魏文浩 河北省保定市清苑县中医医院
呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症。本病偶然发作，大多轻微而自愈；若持续不止，连续发作数日者，必须给予药物治疗方可平息。在慢性疾病过程中出现此病症时，多为病情转重的预兆。本病古代称之为哕，《素问·宣明五气论篇》曰：“胃气逆为哕为恐。”《金匮要略·呕吐哕下利病》则把哕分为寒呃、虚热呃、实热呃三种。此分类法，对后世划分虚实寒热论治，有一定的指导意义。笔者临证用经方治呃逆，往往可收良效。
大黄甘草合左金（丸）汤证案
蒋某，女，28岁。1994年9月15日初诊。呃逆之声高亢，食入即吐，吐出物为食物及涎水，味苦酸辣，病已半月余。1周前在某市医院诊断为“膈肌痉挛”住院治疗，经静脉给药，封闭疗法，医治未效。刻诊：呃逆之声高亢，食入即吐，吐物味苦酸辣，面红气粗，口臭而渴，大便秘结，舌苔黄，脉洪大有力。证属胃火上炎，升降失司，法当清胃泻火，降逆止呃。处方：大黄10克，甘草5克，黄连6克，吴茱萸3克，生地黄15克，知母12克，瓜蒌20克，生石膏40克。5剂，水煎服。
上方服后，病豁然而愈。后改服清胃丸以善其后。
按：胃为水谷之腑，“六腑者传化物而不藏”，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆。《伤寒论》谓：“津液得下，胃气因和。”叶桂指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”此病例为阳明蕴热，胃火上炎，胃失和降所致。“食已即吐”,由于下窍不通，浊无出路，热聚于胃，上逆而致呃逆。方用大黄、甘草泻热通便，和胃止呃。如舍大黄之降逆锐勇，是不能奏效的。方配甘草，一以缓急迫，二以和胃安中。合左金丸清泄肝火，降逆止呕。伍生地黄、知母、生石膏滋阴清热，生津止渴。瓜蒌善清肺胃之热，上能润肺，下能润肠通便，胃气得降，则呃逆自除。药证合拍，病当自愈。
竹叶石膏汤证案
杨某，男，68岁。1988年4月7日初诊。呃逆发作已1月。患者素有便秘病史15余年，5天来未大便，曾服泻下药及灌肠治疗则便通，停药则便秘如故。刻诊：神疲倦怠，舌红少泽，口干纳呆，大便燥结，小便短赤涩痛，肛门灼热，小腹胀痛，舌暗红，苔薄黄，脉细数。证属气阴两虚，虚火上逆。治宜益气养阴，通腑止呃。处方：生石膏30克，竹叶10克，麦门冬12克，法半夏12克，陈皮15克，薏苡仁30克，党参15克，黄芪12克，黄柏10克，代赭石12克，生甘草10克，生白术30克，肉苁蓉20克。3剂，水煎服。
服上方后，大便已通，小便涩痛大减，呃逆明显好转，上方加减共服9剂，呃逆已止，二便通调，诸症均愈。
按：此案年事已高，脾胃亏虚，气阴不足。气虚则肠蠕动减慢，阴虚则粪易燥结。阴虚则内热，热夺胃津，中气耗伤，胃气冲逆而动膈则致呃逆。笔者选用竹叶石膏汤，清热生津，益气补虚，和胃降逆，加生白术、肉苁蓉滋补脾肾，意在补气润肠而通便。浊气得降，清气得升，气机调畅，升降有序，气顺呃止。标本兼治，危候转安。
大半夏汤证案
屈某，男，58岁。1996年6月26日初诊。呃逆已数月。经某市医院多方检查，未见器质性病变，诊为神经官能症。经静脉、肌注、口服中西药效果不佳。刻诊：近10天来呃逆逐渐加重，呃声低弱，心烦易怒，大便干结，纳谷减少，神疲消瘦，舌质偏红，苔白且干，脉沉细略数，证属气阴两虚，胃气上逆。治宜益气润燥，降逆止呃。处方：半夏15克，党参15克，天花粉10克，竹茹10克，陈皮15克，蜂蜜30克（冲服）。3剂，水煎服。
上方服后呃逆大减，已能进少量食物，上方加减共进21剂，呃逆痊愈，半年后追访，未见复发。
按：此例患者已到中年，宗气已衰，再加病程较长，耗阴伤气而致胃气上逆。临床用半夏、竹茹、陈皮降逆而治标，党参、天花粉、蜂蜜益气健脾，活血润燥而治本，标本兼顾，扶正与降逆并用。诸药相合，缓中补虚，益气安胃，可以补脾胃之气；斡旋中州，可以润阳明之燥，降太阴之逆。配伍精当，各司其职，方药切中病机，功效益彰。
小承气汤证案
石某，男，30岁。1989年9月23日初诊。呃逆阵作1月余，未曾治疗。3天来症状加重，经多方医治，针刺、静脉、肌注、口服中西药物无效。刻诊：呃逆频作，呃声高亢有力，头晕乏力，微有耳鸣，潮热阵作，口渴喜饮，小便略黄，大便燥而不爽，舌质淡红，苔黄少津，脉沉细稍数，证属阳明积热，壅滞气机，升降失司。治宜通腑泻热，升清降浊，缓痉止呃。处方：生大黄15克，枳实12克，川朴15克，陈皮20克，竹茹15克，白芍30克，炙甘草10克，生姜15克。1剂，水煎服。药后肠鸣腹泻，得大便2次后，呃逆明显好转，余无异常。原方大黄改为6克，6剂，水煎服。
药尽呃逆即止，病告痊愈，半年后随访，呃逆无复发。
按：此案为胃肠积热壅滞，腑气不通，升降失常，气机被遏而呃逆。暴呃频作不休，呃声高亢有力，皆为实热之象。方选《伤寒论》小承气汤荡涤胃肠积热，阳明浊气下降，气机升降如常。橘皮以疏膈上郁阻之气，竹茹以疏久郁之胆火。佐以白芍、甘草和中益阴，柔肝缓急而解痉。全方共奏通腑泻热，急下存阴，和中降逆之功，使病已月余、暴呃3日不解之重症共服6剂而愈。
理中汤合旋覆代赭汤证案
齐某，男，72岁，1998年3月16日初诊。主因饮食不节而致呃逆。患者服中西药数日，效果不著。刻诊：胸脘痞闷，胃呆纳少，呃逆频频，气声低微，四肢发凉，舌质淡红，苔薄白，脉沉弱无力。证属脾胃虚弱，寒阻中州，升降失司，气逆为呃。治宜温中散寒，降逆止呃。处方：人参10克(另煎对服)，附子10克，炮姜6克，白术12克，旋覆花10克，代赭石6克，陈皮10克，丁香10克，生姜10克。3剂，水煎服。
上方后，胃脘痞闷、呃逆大减，脉象较前有力，药既中病，继宗前法，续进3剂。服药后，呃逆已止，胃纳已增，精神转佳，再拟补中和胃法以善其后。
按：此例患者年过古稀，素体不健，由于饮食不慎，寒邪内侵，中气被遏，清气不升，浊气不降动膈而患呃逆。此为虚寒之象，非温热而寒不除，非补益则虚损不平。《素问·至真要大论》云：“寒淫所胜，平以辛热。”《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气。”故用附子温补肾阳；炮姜温健脾胃，以祛寒邪；虚则宜补，《医宗金鉴》指出：“补后天之气无如人参。”故用人参、白术补益脾气。配旋覆花、代赭石、陈皮、丁香、生姜降逆和胃以止呃逆。呃逆已止，当用补中和胃之品，以培中宫而复其胃气，作为善后之策。
