张英栋 山西省晋中市第三人民医院
中医学中“邪”的含义广泛，《黄帝内经》中就有病因、诊断、治疗三个层面。在“治疗层面”的“邪”，是古代医家对造成气血不正常状态原因的一种推测，治疗的方法为“攻邪已病”，即用最直接的方法破坏气血郁滞的病态平衡，使人体有复正之机。
多数情况下，人体与微生物之间在“正”的状态下是和谐共生的关系。只有在人体已经陷入“邪”态的时候，微生物无法“安其位”，才被误认为“病原微生物”。治疗的目标应该是使人体气血的状态复“正”，使人体的内部环境回复到微生物可以“安其位”的状态。
清代临床家王孟英曾谓“亘古以来，善治病者，莫如戴人”（《续名医类案》卷二十一）。戴人即金元四大家之一的张子和，其最大的学术成就在于创“病由邪生，攻邪已病”之攻邪学说，临证多获奇效。欲学攻邪之法以提高临床疗效，就必须对于“邪”的本质做深入的探讨。
“不正”才有邪
攻邪为“已病”
《辞海》中对“邪”的解释为：“邪，不正当，不正派……中医学上指一切致病因素为邪。”“邪气，中医学名词。指六淫以及疫病之气等外邪。”《中医大辞典》中的解释为：“邪，又称邪气。与人体正气相对而言。泛指各种致病因素和病理损害。”“虚邪，致病邪气的通称。因邪气乘虚而侵入，故名。”面对以上文字，以及如“真气不正，故有邪干”（《素问遗篇·刺法论》）、“真气稽留，邪气居之”（《灵枢·根结篇》）、“邪之所凑其气必虚”（《素问·评热病论》）及“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）之类的经典表述，笔者对于“攻邪已病”中的“邪”，有以下2点理解：一为发生了疾病，才会讨论“邪”；二为只有正气发生了问题，才有“邪”的进驻或者稽留。
这与一些学者认为的邪可以不致病而独立存在于人体内或外显然不同，他们认为“邪属不正当、不正常的因素，这些因素存在于人体以外，也可以进入人体成为可能导致疾病的因素；可以独立存在，也可以在一定条件下引起人体疾病，而成为致病因素乃至病因”（张光霁《论中医病因、致病因素、邪气、邪之关系》）。
笔者认为，造成不同理解的原因在于中医学中“邪”使用的广泛和其含义的灵活，《黄帝内经》中“邪”字出现441次，有“病因、诊断、治疗三个层面”（烟建华、张俐敏《〈黄帝内经〉‘邪’概念内涵的学术解读》）的含义，本文重点讨论“治疗层面”的“邪”。
气血“非其位则邪”
可“还以为正气”
《素问·五运行大论》“非其位则邪，当其位则正”，以“当其位”和“非其位”来分辨“正”“邪”。《内经》原意为对气候变化中的“客主加临”的分析，我们借用于对于体内气血状态的判断，其义亦通。人体不外气与血，气血畅通则为“正”，为“当其位”；如果气血的运行状态在某些状况下发生了变化，郁滞于某部、某经、某些脏腑，则不再“当其位”，变“邪”致病；治疗就是要攻其郁滞，疏其血气令条达，此即“攻邪已病”。“邪”的实质为气血的“非其位”——即郁滞状态，而非在人身气血之外另有独立的“邪”存在。解除郁滞，则气血的状态由“邪”复“正”。
《医方集解》中的一段话可以帮助我们更好地理解气血状态与“邪”“正”的关系：“盖气之亢而为火，犹民之反而为贼，贼平则还以为良民，而复其业矣，火退则还以为正气，而安其位矣。”人身不外气血，并没有多出什么“邪”来，在此“邪”只是古代医家对造成这种气血不正常状态原因的一种推测，“攻邪”就是解除气血的郁滞。也可以理解为：汗、吐、下三法是对体内气血郁滞状态给予一个较强的刺激，为气血恢复“正”的状态创造条件。也就是说，表面上看是“给邪以出路”、“攻邪”，实质上是通过这些方法，调动机体的自愈能力。
找出致病之“邪”的方法为“审证求因”，“邪”是造成体内气血郁滞的最直接原因的推测，治疗的方法为“攻邪已病”，即用最直接的方法破坏气血郁滞的病态平衡（与一般意义的理气活血截然不同），使人体有复正之机。
“攻邪”只为“通”气血
《汉书·艺文志》云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”这段话对经方的作用作了定位，即“通闭解结，反之于平”。该书作者认为经方治病的第一步是“通闭解结”，即解除气血的“闭”和“结”，这与我们理解的“攻邪已病”的第一步是改变气血的郁滞状态是一致的。
清代医家何梦瑶认识到“子和治病，不论何证，皆以吐、汗、下三法取效，此有至理存焉。盖万病非热则寒，寒者气不运而滞，热者气亦壅而不运，气不运则热郁痰生，血停食积，种种阻塞于中矣。人身气血，贵通而不贵塞，非三法何由通乎？”（《医碥卷之一·杂症·补泻论》）何氏可谓深得“攻邪”之深意者。“攻邪”是为了“通”气血，适用于“邪气盛则实”者，对于“精气夺则虚”者，无论食补、药补，均旨在使气血充盛。《内经》中讲的“正气存内，邪不可干”的状态应该是气血充盛而疏通。
微生物不等于“邪”
一些中西医结合学者把微生物误认为是中医的“邪”，这是不正确的。如细菌，病毒等微生物，在人体“正”的情况下，并不致病，不仅不能叫作邪气，反而是“正”常秩序的不可或缺的一部分。在病态状况下，这些微生物多数情况下也不是“病原”，而是“受害者”。如很多医者把痤疮的原因归结为螨虫，于是使用杀虫治疗，而忽略了正常人皮肤中也有适量的这些微生物存在却并不发病的事实。螨虫在皮肤油腻的不正常状态中，数量超过了正常值，是因为环境适合其生长所以数量增多，经过综合治疗，面部出油减少，螨虫数量自会恢复适量。如果一味地针对螨虫治疗，是治标而不及本，有害而无益。
多数情况下，人体与微生物之间在“正”的状态下是和谐共生的关系。如目前已经取得的“有益菌群”的共识即是此意。只有在人体已经陷入“邪”态的时候，微生物无法“安其位”，才被误认为“病原微生物”。治疗的目标应该是使人体气血的状态复“正”，使人体的内部环境回复到微生物可以“安其位”的状态。
