叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
谈到黄褐斑的病因病机，多数学者认为与肝、脾、肾功能失调及外受风邪有关。但国内外既往的研究文献表明，循此思路进行治疗者，有些疗效并不满意。笔者在临床实践中体会到，除肝、脾、肾等因素外，胞宫失常、冲妊损伤在黄褐斑的发生发展过程中起着重要作用。
胞宫失常
黄褐斑之因于女子胞宫失常者主要表现在功能失常和实质失常两方面。
功能失常者常见的有月经不调。女子以经血为用，若血虚、血寒、血热、血瘀、气虚、气滞，易导致痛经、闭经、月经过多、月经过少、月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长，甚至崩漏，在此基础上，部分患者面部会出现黄褐斑，且斑色常随病因不同而稍有差异。一般气血虚者多呈浅褐色，气滞、血瘀、血寒、血热者多呈深褐色。
经行前后及经期，常因肝郁气滞、血虚肝旺、脾肾阳虚等潜在因素的影响，面部会出现黄褐斑，或斑色加深，同时易见头痛头晕、烦躁失眠、胸胁作胀、身痛发热、浮肿腹泻等全身症状。
妊娠期间，阴血聚于冲任以养胎，易致阴血偏虚，且胞脉系于肾，若肾气不足，或房劳伤肾，易致精血亏损，又脾胃素虚，生化之源不足，或运化失健，聚湿生痰，以及胎儿逐渐长大，影响气机升降，导致气滞、痰郁等病理改变，日久痰浊瘀滞凝聚于颜面，结于皮下，致色素沉着，均易出现黄褐斑，临床称之为妊娠斑。
实质失常者，每因房劳，或胞宫手术，创伤阴户，湿热毒邪乘虚侵入胞宫，发为带下、阴痒，久而久之，湿热毒邪循经上泛面部，出现黄褐斑。另有脏腑功能长期失调，气机不和，气血凝滞，或痰湿凝结，壅阻胞宫、胞络及冲脉、任脉，发为癥积者，其面部亦易出现黄褐斑，部分患者在手术切除胞宫癥积之后，面部黄褐斑会短期消失或淡化，但数月后复原。
胞宫在男子谓精室，如清·唐宗海《中西汇通医经精义·下卷》云：“女子之胞，男子为精室，乃血气交会，化精成胎之所，最为紧要。”精室主贮藏精液、生育繁衍，为肾所主，与冲任相关。黄褐斑之因于男子精室失常者主要表现为浊热内盛，泛溢面部，其斑色深褐，常伴面垢，或与痤疮并见；亦有属于肾精亏虚而见斑色深褐干涩者。
冲任损伤
冲、任二脉均起于胞中，冲脉一源三歧，由胞中下出会阴后，其前行向上者，出气街，与足少阴经相并，挟脐上行，经喉，环唇，至目眶下；其前行向下者，沿大腿内侧下行至足；其向后者与督脉通，上行于脊柱内。冲脉贯穿全身上下，调节十二经气血，为气血汇聚之所，故称“十二经脉之海”和“血海”。其脉与肾脉相并，而受先天肾气之资助；与足阳明胃经会于气街，而受后天水谷精微之供养。是以先天元气与后天水谷之精气皆汇于冲脉，对人体发育、生殖功能的完善及面色荣润起着重要作用。
任脉下出会阴，经阴阜，沿腹胸正中线上行，至咽喉，上行至下颌部，环口唇，沿面颊，分行至目眶下，与肝、脾、肾经会于曲骨、中极、关元穴。任脉总任一身之阴，凡精、血、津、液都属任脉总司，故为“阴脉之海”，又为人体妊养之本，“主胞胎”。然其前提必须是任通冲盛，二者相资，经血才能应时而下，孕育才能正常进行，气血才能上荣头面。基于冲任均起于胞宫，最终上行至面部，故冲任二脉受损，则血海不能按时满盈，胞胎亦无所系，气血难以上荣头面，除产生经、带、胎、产疾病外，也易出现黄褐斑病变，故冲任损伤与黄褐斑病变密切相关。
引起冲任损伤的原因，有毒邪感染、房室不节而伤冲任者，亦有先天禀赋不足，或后天劳倦伤气，血失统摄，或多产、崩漏、产后失血过多，精血耗损引起者，还有寒凝血脉、痰滞经络、气滞血瘀而致者。
冲任二脉不唯与女子疾病相关，与男子病变也有关联，如《素问·骨空论篇第六十》云：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。冲脉为病，逆气里急。”《灵枢·五音五味第六十五》云：“其有天宦者……其冲任不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生。”男性黄褐斑同样可因冲任损伤而致病。
肝气郁结
肝藏血，有贮藏和调节血液的生理功能。体现在肝自身必须贮存一定量的血液，以养肝体，制肝阳，维护其冲和条达之性，对人体各部分血量的分配，尤其对外周血量包括面部血液的调节起着重要作用，同时还有防止出血的作用。一旦肝之藏血功能失常，不仅会引起血虚、出血、机体脏器血液濡养不足及女子月经不调等病变外，还会因血虚或血虚脉络空虚无以上荣头面而生黄褐斑，或使本不外现的黄褐斑变得明显。
肝的另一功能是主疏泄，在志为怒。体现在调畅全身气机；调节情志活动；推动血和津液的输布代谢；促进脾胃的运化功能；协调男子排精、女子排卵和月经来潮。肝气疏泄太过，易致气逆血菀，久之损伤面部血络，出现黄褐斑及面红目赤、头目胀痛、心烦易怒等症状。肝气疏泄不及，易引起肝气郁结，血行瘀滞；久郁化热化火，灼伤阴血；或气郁津液输布代谢障碍，化生痰浊阻滞脉络，导致面部气血失和，失却气血滋养，痰瘀浊气停留，颜面肌肤失养而出现黄褐斑，并常伴见抑郁，胸胁、两乳、或少腹胀痛不适，癥积，经行不畅，痛经，闭经等。《灵枢·经脉第十》云：“肝足厥阴之脉……是动则病……面尘脱色。”这是从经络学上阐述肝经与黄褐斑的关系。清·张璐《张氏医通·卷八·七窍门下·面》云：“面尘脱色，为肝木失荣，人参养荣汤。”《医宗金鉴·卷六十三·黧黑皯》云：“黧黑斑……由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”这是从病因病机上阐述肝气郁结与黄褐斑的内在关联。
需要说明的是，面色白嫩荣润，有赖肝血贮备充足、肝的调节血量功能（即疏泄功能）正常。因为把藏于肝内的血液输向外周，实际上是肝的疏泄功能在血液运行中的具体表现，故肝的藏血和疏泄功能必须平衡协调。藏血不足、疏泄太过或疏泄不及，都是引发黄褐斑的主要原因之一。
精血不足
肾藏精，肝藏血。精血对人体各个组织器官，包括皮肤起着滋养、濡润作用。肾中精气是人体生命活动的根本，血的化生有赖肾中精气的气化，肾中精气的充盛亦有赖血液的滋养。二者以其相互滋生、相互转化而有“精血同源”之称。房劳不节、情志内伤、久病失调等，可导致肾精亏损，肝血不足，精血俱虚，甚则肝肾阴虚，精血不能上荣，虚火循经薰灼，面部肌肤失却濡润，以致火燥结成黄褐斑，如《外科正宗·卷十一·妇人面生黧黑斑》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽……”此类患者常见面色不华或萎黄、肌肤干燥，神疲乏力，五心烦热，盗汗，男子精少不育，妇女经少经闭、性机能减退。产后及更年期黄褐斑常与精血不足有关。
肾阳亏虚
肾阳又称元阳、真阳，为一身阳气之本，对推动气血运行周身，荣润颜面，以及蒸腾气化津液，排泄浊邪都有重要作用。素体阳虚，或年迈肾亏，或久病伤肾，或房劳过度等，都可导致肾阳亏虚，不能温养经脉，寒凝血滞，颜面失养而致黄褐斑；同时，肾阳极度虚弱，蒸腾气化无权，浊阴弥漫颜面肌肤，则见面色黧黑无泽，此颇似《灵枢·经脉第十》所云“肾足少阴之脉……是动则病……面如漆柴”乃肾之本色形于颜面。常伴见形寒肢冷，腰膝酸软，头晕目眩，精神萎靡，舌淡胖，苔白，脉沉弱，月经后期，量少色淡，或阳萎等症。
脾胃不调
脾胃共处中焦，经脉相互络属。脾主运化水谷精微和水液，主升清，上输精微物质充养头目，保持颜面荣润。胃主受纳腐熟，以通降糟粕和浊气为用，其循行面部经脉几乎覆盖整个颜面，如明·王肯堂《杂病证治准绳·七窍门下·面》中就有专门论述，谓“手足六阳之经，皆上至于头，而唯阳明胃脉，起鼻交頞中，入上齿中，挟口环唇，循颊车，上耳前，过客主人，故人之面部，阳明之所属也。”
阳明胃喜湿恶燥，太阴脾喜燥恶湿，二者燥湿相济，升降相因，则清气得升，浊气得降，气机调畅，血液周流，头面自然荣润。若饮食失调，劳累过度，损伤脾胃，或脾胃素弱，运化失健，致受纳、腐熟不旺，化生、输布乏力，气血亏虚，不足以濡养颜面肌肤，则生黄褐斑，其斑色多萎黄，并见纳少，腹胀，便溏，体倦乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱等脾胃气虚症。
脾胃气虚进一步发展，或素体肾阳亏虚，火不生土，或过食生冷，致脾阳虚衰，阴寒内盛，水湿不得正化，聚为痰饮，浸渍脏腑，循经壅遏头面气血，发为黄褐斑，其斑色大多暗褐，同时可见脘腹胀痛，喜温喜按，纳少，大便溏薄清稀，四肢不温，或肢体困重，小便不利，或白带量多清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等脾胃阳虚症。
隋·巢元方《诸病源候论·卷三十九·面黑皯候》谓：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯，五脏六腑、十二经血，皆上于面，夫血之行，俱荣表里，人或痰饮渍脏，或腠理受风，致血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”其“痰饮渍脏”当与脾胃阳虚相关。又有平素嗜食辛辣，或情志不遂，气郁化火，或胃病经久不愈，致胃阴耗伤，虚热内生；或胃腑实热炽盛，耗津伤液，除胃腑自病出现胃阴虚或胃热炽盛症状外，还可在颜面出现黄褐斑，只是胃阴虚者斑色多深褐干涩，胃热盛者斑色多深褐垢腻。
浊热内盛
肝与胆不仅经脉相互络属，而且脏腑直接相连。肝体阴用阳，易化热化火。胆附于肝，其化生和排泄胆汁受肝的疏泄功能调控。外感湿热，日久不化，入里蕴结中焦，湿热内困脾胃，或饮食不节，损伤脾胃，运化失健，湿邪内生，郁而化热，湿热交蒸肝胆，循经上薰颜面，则面生褐斑。同时，肝失疏泄，气机郁滞，横逆侮土，脾胃受困，常可出现右胁胀痛灼热，口苦，厌食，腹胀，泛恶欲吐，大便干结或溏泻，甚则肌肤发黄等。《灵枢·经脉第十》“胆足少阳之脉……是动则病口苦……甚则面微有尘，体无膏泽……”即指此而言。
南方气候偏湿热，久居则湿热加身，内蕴脾胃；或嗜食肥甘厚腻，酿湿生热；或素体阳盛，或过食辛辣炙煿，或肺热下移大肠，致胃肠积热，均可形成脾胃湿热，循经上泛颜面，出现黄褐斑，且多伴面垢、口渴、口臭、便秘、舌苔黄厚而腻等脾湿胃肠燥热之象。
感受外邪
风邪入侵，头面先伤，邪客腠理，营卫不和，致气血不调，日久生瘀，壅滞颜面络脉，面肤失养，渐生黄褐斑。又面部久曝日光之下，易诱发和加重黄褐斑。绝大多数黄褐斑患者都有夏季斑色加深，冬季转淡的变化特征，表明日光毒是导致黄褐斑的原因之一。究其原理，日光照射太久，即是阳热加身，易劫烁肝脾肾阴，使其本色外现故也。
