减少CVT误诊率提高溶栓疗效——访首医大附属北京天坛医院副院长王拥军教授
2005年08月12日
在前不久召开的2005天坛国际脑血管病会议上，一场围绕“脑静脉血栓形成（CVT）诊治进展”的学术讨论引起了众多参会者的关注。据记者了解，CVT是指发生在颅内静脉系统包括脑静脉窦和大脑深、浅静脉的血栓栓塞性疾病，是缺血性脑血管病的一种。由于本病缺乏特异性临床表现，加上诊断难度较大，以前认为其发病率较低。但随着医学影像技术的不断进展，发现CVT的发病有逐年增多的趋势，人们对这种疾病认识的加深也直接带来了针对本病更有效的新的治疗方式。为了对CVT的诊治有一个更全面的了解，记者在这次会议的间隙访问了北京天坛医院副院长王拥军教授。
记者：临床上脑动脉系统血栓比较常见，科研人员和临床医师对其研究也很深入，摸索和积累了许多脑动脉血栓的诊治方式。而脑静脉系统血栓因发病率相对较低，长时间来未引起医学界的足够重视。这些年在临床上确诊的CVT病例越来越多。那么，CVT是由什么原因引起的呢？
王拥军：CVT的病因繁多，其中C反应蛋白激活受阻（因凝血因子Ⅴ基因突变而致）是散发性CVT的最常见原因，其他遗传因素还有蛋白S缺陷、凝血酶原（凝血因子Ⅱ）基因（G20210A）突变等；另外，CVT还可由外伤、感染、妊娠、口服避孕药、血液病等原因引起，目前已确定的CVT病因超过100种。
记者：CVT的临床表现与脑动脉血栓有许多不同之处，而且症状均缺乏特异性，这给诊断工作带来了不少困难，甚至有一些病例是在尸解时才被确诊为CVT。请根据您在临床上接触到的CVT患者，介绍一下其发病特点。
王拥军：该病好发于青壮年，我们接诊的CVT病人的发病年龄大都在30岁左右。这种疾病最常见的发病形式是：血栓通常最先在硬膜窦内形成，继而血凝块播散到皮层静脉，静脉回流受阻，致使静脉压力升高，病情继续发展会破坏血脑屏障，引起脑脊液吸收障碍，并发血管源性水肿、出血和/或细胞毒性水肿，最后出现静脉性梗死（据统计有近50％的病例最终发展为静脉性梗死）。该病发病过程中症状表现不稳定，轻者或发病早期可没有任何症状，重者可以发展到昏迷、死亡，其常见症状包括：头痛、恶心、呕吐和/或神经功能障碍。我们在诊治病人的过程中发现本病惟一相同的症状是突发性头痛，当以颅内压增高和癫痫起病时往往提示预后不良，死亡率较高。
记者：CVT因其临床表现复杂多样，且辅助检查多缺乏特征性改变，在诊断中很易造成漏诊、误诊，资料显示该病的误诊率可达50%。脑血管病诊断常常借助于CT、MRI等医学影像设备的帮助，这些技术在CVT诊断中的应用情况如何？
王拥军：CVT的早期影像表现比较轻微，往往被忽略，其直接征象是：可在硬膜窦和静脉内发现血栓；间接征象是：伴有脑实质皮层/皮层下水肿和斑点状出血；最佳的诊断征象是经增强CT和MRI检查发现“空三角”征（即没有被强化的血栓被强化的硬膜所围绕）。静脉性梗死时MRI检查表现为：脑回肿胀、脑沟消失，T2WI、FLAIR为高信号影。
我们推荐的影像手段为：增强CT和/或CTV（CT静脉造影）；如果CT扫描为阴性，则需进行MRI并MRV（磁共振静脉造影）检查；如果MRV仍不能确诊，再行DSA检查。另外，当发生蛛网膜下腔出血和栓塞时可有假“空三角”征。
通过影像检查可将CVT分为四型。1型：未见异常但已发病；2型：T2WI/FLAIR为高信号但没有对比剂增强；3型：T2WI/FLAIR高信号并出现对比剂增强；4型：出血或者静脉性梗死。
记者：脑部血管的结构特点与心脏不同，使得脑血管病的溶栓治疗要比心血管病冒更大的风险，其操作难度也更大。请介绍一下溶栓技术在CVT治疗中的应用。
王拥军：全身静脉溶栓治疗由于血栓局部溶栓药物浓度低，溶栓效果不确切，而且对出血性静脉梗死者其并发出血可能性大，目前很少应用。随着神经介入技术的开展，导管介入血栓局部药物静脉溶栓的成功病例逐渐增多；另外，静脉窦内较长时间的血栓对单纯局部药物溶栓效果不好，有学者尝试常规药物溶栓后，在闭塞的静脉窦内置入支架即局部溶栓并血管支架治疗获得较好疗效。但溶栓治疗的药物剂量、安全性、有效性均有待进一步研究。
记者：对CVT进行治疗时应注意哪些事项？
王拥军：以尿激酶为例，其单次溶栓的最大剂量应控制在100万单位，在注药过程中要逐步将微导管后撤，以便使尿激酶包埋整个血栓；在操作过程中可根据需要随时经造影导管或微导管进行造影，以了解血栓形成的部位、大小及溶栓的效果；溶栓结束后应立即行头颅CT以了解是否有颅内出血等并发症，患者返回病房后还要经微导管持续泵入尿激酶（计量维持在50万单位/24小时），3天后经微导管造影判断静脉窦血栓的情况，必要时再次溶栓。诊断较含糊怀疑为动脉血栓者首先行股动脉穿刺脑动脉造影，以观察静脉期静脉窦的形态，同时经导管注入稀释后的尿激酶行动脉溶栓，并再次造影观察溶栓效果，以决定是否需要行静脉溶栓。出院后的患者需继续服用抗凝药半年，每周检查凝血象，并在溶栓前、术后第3天、出院时、术后3月和半年时接受神经科医师评估其NIHSS评分。
记者：局部静脉溶栓需要一定的医疗条件和技术支持，更需要有较高水平与丰富经验的一线医生做保证，这为该方法的推广与普及带来了难度。当患者因故不能行使溶栓治疗时，有无其它治疗方法？
王拥军：尽管目前对肝素治疗脑静脉系统血栓的适应证以及长期有效性等方面还存在着争议，但经肝素治疗成功的个案报道、随机对照试验正越来越多。故更多的学者认为肝素是有效安全的（也可应用于出血性梗死者），可以降低脑静脉系统血栓形成的死亡率、致残率，提高患者生活质量；华法令目前一般用于肝素治疗后的预防复发，在监测INR的同时服用3~6个月，有凝血障碍等疾病者应长期服用。第七届ACCP年会制订的抗凝方案推荐：静脉系统血栓形成的急性期，在不应用其它抗凝药物的前提下可使用低分子肝素抗凝。
无论是溶栓或是抗凝，多项循征医学研究已证实这些治疗方式的肯定效果。近年天坛医院共收治了20余名CVT患者，经溶栓后大部分病人都取得了良好的疗效和预后。相信随着MRI、MRV技术的普及、发展以及静脉内溶栓技术的不断进步，其诊断率将大大提高，越来越多的患者将得到更加规范的溶栓治疗。
