郭世岳 河南省滑县中医院
“阳加于阴，谓之汗”出自《素问·阴阳别论》，其含义主要有两个方面：一是汗为阴液，靠阳气的蒸腾与宣发，阳加于阴则汗出；二是脉来为阳，脉去为阴，阳加于阴即来者盛，去者衰，指脉象与汗出的关系。如张志聪注：“汗乃阴液，由阳气之宣发，而后能充身泽毛，若动数之阳脉加于尺部，是谓之汗。当知汗乃阳气之加于阴液，而脉亦阳脉加于阴部也。”笔者临床根据“阳加于阴，谓之汗”的理论，对前人所论之汗进行了思考。
汗的来源和生理功能
汗是津液所化生，津液是血液的重要组成部分，津血同源，血汗同源，皆由脾胃化生水谷精微而产生。汗和津液靠肺气的宣发、肝的疏泄与调节、心气的推动、肾阳的蒸腾与温化，并与阴气平顺，阳气固密，营卫的调和有密切的关系。
汗的生理作用，可以调节体温，促进新陈代谢，通过调节体温的变化而维持人体的正常生理功能。“天寒衣薄则腠理闭，天炅衣厚则腠理开故汗出”。一年四季有春温、夏热、秋凉、冬寒的更替变化，人体通过肺宣发卫气的作用，调节腠理的开阖。春夏气温升高，腠理开泄，汗出较多，秋冬气温下降，腠理密闭，汗出较少。人体通过生理调节机制，来适应外界环境的变化，维持正常的生理功能。
汗出和病证的关系
如果人体的生理平衡被打破，导致阴阳失调，营卫失和，会就出现汗的异常变化。
《伤寒论》与汗
《伤寒论》各篇对汗出和病证的关系都作了明确的论述，如太阳伤寒，寒邪闭表，腠理闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞而见恶寒发热，无汗而喘，身体疼痛，脉浮紧的伤寒表实证用麻黄汤，辛温解表，发汗散寒，宣肺平喘。风邪外袭，营卫失调，卫强营弱，而见发热，恶风，汗出，脉浮缓的风寒表虚证，用桂枝汤，解肌祛风，调和营卫。尤以服药后的护理方法寓意更加深刻：一是药后服热稀粥，借谷气滋汗源以助药力；二是温服取汗，以遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓；三是见效停药，一服汗出病愈，中病即止；四是不效继服，如发汗后身疼痛，营气不足的桂枝新加汤证；汗出过多，心阳受损的桂枝甘草汤证等。
《伤寒论》对发汗的禁忌证也作了详尽的论述，如：“咽喉干燥者，不可发汗”（第83条）；“淋家不可发汗”（第84条）；“疮家虽身疼痛，不可发汗”（第85条）；“衄家不可发汗”（第86条）；“亡血家不可发汗”（第87条）；“汗家不可重发汗”（第88条）。
可见《伤寒论》中邪正盛衰，阴阳表里，寒热虚实，病邪进退，病证变化，无不与汗有着密切的关系。阴阳失调，腠理开泄异常，可以出现病理性汗出，汗之得法，可使邪去正安，用之不当则耗阳伤阴，变证蜂起。充分体现了“阳加于阴，谓之汗”的机理。
温病与汗
温热为阳邪，易伤津液，温病忌用汗法，发汗则伤阴助热，甚则邪热内陷，发为昏厥变证。
温邪袭表，肺卫失宣，开合失司，症见发热，微恶风寒，微汗，头痛，咳嗽，脉浮数，治宜辛凉清解，疏卫开郁，方用银翘散。叶天士说：“在卫汗之可也”，意在不能用发汗解表治之，而是通过辛凉清解，使之汗出，邪通过汗出而解。
邪在气分，邪热亢盛则见高热，汗出，口渴，脉洪大，方用辛寒重剂白虎汤治疗。邪热留连气分不解，则可出现战汗。战汗之病机乃邪气盛而正气不衰，正邪交争剧烈，通过战汗可有不同转归：一是战汗邪退正虚，阳气来复；二是战汗后阳气虚脱；三是邪气强盛，一战不解再作战汗而愈。治宜甘寒养胃，益气生津。
邪在营血，营阴损伤，耗血动血，治宜清营透热，养阴生津，凉血止血。用清营汤和犀角地黄汤治之方中生地，玄参既可凉血止血，又能养阴生津。温病治疗时时顾护津液：“保存一分津液，便有一分生机”；“救阴不在血，而在津与汗”。
湿热病的特征为湿与热合，胶结难解，缠绵难愈。热为阳邪，易伤津液，湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机。湿温证多见时有汗出，汗出不畅，伴头重身困。治宜宣气化湿，畅中渗下，不可用辛温发汗。即如吴鞠通所说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”。
病案举例
曾治一中年妇女无汗证。张某，女，42岁，2009年4月就诊。患者初春在田间劳作，涉水受凉，寒邪侵袭，当时未觉不适。随着天气转暖，活动后不见汗出，在太阳下劳作，若中暑一样昏厥2次，到阴凉处休息后缓解，以致无法外出劳动，整日呆在家中，多方就诊给以中西药物治疗，未见好转。刻诊：全身无汗，皮肤干燥，心烦不安，眼目干涩，头晕乏力，舌质淡，苔薄白稍干，脉沉细无力。诊断为无汗证，证属太少两感，少阴阳虚受邪，腠理闭塞，肺气失宣，方用麻黄细辛附子汤加味。麻黄10克，附子15克，细辛10克，桂枝12克。12剂，水煎服。
服药后，颈部及腋窝处稍有汗出。药已中病，前方继服20剂后，周身活动后皆有汗出，但汗出不彻。思忖再三，忆及《内经》“阳加于阴，谓之汗”之语，原方中加麦冬15克。服20剂后，全身汗出正常，其病乃愈。
按：此证因寒邪闭表，损伤少阴阳气，无以宣发卫气于体表，从而失去温煦蒸化，调节腠理开阖的功能。汗出不仅需要阳气旺盛，还赖阴液的充足，阴平阳秘，腠理开阖有度，汗出正常。所以在麻黄细辛附子汤中加入麦冬滋阴增液以助汗源，取得了事半功倍之效。
