编者按:控制肺部渗出、减轻脏器损害和撤减激素,是目前SARS治疗中的共性和关键问题,也恰是中医药治疗的切入点和优势所在。本例SARS患者,正值渗出--吸收期,病情比较典型,同样面临着以上问题。天津中医治疗SARS指挥部组织专家们进行了会诊,对病情进行了认真分析,提出了治疗意见,现特刊出病例会诊纪要,以供读者商讨。
一、病例摘要
一女护士,40岁。进入SARS病房工作后,于2003年5月13日出现发热,伴头疼、全身肌肉酸疼、乏力,无明显胸闷等。在发热门诊观察治疗2天效果不明显,经专家组诊为疑似SARS,5月15日住入SARS定点医院。
现为患者住院第13天,迭经抗病毒(利巴韦林0.5g,每天2次)、抗生素(利福星0.2g,每天2次)、激素(甲强龙120mg/天)、丙种球蛋白及服用中药四号方(千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤)等治疗后,病情稳定。体温:36.5℃(已连续4天低于37℃),脉搏:87次/分,呼吸:20次/分,血压:110/70mmHg,SpO2:96%。5月25日实验室检查结果:血常规:WBC:5.53×109/L,N:71.5%,L:21%,PLT:428×109/L,HB:117g/L;生化全项:谷丙转氨酶(GPT):191.8U/L,谷草转氨酶(GOT):64.6U/L,γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT):356U/L,碱性磷酸酶(ALP):223U/L,白蛋白(Alb):22.93U/L,心肌酶、电解质等均正常;血气分析:PH:7.46,PaCO2:37.5mmHg,PaO2:271.8mmHg;X-rag:左肺片状阴影有所吸收,右肺中叶阴影略有进展。刻下:精神倦怠,自觉憋气改善,但活动后仍气促。纳寐尚可,偶有胃胀满感。喜热饮,大便不爽,日1次,小便调。舌淡红胖大有齿痕,苔厚黄腻,根部尤甚。
根据本病的临床特点,第15天为SARS治疗的关键时期,且目前胸片有所变化,为求进一步治疗,组织了中医专家会诊。
二、病例讨论
马融主任(一线主管医师,天津中医学院第一附属医院儿科):
患者5月13日开始发热,左肺出现小片状阴影,始用甘露消毒丹合藿香正气散后热势稍减。用激素后已连续4天体温正常,目前的关键在于逐步撤减激素,同时防止肺部渗出加剧,造成病情反复。考虑体质较弱,已用冬虫夏草10g,西洋参15g,黄芪10g,水煎服,用后喘憋症状明显改善,精神也有好转,食欲增强。我们认为可继续使用,以扶正益气,增加免疫力。
刘贵颖主任(天津中医学院第一附属医院呼吸科):
目前,防护措施使临床观察受到一定约束,加上长期使用西药(大剂量激素、抗病毒药),使表现出的症状难以反映病情,造成了一些假象,使中医辨证较为困难。所以我认为本病按病理分期治疗比辨证治疗有意义,这样做的好处是排除了西药造成的假象。我将其分为3期:高热期:中毒明显,以清热解毒、宣透、化湿为法;渗出期:应宣肺解热,活血,祛湿化痰;恢复期:可见憋气,动则喘,中医认为是久病入络,痰浊、瘀血阻塞肺络而致虚,单纯按虚喘治疗欠妥。
患者体质欠强,用药应结合考虑,不可用太重的药。4号方中的三棱、莪术就不太合适,另外患者憋气、动则气促,属久病入络,痰瘀热毒互结,正处于炎性渗出与纤维化开始的阶段,改用丹参、郁金、地龙、丝瓜络、桃仁、橘络之类,则更能通肺之小络、改善肺循环。
卢绍强教授(天津中医学院第一附属医院急诊科):
一、根据患者目前情况(呼吸次数<30次/分。吸氧3-5L时,血氧饱和度>93%。肺部无明显纤维化改变等),应属SARS轻型偏重。但另一方面,在病程中WBC曾急剧下降,淋巴细胞1×109/L,所以病情并不简单。
二、对于本病激素的用法,目前意见并不统一。激素多用可致二重感染,同时降低免疫功能。如CD4、CD8均降低,但又不宜骤撤。建议以CD4、CD8作为激素减量的指标:如CD4值尚可,激素可不骤减。CD4值极低则可考虑激素快速减量。一般讲,减量宜缓,一开始就减1/3量,减量速度有些过快,该患者现用量120mg,最多减20mg,待稳定后再减,以防止肺纤维化的出现。
三、患者吸5L氧时,SaO2为99%,进食时血氧饱和度为93%,均在正常范围。宜降低给氧量。给5L氧已无必要,3L即可。(马融主任:现已减到3L)。且呼吸机氧分压不要>150mmHg。若血气分析:中心血氧饱和度—手指血氧饱和度>5(饱和度间隙),才考虑出现末梢循环衰竭之可能,再增加氧分压。
四、现患者血白蛋白22.93g/L,偏低较重。因感染大量消耗白蛋白,所以白蛋白是抗感染之必需,感染危象指征之一即白蛋白降低。同时白蛋白偏低也不利于抑制肺纤维化。故必须给予白蛋白,剂量为20g/d,使外周血白蛋白升至30~35g/L。患者目前总蛋白76.17g/L,白蛋白22.93g/L,球蛋白52.24g/L,白/球比值严重倒置,已具备肺纤维化的物质基础,出现肺纤维化的苗头,故必须停用丙种球蛋白。利巴韦林细胞毒性强,有害无益,应该停止,而抗病毒中药有优势。
五、个人认为对于SARS,早期诊断应十分重视胸片的进展,而到后期则不应单单只看胸片,还需要更多的结合临床,综合进行分析。至于其病理则为SARS病毒感染导致免疫功能降低所致,中西医结合疗效较好。中医治疗早期可清热解毒,后期宜活血化瘀,因这两类中药均具有增强免疫功能、抗凝、扩冠、解毒等功效。
牛元起教授(天津中医学院第一附属医院内科):
我认为中医治疗的实质就是要恢复被打乱的物质信息网络。具体的说,就是针对机体状态,而非针对致病源。无论清热解毒药、活血化瘀药、涤痰散结药、益气补血药,均可提高人体免疫力,间接起到抗病毒作用,但不能认为中药是对病毒本身有效。中医治疗向来是整体治疗,所以SARS的治疗不应局限在肺毒范畴内,中医历来不是头痛医头,脚痛医脚。
SARS主症为呼吸不利,病位在肺。金实壅塞亦致喘,治疗当以泻肺为主,虽干咳无痰,但实际上痰位较深,难以排出,肺部X片示“白肺”也说明其内有痰浊。但泻肺不是单纯治肺。我意以须通畅中焦,而利上焦为治。因中焦为升降枢机,而肺与大肠相表里,肺气壅实,腑气不通。故治疗可考虑从泻中焦入手,帮助肺气宣发肃降,使邪从下出。
现用之千金苇茎合葶苈大枣泻肺汤,主要作用于肺经营分,其主要作用在于排脓。目前上排有困难,故应让邪从中焦、下焦而出,治当从泻中焦开始,藿朴夏苓汤、甘露消毒丹均针对湿热蕴郁不重之证。壅实重则应利气。患者舌苔厚腻为湿热壅滞,清热利湿、分消走泻、苦辛通降治之则力量不足,故应采用通下之法,方用枳实导滞丸加减(葶苈子15g,枳壳30g,大腹皮30g,生大黄6g,芦根20g,连翘15g,杏仁15g,石苇15g等),以通代化,使郁热随下而去。大便通,舌苔好转,胃脘满胀改善后,去生大黄,枳壳减半即可。
现胃肠功能尚差,建议控制饮食,避免膏粱厚味,尤其高热量营养的饮食,以免加重胃肠负荷,也防食复。可通过其他途径,如静滴生脉饮等,增加营养,以保持胃肠道低负荷状态。
张大宁教授(天津中医药研究院院长):
目前病情,中焦的症状比重很大。如胃胀满、纳少、喜热饮、大便少、苔黄腻等,均属中焦湿邪壅滞,治时确应兼顾。但肺为主要病位,患者既有肺实(肺部渗出,纤维化倾向),故治当泻肺,如用葶苈子、桑白皮等;同时又有肺虚(动则气促),故治宜攻补兼施。我认为补肺气最好的药是冬虫夏草,同意前面马教授的观点。
魏玉琦教授(天津中医学院原温病教研室主任):
患者现已接近进入肺纤维化期。热病初期多为无形邪热之患,发展到一定阶段(极期)就有可能由无形病理转化为有形病变。SARS病位在肺,其病机从中医角度认识多视为火郁蕴毒,敛液成痰,可出现结胸之证。至此已不可单纯清解透热外出。治疗除清热解毒以外,应辅以散结之法,处方小陷胸汤加枳实,上中二焦合治,在渗出期结合此方较为适宜。此外,患者邪毒深入营血,应凉血解毒,原方中三棱、莪术系破血化瘀之品,用之欠妥,似改为赤芍、牡丹皮等,即选半个犀角地黄汤之义。而肺纤维化初期,白芥子祛痰、化湿,可减少渗出,延缓肺纤维化,原方白芥子10g量小,应将量加大至30g为宜;芦根、茅根治疗热病即可透邪又可生津,亦可加量至30g。同意牛教授的观点,饮食调养是热病康复的重要环节,应防止热复,饮食宜清淡。
温病理应禁补,患者舌苔厚腻与服用黄芪、西洋参是否有关?建议是否停用黄芪、西洋参为善,防其有碍透邪。但可单用冬虫夏草,气阴双补,增强免疫力。以上所言,仅供参考。
黄文政教授(天津中医学院第一附属医院肾科):
应以治疗SARS本病为主,其他脏器的损伤是可逆的,不能本末倒置。同时也要照顾到其他基础病,不能治一经损一经。根据中医辨证,患者为湿邪困脾,以湿为主,如纳呆、腹胀满,喜热饮、大便不爽,苔厚腻等。肺虚为表面现象,实质为湿浊、痰浊阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的观点,治当调理中焦,化湿祛浊为主,不宜过补。用药应根据病人的具体情况而定,千金苇茎方通肺络,桑白皮泻肺气,葶苈子泻肺水,可用。需增加涤痰散结泻饮之品,可用川椒目,其为泻肺祛痰饮之佳品。祛顽痰白芥子、皂角也可考虑。口服补药可加重中满,应当停用。同时也不能过泻,应掌握好剂量。可静滴生脉饮加西医支持疗法补其正气不足。
张洪义教授(天津中医学院中医系):
患者平素体弱,该患者目前的主要矛盾为痰瘀交阻于络,余邪未尽。治疗宜清肃,不宜宣发,以清、淡、化为原则,不宜进补。故扶正应改液体静脉给药,不能口服补药黄芪、西洋参、冬虫夏草均不可再服。同意用小陷胸汤加枳实导滞丸,剂量要大,但不要停留于一法一方,须密切观察病情,及时调整治疗方案。
肖照岑教授(天津中医学院温病教研室主任):
叶天士指出热病传变神速。此为SARS中期,发热已被激素压下来,但温热疫毒未减。舌苔黄腻,可能与用补药有关,故仍不可掉以轻心。其病理变化为湿阻热蕴、气郁血瘀兼有气虚,治法则宜清热化湿、行气化瘀、益气。根据广州的经验,早期用活血化瘀、软坚散结之品对减少渗出、防止肺纤维化有益,提出可用仙方活命饮。我认为在此基础上可加浙贝母化痰软坚;加赤芍、丹皮、紫草化瘀软坚,以防止肺纤维化。应减去破气之三棱、莪术。在本阶段不宜进补,一种补药也不用。
张伯礼教授(天津中医学院院长):
目前是治疗SARS的关键阶段。住院患者多在中后期,治疗上存在三个共性问题:1、肺渗出难以控制。2、激素撤减困难。3、脏器损伤。西医认为治疗棘手,而恰是中医药治疗的切入点和优势所在。前一阶段我们制定了天津市的中医治疗SARS方案,疗效较好。本例患者经前一段治疗,先用2号方即甘露消毒丹合藿香正气散,后用4号方即千金苇茎汤合葶苈大枣汤,病情尚属稳定。按照SARS发展的特点,第1周发热,7天后以肺渗出为主,第14天是转折点,是进一步渗出,还是吸收好转,现在是关键时期。此期胸片的变化非常重要,改善则预后较好,扩大则病情转重,最近我们诊治的一批SARS患者,预后好坏多由此时分道扬镳。而本病错综复杂,往往出现症状和病情不一致、病情和实验室指标不一致、实验室指标与预后不一致,对此切不可掉以轻心。
香港一患者尸检,肺重是正常肺的3倍,水肿并伴有血性渗出。虽然不咳痰,但痰栓十分广泛,肺的弥散功能减退。根据前一段我们的经验,发热相对容易控制,而对渗出这一病理阶段,尚无成熟办法。渗出为免疫反应过度所致,激素有一定效果,但激素是双刃剑,其副作用也很重。大量使用激素使激素的受体减少,激素量虽然增大但起不到相应的作用,而其副作用却不减少,副作用往往是致命的。炎性渗出,造成缺氧,由于肺泡透明样变,弥散功能减弱,吸氧只能解决部分问题。氧流量过大,浓度过高,也会造成氧中毒及损伤,因此吸氧应适度。患者相关酶升高是细胞膜及线粒体损害的标志,冬虫夏草、西洋参则可改善细胞缺氧状态,具有保护细胞膜及线粒体作用。
总结各位专家意见,治疗建议如下:病程已15天,抗病毒药利巴韦林应该停用,白蛋白过低,球白倒置,应抓紧补入白蛋白,20g/天,停用丙种球蛋白。间断吸氧,流量控制在3L。
至于中药,可静滴生脉注射液,仍可口服冬虫夏草,同时活血化瘀药的使用不能迟疑,可静滴化瘀通脉注射液。
SARS疫毒,邪恋气分,搏留中焦,易致绵延。三焦为气机通道,三焦之用,本于中焦。治疗宜通畅中焦,使邪从下去,助肺宣发肃降、疏散瘀浊。处方:芦茅根各30g,石苇30g,白芥子15g,桃仁10g,葶苈子15g,生大黄6g,大枣10枚,桑白皮10g,炒莱菔子30g,黄芩15g,冬瓜子30g,杏仁10g,连翘10g,2剂,水煎服。
1.治疗结果
5月30日,已停利巴韦林、丙种球蛋白,甲强龙减至50mg,每天2次。上述方剂服药3d后,可从床上坐起。胃脘胀满消失,胸闷、憋气减轻,但口苦。大便软,一日二行。舌苔厚腻已见消退,但根部仍有厚腻苔。
体温36.5℃,脉搏82次/分,呼吸21次/分,不吸氧时SpO296%,吸3L/分氧,SpO299%。实验室检查:血常规:WBC8.72×109/L,N:60.6%,L:28.9%,PLT:409×109/L。生化全项:谷丙转氨酶(GPT):93.6u/L,总蛋白:68.43u/L,白蛋白:38.60u/L。肺片双侧阴影均有吸收。
上方减去炒莱菔子、连翘,枳壳减至20g,生川军改为熟军6g,加苍术12g、黄连8g、浙贝15g、丹参15g,继服方剂。
6月2日,病情进一步好转,肺片双侧明显吸收,下床活动仍有气短、乏力,舌苔薄黄。静脉滴注生脉注射液60mL/d,上方去黄连、苍术,加白蔻仁10g,焦山楂12g,继续服用。专家组会诊意见:患者近日可携药出院。