毛德西 河南省中医院
张某，女，20岁，农民，于2007年7月就诊。在外出打工时，因与人发生口角而出现烦躁不安，昼夜不寐，语无伦次等精神症状，曾用镇静剂与针灸治疗，稍有安静，但症状无明显改善。刻诊：由家属陪诊，见其形体偏胖，面色红赤，坐立不安，来回走动，喃喃自语，且语无伦次；饮食减少，大便干燥，舌质紫红，舌苔薄白而干，脉象弦细偏数。病属狂症，即精神分裂症，乃心肝火旺，阳明燥结证，治宜清肝泻火，逐瘀散结。方用达营汤加减，生大黄60克，生石膏60克，三棱60克，莪术60克。3剂，水煎服，头煎40分钟，二煎30分钟。
二诊：语无伦次有所改善，略能回答问题，但仍有喃喃自语，烦躁不安，夜不安寐，上方加用酸枣仁30克，夜交藤24克。3剂，煎服法同上。
三诊：烦躁减轻，夜眠3～4小时，坐立不安减少，舌苔有津，脉弦细而不数。改方如下：生大黄60克，赤芍30克，三棱60克，莪术60克，酸枣仁30克，黄连10克，肉桂5克，生甘草10克。3剂，加水煎取两次，混合药液约1500ml，每日500ml，分3次服用。
四诊：3天后来诊，言其睡眠可达6个小时，语言正常，烦躁、坐立不安均有减轻，饮食增加，舌质呈淡红色，苔薄白，脉弦细。上方加石菖蒲10克，取1剂，水煎3次，混合约1500毫升，分4份服用，每日1份，再分3次服之。
五诊：可睡眠6～7小时，语言表达正常，来诊前一日因饮食不慎而致腹泻，伴腹痛下坠，每日4～5次，量不多，舌质红，苔薄白，脉弦细。更方为：炒山楂30克，炒乌药10克，百合30克，知母10克，生地黄10克，生麦芽30克，炒枣仁30克，五味子克，生甘草10克。3剂，水煎服。
六诊：腹痛、腹泻消失，大便日1次，已能准确回忆病史，但时有心烦，上方加生龙骨、生牡蛎各20克，合欢皮30克。3剂，水煎服。
七诊：心烦不安消失，但近日上呼吸道感染，出现咳嗽，咳痰，咽干，给予射干麻黄汤3剂，水煎服。
八诊：病已痊愈，为巩固疗效，拟定膏滋剂以善后：生百合100克，知母30克，生地30克，炒乌药30克，三棱30克，莪术30克，黄连30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，赤芍60克，石菖蒲30克，炙远志30克，麦冬60克，五味子30克。2剂，水煎取液混合，加入蜂蜜制成膏滋剂，约1000毫升，每次10毫升，1日3次。1个月后随访，病已痊愈，无任何后遗之症，生活、劳动如常人。
按：在接诊此病人前1周，笔者在《中成药研究》（1978；3：30）看到这首治疗狂症的经验方，达营汤原方组成为：生大黄30克，赤芍30克，三棱60克，莪术60克，仅四味药。因此方药味简练，组方合理，便随手记录下来，一周后，此方果然派上用场，还取得了预期效果。
此例病人由于郁怒而使肝气郁结，“气有余便是火”，肝火引动心火，火旺伤津，导致阳明（包括手阳明大肠和足阳明胃）津枯燥结，手阳明经脉可见肠燥便秘，而足阳明经脉的是动病可见“欲上高而歌，弃衣而走”的狂症。“盛则泻之，热则疾之”，这里虽然说的是针刺方法，但就治法而言，也包括苦寒方药的清泻法，且要求快捷而不宜缓慢，达营汤就具备这样的功效。方中大黄苦寒，清泻心肝胃之火；石膏辛寒，清解手足阳明之热；三棱与莪术，为行气活血之对药，对原发病因有解郁散结的作用。药仅四味，但具有清热泻火，凉血解郁，镇静安神的功效，与病证相应，故服之即效。
大黄用60克，原以为会有腹泻之苦，但服之毫无泻意，笔者认为有两个因素，一是病为阳证、热证、实证，急需用大黄清之、泻之，药中病所，不伤其正，故无腹泻之虞，近代张锡纯道：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者，是以治癫狂其脉实者，可用之二两。”二是所用大黄是与其他药物同煎，未作后下处理，这样它的泻下之力会大大减低。前人认为，大黄生用，泡汤便吞或后下，泻下力强；而久煎则泻下力减弱。现代研究认为，“大黄生用导泻，久煎止泻，是因为久煎使蒽甙水解成作用很弱的甙元，加以所含鞣质量较高，故反而止泻。”（《中药研究与文献检索》上海远东出版社）
在治疗过程中所用之药，以证候为主而进行加减。但在五诊后，改为《金匮要略》的百合知母汤、百合地黄汤、百合乌药汤为主，这是因为火邪去其大半，但阴津尚未恢复，故取百合诸方以滋阴养心、养肾，并调理所余之郁；其善后之方，仍以百合诸方为主，加上镇静安神、养心开窍之品，取膏滋剂，更利于滋润五脏，且口感良好，服用方便。
从此例病案笔者悟到，“学到用时方恨少”，没有对大量药物和方剂的知识积累，仅靠临时辨证用药，可能在理论上说得通，但要取效是比较难的。
