黄辉 中医药临床杂志社 李艳 皖南医学院附属弋矶山医院
国医大师李济仁，1931年生，安徽歙县人。歙县是新安医学发源地。新安医学是中国传统医学中具有徽州地域人文特色的综合性学术流派，作为新安医学代表性传承人，李济仁身体力行于新安医著的校注整理，潜心提炼新安医学诊治之特色规律，成功还原了尘封于历史的668位新安医家、400余部新安医籍，并厘清和阐明了新安医学对急、危、难、重病症的诊疗经验和规律。主编有《杏轩医案并按》、《新安名医考》、《新安医籍丛刊》，主持多项新安医学科研课题并获省部级科研成果奖5项。李济仁精研新安医学，践行新安医学，临证承继新安医学治验，继承之中多有创新，兹从以下五个方面介绍。
承继“张一帖”之稳准狠
“张一帖”世医是新安医学家族传承中的重要一支，始于明代嘉靖、万历年间，其医术在当地民间有“随地拔草一根就能救急救危”种种神奇传说。20世纪40年代，少年李济仁敏而好学，主动拜“张一帖”第13代传人张根桂为师。张根桂膝下无子嗣，十分欣赏这位品学兼优的弟子，后招其为女婿，以承其医术。“张一帖”以擅治急性热病、经隧之病等急危重症而闻名，立法强调除邪务尽务速，特点是“稳准狠”，辨证准、用药精、剂量重，往往一二剂即起疴回春。李济仁继承“张一帖”之心机活法，临症诊治外感病和急性病，屡起大症重疴。
案一：1949年，年未弱冠的李济仁刚行医乡里不久，时值炎夏，遇一农民患湿温重症，初起症见胸窒腹胀、身热少汗，渴不欲饮，服中西药皆不效，致症情加重，高热不攘，昏迷抽搐。因患者不省人事、抽搐5天，家人已备后事。李济仁为其测体温39.8℃，观其颈项胸腹漫布水疱，状似水晶；诊其脉濡数，察其舌苔黄厚腻，此因病初外邪失宣，致湿热蒙蔽、痰浊内阻；急拟清热祛湿，宣透开窍。药用青蒿、藿香、佩兰、青豆卷、连翘、石菖蒲、滑石、川贝、芦根，另服太乙紫金丹。服药3剂，汗出较畅，神识渐醒，抽搐逐平，惟神困形疲，纳呆欠远。原方加白蔻仁、沙参、石斛、薏仁米，再服10剂，调理善后而愈。
案二：1957年6月底，一农村女社员，35岁，暑令时节在田间劳作而发病，高热灼手，便下紫血量多，一日四五行，持续10余日。其时李济仁已于家乡组织了联合诊所。诊其头汗冷黏，四肢厥逆，神困肢软，间或神识不清，舌质红，苔少，脉数而细软无力。李济仁辨为暑温（阳随阴脱型）之证，认为其消化道出血乃因暑邪侵扰，强力作劳，阳热上浮，脉络受伤被灼，血海失藏所致，其病变已由实证转为虚实夹杂、以虚为主的证候，此时非补气不能益其津，非回阳不能攘其热、救其脱，苦寒攻伐之品切不可妄用。治当回阳救逆、益气止血，药用制附块15g，炮姜炭10g，北五味子15g，炙黄芪15g，炒蒲黄15g，炒地榆15g，炙甘草10g，细生地15g，红参15g（炖服）。上药2剂后，其便次减少，血少汗敛，四肢转温，高热见退，神志已清。阳回而热退血止，撤停附子、炮姜和止血之剂，改以石斛、谷麦芽、薏苡仁等益阴和胃之品调之，而收全功。
案三：1973年炎夏，芜湖市某大医院一乙脑患者，病患抽搐，壮热，神昏多日，曾邀中西医专家会诊多次，壮热略平，但抽搐依然，神昏、神靡依旧，病人家属焦急万分。时李济仁刚调入芜湖弋矶山医院不久，病家慕名延请会诊。症见：神昏谵语，角弓反张，强直抽搐，脉虚数，舌绛乏苔。乃热灼阴伤、血虚生风、经脉失养之故，治以清热毓阴、熄风定痉，方拟大定风珠化裁。药用石膏、知母、生地、白芍、龟板、鳖甲、牡蛎、蜈蚣、全蝎、阿胶等，以养阴止痉。药服3剂，4小时鼻饲1次。药后抽搐反张渐平，原方减牡蛎、蜈蚣，加沙参、玉竹，以增养阴之功。继服5剂，热退痉平，神清，嘱以沙参、麦冬、百合、莲子、枸杞、红枣等食疗，调治1个月而愈。
按：李济仁诊治外感病、急症等，以认证准确为基础和前提，用药猛、择药专、剂量重，取重剂以刈病根，往往一两剂即奏效，上三案足以显见其“稳准狠”之心机活法。尤其案二“温病便血”十分罕见，属血汗双夺、阴阳离绝之危重证候。《内经》有云：“夺血者无汗，夺汗者无血，故人有两死而无两生”。病家高热迁延，亡血失津，阳随津脱，阴从血去，发展到神困肢软、间或神识欠清、头汗冷黏、四肢厥逆的危险境地。高热先为暑热、后为阳浮，阴绝于下，阳气无主而浮于上，阴阳相离，险象环生。李济仁投以生地、麦冬、五味子等凉血滋阴平和之品，仅以牛蒡子疏散热邪，以附子回其阳，红参、黄芪益其气津，炮姜炭、炒蒲黄、炒地榆止其血，两剂立见其效。
活用新安医学“暑必兼湿”说
李济仁没有仅凭祖传经验坐吃家底，在秉承家学理念的基础上，不断汲取新安医学和经典理论的营养，并灵活运用于临床。
案四：1981年7月，安徽省一位领导入住弋矶山医院，术后高热不退，体温41℃，使用青霉素、链霉素等不能退其热，西医束手无策之际，院长特邀李济仁会诊。诊见其高热，无汗烦渴，头痛如裹，神识欠清。在排除术后刀口感染所致发热后，李济仁认为长夏季节暑湿当令，暑多夹湿，暑温交蒸，故高热不退。诊为外感暑温，治当解表祛暑、芳香化湿，方用新加香薷饮透表清暑渗湿，加减白虎汤清气退热，兼用板蓝根、大青叶、金银花等清热解毒之品，药用香薷6g，佩兰9g，生甘草9g，藿香9g，连翘9g，大青叶15g，金银花15g，丹参15g，知母9g，薏苡仁18g，板蓝根30g，鲜芦根30g。翌晨，微汗出，高热渐退，神识渐清。暑湿之邪将从外泄，当因势利导，原方去丹参、甘草，加白蔻仁6g，扁豆衣9g，六一散15g（荷叶包）。用药3剂而热尽退，惟神倦肢软，纳谷呆钝。邪却体馁，健脾祛湿以调养之。
按：“暑必兼湿”说为清代新安医药学家汪昂和温病学家叶天士所倡立，《本草备要》载：“暑必兼湿，治暑必兼利湿，若无湿，但为干热，非暑也。”《临证指南医案》中也有“暑必夹湿，二者皆伤气分”的记载。新安医家程国彭立方四味香薷饮、清代温病大家吴鞠通新立新加香薷饮以治之。李济仁掌握了暑湿之精髓，临证游刃有余，一剂取效、三剂而安，显示了新安医学的神奇魅力。
创用新安医学“培补肾元”学术
在新安医家中，李济仁特别推崇汪机。汪机是明代四大医家之一，其倡发“营卫统一气论”，治病以擅长使用参芪培本固元著称。李济仁把握住了这一精髓所在，临证辨治慢性顽疾，参合汪机“调补气血、固本培元”思想，以培补肾本为证治要义，辨治内科杂病往往从肾入手，或以补肾为主，或以治肾为辅，或补肾与治他脏并重，并形成了相对固定的系列治法，如以补肾法为主，培补肝肾、兼顾气血治疗月经不调、崩漏、带下、不孕等妇科疾患，益肾养精、清热祛湿杀虫为主辨治乳糜尿证，培补肾本、健脾固涩为法治疗慢性肾炎蛋白尿，益肾养肝、健脾和胃、养血舒筋治疗风湿病、进行性肌营养不良症、多发性硬化等。
案五：某男，32岁。双肢进行性痿软无力半年余，足软弛缓，难以久立，步态不稳，呈鸭步，持杖而行，兼见腰膝冷痛，头晕乏力，纳谷不馨，面色萎黄。既往有风湿性关节炎病史2年。舌质淡，苔少，脉沉细。诊为痹痿同病，由痹转痿，证属肝肾不足。拟用益肾养肝、舒筋活络之法。方以生肌养荣汤加减为治。处方：熟地15g，何首乌12g，怀山药20g，山萸肉15g，巴戟天15g，淡附片先煎10g，全当归20g，金狗脊15g，千年健15g，鸡活血藤各15g，怀牛膝10g，宣木瓜15g，炮山甲9g。服药30剂后，自觉两足任地有力，鸭步步态不明显，腰酸头晕诸症随之减退，遂改以丸剂长期服用，嘱加强肢体功能锻炼，以资巩固。
按：凡痹痿同病多有阴虚体质的内在倾向性，而顽痹转痿都有肌肉瘦削、痿弱不用的临床表现。无论是痹痿同病或由痹转痿，素体阴虚乃为其潜在病根，治法当以培补肝肾为主。李济仁认为，痹、痿可分但不可强分，二者常同病或转化，病因病机上，体质内虚是痹、痿病的共有因素，风寒湿热六淫邪气客袭，由不达致不荣是痹痿病的类同病机，痹久成痿是痹痿病变发展规律；治则治法上，存在以补法扶其正、通法去其邪、辅以外治等共性，培补肝肾、舒筋通络是痹痿二病的共同有效治法，痹痿可合而论治。
继承新安医学重视脾胃的传统
新安医家多重视脾胃的护养，注重脾胃也是“张一帖”能迅速起效的重要原因。李济仁常说：“对于病人，首先要调理脾胃，脾胃开了，再进药效果就更神速。”如治胃癌，李济仁认为，必宜以持助正气、健脾养胃为主。当然，其证确有气血、痰火、瘀积之实邪，机体正气尚盛，则当祛邪以养正，亦不可忽视。
案六：某男，40岁，工人。1992年10月初诊。患者于1992年9月因幽门梗阻就诊于弋矶山医院，胃肠钡剂摄片示胃窦部充盈缺损，诊为胃窦癌，病理证实为转移性腺癌，未能切除，仅作胃肠吻合术。术后精神不振，神疲乏力，面色萎黄，形体消瘦，脘腹作胀，只能进流质饮食，二便尚可。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。李济仁认为此乃癌毒犯胃，脾胃不和，正气大亏。治以健脾益气，理气和胃，兼攻癌毒之法。方一：黄芪25g，潞党参15g，茯苓15g，白术15g，阿胶（烊冲）10g，绞股蓝20g，广木香9g，南沙参10g，神曲15g，陈皮15g，鸡内金10g，白花蛇舌草20g，龙葵20g，石见穿20g。水煎服，每日1剂。方二：菝葜（根部）2500g，洗净切碎，加水12.5升，文火浓煎，去渣，得液4升，加肥猪肉250g（切碎）再浓煎，得药液2500毫升，每天服125-250毫升。服方一3周后，诸恙好转，脘腹作胀明显减轻，已能进半流质饮食。改服方二，3个月后，体力增强，体重增加，肤色转红润，精神好转，能操持家务。此后间歇服药有5年，临床症状消失。2000年3月复查钡摄片，示原胃窦部充盈缺损症消失。触胃脘柔软，直肠指诊阴性。已存活10年。
按：胃癌属于中医胃脘痛、伏梁、反胃、噎膈等范畴，多由长期饮食不节、情志忧郁，渐致痰火胶结，或脾胃虚寒，或津液干枯、气滞血瘀而成，或食积、气结、热结、痰凝、血瘀、脏虚所致。若饮食未消则兼去其滞，逆气未调则兼解其郁，热邪未去则兼清其热，痰结未散则兼化其痰，瘀血未祛则兼行其瘀，病久衰弱则专用补养。不可标本杂进，以致重伤胃气，难能奏效。
创新新安医学服药法
清代新安医家程杏轩创有“数方并用、定时分服”之法，李济仁常拟而行之，数方并用、补泻兼施、各按相宜时间服用，每得良效。如以早服健脾丸、晚服桂附八味丸，治愈脾肾两亏之腹泻多人；以早晚分服麻子仁丸，上、下午分服补中益气汤，治愈老年性虚秘患者甚众。程杏轩之法，一是针对复杂病情，运用数种方剂定时分服，以避免药物配伍之相杀、相恶、相反、相畏等禁忌；二则可异其剂型，各取服用机宜。李济仁对妇科疾患如月经不调、崩漏、带下、不孕等，也常参以程杏轩之法，如治一妇人崩漏，日久不愈，辨其证属留瘀，治须攻瘀，瘀去血始可止。但妇人病已久，气血早虚，单纯攻瘀则体不能任，单纯补益则出血未止。惟攻其瘀而止血、补气血而扶虚，二法同举，方为妥贴。他以八珍汤补气益血煎服，失笑散祛瘀止崩另吞服，终使瘀去血止，正亦未伤。不将汤散合一，其因在于八珍汤之人参与失笑散之五灵脂相畏，分服后既可各尽其能，又不犯相畏之戒。又对虚实夹杂之老年性慢性支气管哮喘，既有寒痰渍肺、气道受阻之实证，又有下元不足、肾不纳气之虚证，可吞服金匮肾气丸的同时煎服射干麻黄汤，每每获效甚捷，较之单法独进疗效高而疗程短。肾虚其位在下焦，治宜缓图，故用金匮肾气丸以补肾纳气，改善老年人常见之肾虚病变；肾虚之体又易外感风寒，而有寒痰渍肺、气道受阻之证，证情较急，病位在上焦，治宜急取，故与射干麻黄汤并用，标本同治。不同剂型分别并用，既可避免药物之间的杀恶反畏，又增加了医治途径，使药力殊途同归。
临床上李济仁还在中药剂型运用上多有创造性地发挥，临证视具体病情，或汤、或散、或膏、或丸，灵活选用，不可千篇一律，唯“汤”是从。
通过长期实践和不断总结，并融会新安医学精髓与《内经》理论，李济仁系统完整地提出了“选择方药剂型，重视作用特点”、“强调服药时间，注重动静宜忌”、“推崇数方并用，主张定时分服”等精辟论见，丰富了中医辨证论治的内容，对新安医学的传承和创新起到了重要的示范作用。
