目前的卒中治疗指南认为,对发病时间不明确的患者,不宜用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗,但此可能使部分可接受溶栓治疗患者得不到治疗。
英国剑桥阿登布鲁克医院Hellier等报告,利用CT灌注成像(pCT),结合CT平扫和患者临床功能缺损症状,可决定是否对患者进行溶栓治疗。(J Neurol Neurolsurg Psychiatry2006,77:417)
Hellier等对2例发病时间不明的卒中患者,根据pCT结果给予rt-PA治疗后疗效好,其中1例患者还接受了血栓抽吸术。具体治疗经过如下。
病例1:女性患者,58岁。7:40被发现摔倒在床边。9:00被送到医院时,患者完全性失语、右侧偏盲、右侧全瘫、美国国立卫生院卒中评分(NIHSS评分)为18分。
9:30头颅CT检查示,左大脑中动脉(MCA)高密度影、左基底节区略模糊。经基底节pCT检查发现,左纹状体-外囊区脑血容量(CBV)显著降低,提示不可逆性损伤,发病可能超过3小时。整个左MCA供血区达峰时间(TTP)显著延长,提示缺血风险。CBV和TTP严重不匹配,提示发病未到8小时。
已报告的动脉溶栓的时间窗为6小时,但发病8小时内行机械性血栓清除术并给予rt-PA动脉溶栓有益。故对该患者行脑血管造影,见左MCA主干闭塞。导管插至血栓末端注入rt-PA,40分钟后仅见轻微再通。随即行血栓抽吸术,术后(14:40)血流恢复,其语言和肌力随之改善。卒中后7小时实现再灌注。2天后CT平扫仅见纹状体-外囊区的梗塞,与pCT的CBV减低区相当。12天出院时仅遗留轻度构音障碍。
病例2:男性患者,74岁。因“头晕发作”去心内科检查。9:30被发现靠在急诊室外灯柱上,完全性失语、右侧偏盲和轻偏瘫,NIHSS评分为20分。
CT提示左尾状核区轻度缺血改变。11:15行pCT检查,发现左岛叶下尾状核区CBV显著减低,左MCA供血区TTP显著延迟,提示缺血存在风险。推测患者被发现时卒中可能刚发作(<3小时),因此于11:28(摔倒后2小时15分)给与静脉rt-PA溶栓治疗。16:10患者肌力和语言完全恢复,可清楚描述其9:15开车到医院的过程。2天后CT仅在左岛叶皮层下CBV减低区见1个梗塞灶,经颅多普勒证实左MCA血流通畅。住院5天症状完全缓解。
讨论:
目前所有关于溶栓与否的判断均依赖于是否知道患者确切的发病时间。因为早期经验提示,超范围的溶栓治疗可增加颅内出血的几率,应谨慎采用。因此尽管早期恢复再灌注对患者有潜在的益处,但由于症状发生时间不明确,无法进行溶栓治疗。
然而,高达25%的患者由于睡醒时才发现卒中症状而不知道发病时间,另一些患者则因症状不易被察觉(如完全性失语)而不能确定发病时间,使这些患者失去可能对其有益的溶栓治疗时机。缺血最初数小时内,CT平扫往往正常(除脑出血外)或仅轻微异常,故需研究新的评估方法。
与MRI标准(弥散/灌注MRI不匹配)相比,pCT技术的应用更广泛,数分钟即可完成。其缺陷是仅局限在2~4层,可能会漏掉分支病变。
本研究中,上述2例患者虽发病时间不明,但结合pCT的结果,给予溶栓治疗,使其脑组织成功获得再灌注。这说明,辅以pCT中CBV/TTP不匹配这一指标来判断组织缺血的风险,有助于实行发病时间不明患者溶栓治疗的决策,增加患者接受该治疗的可能性。
