张英栋 山西晋中第三人民医院
“银屑病以血热证最常见,其次为血燥证和血瘀证……血热证主要见于进行期,血燥证主要见于静止期和退行期,血瘀证主要见于静止期……以上结论与以往的报告一致”，这是翻开书刊最容易见到的银屑病病因病机的描述。笔者临证发现，按此论治，效者有，不效者也有不少。
隋代《诸病源候论》中提出“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生……为干癣也”，认为银屑病的发病是由于人体感受风湿邪气,同时又受到寒湿,致局部气血瘀滞而发病。《诸病源候论》对后世的影响颇大。唐、宋认识银屑病多宗此。如《外台秘要》“干癣……皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生”。到明代《医学入门》谈及银屑病病因时宗金元以火热为内因，倡外感风、燥说，曰：“疥癣皆血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅者为疥,深沉者为癣。”对当今的中医外科学、皮肤科学影响很大的《外科正宗》、《外科大成》、《医宗金鉴》、《外科证治全书》、《外科真诠》等多宗此说，认为银屑病的发病是体内血燥、血热、血虚、血瘀等内因，招致外来风毒邪气侵入而发病,与《诸病源候论》的“风邪为主，夹以寒湿”迥然不同。如“此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”，“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外”，“因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由风邪客于皮肤，血燥不能营所致”。
近现代医家多宗明清观点，如赵炳南认为银屑病的发生血热是关键因素；朱仁康认为血分有热是银屑病的主要原因；周鸣岐等认为银屑病多由素体血热与风邪外袭相合而发病,病久而耗伤阴血,以致阴虚血燥,肌肤失养；禤国维虽然认为病因有风、热、寒、湿、燥及七情内伤、饮食失节等多种因素,但根本原因还是归于机体阳热偏盛。
笔者从临床实际出发，得出银屑病内热为标，肌表寒郁为本，阳气不足为体质依据的结论，验之临床，获效满意。参考的理论成果有：肖青林等结合现代医学最新研究成果，认为阳虚体质是银屑病的根本原因；孙步云根据银屑病冬重夏轻的特点,认为本病与先天肾精亏损,阴寒毒邪侵肤有密切关系。参考的临床成果有：宋坪、王永炎等从玄府理论新视角论治银屑病；刘爱民运用温法、散法治疗寻常型银屑病等等。
同样一个疾病，为何有如此之多不同的病因病机呢？是观察的角度不同，是疾病产生有地域差异，还是某一疾病在某一时代的病因病机本来就有差异呢？对这些问题的讨论，王洪蓓的《〈伤寒杂病论〉寒与寒证研究》中有一段话可资借鉴：“在东汉以前,人们认为寒邪是引起疾病的最为重要的原因,所以寒症受到医学家的特别重视,温散法在临床上得到较多的应用。大约到了晋唐时期,人们已经较多地应用清解法治疗伤寒。金元继之。明清以后,温病学说大行其道,寒症和治疗寒症的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治疗中,人们还是较多地使用寒凉方法……相当多的中医也认为微生物感染性疾病是热证,应该用苦寒、寒凉的方法治疗,故一见到感染性疾病,就不再论脉症,径直投以寒凉；寒之不效,既使大其量而用之,也不会从寒邪寒证思考,不敢也不会使用温热。其实,寒气充满宇宙,寒邪遍布天地,寒邪为病也是普遍的现象。已故中医学家刘渡舟教授认为中医应该重新给予寒邪足够的重视。明清以来的重温轻寒是对两汉以前重寒轻温的某种程度的否定,是中医学的发展。但是,当重温轻寒走向了极端,就需要反思了。重视寒邪和寒证,就应该重视张仲景,重视《伤寒杂病论》。”
笔者认为，对于银屑病诸多的病因病机，我们应该分析其各自产生的缘由，尽早达到对于不同时代、不同地域、不同体质条件、不同类型的病因病机进行还原性研究，以实现对于现今不同患者“一把钥匙开一把锁”式的精确用药。
