▲用药方向主次不清
有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）
病例摘要：患者男性，45岁，阵发性、劳力性胸痛半年，每次快走时出现，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有时胸痛时伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分钟可缓解。高血压病史10余年，最高180/120毫米汞柱,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。
体检：血压160/108毫米汞柱、心率92次/分。心电图大致正常。平板运动试验阳性（+）：运动至Bruce2级时，V1～V4导联ST段水平型下降0.1～0.3毫伏。腰围90厘米，体重指数（BMI）26.0千克/米2，空腹血糖6.4毫摩尔/升，餐后两小时血糖11.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4毫摩尔/升，甘油三酯（TG）2.8毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91毫摩尔/升。
诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）。
正在使用的治疗：阿司匹林50毫克，每日一次，心痛定10毫克，每日三次,复方降压片两片，每天两次,氨酰心安6.25毫克，每日一次。还服用XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊等，并间断性“打活血通淤液体”，有时服几付汤药。同时，佩戴XX护心卡，XX贴膜，等等。
本院调整治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛尔25毫克，每日三次；替米沙坦80毫克，每日一次；双氢克尿噻12.5毫克，每日一次；硝苯地平缓释片10毫克，每日两次；消心痛15毫克，每日三次。配合改善生活方式。
1周后，患者血压120/82毫米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6毫摩尔/升，餐后两小时血糖10.0毫摩尔/升。4周后，患者心绞痛症状明显减少且病情较平稳，复查平板运动试验，虽仍呈阳性，但在Bruce3级达到终点，V1～V4的ST水平压低0.1毫伏,可见前壁缺血的程度减轻，并且引发缺血的阈值提高。血脂：LDL-C2.6毫摩尔/升,TG1.7毫摩尔/升,HDL-C1.03毫摩尔/升。BMI25.0千克/米2，腰围88厘米。
冠状动脉造影检查发现:左前降支（LAD）中段60%左右的狭窄，未放置支架，继续采用“ABCDE”方案进行二级预防药物治疗。
病例分析与点评
该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛的患者，从临床症状便可确立初步诊断。应该不折不扣地给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。没有禁忌症，为何不用有证据的主要药物？只有在用足了该用的主药的基础上，才可考虑使用其他辅助药物。但因本例患者在调药后所使用的有证据的药物已经不少了，故将那些无可靠证据的药物或器械统统停掉！
因该患者为高危患者，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，又可明显降低TG。
同时合并的代谢综合征，主要防治措施在于加强生活方式改善，使血糖达标(<6.1毫摩尔/升)、体重减轻，并与药物配合使血脂及生活方式全面达标。
替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消。
用药不但要强调其选药的准确性，还应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦同时降压、降血糖、改善胰岛素抵抗，改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降血压，而且均有改善冠心病的长期预后的可靠证据。
一般情况下，稳定性心绞痛的稳定性病变，尤其狭窄程度不太严重时（<70%左右）,不主张积极放置支架，尽量使用药物治疗进行二级预防，并定期复查运动试验来评估心肌缺血的发展情况。
若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。
值得强调，优秀的心血管病医生，既要坚定不移地坚持循证医学的大方向，使用有肯定证据的指南所推荐的药物，又要细致谨慎地注意每一病人的个性化原则，这样才能把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！
几点启示
避免误区：有些医生用药缺乏目标，或将大、小目标倒置，具体表现为：不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个人经验使用一些尚未公认的或者过时的疗法。
循证医学指南，均来源于大量的最高级别的随机、对照临床试验（RCT）的可靠结果，而且经反复证实，故科学性和可靠性最强，可信度最大。
临床用药前提必须把握好方向性，目标应明确。时刻牢记治疗学的最高目标在于：延长生命、减少事件，同时提高生活质量。
杜绝误导：有些医生只是道听途说或看到个案报道，未按法规要求就大胆使用所谓的新药或新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。
应该加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新的临床试验均应通过上述“两会”的审评与监控，制定并不断更新临床操作规范及路径，确保临床治疗实践的科学、可靠、准确、安全，保护患者的权明确目标：推行全面达标性治疗。在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点。
分清楚大、小目标。大目标为改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存期；小目标是中间或阶段性目标，例如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括冠心病心绞痛或心肌梗死复发，心衰恶化再住院，严重心律失常，以及需要手术或介入等再灌注疗法。
全面达标治疗。在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标，血脂达标，空腹血糖达标，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重达标。对急性冠状动脉综合症的患者，还要求抗凝与抗血小板达标。
保持大、小目标相一致。譬如冠心病的“ABCDE”疗法，正体现了这两个目标的一致性。然而，要避免有些疗法的大小目标并不一致的情况，如在临床上以Ic类药物拼命治疗冠心病患者的室性早搏，室早虽可控制，但远期病死率却反而增加；另如，短效硝苯地平治疗冠心病有可能对长期预后不利。
大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗。控制病情就是为了最终改善预后。
譬如，对于慢性心力衰竭的患者，只要无禁忌证，就要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可以改善症状，又可以延长生存、减少事件。
而洋地黄类及利尿剂虽对预后为中性结果，但可以明显改善症状，故仍可应用。但是当出现用药矛盾时，如心率较慢时，宁可少用或停用洋地黄类，给β阻滞剂的适量应用让出空间来。
又如，儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽可短期改善心衰症状，但长期应用会导致预后恶化，因此除非在顽固性心衰或等待心脏移植者可以考虑短期使用以外，一般情况下避免长期应用之。
（作者单位：中国医科院阜外心血管病医院 顼志敏）
