王世彪 何继红 甘肃省第二人民医院
柯与参（1903-1978年）是甘肃省著名的老中医和中医教育家，中医学术造诣很深，临床经验丰富，自拟了许多至今在临床上使用的验方，他认为“万卷虽多必择要，一方有效即穷源。”著《柯与参医疗经验荟萃》一书，书中记载有治疗风湿病的医方8首和病案1则，读后颇受启迪，临床应用效果显著，现将他治疗风湿病的特点总结如下。
分型论治
柯与参认为“痹证是一种常见的多发病，表现在患者身上的症状是有差异，但不外风、寒、湿三邪侵入肌表，深入经络，痹阻血脉所致，甚者深入筋骨，留恋不去。故大多数患者病程缠绵，病情顽固，经久难愈，每因气候变化而病症加重”。因此，治疗宜辨证论治。他将风湿病分为“着痹”、“痛痹”、“热痹”和“肾痹”等进行治疗。
着痹 着痹即湿痹，以“四肢关节经常疼痛，尤以气候变化时为甚”为辨证要点，治宜“除风湿，活经络”，方用“自拟利关节汤”，药用：生地9克，熟地9克，当归9克，炒白芍9克，川芎6克，桃仁9克，红花6克，牛膝9克，威灵仙9克，苍术9克，黄柏6克，乳香6克，没药6克，防己9克，羌活6克，防风6克，白芷6克，龙胆草4.5克，陈皮6克，茯苓9克，香附6克。水煎服，每日早、中、晚各服150毫升，连服5~10剂，以症状消失为度。
痛痹 痛痹即风寒痹，或寒痹，他认为多由于“风寒偏盛，瘀血阻滞脉络”所致，在西北地区更为多见。以“疼痛发生于腰部及股骨部，沿大腿及小腿之后面而至足蹠，夜间疼痛增剧”为辨证要点，柯氏之言“痛痹”，根据其症状特点，相当于现代所说的坐骨神经痛和腰椎间盘突出症等腰腿痛病症。治宜“温通经络，除湿止痛”，方用“自拟痛痹汤”，药用：柴胡9克，桂枝9克，白芍9克，小茴香9克，茯苓9克，当归15克，延胡索6克,泽泻6克，川楝子6克，熟附片9克，甘草3克，生姜3克。开水煎服3次，每日早、中、晚各服100毫升，连服3~5剂。
热痹 他认为“热痹”从“痛痹”等发展而来，是“病久邪郁化热”所致，以“膝、肘关节肿胀、发热、疼痛，不能行动”为辨证要点，治宜“除风祛湿”，方用“自拟消肿镇痛活络汤”，药用：淫羊藿9克，追地风9克，薏苡仁18克，桑枝15克，汉防己9克，知母6克，黄柏6克，泽泻9克，怀牛膝9克，白茅根15克，槟榔片9克，紫苏梗6克。水煎服，每日早、晚各服1次，连服3~5剂。
肾痹 以“腰部经常疼痛，气候转变时更甚”为辨证要点，柯氏之言“肾痹”，即风湿腰痛。治宜“通经络，除风湿”，方用“自拟肾痹汤”，药用：蔓荆子6克，藁本6克，羌活6克，防风6克，当归9克，川芎6克，白芍9克，桃仁9克，红花6克，牛膝9克，续断9克，乳香6克，小茴香4.5克，鹿角9克，香附9克，木香4.5克，沉香2.4克，甘草3克，生姜3克。水煎服，每日早、中、晚各服150毫升，连服4~5剂。
按发病部位论治
根据他记载的医方分析，他治风湿病不仅要辨证论治，而且要注重发病的部位，如发病在肩背、下肢、腰部、大腿及两脚皮肤等都有不同的论治处方。
肩背疼痛“肩胛及背部僵直疼痛，不能转侧”，相当于现代之肩周炎，治宜“行气，祛风，通络”，方用“自拟活络止痛汤”，药用：生黄芪15克，当归9克，桂枝6克，白芍9克，葛根9克，柴胡6克，黄芩9克，天花粉12克，生牡蛎15克，甘草3克，生姜3克，大枣3枚。水煎服，每日早、晚各服1次，连服5~6剂。
下肢痿软“两腿软弱无力，不能行动，食欲不振，面黄肌瘦，脉虚数无力，”即“痿痹”之证，相当于现代之重症肌无力、周期性麻痹等病，治宜“健脾补肾，强壮筋骨”，方用“自拟痿躄汤”，药用：炙黄芪15克，白术9克，茯苓9克，党参9克，熟地黄12克，白芍9克，当归9克，怀牛膝9克，杨柳9克，山茱萸9克，山药12克，麦冬9克，十大功劳叶9克，炙甘草3克，生姜3克，大枣2枚。水煎服，每日早、午、晚各服150毫升，连服5~7剂。
肾虚腰痛“腰痛，按之疼痛加剧，俯仰不便，妨碍活动。”治宜“补肾气，强筋骨”，方用“自拟三胶补肾丸”，药用：鹿角胶30克，龟板胶30克，阿胶30克，巴戟天30克，骨碎补30克，川续断30克，山茱萸30克，党参45克，熟地黄45克，山药30克，麦冬30克，生龙骨45克，生牡蛎45克，三七9克，怀牛膝30克，老松香（炒去油）21克。共研及细末，炼蜜为丸，每丸4.5克，每日早、午、晚各服2丸，白开水送下。
烂疔“大腿以下及两脚发红肿，不能行走”，相当于中医之“皮痹”，皮肤红肿疼痛之症，治宜“解毒、清热、除湿”，方用“自拟十味解毒消肿汤”，药用：金银花9克，连翘9克，玄参9克，牛膝9克，木瓜9克，薏苡仁15克，白及9克，泽兰15克，阿胶9克，冬瓜子15克。水煎服，每日早、午、晚各服100毫升，连服3~5剂。“此方治腱鞘炎、急性关节炎，有良效”。
先治标后治本
柯与参治一痹证患者，腿关节疼痛三年余，痛有定处，时轻时重，曾在四川等医院服祛风利湿药多剂不效，又因生第二胎后感受风寒，病情加剧，周身关节疼痛，诊断为“风寒湿痹，邪留经络之证”。他制定的治疗原则是“初则疏风散寒，调和营卫；继则活血通瘀，宣通经络”，患者感受风寒致痹痛为标，邪留经络为本，急则治其标，缓则治其本，故柯氏先以疏风散寒方治标，后以身痛逐瘀汤治其本，服药10剂，“痛减大半”，又加赤芍、延胡索、益母草、制马钱子等进一步祛瘀止痛，加苍术炭、炒黄柏加强利湿功效，连服5剂，诸症悉平而获愈。
擅用身痛逐瘀汤
柯氏认为风湿痹证，以风寒侵骨，瘀血阻滞脉络为多见，往往服一般祛风利湿药不效，他根据西北地区特点和自己多年临床经验，采用“逐瘀”为主，“祛风湿”为辅的方法进行治疗，每获良效。他认为王清任《医林改错》中之“身痛逐瘀汤”专对此症而设，临证时可根据患者病情灵活掌握，如背痛者加鹿角霜、补骨脂；腰痛者去五灵脂、香附，加川续断、苍术炭、黄柏、泽泻；肢体麻木沉重者加桂枝、熟地黄、龙骨、牡蛎；手足冰冷、血寒凝滞者加桂枝、熟附片。只要在实际运用中抓住关键，善于权变，自然可使“气血流畅，痹痛自愈”。
疏肝缓急止痛贯穿其中
柯氏治疗风湿病喜用芍药甘草汤，用其疏肝，缓急，止痛。还用到柴胡、陈皮、香附、木香、延胡索、老松香、木瓜等疏肝行气而止痛药物，以加强止痛效果。柯氏早已注意到肝气郁滞在痹证中的重要性，这与现代内科治疗过程中强调心理疏导贯穿其中不谋而合，值得学习。
此外柯氏治疗风湿病方药均剂量很小，最大剂量15克，最小剂量3克，大多为6~9克，一般要求水煎3次，早、午、晚各服1次，如果病久则服用丸药，缓缓收功。
