梅国强运用少阳病证理论辨治杂病
柴胡陷胸汤治胃炎
□ 叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
编者按：全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学博士生导师梅国强教授擅长运用少阳病证理论辨治杂病。广东省深圳市宝安区中医院叶世龙结合跟师札记，选取梅国强在该院名中医馆的诊疗案例，总结了梅国强从少阳枢机不利剖析相关杂病及其兼夹证，以和解枢机为切入点，酌用清化痰热、利咽解毒、行气燥湿、凉血活血、止痛祛瘀等法，以小柴胡汤化裁，治疗胃炎、泻泄、咽炎、热淋、腹痛、腰痛、头痛、痤疮等病证的临床经验。今起本版将分五部分陆续予以介绍。
梅国强认为，胃脘部、胸骨后（食管）疼痛固然与胃有关，但与少阳亦有联系。因少阳主胸胁，从经脉而论，足阳明胃经与足少阳胆经，皆从缺盆下胸中贯膈，循行于食管之分野。食管与胃，虽然管腔相通，血肉相连，但在人体，因横膈而分为上、中二部，膈上属胸，膈下属胃。故胃痛一证多涉少阳、阳明两经。此类病情较为复杂，间有痰热中阻、少阳经脉不利之变。痰热阻于心下，累及少阳，而呈胆胃不和之势，故见胃脘、胸胁痞结胀满，疼痛，或反酸，或呕恶等症。小柴胡汤治在少阳，病位以胸胁为主。小陷胸汤为痰热阻滞心下、累及胸膈之经方。若谓此方证与膈上无关，则不必以“陷胸”名之。《伤寒论》虽未明示，但观“陷胸”二字足矣。
某男，56岁。2008年12月21日初诊。诉胸骨后、胃脘部灼热隐痛反复20年，每于进食酸辣、生冷或午夜后发作，泛酸，纳食正常，口和不渴，二便调，舌质红，舌苔中根部淡黄而厚，脉弦。既往胃镜检查有慢性浅表性胃炎。梅国强仔细诊察病症后说：胃痛历20年，乃痼疾也。痛呈灼热隐隐，舌苔中根部淡黄而厚，脉弦等，皆痰热之象。而胸骨之灼痛，既与痰热中阻有关，又与痰热上犯，少阳经气不利有关。故中医诊断：胃痛（痰热痞结）；西医诊断：慢性胃炎。治宜柴胡陷胸汤化裁，和解枢机，清化痰热，活血通络。处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，全瓜蒌10克，黄连10克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，延胡索15克，郁金10克，炒川楝10克，姜黄10克，青皮10克，当归10克，川芎10克。7剂，每日1剂，水煎3次，温服。
2008年12月31日复诊，患者告以服药后胃痛频次、泛酸减少，程度减轻，舌质红，苔薄白，脉弦缓，治既已获效，按上方续服7剂，嘱患者注意饮食调理，随访至今，胃痛未复发。
综观其方，柴胡、黄芩、法半夏即小柴胡汤去人参、生姜、大枣、炙甘草之辛温甘，配郁金、炒川楝、青皮，意在清泄少阳郁热，和解少阳枢机。全瓜蒌、黄连、法半夏，即小陷胸汤，清热涤痰开结。黄连、吴茱萸相伍，即左金丸，加乌贼骨，增强制酸效果。玄胡、姜黄、当归、川芎活血理气止痛，用之因久痛入络故也。
柴胡温胆汤治腹泻、咽炎
□ 叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
梅国强认为，手足少阳之经脉，皆循于咽或颈部，而与足少阳互有经脉联络的足厥阴肝经，亦循于咽喉附近，以上经脉又循于胸腹之中，故肝胆气结，则少阳经脉亦易因之郁滞，上可冲逆咽喉，致咽喉肿痛不利，下可克伐脾土，致脾胃运化失常，清浊反作，出现泄泻等证。而外邪侵袭，痰热搏结咽喉，亦可致少阳经气不利，出现咽喉肿痛、咳嗽胸胁满痛等症。又脾胃素弱者，以其运化乏力，易令气滞湿阻于中；或因肝胆疏泄不及，厥阴少阳经气郁滞，而成木邪犯土之证。其在咽胸者，是上焦痰热，兼少阳经气不利；其在胸腹者，是中焦痰热，兼少阳经气不利。无论病在咽、在胸或在腹，只要有痰热，兼少阳经气不利者，皆可用柴胡温胆汤化裁治之。柴胡温胆汤乃小柴胡汤、温胆汤合方加减而成。梅国强所用之基本药物为柴胡、黄芩、法夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻滞，故常去人参、甘草、大枣。合方以后，其功效不仅是二者之叠加，而且使用更为灵活，适应证更为广泛。
某男，33岁。因大便稀溏、咽痛反复发作4年多，于2008年12月21日就诊。诉4年多来凡食生冷，饮啤酒、饮料等必泻稀水便，且稍微饮食不慎，或气候变异则咽喉肿痛。日前咽痛再发，经抗生素治疗稍微减轻，目前仍疼痛，声嘶，咳嗽黄痰，大便日行4~5次，排便不爽，咽后壁充血，舌苔白而略厚，脉缓。梅国强认为，患者正值盛年，体质不虚，但因工作压力大，易致肝胆气郁，少阳经气不利。泄泻而排便不爽，是木郁乘土也。咽喉肿痛、痰黄、苔白厚，皆痰热郁结也。故中医诊断：1.泄泻(邪郁少阳)；2.慢喉痹(邪郁少阳)。西医诊断：1.肠易激综合征；2.慢性咽炎。治以和解枢机，清利咽喉，清热化湿，以柴胡温胆汤加减：柴胡10克，黄芩20克，法夏10克，陈皮10克，茯苓30克，竹茹10克，枳实20克，莱菔子10克，广木香10克，砂仁10克，黄莲10克，肉豆蔻10克，射干10克，马勃10克，半枝莲30克，青蒿20克，滑石10克。7剂，水煎服。
2009年1月16日复诊，因梅国强出差，转诊于笔者。自诉服药后，大便成形，消化功能明显好转。刻下咽喉干痒不痛，咽后壁充血，无鼻塞，不咳，不发热，饮食正常，大便稀，日3~4次，小便调，舌质红，舌苔薄白，寸脉缓，关尺弱。笔者遂以自拟清利咽喉验方与之：葛根30克，连翘15克，金银花15克，黄芩15克，桔梗10克，山药30克，法夏15克，薄荷10克，熟地黄15克，栀子10克，射干10克，玄参15克，甘草6克。5剂，水煎服。药尽病愈。
四逆散治热淋
□ 叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
梅国强的观点，相火寄于肝肾，分属心包络、膀胱、三焦和胆腑。生理状态下，火寓水中，不可得见，所能见者，惟脏腑和顺，身体强壮，而呈生生不息之造化。相火必禀命于君火，而为之运动变化，故恒于动，动而合度。病理状态下，或因邪扰，或由腑伤，或因阴虚，致相火妄动，出现胆或三焦相火偏亢之变。痰热与相火，似难并存，实则有之。如手少阳三焦为水火气机运行之道路，若道路障碍，则易致水停热聚，蕴酿过久，焉无痰热之患？故痰热本身，即寓含相火妄动之机。又三焦属火，胆为甲木，风木易于化火，亦易成妄动之相火，反之亦然。痰（湿）热与相火常常互为因果，轻则累及一腑一脏，重则弥漫三焦。故其治疗，邪在中上焦，则宜清化；邪涉三焦，则宜分消走泄，而皆以畅达少阳经气为务。
某女，52岁，2008年12月21日初诊。诉有肾结石病史4年，2006年5月在某院手术取石，其后尿频，尿急而灼热，腰酸痛，小腹胀痛，腹股沟掣痛，恶心，心下痞胀，双脚浮肿，穿鞋有绷紧感，舌苔白薄，脉缓。腰椎片示：第4/5腰椎间盘向后突出。梅国强综合患者症状，谓其病按西医划分，涉及泌尿系统、消化系统和腰椎，在中医则属少阳经气不利，湿热郁遏中下焦，兼以肾气不足。故中医诊断：1.淋证（热淋）；2.心下痞（肝胃气滞）；3.腰痛（肾虚）。西医诊断：1.慢性肾功能不全；2.慢性胃炎；3.腰椎间盘突出症。治疗当疏肝解郁，清利水道，理气止痛。方用四逆散加味。此为疏肝解郁之祖方，治厥阴气机郁结，与小柴胡汤证相较，是治在风木之脏，以其小腹胀痛，腹股沟掣痛，尿频尿急而灼热等明显故也。虽治法不同，但原理可相互渗透。处方：柴胡10克，郁金10克，枳实20克，白芍10克，土茯苓50克，忍冬藤30克，凤尾草30克，萆薢30克，乌药10克，荔枝核10克，王不留行20克，杜仲15克，续断10克，金钱草30克，砂仁10克，炙甘草6克。7剂，水煎服。方中柴胡、白芍、枳实、炙甘草4味，即四逆散，以解肝气滞、郁而生热诸症。乌药、荔枝核、砂仁理气消胀。土茯苓、忍冬藤、凤尾草、萆薢、金钱草，清热解毒，利湿通淋。杜仲、续断、王不留行强腰止痛。
2009年1月4日患者复诊于余，诉服药至第2剂，前述诸症即开始明显减轻，现小便次数减少，腰腹痛缓，恶心止，穿鞋宽松，又补述平时双手欠温。舌淡红，舌体偏瘦，舌苔薄白，脉缓。续用梅国强处方5剂，另加桂枝10克，煎服法同上。患者病情进一步好转。
小柴胡汤治头痛
□ 叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
头痛是常见病证，病因十分复杂。梅老认为其有病涉少阳者，用此类治法，多能收到较好效果。
某男，40岁，个体业主，2008年12月21日初诊。诉枕后隐隐闷痛反复10余年，经治未愈，饮食正常，二便调，语声高亢，舌质淡红，舌苔薄微黄而少津，脉弦缓。既往CT已排除颈椎病。梅国强指出，痛在枕后，且语声高亢，脉弦缓，属少阳经气郁滞。盖以手少阳三焦经“其支者从膻中上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至出页”。足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后,循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆”。可见手足少阳经脉皆循行双侧耳后，与枕部比邻，故少阳相火循经上扰，亦可出现枕部疼痛。诚然，枕部以太阳经脉、督脉循行为主，若属太阳头痛，多为风寒所感，必有风寒之象，而此案患者舌红，苔微黄少津，则知其非。若属督脉为病，必苦寒热，而病者无寒热之征，亦知其非。综合全部脉症，似以归属少阳为妥。故中医诊断为头痛，证属少阳经气不利。治以小柴胡汤化裁。处方：柴胡10克，法半夏15克，黄芩10克，郁金10克，栀子10克，土鳖虫10克，红花10克，醋延胡索10克，茯苓10克，甘草6克。7剂，水煎服。
2008年12月31日患者复诊于余，云服药后枕部闷痛几近消失，仅偶尔轻度发作，持续暂短即止。欣慰之下，补述长期抽烟，经常咽痒，咳嗽黑黏痰，舌脉同上。治疗既效，续上方加熟地黄15克，连翘10克，玄参15克，以清利咽喉，化痰止咳。5剂，煎服法同上。
2009年3月底患者因感冒来院，告以服药后头痛未再发作。
小柴胡汤治痤疮
□ 叶世龙 广东省深圳市宝安区中医院
梅国强认为，手足少阳经脉既行于头侧、枕后，亦行于颜面。少阳主枢机，内寄相火。若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。若枢机不利，疏泄失常，则相火难以守位禀命，随其风木之性，循经上薰颜面，致令面生痤疮。治疗应注重疏泄少阳，以小柴胡汤化裁，亦具效验。
某女，28岁，于2008年12月19日向笔者求治，诉面生紫色丘疹2年多，两颊及下唇密集，经期增多，心烦易怒，饮食如常，二便调，月经如期，量少夹瘀。适逢梅国强老师在侧，笔者将病情告之，梅国强沉思片刻，处方如下：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，苍术10克，黄柏10克，土牛膝10克，土贝母10克，土茯苓30克，土大黄20克，牡丹皮10克，绿萼梅10克，月季花10克，玫瑰花10克，冬瓜子30克，炒栀子6克。7剂，水煎服。
患者照方服用，春节期间来电致谢，告面部丘疹消失。回顾其症，检视其方，恍然彻悟，梅国强是本着少阳经气郁滞，风木化火，日久聚热成毒，上熏于面，则有面部丘疹；上扰心神则有心烦易怒；下犯胞宫，热伤阴血则经量少这样的思路制方的。其病即中医之痤疮（相火上扰），西医谓之寻常性痤疮。故治以和解枢机，清热解毒，活血凉血之剂。方中柴胡、黄芩、法半夏即小柴胡汤之本药，与苍术、黄柏、土牛膝、土贝母、土茯苓、土大黄、炒栀子合用，共奏和解少阳枢机，清热解毒散结之功。绿萼梅、月季花疏肝解郁，理气行血；玫瑰花凉血解毒。此三味乃梅国强治疗此类疾病之常用药。
肝之疏泄不唯调畅全身气机，调节情志活动，推动血津输布代谢，促进脾胃运化功能，而且还能协调男子排精、女子排卵和月经来潮。肝气疏泄太过，易致气逆血热菀于颜面，出现红色丘疹。肝气疏泄不及，易致肝气郁结，血行瘀滞；久郁化热化火或气郁津液输布代谢障碍，化生痰浊，痰瘀浊气滞阻颜面，也可出现红色或紫色丘疹。也许，这就是梅国强少阳相火郁发，经气不利，致肤腠壅滞，而痤疮密集观点的由来。（全文完）
