高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
陈某，男，81岁。2010年3月8日初诊。
近4～5个月来痰多色白。晨起颜面浮肿，午后双下肢浮肿。便秘，每日坐浴2次方可便出少许。纳食尚可，口干不喜饮，出汗不多，夜尿3～4次。血常规、尿常规、胸片、心电图等检查均未见异常。3年前曾行“肝移植手术”。舌苔厚腻，脉沉弦滑。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、生薏苡仁方证。处方：清半夏15克，厚朴10克，苏子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷叶10克。7剂，水煎服。
2010年3月15日二诊：口干已，余症同前。辨六经属太阴、太阳合病，辨方证属苓甘五味姜辛夏杏汤加生白术方证。处方：茯苓15克，干姜10克，五味子15克，细辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白术30克。7剂，水煎服。
2010年3月22日三诊：白痰减少，颜面浮肿减轻，患者高兴地说：“有点乐观。”近4天头痛，有微汗出，口不干。舌苔腻，脉沉弦。考虑头痛、汗出为新出现之太阳病，上方加桂枝10克，7剂，水煎服。
2010年3月29日四诊：患者高兴地说：“加一味药头就不疼了，佩服大夫。”便秘缓减不满意。上方去桂枝，加枳实10克，14剂，水煎服。
2010年4月12日五诊：诸症继续好转，咽部常觉不利，有痰黏感。舌苔白，脉沉弦。上方加橘红10克，细辛增至15克，14剂，水煎服。
2010年4月26日六诊：诸症俱明显缓解，白痰尚有少许，每日坐浴1次可保证大便每日1次，口不干。舌苔白，脉沉弦。上方加厚朴10克，14剂，水煎服。
体 会
关于苓甘五味姜辛夏杏汤方证
苓甘五味姜辛夏杏汤方证见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第39条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。”本条承接前面的第36～38条而言，第36条桂苓五味甘草汤治疗外寒里饮、咳逆上气者；第37条苓甘五味姜辛汤治疗太阴寒饮、咳嗽胸满者；第38条桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤治疗太阴寒饮、饮甚呕逆者；而本条苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤治疗太阴、太阳合病而见饮甚浮肿者。从条文中可以看出，杏仁非为治咳而设，而是针对“形肿”以代麻黄之用。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出：“本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似，而以见头面、四肢浮肿为辨证要点。”
笔者在读清代医家黄元御《四圣心源》时，注意到书中治疗咳嗽只有一证一方：“咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤：茯苓（三钱），甘草（二钱），干姜（三钱），半夏（三钱），细辛（三钱），五味（一钱，研）。煎大半杯，温服。”姜苓五味细辛汤即本方去杏仁而成。尽管是依《内经》从脏腑作解，但治咳独取该方，值得体会。
关于生白术
生白术通便，方书中每有论及。冯世纶老师从《伤寒论》第28条和第174条中悟出，白术不但有利水作用，而且有温胃生津作用。凡由里虚寒所致大便硬结、大便不爽者，需要用生白术通过温胃生津液以治疗。本案从二诊开始重用生白术30克，即一以取其利水治饮之功，二以取其生津通便之能。
对本案辨证论治的梳理
患者高龄，大病术后，脉沉，不喜饮，辨为里虚寒之太阴病。初诊着眼于痰多，辨为半夏厚朴汤方证。次诊着眼于痰多伴颜面、下肢浮肿，辨为外邪里饮的苓甘五味姜辛夏杏汤方证。同时注意到太阴便秘，重用生白术。三诊诸症明显减轻，提示二诊方证辨识正确。但增头痛、汗出，考虑有新合并之太阳表证。此时需注意两点：在太阴里虚寒基础上，较易出现新的太阳表证，此其一；其二是在太阴里虚寒基础上出现太阳表证，往往临床表现不典型，极易误辨或忽视。正如本案，如果忽视“微汗出”，单就新增之头痛，极易误辨为药物过热所致“上火”。辨出合并太阳，治疗上可以改弦易辙，先用桂枝汤治疗太阳之表，表解后复治太阴之里。冯世纶老师在本案中，仍以前方治太阴为主，只是加一味桂枝，加重治太阳之力，从疗效看，较先表后里为优。四诊表解，故去桂枝；里滞，故加枳实。五诊痰饮较显，加重化痰去饮之力。六诊仍考虑到里气壅滞，故加用厚朴与枳实相配，导气疏滞。
本案辨六经较为简单，始终属太阴、太阳合病。但对方证的辨识有一定难度，这其中包括对方剂的选用、对药物的加减以及对方中每味药物剂量的把握。
编后：《冯世纶临证实录》系列文章到今天全部刊登完毕。从4月29日第一篇刊出，到现在两个多月时间，读者反响较大，反映对经方临床应用有了一个比较清晰和具体的认识，进而引发了对中医辨证论治和辨方证论治的思考。在此，感谢高建忠、余晖二位医师为普及经方知识所做的努力和对本报编辑部工作的支持。
让我们来回顾一下“冯世纶临证实录”系列文章的刊发时间：
（一） 经方治于愈反复发烧4年患儿 2010年4月29日
（二） 抽丝剥茧辨方证
2010年5月17日
（三） 面瘫因于少阳阳明合病
2010年5月19日
（四） 鼻炎因于外邪里饮
2010年5月20日
（五） 太阳病不宜误补
2010年5月26日
（六） 面痛病在太少
2010年5月27日
（七） 郁证也见少阴病
2010年5月28日
（八） 耳鸣病在少阳阳明
2010年6月2日
（九） 尿频病在太阳太阴
2010年6月3日
（十） 久咳常见太阳太阴合病
2010年6月4日
（十一）口疮屡见厥阴病
2010年6月7日
（十二）淋证病在太阴阳明
2010年6月11日
（十三）痛偏一侧多属寒凝
2010年6月18日
（十四）郁证病在三阳
2010年6月21日
（十五）痹痛病在厥阴太阴
2010年6月24日
（十六）经方治疗内分泌失调
2010年6月28日
（十七）经方治疗紫癜性肾炎
2010年6月30日
（十八）从少阳太阴治疗心下痞
2010年7月1日
（十九）水疝病在太阳太阴阳明
2010年7月7日
（二十）经方治疗外邪里饮
2010年7月9日
