目前,抗生素的不合理应用已经是细菌耐药的重要原因,而促使医生开出不合理使用抗生素处方的原因较为复杂。最新加拿大Cadieux等发表的一篇对不合理抗生素处方与多种影响因素的相关性分析研究可以给我们一些有益的启示。
不合理的抗生素应用
Cadieux等收集1990-1993年间加拿大魁北克地区初级住院医师的所有处方资料,同时收集1990-1998年间经入选研究的医生诊治并由魁北克省保险计划覆盖的所有患者医疗资料,依据ICD-9编码获得患者的诊断,筛选出针对病毒感染及呼吸道和泌尿道细菌感染患者的处方资料。
回顾性队列研究结果提示,不合理抗生素处方包括:① 医生给予病毒感染的患者抗生素治疗;② 医生没有给予细菌感染患者一线抗生素药物治疗,而直接给予二线或三线药物。
影响因素
Cadieux等将5种可能的影响因素:即医生的专业知识、对感染性疾病的认识、所处的培养环境、从业时间以及每日接诊患者数量,与不合理抗生素处方进行多变量回归分析。
研究结果提示,毕业于魁北克省以外的医学院校的医生、从业时间长的医生,以及每日接诊患者数多的医生开出不合理使用抗生素处方的比例更高。
从传统观点来看,医生开出不合理处方的原因是由于专业知识的欠缺。过去的研究也显示,医师执照和认证考试的成绩与药物处方的特点相关,虽然经验和职业活动可能影响医生开药,但最重要的影响因素还是专业知识。但Genevieve等的研究结果却显示,执业资格认证考试的分数与不合理抗生素处方并不相关,即医生的专业知识水平差异并没有对开出不合理抗生素处方产生影响。
魁北克省以外医学院毕业的学生与本地区医学院毕业学生在处方上的差异并不是由于专业知识的差异,而是由于医生接受培养的环境不同所致。
医生接受培养的环境,是一个影响不合理用药的更重要的因素。医生往往更顺从于本国或本地区对细菌感染可能性的认识及当地的文化背景,而医生的从业时间越长,越容易屈从患者对抗生素的要求,这主要体现在给病毒感染的患者抗生素治疗。但是对细菌感染患者不选用一线抗生素药物,而直接应用二线或三线药物治疗,可能还有其他原因,例如药品零售商的作用等,但也不能排除由于当地细菌的耐药趋势使医生做出这一选择。
每日接诊患者数量多的医生更容易开出不合理使用抗生素的处方,相似的趋势在西班牙和意大利的医生中也存在。究其原因,可能与医生每天接诊患者数量较多时,很难有时间对患者进行教育和考虑处方的合理性有关,而每日接诊患者的数量又是受到医疗付费的报酬制度驱动。挪威的一项研究也显示,在医疗付费系统中的医生,对抗生素使用指南的依从性更差,因此医生的报酬制度对药物处方影响的研究应该得到重视。目前,北美的一些国家已经开始改变对初级住院医师的报酬形式。
综上所述,医生自身及其所处的社会文化环境均会对不合理抗生素处方的出现产生影响,实行多方面干预措施才能最终达到减少不合理使用抗生素的目的。
