临床经验
杨牧祥活用水蛭治脑血管病
□于文涛 王占波 河北医科大学中医学院
脑动脉硬化症、脑出血、动脉硬化性脑梗死、脑萎缩等是脑血管病的常见病，更是老年人的多发病。中医学将上述脑血管病分别归属于眩晕、呆病、中风（中脏、中络）。虽症状不同，名称各异，究其病理不外肝肾阴虚，以致肝阳上亢或化风，痰血互结，瘀阻脑络。尤其是瘀血阻滞是整个病理机制的终端结果。无论是缺血性脑血管病，还是出血性脑血管病，两者皆因血运受阻，瘀血阻于脑络所致。只因病者体质、性别、年龄、发病时间、诱因等不同，致病各有深浅。但皆属本虚标实、虚实夹杂之证，故治疗当以标本兼顾，补益肝肾顾其本，活血化瘀通络治其标，临床时还须注意据证将平肝熄风、祛痰开窍、醒脑益智等治法寓于其中。
病案1： 张某，男，54岁。1997年5月初诊。头晕6年，加重3日，伴头痛、耳鸣、失眠多梦、腰膝酸软，舌淡红有瘀斑，少苔，脉弦细。血压180/105mmHg。血脂：胆固醇7.3mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。脑血流图示：脑动脉粥样硬化。证属肝肾阴虚、肝阳上亢、脉络瘀滞。治宜滋水涵木，平肝潜阳，活血通络。自拟眩晕方加减：天麻10g，钩藤(后下)15g，刺蒺藜15g，女贞子15g，决明子15g，旱莲草15g，夏枯草15g，益母草15g，丹参15g，虎杖15g，地龙10g，桑寄生15g，杜仲10g，怀牛膝15g。水煎分2次温服，日1剂。服药7剂，诸症递减，但时有反复，舌质仍有较明显的紫斑。此乃活血化瘀药力不足之故，遂于原方中加用生水蛭，将水蛭研成细粉并装入胶囊，以汤药送服，每次3g，每日2次。如此连续服药20剂，诸症悉除，血压：130/85mmHg。血脂：胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。随访1年，未见复发。
病案2： 刘某，男，63岁。1997年6月初诊。罹患高血压、脑动脉硬化18年，因情绪激动突然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜、左侧肢体偏瘫、语言謇涩。在某医院CT检查示：右侧脑实质内有一1.6cm×2.7cm的血肿。确诊为脑出血。经对症处理，虽生命得救，但左半身不遂已达2月，伴眩晕欲仆、口角流涎、语言謇涩，口舌斜、舌体强硬，舌色紫黯，脉弦。查：颈无抵抗，瞳孔等大，光反射存在，左侧上下肢肌力Ⅰ级，血压：184/100mmHg。证属肝肾亏虚，脉络瘀滞。治宜滋补肝肾，化瘀通络。处方：枸杞子15g，女贞子15g，旱莲草15g，桑寄生15g，杜仲10g，怀牛膝15g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，鸡血藤15g，地龙10g。水煎分2次温服，日1剂。另配生水蛭粉，装入胶囊，以汤药送服，每次5g，每日2次。经连续治疗20日，患者语言清晰，口舌不斜，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级。守原方继续治疗月余，肢体功能基本恢复正常，复查CT示：颅内血肿已完全吸收，血压：收缩压130~140mmHg，舒张压80~90mmHg。
上述病例中，杨牧祥以生水蛭启沉疴而祛宿疾，屡获奇效。他认为，脑血管病有较长的病理过程，成疾后，祛瘀血非运用生水蛭活血逐瘀、搜剔络瘀而不效。
水蛭，味苦咸腥，功擅破瘀散结。古今本草专著多谓其性峻猛，而且有毒，嘱之慎用，故世人多畏之不用或用量轻微，入煎剂3~6g，研末服1.5~3g，且经焙炙后方可使用，意在去其毒性和减其峻猛之性，以防伤正。殊不知，水蛭经焙炙后功效大减，加之用量轻微，实难发挥其活血逐瘀的功效。张仲景之抵挡丸水蛭用至20枚，大黄 虫丸水蛭用至100枚。近代名医张锡纯亦擅用水蛭治疗妇人癥瘕积聚、瘀血内停等证，张锡纯之理冲丸以水蛭为君药；理冲汤证中，瘀血坚甚者加生水蛭，并赞水蛭“破瘀血而不伤新血”。因此，杨牧祥治疗脑血管病强调水蛭宜生用，研粉末服，每日用量可达3~6g，并经多年临床实践体会，水蛭药性平和，祛瘀之力甚宏，未见不良反应。
据现代药理研究，水蛭含水蛭素，有抗凝血、扩张血管、降低血液黏稠度等作用。鲜品含水蛭素较多，而炙水蛭中水蛭素多被破坏。因此，炙水蛭之效远不如生水蛭佳。但因水蛭腥味较大，入煎剂易致人恶心呕吐，为使患者免受服药之苦，导师医嘱将生水蛭研成细粉，分装胶囊，用汤药送服，以除其腥味之弊。
柴附饮
组成 柴胡10克，香附10克，川楝子10克，延胡索10克，炒白术15克，茯苓10克，炙甘草15克，黄连10克，陈皮10克，枳壳10克，炙枇杷叶15克，姜半夏10克，姜竹茹10克。
功效 疏肝利胆，健脾益气，和胃降逆。
主治 胆汁反流性胃炎，症见脘胁胀痛，口苦恶心，呕吐胆汁，嗳气吞酸，神疲乏力，食少便溏，舌淡红，苔白略腻，脉弦细。
用法 每日1剂，水煎服。连煎2次，药液混合，分2次温服。
方解 胆汁反流性胃炎属于中医学“胃痛”、“嘈杂”、“嗳气”、“泛酸”等病证范畴。本病病位在胃，与肝、胆、脾等脏腑功能失调密切相关，主要病机为肝胆气郁，脾虚失运，胃失和降，故以疏肝利胆，健脾益气，和胃降逆为主要治法。方中柴胡疏肝利胆，理气解郁，故为君药；香附、川楝子、延胡索理气止痛，并增强柴胡疏肝解郁之力，故为臣药；炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，与疏肝理气之剂相伍，以达扶土抑木之功效，黄连能清解肝胆郁热，共为佐药；陈皮、枳壳理气和胃，炙枇杷叶、姜半夏、姜竹茹降逆止呕，四药共为使药。诸药相伍，共奏疏肝利胆，健脾益气，和胃降逆之功效。经多年临床验证，每获良效。
加减 脘腹胀痛，连及胁肋，气郁较甚者，酌加香橼、佛手、青皮；口苦心烦，急躁易怒，肝郁化火者，酌加龙胆草、栀子；腹部胀满，大便秘结，腑气不通者，酌加瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁；失眠多梦，心神不安者，减茯苓，酌加茯神、合欢皮、合欢花、夜交藤；泛酸较剧者，酌加煅瓦楞子、乌贼骨；嗳气不止，呃逆频频，胃气上逆者，酌加丁香、柿蒂、旋覆花；神疲乏力，腹胀便溏，脾气亏虚者，酌加炒扁豆、炒山药、炒薏苡仁；脘腹重坠，甚或脱肛，中气下陷者，酌加炙黄芪、升麻；脘腹冷痛，黎明泄泻，泻后痛减，脾肾阳虚者，酌加补骨脂、吴茱萸、五味子、肉豆蔻。
