王四平 河北医科大学中医学院
近读本报2009年10月28日第四版王玉生、董秀文先生的“论‘阴中求阳’、‘阳中求阴’”一文，有所启发，但感觉未将“阴中求阳，阳中求阴”的涵义和适应证阐释清晰。
大家知道，阳偏衰和阴偏衰为临床常见病证，对其治疗亦有明确规定：阳偏衰采用“益火之源，以消阴翳”即“阳病治阴”；阴偏衰采用“壮水之主，以制阳光”即“阴病治阳”。但是为什么张景岳根据阴阳互根的原理，又提出“阴中求阳”和“阳中求阴”的治疗原则？并指出“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”、“此阴阳相济之妙也”？
首先应该知道何谓“阴中求阳，阳中求阴”？五版《中医基础理论》教材称“‘阴中求阳’即补阴时适当补阳药；‘阳中求阴’即补阳时适当补阴药”。六版《中医基础理论》教材论述为“根据阴阳互根的原理，治疗阳偏衰时，在扶阳剂中适当佐用滋阴药，使‘阳得阴助而生化无穷’，称为阴中求阳。治疗阴偏衰时，在滋阴剂中适当佐用扶阳药，使‘阴得阳生而泉源不竭’，称为阳中求阴。”21世纪《中医基础理论》教材解释为：“根据阴阳互根的原理，临床治疗阴虚证时，在滋阴剂中适当佐以补阳药，即所谓阳中求阴。治疗阳虚证时，在助阳剂中适当佐以滋阴药，即所谓阴中求阳。”虽然不同的版本对“阴中求阳”、“阳中求阴”的文字论述有所不同，但其基本含义是一致的。即“阴中求阳”为：在大量的补阴药中，佐以少量的温阳药，用于阴扁衰证；“阳中求阴”为：在大量的补阳药中，佐以少量的滋阴药，用于阳偏衰证。
事实是这样吗？“阳中求阴”的代表方剂为左归丸，其药物组成为：大怀熟地八两，山药（炒）四两，山茱萸四两，龟板（切碎炒珠）四两，川牛膝（酒洗，蒸熟）三两，鹿角胶（敲碎，炒珠）二两，菟丝子（制熟）三两，枸杞子三两，上先将熟地杵膏，加炼蜜和丸桐子大，每食前用滚白汤送下百余丸。方中补肾阴的药物量与补肾阳的药物量比为23：5，符合以上规律，即：在大量的补阴药中，佐以少量的温阳药。但是，“阴中求阳”的代表方剂右归饮和右归丸则不符合以上规律。右归饮的药物组成为：熟地，自二三钱加至一二两，随轻重用之，山药（炒）二钱，山茱萸一钱五分（凡吞酸畏酸者当少用之），炙甘草一钱，枸杞二钱，杜仲（姜汤炒）二钱，肉桂，自一钱用至二钱，制附子随意用之至三钱止，水二钟，煎七八分，食远温服。右归丸的药物组成为：大怀熟地八两，山药（炒）四两，山茱萸（微炒）二两，枸杞（微炒）四两，鹿角胶（炒珠）四两，菟丝子（制熟）四两，杜仲（淡姜汤炒）四两，当归三两（便溏者勿用之），大附子自二两加至六两（因人而用），肉桂自二两渐加至四两（因人而用），上丸法如前，或丸如弹子大，每日须服二三丸，以滚白汤送下，则效速更妙。从补阳药和滋阴的药量比可以看出，右归饮中补阳药与补阴药比为11：15（药量变动的取其中间量），右归丸中补阳药与补阴药比为19：21（药量变动的取其中间量）。并非补阳药远远大于补阴药，而是补阳与补阴的总药量大体相当，而且滋阴药略高于补阳药，与教材的论述不同。可见，教材的论述值得商榷。
为什么“阴中求阳”不能用大量的补肾阳药呢？这与张景岳用药特点有关。张景岳对肾阴虚不是单纯育阴，而用育阴以涵阳，所育之阴，是含生生之生气之阴，同样对于肾阳虚也不单是温阳，而是在培阴基础上，也就是说虽是补肾阳，但不是单纯地温阳补阳，以防单用温燥之药而劫伤真阴，而是根据“阴为阳之基”的原理，即欲扶助人体之阳气，必须从人体之阴精入手。具体地说，是在温补肾阳之时，以填精补髓，滋养阴精的药物为主为早，配合温阳化气之品，而达到阴阳相偶，化生阳气的综合作用。如此配伍，在人体所产生的阳气，是有化生基础的阳气，是阳中含阴、阴中含阳的阳气，是人体正常生理状态下“阴阳不可分”的生理性阳气，这既体现了张景岳重视真阴的思想，又体现了其深得阴能生阳之妙理。张景岳“补肾之法，真阴为本；育阴之用，涵阳为度；扶阳之妙，培阴生阳。”同样，张仲景的肾气丸，在大量滋阴药中加入少量的补阳药，最终达到补肾阳、补肾气的目的。正如《医宗金鉴》所言：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”可见，在阴中求阳中，温阳药并非远远大于滋阴药，而是大体相当，并且滋阴药略大于温阳药。
“阳中求阴”是否用于阴虚证呢？“阴中求阳”是否用于阳虚证呢？非也。加减复脉汤为补阴之总司，何以无补阳药？再如增液汤、百合固金汤等诸多补阴方中，皆未配以阳药，何也？治疗阳虚证之四逆汤、附子汤等皆为阳药，何以不加滋阴药？盖阳虚者应补阳，阴虚者该滋阴。正如张景岳在《补略》中论述道：“故凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者，宜补以甘凉，而辛燥之类不可用。”
那么，“阳中求阴”、“阴中求阳”的适应证为何？笔者认为，应为阴损及阳和阳损及阴。张景岳创立“阳中求阴”、“阴中求阳”的治则，是在补肾中所采用，在补肾阳、肾阴中发明，只有肾的阴阳失调，方可应用。肾阴和肾阳为五脏阴阳的根本，任何脏腑阴阳的虚衰，日久都会引起肾阴或肾阳的不足，临床上称之为“久病及肾”。所以，无论人体任何部位的阴虚或阳虚，日久皆会导致肾阴或肾阳的不足，最终导致阴损及阳或阳损及阴。正如21世纪《中医基础理论》教材所言，“由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气、阴液之根本，所以无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下，才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。”
笔者认为，阳中求阴是在大量的补阴中，佐以少量的温阳药，适用于阴损及阳。阴中求阳是补阳药和滋阴药的药物量应基本一致，或滋阴药的药量略高于温阳药，目的是补阴生阳，适用于阳损及阴。
