沈舒文治疗脾胃病用药经验
左金丸配刺猬皮 清肝胃郁热制胃酸
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院脾胃病科
泛酸是胃病最常见的临床症状之一，左金丸是由黄连、吴茱萸二药组成，出自元·朱震亨的《丹溪心法》。原方黄连与吴茱萸剂量比例为6﹕1，黄连苦寒入心，清热泻火；反佐以吴茱萸辛热入肝,温中降逆，制黄连之寒。组方立论于五行相生理论，取“实则泻其子”之意，肝火旺以清其心，用于治疗肝胃郁热之胃脘嘈杂，灼痛，吞酸，呕吐，口苦等症状。沈舒文临证运用二者常取2﹕1左右的比例，黄连取5~6克,吴茱萸取3~4克，并常配制刺猬皮化瘀止痛，收涩制酸，常用15～20克，对消化性溃疡、慢性胃炎泛酸甚者有良好作用。对胃脘隐痛，灼热，口干，饥不欲食，沈舒文认为是湿热伤胃阴，常配自拟滋胃汤（太子参、麦冬、石斛）。
典型病例
吴某某，女，37岁，陕西省咸阳市秦都区渭滨镇农民。2008年11月15日初诊。患者3年来反复发作胃脘嘈杂，泛酸水，或灼热痛，呃逆，近1个月反酸加重，嘈杂不适，胃脘灼热隐痛，空腹明显，饱胀，口干，口苦，饥不欲食，嗳气。舌红苔黄少津，脉弦细数。胃镜检查报告：胃溃疡活动期。中医辨证：肝胃郁热，胃阴受损。治法：清泄郁热，养阴和胃。处方：黄连6克，吴茱萸4克，刺猬皮20克，太子参15克，麦冬10克，石斛12克，白芍30克，苏梗10克，佛手10克，焦栀子8克，炙甘草6克。12剂，水煎服，日1剂，早晚服。
2008年11月29日二诊：患者胃脘灼热、泛酸、口苦、嗳气减轻，纳食稍增加，但时感夜间胃脘嘈杂不适、呃逆，口干，大便稍干，舌淡红苔薄白，脉沉细。证转胃阴不足、气血凝滞。治以养阴益气，理气化瘀。方用自拟滋胃汤加减：太子参20克，麦冬10克，石斛12克，白芍20克，刺猬皮20克，苏梗10克，佛手10克，姜黄10克，没药10克,炙甘草6克。20剂，水煎服。前10剂每日1剂，后10剂隔日1剂。
2008年12月29日三诊：述症状已消失。
编者按：陕西省名中医、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师沈舒文教授在长期医疗实践中，依据脾胃病脾胃纳运、升降、化生失常引起的病机特点，吸收历代医家治脾胃病遣药组方之精髓，形成自已执简驭繁的诊疗特色与风格。陕西中医学院附属医院脾胃病科王捷虹作为其学术经验继承人，将其治疗脾胃病的配伍用药经验进行了总结，今起本版将分六部分陆续介绍。
半夏黄连配枳实消痞满
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院脾胃病科
痞满是慢性萎缩性胃炎的主要临床症状之一，半夏配黄连是张仲景半夏泻心汤的核心配伍组药，体现了寒热并用，辛开苦降，消痞散结的配伍组方治疗思想。金元时期李东垣《兰室秘藏》中的枳实消痞丸是在半夏泻心汤、枳术丸的基础上取其核心配伍衍化而来，治疗脾胃虚弱，寒热互结之痞满。沈舒文师其法而不泥其方，抽取辛开苦降，消痞散结之半夏、黄连、枳实，作为配伍组药之核心，用于治疗慢性萎缩性胃炎寒热互结，脾胃气滞之胃脘痞满。若病发于脾胃气虚，而见胃脘痞满，不思饮食，倦怠乏力，常配入香砂六君子汤。
典型病例
刘某某，女，42岁，宝鸡市某机关干部，2009年6月8日初诊。胃脘痞满，伴疼痛5年余，近3年来逐渐加重，困倦乏力，不思饮食，嗳气，排便不畅，在当地医院胃镜检查报告：中度萎缩性胃炎；病理报告：伴中度肠上皮化生。舌质暗红，苔厚腻微黄，脉沉细弦。中医诊断：胃痞，证属寒热互结，脾虚胃滞。治疗予以消痞散结，健脾行气之剂。处方：法半夏10克，黄连6克，枳实15克，党参15克，生白术15克，刺猬皮15克，生牡蛎30克，枸橘15克，穿山甲5克（研末冲服），佛手10克，半枝莲30克，炙甘草4克。患者服药14剂后，症状明显减轻。再以上方化裁调治3个月，症状完全消失。半年后胃镜检查报告：轻度慢性萎缩性胃炎；病检报告：慢性萎缩性胃炎。
游仙散配徐长卿 行气化瘀治胃痛
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院
胃痛可发生在多种胃病中，古方游仙散由草果、延胡索、五灵脂、没药等组成，具有行气化瘀止痛作用，沈舒文在此方基础上配徐长卿，形成治疗胃痛的配伍组药，治疗消化性溃疡、慢性胃炎等胃痛明显者，尤其上述胃病因饮食不慎，或感寒受凉而诱发痉挛性疼痛，可收桴鼓之效。他认为胃痛久延不愈乃为瘀阻胃络，方中延胡索、五灵脂、没药行气化瘀通胃络；饮食不慎而诱发胃痛者，胃络瘀阻多兼食湿滞胃碍脾，草果气烈化浊，可治浊湿郁伏脾胃而止呕止痛；感寒受凉胃痛发作者为“风陷虚谷”，胃络瘀滞，徐长卿可祛风止痛。
典型病例
韩廷祯，男，73岁，咸阳市师范学院退休教师，2009年2月12日初诊。胃脘疼痛10余年，加重1周。患者近一周感胃脘刺痛，夜间时加重，伴泛酸，偶有恶心，食欲不振，乏力，夜寐可，二便调，舌暗紫，苔白，脉弦涩细。胃镜：胃窦部溃疡（愈合期）。诊断：胃溃疡（愈合期）。中医诊断：胃痛，证属脾胃亏虚，血瘀阻络。治疗予以活血通络，健脾益胃之剂。处方：延胡索10克，五灵脂10克，没药10克，草果10克，徐长卿10克，法半夏10克，太子参20克，白芍20克，刺猬皮15克，7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2009年2月19日二诊：胃脘疼痛明显减轻，晨起偶有恶心，呃逆，纳差，大便偏稀，舌暗淡，苔白，脉细弱。证属凝瘀基本消散，中气虚寒显露。治疗予以温中健脾，辅以行气化瘀。处方：炙黄芪20克，当归10克，党参15克，炒白术10克，五灵脂10克，没药10克，徐长卿10克，草果10克，法半夏10克，炙甘草6克。10剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2009年3月2日三诊：精神明显好转，胃脘无不适，食欲增加，大便正常。
小陷胸汤配苏梗开结降气治食道炎
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院
沈舒文认为，反流性食道炎若胸骨后不适，胃脘痞满，反流，口苦，为痰热互结，胃气逆阻为患，用张仲景小陷胸汤（半夏、黄连、瓜蒌）配苏梗形成配伍组药开痰结、降胃气治疗。其中半夏与黄连配伍辛开苦降，消痞散结，瓜蒌清热化痰，宽胸润降，得半夏、黄连清热开结化痰，配苏梗宽胸润降胃气。若胸骨后有灼热感，口干不欲饮，为胃阴不足，此组药配自拟滋胃汤（太子参、麦冬、石斛）以润为降，反酸配刺猬皮制酸和胃。
典型病例
李某某，男，62岁，咸阳市绒布印染厂退休工人。2008年9月29日初诊。患者近两月逐渐出现胸骨后不适，偶有灼痛，泛酸，呃逆，伴咯痰黏稠，咯之不爽，口苦，舌红苔黄稍腻，脉滑。胃镜示：反流性食管炎（B级）。中医辨证为痰热结胸，胃气逆阻。治以辛开苦降，清化痰热，润降胃气。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，浙贝母10克，苏梗10克，佛手10克，旋覆花6克，桔梗10克，刺猬皮15克，炙甘草5克。7剂，水煎分早、晚服。
2008年10月6日二诊：胸骨后灼痛较前好转，但食入后反酸，呃逆，胃脘疼痛，咯黏痰，咯之不利，夜间休息差，舌淡红，苔黄少，脉缓。中医证属痰热，气血不畅兼阴虚，治以清化痰热，滋阴润降，行气活血。处方：法半夏10克，黄连6克，瓜蒌10克，太子参20克，麦冬10克，石斛12克，苏梗8克，佛手10克，刺猬皮15克，蒲黄10克，五灵脂10克，炙甘草6克。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2008年10月20日三诊：患者症状基本消失，舌稍红，苔薄白，脉沉细。再服二诊方加减调治1月，症状完全消失。复查胃镜示：食管黏膜未见异常。
良附丸配炙黄芪饴糖 温中补虚治胃寒
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院
良附丸出自于《良方集腋》，由高良姜、香附组成，高良姜温胃散寒止痛，香附理气活血止痛，两者相伍共具温中散寒、行气止痛作用，用于治疗寒凝气滞之脘腹冷痛。炙黄芪、饴糖，取黄芪建中汤甘温补中，缓急止痛主要配伍之效。四者相伍形成配伍组药，用于治疗脾胃虚寒，寒凝气滞之胃脘冷痛，泛吐清水，舌淡苔白滑，脉沉迟。若消化性溃疡属脾胃虚寒者，加桂枝10克，白芍15克，为黄芪建中汤核心配伍，温健中宫之气，和营卫；泛吐清水甚，加白术15克健脾气，益智仁12克摄脾涎。
典型病例
刘某某，男，49岁，2009年2月16日初诊。患者5年前渐觉胃脘疼痛胀闷不适，曾在西安市某医院做胃镜，诊断为胃溃疡。经多家医院中西医治疗，效果不佳，症状时轻时重。近日感胃脘喜温喜按，胀闷冷痛，畏寒肢冷，食欲极差，不食不饥，体重日减，乏困无力，强食过多则口吐清水涎沫，大便稀溏，舌胖有齿痕，质暗，苔白，脉沉细。临床诊断：胃溃疡。中医辨证：中阳不足，寒凝气滞。治法：温补中气，散寒开胃。处方：炙黄芪20克，党参15克，高良姜10克，桂枝10克，白芍15克，饴糖30克（烊化），香附10克，檀香10克，砂仁5克（后下），刺猬皮15克，鸡内金12克，肉豆蔻10克，炙甘草5克。14剂，每日1剂，水煎服。
2009年3月4日二诊：服药后，患者胃脘偶有隐痛，胀满不适，嗳气，纳食增加，但食量未及病前，舌质淡，苔白，脉沉弦缓。治法：温益中阳，健脾和胃。处方：炙黄芪30克，高良姜12克，香附8克，饴糖30克（烊化），白术15克，枸橘15克，佛手10克，旋覆花8克 ,白蔻仁5克，刺猬皮15克，木瓜15克，炙甘草5克。14剂，水煎早晚服。
2009年4月28日三诊：患者服上述药物后，除饮食过饱后偶发胃脘胀满外，余无不适，纳食恢复正常，精神好转。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。胃镜及胃组织活检报告：浅表性胃炎（轻度）。
枳实芍药散配三棱莪术 破气调血治腹痛
□ 王捷虹 陕西中医学院附属医院
肠功能紊乱、不全性肠梗阻、肠易激综合征、结肠炎若出现腹痛为主者，沈舒文常用枳实芍药散合三棱、莪术构成配伍组药进行治疗。枳实芍药散出自于《金匮要略》卷下。白芍入血分，能柔肝缓急以止痛；枳实入气分，破气导滞以行气，二药相伍一散一敛，调理气血。沈舒文主张用量宜大，一般枳实用30克，白芍30克，配三棱、莪术破气行气，通腑止痛。四药相配，用于治疗上述病证属气血凝滞的腹部疼痛、胀痛、窜痛，临床应用效果好；若有寒凝气滞，加入乌药、小茴香；痛有热感加川楝子、连翘；结肠炎有黏液配黄连、炮姜、槟榔。
典型病例
杨某某，女，40岁，陕西省咸阳市秦都中学教师，2009年9月4日初诊。因反复发作腹胀痛一年为主诉求诊。现主症：腹部胀痛，食后加重，大便偏干，排便不畅，矢气频，纳差，舌暗红，苔白，脉弦细。结肠镜示：肠易激综合征。诊断：肠易激综合征。中医辨证：气血凝滞肠道。治以调理气血，通腑止痛。处方：白芍30克，枳实30克，乌药10克，炮姜12克，麻子仁10克，川楝子10克，丹参15克，槟榔10克，三七4克（冲）、炙甘草4克。14剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2009年9月18日二诊：腹痛症状明显减轻，仍大便偏干，排便不畅，纳差，口干欲饮，舌淡红，苔薄少，脉沉细。中医证属气阴不足，气机郁滞于肠。治法：滋阴益气，行气活血。处方：太子参20克，麦冬10克，生地15克，枳实30克，白芍30克，麻子仁10克，桃仁10克，木香10克，川楝子9克，厚朴10克，槟榔10克。10剂，水煎服，日1剂，分两次温服。
2009年9月29日三诊：患者腹痛消失，纳食、排便正常。（全文完）
益胃化瘀汤
组成 太子参20克，麦冬10克，石斛12克，半夏10克，黄连6克，枳实15克，刺猬皮15克，没药10克，徐长卿12克，佛手10克，砂仁5克（后下）。
功能 养阴益气，理气化瘀。
主治 慢性萎缩性胃炎或伴异型增生者，症见胃脘痞满、隐痛、灼热、嘈杂，纳呆食少，嗳气、吐酸，口干，困倦乏力，心烦少寐，大便秘结，消瘦，舌质紫暗，舌苔黄少津，脉沉细。证属脾胃气阴亏虚、气滞络瘀者。
用法 每日1剂，水煎500毫升，分早、晚2次空腹温服。
方解 慢性萎缩性胃炎（CAG）属于中医“胃痛”、“痞证”范畴，现代研究表明CAG发生与幽门螺杆菌（HP）感染有密切关系，HP临床表现类似湿热毒邪，许多患者隐性感染后经较长时间才发病。湿热毒邪蕴结于胃，灼伤胃阴，滞脾碍胃，损伤脾气，胃络枯涩不畅，故致气阴两虚，气滞络瘀，甚至瘀而为积，出现异型增生。《类证治裁》指出:“胃脘痛，初痛邪在经，久痛必入络”，“经主气，络主血也”，说明痛久入络，胃腑络脉受阻，胃黏膜长期失于气血濡养，加之病理产物毒素作用而致相应的病理变化，病情迁延难愈。久病必虚，久痛入络与CAG的发病机制具有密切的相关性，气阴两虚，气滞络瘀型是CAG最多见的证型，滋阴益气，理气化瘀是治疗慢性萎缩性胃炎的基本治法，也是防治胃癌前病变的重要环节。益胃化瘀汤中君药太子参甘、微苦，性微寒，归脾、肺经。主要功效为补益脾胃，益气生津。臣药麦冬养阴益胃，清心除烦；石斛甘凉滋润，生津养胃，这样通过滋养润泽的药物以滋养胃阴润燥土，恢复胃喜润降生理特性。佐使药半夏、砂仁和胃降逆，气降则津自布；佛手、没药疏肝行气，活血止痛；黄连清热化湿，可杀灭HP。黄连配半夏、枳实，寒热并用、辛开苦降、消痞散结。又加刺猬皮化瘀止痛，收涩制酸，徐长卿加强止痛效果。全方合用具有滋阴养胃，健脾益气，行气散瘀止痛之效，且可杀灭HP，治疗慢性萎缩性胃炎。
加减 脘腹胀满，呃逆明显者加苏梗10克，槟榔10克，枳壳20克，炒莱菔子15克；气滞嗳气频作者加旋覆花10克（包煎），苏梗10克，沉香3克，柿蒂15克；恶心呕吐者加小半夏汤，苏梗10克，藿香10克；热者配竹茹10克，寒者配干姜10克；咽干、口唇燥者，为肺胃阴虚，加沙参10克，玉竹10克；大便干结难解者加增液汤；腹胀排便不畅者配厚朴8克，槟榔10克；燥结者加芒硝9克（兑化）。
临床运用 本方临床应用已近20年，经临床观察，慢性萎缩性胃炎服用3个月，伴异型增生者服用6个月，疗效显著，未见不良反应。
