《外科学总论》(全本)

第一章　绪论

第一节　外科学的范畴

外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤；但随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类

（一）损伤 由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。

（二）感染 致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。

（三）肿瘤 绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。

（四）畸形 先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。

（五）其他性质的疾病 常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等；内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。

现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。为此，现代外科学必然要涉及实验以及自然科学基础。

外科学与内科学的范畴是相对的。如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。特别在近年由于介入放射学的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。所以，随着医学科学的发展和诊疗方法的改进，外科学的范畴将会不断地更新变化。

第二节　外科学的发展

外科学简史 外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其进展则是由社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。

我国医学史上外科开始很早，公元前１４世

■［此处缺少一些内容］■

正骨心法"专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋着《外科图说》（1856年），是一本以图释为主的中医外科学。

以上简短的叙述足以说明中医外科学是具有悠久的历史和丰富的实践经验。

现代外科学奠基于是19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。

手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科。1892年德国Schleich 首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。

伤口"化脓"是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，其时，截肢后的死亡率竟高达40％～50％。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10％降至1％，这是抗菌技术的开端。1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40％降至15％，从而奠定了抗菌术的基本原则。1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。

手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wells介绍止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。

1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化。

随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，现在任何一个外科医生已不可能掌握外科学的全部知识和技能；为了继续提高水平，就必须有所分工。因此，外科要进一步分为若干专科；有的按人体的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人体的系统，如骨科、泌尿外科、脑神经外科、血管外科；有的是按病人年龄的特点，如小儿科、老年外科，有的是按手术的方式，如整复外科、显微外科、移植外科；还有的是按疾病的性质，如肿瘤外科、急症外科等。特别是由于手术范围的日益发展，对麻醉的要求不断提高，就需要有麻醉专业；建立监护病房，也是为了达到同一目的。

我国外科的发展和成就 现代外科学传入我国虽已有百余年的历史，而在旧中国进展很慢，一直处于落后状态。有的外科设备的大医院都设在少数几个大城市，稍大的手术如胃大部切除、胆囊切除或肾切除等也只能在几个大城市的几个大医院中进行；外科医生很少，外科的各种专科多未形成。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科体系。全国各省、自治区、直辖市都有了医学院校，外科队伍不断发展壮大；外科专科如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整复外科、泌尿外科、脑神经外科以及小儿外科等均已先后建立。外科技术不但得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。普及方面：全国的县医院已有外科设备和外科医生，技术条件不断改善；而且不少县以下的基层卫生院也开展了外科工作。提高方面：新的外科领域如心血管外科、显微外科技术以及器官移植（心移植、肾移植、肝移植等）正在蓬勃开展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪器器械如体外循环机、人工肾、心脏起搏器、纤维光束内窥镜、人造血管、人工心脏瓣膜、人工骨关节以及微血管器械、震波碎石装置等，都能自行设计生产。

由于各地贯彻了中医政策，中西医结合在外科领域里也取得了不少成绩。中西医结合治疗一些外科急腹症，如急性胰腺炎、胆管结石以及粘连性肠梗阻等，获得了较好疗效。中西医结合治疗骨折应用动静结合原则，采用小夹板局部外固定，既缩短了骨折愈合时间，又恢复了肢体功能。其他如内痔、肛瘘和血栓闭塞性脉管炎等应用中西医结合方法，均取得了较单纯西医治疗为好的效果。这些中西医结合的成就，深受我国广大人民欢迎，在国际上也受到重视。

建国以来，广大的外科工作者遵循为人民服务的方向，对严重危害人民健康的疾病和创伤，千方百计地进行抢救，做出了优异成绩。自1958年成功地抢救了一例大面积深度烧伤工人之后，大面积烧伤的抢救治疗水平不断提高，又有不少例Ⅲ度烧伤面积超过90％的治愈报道，进入了国际先进行列。1963年，首次成功地为一工人接活了已断离6小时的右前臂后，全国各地陆续接活了断指、断掌、断肢已达数千例。离断时间长达36小时的肢体、截断三节的上肢的再植、同体异肢的移植等均获得成功，在国际上也属于领先地位。多年来，我国外科工作者在长江两岸从旧社会遗留下来的血吸虫病流行地区，在农村简易的手术室中，给几万名晚期血吸虫病人进行了巨脾切除术，使他们恢复了健康，重新走上生产岗位。肿瘤的防治工作也迅速开展，对食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等进行了数十万至数百万人口的普查，不但使这些癌肿得到早期发现，还在高发地区调查了这些癌肿与各种环境因素的关系，提出了许多新的研究课题。

必须认识到，世界上的每一项专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十分丰富的资料。外科学也是一样，历史上所有为解除病人疾苦而刻苦钻研的外科工作者，对外科学的充实和提高都作出了有益的贡献，都是值得我们继承和学习的。

第三节　怎样学习外科学

必须坚持为人民服务的方向 学习外科学的根本问题、首要问题，仍是为人的健康服务的问题。要经常想到，医生是在做人的工作，只有良好的医德、医风，才能发挥医术的作用。如果外科医生医疗思想不端正，工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康。因此，学习外科学必须正确地处理服务与学习的关系，要善于在服务中学习，也就是要在全心全意地为病人服务的思想基础上学好本领，再转过来更好地为病人服务。

诚然，手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法是不正确的、有害的。如果在疾病的诊断尚未肯定或手术是否适应未确定之前，即贸然进行手术，就有可能既未能治好疾病，反而给病人带来由于手术而造成不可弥补的损害。即使是一个成功的手术，也可能由于术前准备或术后处理的不恰当而归于失败。因此，学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的，即不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。手术时要选用最合适的麻醉，安全而好的麻醉，是手术成功的先决条件。手术中要正确执行每一个操作步骤，还要注意如何保护健康组织。手术后的处理要细致，防止发生任何疏忽或差错。我们一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和为练习技术而手术的错误行为。

必须贯彻理论与实践相结合的原则 外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除的手术以治疗此病，但发现这些手术后溃疡又可复发。通过一个阶段的研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部分切除术的原则。然而，胃大部分切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了生理紊乱的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指溃疡；通过术后疗效的观察，由迷走神经干切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到现在认为更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。

学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识原则。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。学习外科学要仔细观察外科病人各系统、各器官的形态和功能变化；要见习和参加各种诊疗操作，包括手术和麻醉；要密切注意病人对药物和手术治疗的反应；要认真总结疗效和经验。为了学习和科学研究，还要进行动物实验。总之，我们要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。

必须重视基本知识、基本技能和基础理论 基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。前者，如要做好腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳癌根治切除术，就应了解乳癌的淋巴转移途径。后者，如要鉴别阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸，就要掌握肝细胞性黄疸的临床特点。又如给糖尿病患者手术，应懂得手术前后如何纠正糖的代谢紊乱。所以，外科医生对基本知识的学习要很认真，达到准确无误。若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确地作出诊断和鉴别诊断。

在基本技能方面，首先要写好病史记录、学会体格检查，这样才能较全面地了解和判断病情。要培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法。要重视外科基本操作的训练，诸如切开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则，而不可草率行事，否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能掌握使用。

至于为什么要重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加理解、加深认识。如果一个外科医生只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，也就是"知其然而不知其所以然"，则不但不能促进外科的发展，还会造成医疗工作中的差错，甚至危害病人。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应。不懂得人体微循环的结构和功能，就不会了解休克的病程演变，也就不能正确处理不同阶段的休克病人。总之，具有了扎实的基础理论，才能使外科医生在临床工作中做到原则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。

当前，我国社会主义现代化建设事业已进入了一个新的发展时期，我国广大的外科工作者要开创新局面，就必须在掌握现有资料的基础上刻苦钻研，努力实践，既要勤奋学习先进技能、先进理论，又要大胆地进行创造性的工作，才能尽快地在外科基础理论上有所发现，在外科诊疗技术上有所创新，在尚未满意解决的外科常见病的防治上有所突破，在向外科学现代化目标进军中发挥有效的作用。为此，还必须大力培养既有高尚医德，又有为病人服务本领的跨世纪的青年外科工作者。德才兼务的青年一代的迅速成长，正是我国外科学必然要兴旺发达的希望所在。

第二章　无菌术

微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。

灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。

灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。

第一节　手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法

（一） 灭菌法

1．高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。后者的灭菌时间短，对需要灭菌的物品的损害轻微，但价贵，应用未普及。目前在国内广泛应用的为下排气式灭菌器，灭菌时间较长。这种灭菌器的式样很多，有手提式、立式和卧式等多种。但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的能耐高压的锅炉所构成（图2－1），蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高。用蒸气压力104．0～137．3kPa（15～20 lbf/in2）时，温度可达121～1260C，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。

高压蒸气灭菌器的使用方法略述如下：将需要灭菌的物品放入消毒室内，紧闭器门。先使蒸气进入夹套，在达到所需的控制压力后，将冷凝水泄出器前面的冷凝阀旋开少许，再将总阀开放，使蒸气进入消毒室。冷凝阀的开放是使冷凝水和空气从消毒室内排出，以确保消毒室所需的温度。此时，可看到夹套的蒸气压力下降，消毒室的蒸气压力上升。在消毒室温度表达到预选温度时，开始计算菌时间。灭菌时间终了后，让消毒室内的蒸气自然冷却或予以排气。在消毒室压力表下降到"0"位1～2分钟后，将门打开。再等10～15分钟后取出已灭菌的物品。由于余热的作用和蒸发，包裹即能干燥。物品灭菌后，一般可保留2周。

图2－1 卧式高压蒸气灭菌器

注意事项:①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm＊33cm＊22cm；②放入灭菌器内的包裹，不要排得太密，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果；③包内和包外各贴一条灭菌指示带（长约6～8cm），如压力达到时候15分钟时，指示纸带上即出现黑色条纹，表示已达灭菌的要求。包内放入用纸包好的升华硫磺粉物的检测温度的方法，因为所用的硫磺品种不同，多数的熔点为114～1160C，故结果有时并不可靠；④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；⑤瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；⑥已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；⑦要有专人负责，每次灭菌前，应检查安全阀的性能是否良好，以防锅内压力过高，发生爆炸。

高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。各类物品灭菌所需的时间、温度和压力见表2－1。

表2－1 灭菌所需时间、温度和压力

2．煮沸灭菌法常用的有煮沸灭菌器。但一般铝锅洗去油脂后，也可作煮沸灭菌用。本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上1000C后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，使成2％硷性溶液，沸点可提高到时候1050C，灭菌时间缩短至10分钟，并可防止金属物品生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。为了节省时间和保证灭菌质量，在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127．5 k Pa，锅内最高温度能达1240C左右，10分钟即可灭菌。

注意事项：①物品必须完全浸没在水中，才能达到灭菌目的；②橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可取出，以免煮沸过久影响质量；③玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；④灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；⑤煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。

3．火烧法在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。将器械放在搪瓷或金属盆中，倒入95％酒精少许，点火直接燃烧。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。

（二） 消毒法

1．药液浸泡消毒法锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种：

（1）1：1000　新洁尔灭溶液，浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成"防锈新洁尔灭溶液"，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。

（2）70％酒精，浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并核对浓度1次。

（3）10％甲醛溶液，浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

（4）2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。

（5）1：1000洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30分钟。

注意事项：①浸泡前，要擦净器械上的油脂；②要消毒的物品必须全部浸入溶液中；③有轴节的器械（如剪刀），轴节应张开；管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中；④使用前，需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免组织受到药液的损害。

2．甲醛蒸气熏蒸法用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2．5g，再加入40％甲醛（福尔马林）溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆。

清洁、保管和处理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新进行消毒，供下次手术使用。其处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同。凡金属器械、玻璃、搪瓷等物，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去污，金属器械还须擦油防锈；各种橡胶管还需注意冲洗内腔，然后擦干。曾接触过脓液或HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人的血液的手术用品，应另作处理（表2－2）。然后用清水冲洗干净，擦干或晾干。

表2－2 感染手术后，手套、敷料、器械等的处理

第二节　手术人员和病人手术区域的准备

（一）手术人员术前准备

1．一般准备 进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好口罩及帽子。口罩

要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。

2．　手臂消毒法 在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮指腺等都藏有细菌。手臂消毒法仅能清除皮肤表面的细菌，并不能完全消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些细菌会逐渐移到皮肤表面，故在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿手术衣，以防止这些细菌污染手术伤口。

沿用多年的肥皂刷手法已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法所代替。后者刷洗手时间短，灭菌效果好，能保持较长时间的灭菌作用。洗手用的灭菌剂有含碘与不含碘两大类。

（1）肥皂刷手法

1）参加手术者先用肥皂作一般的洗手后，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂水刷洗手和臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。

2）将手和前臂浸泡在70％酒精内5分钟。浸泡范围到肘上6cm处。

3）如用新洁尔灭代替酒精，则刷手时间可减为5分钟。手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1：1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待其自干。手臂上的肥皂必须冲净，因新洁尔灭是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的1：1000新洁尔溶液一般在使用40次后，不再继续使用。

4）洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。

（2）碘而康刷手法：肥皂水擦洗双手、前臂至肘上10cm 3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0．5％碘而康的纱布球涂擦手和前臂1 遍，稍干后穿手术衣和戴手套。

（3）灭菌王刷手法：灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王3～5ml刷手和前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取吸足灭菌王的纱布球涂擦手和前臂。皮肤干后穿手术衣和戴手套

如果手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需浸泡酒精或新洁尔灭溶液5分钟，也可用碘而康或灭菌王涂擦手和前臂，再穿无菌手术衣和戴手套。但应采用下列更衣方法：先将手术衣自背部向前反折脱去，使手套的腕部随之翻转于手上，然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脱去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。脱手套时，手套的外面不能接触皮肤。若前一次手术为污染手术，则连接施行手术前应重新洗手。

3．穿无菌手术衣和戴手套的方法 目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，仅少数使用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

（1）穿无菌手术衣；将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协肋穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人在身后将带系紧。（图2－2）。

图2－2 穿手术衣步骤

（2）戴无菌手套：没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不应碰到手套外面。

1）戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。

已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口（图2－3）。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

图2－3 戴手套步骤

2）戴湿手套法：手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。

（二）病人手术区的准备

目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去，然后用2。5％～3％碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以７０％酒精将碘酊擦净两次。另一消毒方法是用１：1000新洁尔灭酊涂擦两遍。对婴儿、面部皮肤，口腔、肛门、外生殖器，一般用1：1000新洁尔酊或1：1000洗必泰酊涂擦两次消毒。也可用0．75％吡咯烷酮碘消毒，此药刺激性小，作用持久。在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦2～3 次。

注意事项：①涂擦上述药物时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术时有延长切口的可能，则应适当扩大消毒范围。现将不同手术部位的皮肤消毒范围，用图说明（图2-4～图2－11）。

图2－4 颅脑手术

图2－5颈部手术

图2－6胸部手术

图2－7腹部手术

图2－8 腹股沟和阴囊部手术

图2－9 肾部手术

图2－10 四肢手术

手术区消毒后，铺无菌布单。铺盖无菌布单的目的是除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖住其他部位，以避免和尽量减少手术中的污染。也可在手术区的皮肤上粘贴无菌塑料薄膜，切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤常存细菌在术中进入伤口。小手术仅盖一块孔巾即可，对较大手术，须铺盖无菌巾和其他必要的布单等。原则是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。一般的铺巾方法如下：用四块无菌巾，每块的一边双折少许,掩盖手术切口周围，每侧铺盖一块无菌巾。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳夹住交角处，以防止移动。无菌巾铺下后，不可随便移动，如位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。然后，根据情况，再铺中单、大单。大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm.。

图2－11 会阴部和肛门部手术

第三节　手术进行中的无菌原则

在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒、穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺覆无菌布单，为手术提供了一个无菌操作环境。但是，在手术进行中，如果没有一定的规章来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍有受到污染，引起伤口感染的可能，有时可能使手术失败，甚至影响病人的生命。这个所有参加手术的人员必须认真执行的规章，即称无菌操作规则，如发现有人违反时，必须立刻纠正。无菌操作规则包括：

1．手术人员一经"洗手"，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。

2．不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。

3．手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。

4．在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。

5．手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产和严重后果。

6．切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。

7．作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70％酒精或0.1％新洁尔灭溶液，再涂擦消毒皮肤一次。

8．切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

9．参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。

第四节　手术室的管理

手术室需要一定的管理制度。在同一日内，一个手术室需要作数个手术的，应先作无菌手术，后作感染手术。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除1次。手术室内应定期进行空气消毒。通常采用乳酸消毒法。在一般清洁工作后，打开窗户通风一小时，按100cm3空间，用80％乳酸12ml倒入锅内（或再加等量的水），置于三角架上，架下点一酒精灯，待蒸发完后将火熄灭，紧闭门窗30分钟后再打开通风。在绿脓杆菌感染手术后，则先用乳酸进行空气消毒，1～2小时后进行扫除，用1：1000新洁尔灭溶液揩洗室内物品后，开窗通风1小时。在破伤风、气性坏疽手术后，可用40％甲醛溶液消毒手术室。按每m3空间用甲醛溶液2ml和高锰酸钾1g计算，将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即能产生蒸气，12小时后打开窗户通风。在HBsAg阳性, 尤其是HbeAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布0．1％次氯酸钠水溶液，30分钟后清扫和清拭。也有采用紫外线消毒手术室空气的方法。通常以每lm2地面面积使用紫外线电功率1～2 w计算，照射2小时，照射距离不超过2m。

凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参加手术人员的数目不宜超过2人。患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。

第三章　水、电解质代谢和酸碱平衡的失调

第一节　概述

体液的主要成分是水和电解质。它分为细胞和细胞外液两部分，其量随性别、年龄和肥瘦而异。成年男性的体液量一般为体重的60％；成年女性的体液量约占体重的55％。小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，在新生儿，可达体重的80％。体内脂肪量随年龄而增多，14岁以后，儿童的体液量所占体重的比例即和成人相仿。

细胞内液量在男性约占体重的40％，细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中。女性的肌肉不如男性的发达，故女性的细胞内液约占体重的35％。细胞外液量均占体重的20％。细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5％，组织间液量约占体重的15％。绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。另有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。结缔组织水和所谓经细胞水的脑脊液、关节液、消化液等都属此种无功能性细胞外液。经细胞水由细胞的转动、分泌活动所形成，其成分与血浆不同，在产量或丢量显著增多时，也可引起不同类型的体液平衡失调。无功能性细胞外液一般仅占组织间液的10％左右，即体重的1％～2％。

细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是CI－ 、HCO －3和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K＋和Mg2+。主要阴离子是HPO24－蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。

体液在正常情况下有一定的容量、分布和电解质离子浓度。机体必须保持它们的稳定，才能进行正常的新陈代谢。

体液平衡的调节　机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常透压，然后通过肾素－醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是，血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。

当体内水分丧失时，细胞外液渗透压即有增高，刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统，产生口渴，增加饮水，以及促使抗利尿激素分泌增加。远曲肾小管和集合管上皮细胞在抗利尿激素的作用下，加强水分的再吸收，于是尿量减少，保留水分于体内，使细胞外液渗透压降低。反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低，抑制口渴反应，并使抗利尿激素分泌减少，远曲肾小管和集合管上皮细胞再吸收水分减少，排出体内多余的水分，使细胞外液渗透压增高。这种抗利尿激素分泌的反应十分敏感。血浆渗透压较正常增减不到2％时，即有抗利尿激素分泌的变化，使机体的水分保持动态的稳定。

另方面，当细胞外液减少，特别是血容量减少时，血管内压力下降，肾入球小动脉的血压也相应下降，位于管壁的压力感受器受到压力下降的刺激，使肾小球旁细胞增加肾素的分泌；同时，随着血容量减少和血压下降，肾小球滤过率也相应下降，以致流经远曲肾小管的Na＋量明显减少。钠的减少能刺激位于远曲肾小管致密斑的钠感受器，引起肾小球旁细胞增加肾素的分泌。此外，全身血压下降也可使交感神经兴奋，刺激肾小球旁细胞分泌肾素。肾素催化存在于血浆中的血管紧张素原，使其转变为血管紧张素I, 再转变为血管紧张素Ⅱ，引起小动脉收缩和刺激肾上腺皮质球状带，增加醛固酮的分泌，促进远曲肾小管对Na＋的再吸收和促使K＋、H＋的排泌。随着钠再吸收的增加，CI－的再吸收也有增加，再吸收的水也就增多。结果是细胞外液量增加。循环血量回升和血压逐渐回升后，即反过来抑制肾素的释放，醛固酮的产生减少，于是Na+的再吸收减少，从而使细胞外液量不再增加，保持稳定。

酸碱平衡的维持　正常人的体液保持着一定的H ＋浓度，也即是保持着一定的pH值（动脉血浆的pH值为7．40 ＋－0．05）。以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，故体液中H＋浓度经常发生变动。但人体能过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节的作用，使血液内H＋浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7．35～7．45之间。

血液中的HCO－3和H2CO3最重要的一对缓冲物质。HCO－3的正常值平均为24mmol/L，H2CO3平均为1．2mmol/L，两者比值HCO－3 / H2CO3=24/1．2＝20／1。血浆内的碳酸浓度是由以物理状态溶解的ＣＯ２及与水生成碳酸的量所决定。因体液中ＣＯ２主要是以物物理溶解状态存在，H2CO3量很微小，可略而不计。故H2CO3可改用二氧化碳分压（PCO2）及其溶解系数（0．03）算出。PCO2正常值为40mmHg，即H2CO3＝0．03＊40＝1．2。这样，HCO－3 / H2CO3= HCO－3/0．03＊PCO2＝24/1．2＝20／1。只要HCO－3 / H2CO3的比值保持为20／1，则血浆的pH值仍能保持为7．40。就酸碱平衡的调节而言，肺的呼吸是排出ＣＯ２和调节血液中的呼吸性成分，即PCO2，也即调节血中的H2CO3。因此，机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性的物质，以维持血浆HCO－3浓度的稳定。肾功能不正常，既能影响酸碱平衡的正常调节　，也能引起酸碱平衡紊乱。肾调节酸碱平衡的机理是：①H＋－Na＋的交换；②HCO－3的重吸收；③分泌NH3与H＋结合成NH＋4排出；④尿的酸化而排出H＋。

水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则　体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发病的伴发现象或结果。应及时采取措施以预防这类失调的发生。一般可每日静脉滴注5％～10％葡萄糖溶液约1500ml，5％葡萄粮盐水约500ml, 10%KC130～40ml，补充每日需要的水和葡萄糖，以节约蛋白质分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒。对发热的病人，一般可按体温每升高1C0，从皮肤丧失低渗体液约3～ 5ml／kg 的标准增加补给量。中度出汗的病人，丧失体液约500～1000ml(含NaC 11．25～ 2．50g)；大量出汗时，丧失体液约1000～1500ml。气管切开的病人，每日自呼吸蒸发的水分比正常的多2～ 3倍，计1000ml左右。均需在补液时增加补给。有关手术前后的补液问题 ，可参见第九章。

体液代谢和酸碱平衡失调的治疗应随失调的类型而定。总的治疗原则是解除病因、补充血容量和电解量，以及纠正酸碱平衡失调等。应补充当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。但是，以往的丧失量不宜在1日内补足，而应于2～3日，甚至更长时间内分次补给，以免过多的液体进入体内，造成不良后果。

必须强调指出，各种输液、补充电解质或调整酸碱的计算公式，只是作为决定补液的量和质的一种参考，而不应视为一种绝对的法则。只要原发疾病能够解除，体液的继续丧失得到控制或补偿，又能补充液体使血容量和体液的渗透压有所恢复，机体自身具有的调节能力，便能使体液代谢和酸碱平衡逐渐恢复。因此，在治疗过程中，应该密切观察病情的变化，及时调节用药种类、输液速度和输液总量。

第二节　体液代谢的失调

人体每日摄入水和各种电解质的量可有较大变动，但每日的排出量也随着变动，使水和电解质在人体内经常保持着动态平衡。这种水和电解质在人体内经常不断地变动和维持平衡，主要是通过机体的内在调节能力而完成的。如果这种调节功能疾病、创伤等各种因素的影响而受到破坏，水和电解质的紊乱便会形成，体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。容量失调是指体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多。浓度失调是指细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变，如低钠血症或高钠血症。细胞外液内其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，故仅造成成分失调，如酸中毒或碱中毒、低钾血症或高钾血症，以及低钙血症或高钙血症等。

一、水和钠的代谢紊乱

水和钠的关系非常密切，故缺水和失钠常同时存在。引起水和钠的代谢紊乱的原因不同，在缺水和失钠的程度上也可有不同。水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，或缺水少于缺钠。因而引起的病理生理变化和一些临床表现也有不同。

（一）等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生这种缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。它造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及小球滤过率下降所致的远曲肾小管液内Na+的减少，引起肾素－醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加。醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，使细胞外液量回升。由于丧失的液体为等渗，基本上不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不向细胞外间隙转移，以代偿细胞外液的缺少。故细胞内液的量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞,缺水。

【病因】常见的有：①消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等，这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。

【临床表现】病人有尿少、厌食、恶心、 乏力等，但不口渴。 舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体 重的5％，即丧失细胞外液的25％时，病人出现脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的6％～7％时（相当丧失细胞外液的30％～ 35%），休克的表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液，因有CI－的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒，出现碱中毒的一些临床表现。

【诊断】主要依靠病史和临床表现。应详细询问有无消化液或其他体液的大量丧失；失液或不能进食已持续多少时间；每日的失液量估计有多少，以及失液的性状等。实验室检查可发现红细胞计算、血红蛋白质量和红细胞压积明显增高，表示有血液浓缩。血清Na＋和CI－一般无明显降低。尿比重增高。必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定，以确定有否酸（或碱）中毒。

【治疗】尽可能同时处理引起等渗性缺水的原因，以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。脉搏细速和血压下降等症状常表示细胞外液的丧失量已达体重的5％，可先从静脉给病人快速滴注上述溶液约300ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量。如无血量不足的表现时，则可给病人上述用量的1／2～ 2／3，即1500～2000ml ,补充缺水量，或按红细胞压积来计算补液量。补等渗盐水量（L ）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值＊体重（kg）＊0．20。此外，还应补给日需要量水2000ml和钠4．5g。

等渗盐水含Na＋和CI－各154mmol/L，而血清内Na＋和CI－的含量分别为142mmol/L和103mmol/L。两者相比，等渗盐水的CI－含量比血清的CI－含量高50mmol/L。正常人肾有保留HCO－3、排出CI－的功能，故CI－大量进入体内后，不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血CI－过高，引起高氯性酸中毒的危险。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想，可以避免输入过多的CI－，并对酸中毒的纠正有一定帮助。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1．86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2）与碳酸氢钠和等渗水溶液（1．25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。在纠正缺水后，押的排泄有所增加，K ＋浓度也会因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氧化钾。

（二）低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但使组织间液的减少更超过血浆的减少。面临循环血量的明显减少，机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量。肾素－醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CI－和水的再吸收增加。故尿中氯化钠含量明显降低。血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。

【病因】主要有：①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失；②大创面慢性渗液；③肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。

【临床表现】随缺钠程度而不同。常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

根据缺钠 程度，低渗性缺水可分为三度：

1．轻度缺钠　病人感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na＋减少。血清钠在135mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0．5g。

2．中度缺钠　除上述症状外，尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。血清Na＋在130 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0．5～0．75g。

3.重度缺钠　病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清Na＋在120 mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0．75～1．25 g。

【诊断】根据病人有上述特点的体液丧失病史和临床表现，可初步作出低渗性缺水的诊断。进一步可作：①尿Na＋、CI－测定，常有明显减少。轻度缺钠时，血清钠虽可能尚无明显变化，但尿内氯化钠的含量常已减少。②血清钠测定，根据测定结果，可判定缺钠的程度；血清钠低于135mmol/L，表明有低钠血症。③红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积、血非蛋白氮化钠和尿素均有增高，而尿比重常在1．010以下。

【治疗】积极处理致病原因。针对细胞外液缺钠多于缺水和血容量不足的情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。

1．轻度和中度缺钠　根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量。例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤体重丧失氯化钠0．5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量4．5g，共19．5g，可通过静脉滴注5％葡萄糖盐水约2000ml来完成。此外， 还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适当增加一些补液量。其余一半的钠，可在第二日补给。

2．重度缺钠　对出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水和胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆蛋白溶液等都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大2～3倍。接下去静脉滴注高渗盐水（一般5％氯化钠溶液）200～300ml，尽速纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞内移。以后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水或改用等渗盐水。

一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：

需补充的钠盐量（mmol）＝[血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）]＊体重（kg）＊0．60（女性为0．50）。

按17mmol Na+=1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量4．5g，其中2／3的量以5％氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。以后可测定血清Na+、K+、CI－和作血气分析，作为进一步治疗时的参考。

3．缺钠伴有酸中毒　在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时，可静脉滴注1．25％碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml，以后视情况再决定是否继续补给。在尿量达到40ml/h后，应补　充钾盐。

（三）高渗性缺水又称原发性缺水。水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。位于视丘下部的口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低渗透压。另方面，细胞外液的高渗可引起抗利尿激素分泌增多，以致肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，使细胞外液的渗透压降低和恢复其容量。如继续缺水，则因循环血量显著减少引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量。缺水严重时，因细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙，结果是细胞内、外液量都有减少。最后，细胞内液缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

【病因】主要为：①摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。②水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0．25％）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

【临床表现】随缺水程度而有不同。根据症状轻重，一般将高渗性缺水分为三度：

1．轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2％～4％。

2．中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。

3．重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6％。

【诊断】根据病史和临床表现一般可作出高渗性缺水的诊断。实验室检查常发现：①尿比重高。②红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。③血清钠升高，在150mmol/L以上。

【治疗】应尽早去除病因，使病人不再失液，以利机体发挥自身调节功能。不能口服的病人，给静脉滴注5％葡萄糖溶液或0．45％氯化钠溶液，以补充已丧失的液体。估计需要补充已丧失的液体量有两种方法：①根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1％，补液400～500ml。②根据血Na＋浓度来计算。补水量（ml）＝[血钠测得值（mmol/L）－血钠正常值（mmol/L）]＊体重（kg）＊4。计算所得的补水量不宜在当日一次补给，以免发生水中毒。一般可分二日补给。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量200ml。

必须注意，血清Na＋测定虽有增高，但因同时有缺水，血液浓缩，体内总钠量实际上仍有减少。故在补水的同时应适当补钠，以纠正缺钠。如同时有缺钾需纠正时，应在尿量超过40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。经过补液治疗后，酸中毒仍未纠正时，可补给碳酸氢钠溶液。

（四）水过多又称水中毒或稀释性低血钠。系指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。水过多较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。此时，细胞外液量增大，血清钠浓度降低，渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高，水移向细胞内，结果是细胞内、外液的渗透压均降低，量增大。此外，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾小管减少对Na＋的重吸收，Na＋从尿内排出增多，因而血清钠浓度更加降低。

【临床表现】可分为两类：

1．急性水中毒　发病急。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。有时可发生脑疝。

2．慢性水中毒　可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症状所掩盖。病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一般无凹陷性水肿。

实验室检查可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。表示细胞内、外液均有增加。

【治疗】预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。对水中毒病人，应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。程度较重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。一般用渗透性利尿剂，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml静脉内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增加水分排出。也可静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。尚可静脉滴注5％氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。

二、钾的异常

有低钾血症和高钾血症，以前者为常见。

（一）低钾血症血清钾的正常值为3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因有：①长期进食不足。②应用速尿、利尿酸等利尿剂，肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多。③补液病人长期接受不含钾盐的液体。④静脉营养液中钾盐补充不足。⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失。一般来说，持续性血清钾过低常表示体内缺钾严重。

【临床表现】肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。心脏受累主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现ST段降低、QT间期延长和U波（图3－1）。但低钾血症病人不一定出现心电图改变，故不能单纯依赖心电图改变来判定有无低钾血症的存在。应该注意，病人伴有严重的细胞外液减少 时，低钾血症的一些临床表现有时可以很不明显；而仅出现缺水、缺钠所致的症状，但在纠正缺水后，由于钾的 进一步被稀释，而可出现低钾血症的一些症状。缺钾严重的病人有时会发生多尿，其原因是缺钾能阻碍抗利尿激素的作用，以致肾失去使尿浓缩的功能。此外，血清钾过低时，K＋由细胞内移出，与Na＋、H＋交换增加（每移出3个K＋，即有2个Na＋和1 个H＋移入细胞内），细胞外液的H＋浓度降低；而远曲肾小管排K＋减少、排H＋增多。结果发生碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

图3－1 低钾血症的心电图变化

一般可根据病史和临床表现作出低钾血症的诊断。心电图检查虽有助于诊断，但一般不宜等待心电图显示出典型改变后，才肯定诊断。血清钾测定常有降低。

【治疗】应尽早治疗造成低钾血症的,病因，以减少或中止钾的继续丧失。

临床较难判定缺钾的程度。可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。血清钾＜3mmol/L ,给K＋200～400mmol,一般才能提高血清钾1mmol/L。血清钾为3．0～4．5 mmol/L，补给K＋100～200mmol,一般即可提高血清钾1mmol/L。细胞外液的钾总量仅为60mmol，如从静脉输入含钾溶液过速，血钾即可在短时间内增高很多，引起致命的后果。补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100～200mmol.如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，以尽快恢复血容量。待每小时尿量超过40ml后，再从静脉输给氯化钾溶液。输入氯化钾尚有其他用处。由于低血钾常伴有细胞外碱中毒，和钾一起输入的CI－可有助于减轻碱中毒。此外，氯缺乏还能影响肾保钾的能力，故输给KC1，除可补充K＋外， 还可增强肾的保钾作用，有利于低钾血症的治疗。完全纠正体内缺钾需时较长，病人能够口服后，可服钾盐。

（二）高钾血症血清钾超过5．5mmol/L时，即称高钾血症。其原因大多和肾功能减退， 不能有效地从尿内排出钾有关。常见 原因有：①进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。③经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等。

临床表现　一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等。严重高钾血症有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停。高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期T波高而尖QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长（图3－2）。

图3－2 高钾血症的心电图变化

【诊断】有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能，并应作心电图检查。血清钾常增高。

【治疗】高钾血症病人有心搏突然停止的危险，故发现病人有高钾血症后，除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：

1．停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。

2．降低血清钾浓度

（1）使K＋暂时转入细胞内：①静脉注射5％碳酸氢钠溶液60～100ml后，继续静脉滴注碳酸氢钠100～200ml。高渗碱性溶液可使血容量增加，K＋得到稀释，又使K＋移入细胞内或由尿排出，有助于酸中毒的治疗。注入的Ka＋，也可对抗K＋的作用。②用25％葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g糖加1u胰岛素，作静脉滴注，可使K＋转移入细胞内，暂时降低血清钾浓度.必要时，每3～4小时重复给药。③肾功能不全，不能输液过多者，可用10％葡萄糖酸钙溶液100ml、11．2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，作静脉持续滴注24小时，每分钟6滴。

（2）应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块 性肠梗 阻。也可加10％葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。

（3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。

3．对抗心律失常　静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有对抗作用，能缓解K＋对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用30～ 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。

三、镁的异常

正常成人体内镁总量约为1000mmol,约合镁23．5g。约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于细胞内，仅有1％存在于细胞外液中。血清镁浓度的正常值为0．70～1．20mmol/L。虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止。在许多疾病中，常可出现镁代谢的异常。

（一）镁缺乏长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，是造成缺镁的主要原因。其他原因有长期应用无镁溶液治疗，静脉高营养未加适量镁作补充和急性胰腺炎等。

低镁 血症的常见症状有记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不清、烦燥不安、手足徐动症样运动等。病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。

对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状的病人，应怀疑有镁缺乏。由于镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有镁缺乏。血清镁浓度的测定一般对确诊无多少价值。因为镁缺乏不一定出现 血清镁过低，而血清镁过低也不一定表示有镁缺乏。必要时，可作镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0．2 5mmol/kg后，注入量的90％即很快地从尿内排出，而在镁缺乏病人，注入相同量的溶液后，输入镁的40％～80％可保留在体内甚至每日从尿中仅排出镁 1mmol。

一般可按0．25mmol/(kg．d)的剂量补充镁盐。如病人的肾功能正常，而镁 缺乏又严重时，可按1mmol/(kg．d)补充镁盐。常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。病人有搐搦时，一般用硫酸镁溶液静脉滴注，可以较快地控制抽搐。用量以每公斤体重给10％硫酸镁0．5ml计算。静脉给镁时应避免给镁过多、过速，以免引起急性镁中毒和心搏骤停。如遇镁中毒，应即静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙溶液作用抗剂。完全纠正镁缺乏需要时较长，故在解除症状后，仍应继续每日补镁1～3周。一般用量为50％硫酸镁5～10mmol（相当50％硫酸镁 2．5～5ml），肌肉注射或稀释后静脉注射。

（二）镁过多主要发生在肾功能不足时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。

临床表现有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。血清镁 浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示PR间期延长，QRS增宽和T波升高，与高钾血症时的心电图变化相似。晚期可出现 呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。

治疗应先从静脉缓慢给2．5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心 脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水，停止给镁 。如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时，应及早采用透析疗法。

四、钙的异常

体内的钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。血清钙浓度的正常值为2．5mmol/L。其中45％为离子化钙，起着维持神经肌肉的稳定性的作用，约一半为与血清蛋白相同结合的非离子化钙，5％为与血浆和组织之间液中其他物质相结合的非子化钙。离子化与非离子化钙的比率受到pH值降低可使离子化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。外科病人一般很少发生钙代谢紊乱。

（一）低钙血症可发生急性胰腺炎、坏死性 筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。临床表现主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。血清钙测定低于2mmol/L时，基本上可确定诊断。治疗上，应纠治原发疾病，同时用10％葡萄糖酸钙20ml或5％氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内离子化钙的浓度。必要时可多次给药（葡萄糖酸钙1g含Ca2+2．5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol）。对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或同时补充维生维素D。

（二）高钙血症主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙浓度进一步增高时，可出现 严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。血清钙增高达45mmol/L时，即有生命危险。对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦。对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸（EDTA）、类甾和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度。

第三节　酸碱平衡的失调

原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，pH值恢复至正常范围，以维持内环境的稳定。根据代偿程度，酸碱平衡失调可分为未代偿（早期或代偿反应未起作用）、部分代偿（pH值未能恢复正常）、代偿和过度代偿。但是，很少发生完全代偿。此外， 还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。

一、代谢性酸中毒

代谢性酸中毒最为常见，由体内[HCO－3 ]减少所引起。根据阴离子空隙有否增大，可将造成[HCO－3 ]减少的原因分为两类。阴离子空隙又称未定阴离子浓度，粗略估算，正常值为8～12mmol/L，由[Na+]浓度减去[CI－ ]浓度和[HCO－3 ]浓度得来。

（一）属于阴离子空隙正常的原因

1．丧失[HCO－3]　见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，也见于输尿管乙状结肠吻合术后，偶见于回肠代膀胱术后。应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺），也可引起[HCO－3 ] 的丧失。腹泻时排出的粪便中，[HCO－3 ] 含量几乎都高于血浆中的含量。尿液潴留在乙状结肠内时间较长后，发生[CI－]和[HCO－3 ]的交换，尿内的[CI－ ]进入细胞外液，而[HCO－3 ]留在乙状结肠内，随尿排出体外。

2．肾小管泌H＋功能失常，但肾小球滤过功能正常，造成[HCO－3]再吸收或（和）尿液酸化的障碍。见于远曲肾小管性酸中毒（泌H＋功能障碍）和近曲肾小管性酸中毒（HCO－3 再吸收障碍）。

3．体液中加入HCI　因治疗需要，应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致血CI－ 增多，HCO－3 减少，引起酸中毒。

（二）属于阴离子空隙增大的原因

1．体内有机酸形成过多　例如组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等，产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等出能同样引起体内有机酸的过多形成。

2．肾功能不全　肾小管功能不全，不能将内生性H＋排出而积聚在体内。

以上原因都在直接或间接[HCO－3 ]，因此血浆中[H2CO3]相应增多，离解出的CO2，使PCO2增高。机体很快出现呼吸代偿反应。增高的PCO2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，加速呼出CO2，使PCO2降低，[HCO－3 ]／[H2CO3]的比值重新接近20／1而保持pH值在正常范围。此即为代偿性代谢性酸中毒。与此同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋与Na+交换H＋与NH3形成NH4＋，使H＋的排出增加和NaHCO3的再吸收增加。代偿是有限度的。如果超过了机体所能代偿的程度，酸中毒将进一步加剧。

【临床表现】

轻症常 被原发病的症状所掩盖，重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦燥。最突出的表现是呼吸深而快，呼吸辅助肌有力地收缩，呼吸频率有时可达每分钟50次。呼气中有时带有酮味。病人面部潮红，心率加快，血 压常偏低。可出现神志不清或昏迷。病人有对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失。病人常伴有严重缺水的一些症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。尿液检查一般呈酸必反应。

【诊断】

根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。作血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，失代偿时，血液pH值和[HCO－3 ]明显下降，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、[HCO－3]和PCO2均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力的测定，也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度。血清Na+、K＋、CI－等的测定，也有助于判定病情。

【治疗】

应以消除引起代谢性酸中毒的原因为主要措施。由于机体具有加速肺部通气，以排除CO2和通过肾排出H＋，保留Na+和HCO－3 等来调节酸碱平衡的能力，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，较轻的酸中毒（血浆[HCO－3 ]超过16～18mmol/L）常可自行纠正，一般不需应用碱剂治疗。

对血浆[HCO－3]低于10mmol/L的病人，应立刻用液体和碱剂进行治疗。常用碱性溶液为碳酸氢钠溶液。进入体液后，即离解为Na+和HCO－3 ；HCO－3 与体液中的H＋化合成H2CO3，再离解为H2O和CO2；CO2自肺部排出，体内H＋减少，可改善酸中毒。Na+留于体内，可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5％碳酸氢钠溶液 每20ml含有Na+和HCO－3 各12mmol。一般可稀释成1．25％溶液后应用。在估计输给NaHCO3的用量时，应考虑到体内非[HCO－3 ]缓冲系统的缓冲作用对输入的NaHCO3的影响。因为输入体内的碳酸氢钠 的一半会很快地 被非[HCO－3 ]缓冲系统所释出的H＋所结合。下列公式可计算拟提高血浆[HCO－3 ]所需的NaHCO3的量。所需[HCO－3 ]的量（mmol）＝[HCO－3 正常值（mmol／L）－HCO－3 的测得值（mmol/L）＊体重（kg）＊0．4。一般可将应输给量的一半在2～4小时内输完，以后再决定是否继续输给剩下的量的全部或一部分。不宜过速地使血浆[HCO－3 ]超过14～16mmol/L，以免发和手足抽搐、神志改变和惊厥。过速纠正酸中毒还能引起大量K＋转移至细胞内，引起低钾血症。要注意纠治，有时用醋酸钾，可避免输给氯化钾所致的体内CI－增多。在酸中毒时，离子化Ca2+增多，即使病人有低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后，离子化Ca2+减少，便有发生手足抽搐的可能，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。

二、代谢性碱中毒

代谢性碱中毒由体内[HCO－3]增多所引起。原因有：

1．酸性胃液丧失过多　是外科病人中发生代谢性碱中毒的最常见的原因。大量丧失酸性胃液，如严重呕吐，长期胃肠减压等，实际上是丧失了大量的H＋。由于肠液中的[HCO－3]未能被来自胃液的盐酸所中和，[HCO－3 ]被重行吸收，进入血液循环，使血液中HCO－3 增高。此外，大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，引起HCO－3 在肾小管内的再吸收增加，而且在代偿钠、氯和水的丧失的过程中，K＋和Na+的交换及H＋和Na+的交换增加，引起H＋和K＋丧失过多，造成碱中毒和低钾血症。

2．碱性物质摄入过多　几乎都是长期服用碱性药物所引起。病人胃内的盐酸被中和减少，进入肠内后，不能充分中和肠液中的碳酸氢盐，以致后者重新吸收入血。现已很少应用碳酸氢钠治疗溃疡病，此种原因所致的碱中毒已很少见。

3．缺钾　低钾血症时，每3个K＋从细胞内释出，即有2个Na+和1个H＋进入细胞内，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时，远曲肾小管细胞向尿液中排出过多的H＋，HCO－3的回收增加，细胞外液发生碱中毒。

4．某些利尿药的作用　例如速尿和利尿酸能抑制近曲肾小管对Na+和CI－的再吸收，而并不影响远曲肾小管内Na+和H＋交换。因此，随尿排出的CI－比Na+多，回入血液的Na+和[HCO－3]增多，可发生低氯性碱中毒。

呼吸代偿反应是呼吸变浅变慢，CO2排出减少，使PCO2升高，[HCO－3]／[H2CO3]的比值接近于20／1而保持pH值在正常范围。肾代偿反应是肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，H＋和NH3的生成减少，Na HCO3 的再吸收减少；HCO－3从尿排出增多。碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧。

【临床表现和诊断】一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重时，可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。根据病史和症状可以初步作出诊断。血气分析可确诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和[HCO－3]明显增高，PCO2正常；部分代偿时，血液pH值、[HCO－3 ]和PCO2均有一定程度的增高。

【治疗】着重于原发疾病的积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充CI－，纠正低氯性碱中毒，使pH值恢复正常。碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须考虑同时补给KCI，才能加速碱中毒的纠正，但补给钾盐应在病人尿量超过40ml/h后。对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细胞内外离子的异常交换和终止从尿中继续排酸。

治疗严重碱中毒时（血浆HCO－3 45～50mmol/L、pH值＞7．65），可应用盐酸的稀释溶液来迅速排除过多的[HCO－3 ]。输入的酸只有一半可用于中和细胞外[HCO－3]，另一半要被非碳酸氢盐缓冲系统所中和。采用下列公式计算需补给的酸量，即需要补给的酸量（mmol）＝[测得的（mmol/L）－希望达到的HCO－3（mmol/L）＊体重(kg)＊0．4。下列公式也应用：[CI－的正常值（mmol/L）－CI－的测得值（mmol/L）]＊体重(kg)＊0．2，算出盐酸用量。第一个24小时内一般可给计算所得的补给量一半。配制盐酸的稀释溶液的方法为：取12mol盐酸20ml，加蒸馏水至1200ml，即稀释成0．2mlo浓度。用玻璃垂溶漏斗或滤纸过滤，过滤后再加入等量10％葡萄糖溶液，制成0．1mol等渗盐酸溶液，从中心静脉滴注输入。

纠正碱中毒不宜过迅速，一般也不要求完全纠正。在治疗过程中，可以经常测定尿内的氯含量，如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够，不需继续补氯 。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。常见原因有全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，显着地影响呼吸，使通气不足，引起急性、暂时性的高碳酸血症。另一类原因是一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患。这些疾病有换气功能障碍或肺泡通气－血流匹配失调，故能引起CO2在体内潴留，导致高碳酸血症。

呼吸性酸中毒时，通过血液的缓冲系统，血液中的[H2CO3]与Na2HPO4结合，形成NaHCO3 和NaH2PO4，后者从尿排出，使[H2CO3 ]减少， [HCO3 ] 增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H＋和NH3 的生成增加。H＋与Na＋交换和H＋与NH3 形成NH＋4，使H＋排出增加和NaHCO3 的再吸收增加。上述两种代偿机制可使[HCO－3 ]／[H2CO3 ]比值接近于20／1，保持pH值在正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。此外，细胞外液[H2CO3 ]增多，可使K＋由细胞内移出，Na＋和H＋转入细胞内，使酸中毒减轻。

【临床表现和诊断】病人可有呼吸困难，换气不足和全身乏力；有时有气促、紫绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，病人可有血压下降、谵妄、昏迷等。

病人有呼吸功能受影响的病史，又出现一些呼吸性酸中毒的症状，即应怀疑有呼吸性酸中毒。急性呼吸性酸中毒，血气分析显示血液 pH值明显下降，PCO2增高，血浆[HCO－3 ]正常。慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增高，血浆[HCO－3 ]有增加。

【治疗】尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。必要时，作气管插管或气管切开术，使用呼吸机，以改善换气。如因呼吸机使用不当而发生酸中毒，则应调整呼吸机的频率、压力或容量。单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。

引起慢性呼吸性酸中毒的疾病大多难以治愈，故其治疗比较困难。一般可采取控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒的程度。病人耐受手术的能力较差，手术中和手术后容易发生呼吸衰竭，加重酸中毒。故应做好呼吸方面的管理。

四、呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。引起通气过度的原因较多，有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。慢性呼吸性碱中毒在外科病人中比较少见。

PCO2的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，CO2排出减少，血液中[H2CO3 ]代偿性增高，但这种代偿很难持续下去。肾逐渐发挥代偿作用，肾小管上皮细胞生成H＋和NH3 减少。故H＋与Na＋的交换，H＋与NH3 形成NH＋4，以及NaH CO3 的再吸收都有减少，使血液中[HCO－3 ]降低，[HCO－3 ]／[H2CO3 ]比值接近于正常，维持pH值在正常范围。

【临床表现和诊断】病人一般无症状，有时可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，以及Trousseau征阳性。病人常有心跳加速。但是，这些症状很可能是引起碱中毒的疾病的症状，而不是碱中毒本身的症状。危重病人发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。结合病史和临床表现，可作出诊断。血液pH值增高，PCO2和[HCO－3 ] 下降。

【治疗】应积极处理原发疾病。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。也可给病人吸入含5％CO2的氧气。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸机。静脉注射葡萄糖酸钙可消除手足抽搐。

第四章　输血

输血，包括输血液成分和血浆增量剂，可以补充血容量，改善循环，增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能，在外科领域中应用甚广，但有时可发生并发症，必须严格掌握适应证。

第一节　输血的适应证、途径、速度和注意事项

【适应证】

主要有以下几个方面：

1．大出血　出血是输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术中出血。一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应；失血500～800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，而不是输全血或血浆；失血量超过1000ml，要及时输血；除上述制剂外，应输给适当全血，有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。

2．贫血或低蛋白血症　手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。若条件许可，血容量正常和贫血；原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。

3．严重感染　输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。输用浓缩粒细胞，同时采用针对性抗生素，对严重感染常可获得较好疗效。

4．凝血异常　对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白，纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。

【途径】

输血的主要途径有两条，即静脉输血和动脉输血。①静脉输血：是最简便易行和常规输血途径，通常用来输液的浅表静脉均可用作输血。病情紧急而静脉穿刺困难或施行大手术时，可通过静脉切开，将导管插入中心静脉，进行快速输血。输血方法一般采用间接重力滴输法，对塑料血袋压或使用专门的加压输血器，可快输血速度。如无专门的输血器材时，可用50ml注射器，先抽好一定量的枸橼酸钠溶液（每50ml血液内需加2．5％～3．8％枸橼酸钠溶液5ml），套上粗针头，从供者抽出所需血量，直接输给病人。②动脉输血：可直接恢复心肌和中枢神经系统的供血，兴奋血管分叉部受体，升压效果明显，但进一步研究表明，中心静脉快速输血，可以收到同样效果。因此，目前已很少采用。

【速度】

输血速度需根据病人的具体情况来决定，成人一般调节在每分钟4～6ml，老年或心脏病病人每分钟约1ml，小儿每分钟为10滴左右。对大量出血引起的休克，应快速输入所需的血量；对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200～400ml为宜。

【意事项】

输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。例如，加入葡萄糖液，会使输血器内剩余的红细胞发生凝集，随之发生溶血。输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。

第二节　输血的并发症及其防治

输血一般是安全的，但有时可能出现各种反应和并发症，发生率达12％。严重者可危及病人生命，必须采取必要预防措施。临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类（表4－1）。

表4－1 常见的输血反应和并发症

（一）非溶血性发热反应最常见。发热反应多发生在输血后1～2小时 内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39～40C0，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。但要注意其他反应也可首先表现为发热。

引起发热反应的主要原因有：①致热原：如蛋白质，细菌的代谢产物或死菌等，污染保存液或输血用具，输血后即可引起发热反应。②免疫反应：病人血内有白细胞凝集素、白细胞抗HLA、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对输入的白细胞和血小板发生作用，引起发热。主要出现在反复输血或经产妇病人中。

预防措施：采用无热原技术配制保存液，严格清洗、消毒采血和输血用具，或用一次性处理输血器，可去除致热原。输血前进行白细胞交叉配合试验，选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液移除大多数粒细胞和单核细胞，可以减少免疫反应所致的发热。

发热反应症状出现后，要立即减慢输血速度，严重者须停止输血。抑制发热反应的常用药物有阿司匹林，初剂量为1g，以后每小时给一次，共3个剂量。抗组胺药物不能预防发热反应。有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或冷丁50mg。

（二）变态反应和过敏反应变态反应的发生率仅次于发热反应，主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒，其真正原因不明。处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如30分钟内症状无改善，就须停止输血，并追查原因。

过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清、休克等症状，可以危及生命。主要原因是抗原抗体反应，活化补体和血管活性物质释放所致。这种病人大多数缺乏IgA，由于过去输血或妊娠产生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体。部分病人血浆内I gA值正常，但缺乏IgA亚类，由于产生这种IaA亚类所致。治疗首先应立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明25mg口服，异丙嗪25mg 、地塞米松5mg肌肉静脉注射，必要时作气管切开，以防止窒息。

（三）溶血反应这是最严重的并发症。绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不配合的红细胞所致，少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压。

怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过8～10ml ，血浆游离血红蛋白增至25mg％，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。观察病人每小时尿量，同时作尿血红蛋白测定。供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配合试验，以及作细菌涂片和培养，以排除细菌污染反应。此外， 还要检查有无非免疫性溶血反应的原因。

预防主要在于加强工作责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误，采用同型输血。治疗重点是：①抗休克，静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐或5％白蛋白液等来纠正低血容量，维持血压，同时需纠正电解质失调和酸中毒。溶血原因查明后，可输同型新鲜血液，以补充凝血因子和纠正溶血性贫血。②保护肾功能，可给予5％碳酸氢钠250ml静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止肾功能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现 ，可用腹膜或血液透析等治疗。③防治弥散性血管内凝血（DIC），输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素治疗。④换血治疗法，能去除循环血内不配合的红细胞及其破坏的有害物质和抗原－抗体复合物。

延迟性溶血反应发生在输血后7－14天，主要是由于输入未被发现的抗体所引起。主要症状是不明原因的发热和贫血，也常见黄疸、血红蛋白尿和血红蛋白降低。一般并不严重，经上述方法处理后，都可以治愈。

（四）细菌污染反应较少见，发病率为1％－5％，但后果严重。污染血液的细菌，品种繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰染色阴性细菌，如大肠杆菌，这类细菌可在4－60C冷藏温度中迅速滋生。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10－20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

简单而快速的诊断方法是对血袋内剩余作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。

预防措施是从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。

（五）循环超负荷心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人（红细胞减少而血容量增多者），输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。早期症状是头部剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿。颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。

（六）出血倾向大量快速输血可发生创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常问题，原因是病人体内凝血因子被稀释，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗损以及血小板因子减少等。大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗。预防是每输库血3－5单位，应补充鲜血1单位。治疗可根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆；凝血酶原复合物，多血小板血浆等。

（七）酸碱平衡失调库血保存时间越长，血浆酸性和钾离了浓度越高（表4－2）。大量输血常有一时性代谢酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于库血钾出自红细胞，输入体内后可返回红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒；但对已有高血钾的病人（如挤压伤合并肾功能不全），应提高警惕。而另一方面，大量枸椽酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会发生低血钾。因此，对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测量结果，来进行治疗。

表4－2 全血保存期（40C）中pH、K＋的变化

（八）疾病传播输血及其血液制品都可能传播疾病，其中最常见而严重的是输血后肝炎，我国发生率达7．6％－19．7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。近年来迅速蔓延的艾滋病（AIDS），也可经输血传播，国内已发现因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率极高，目前尚无特效疗法。此外，疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热和布氏杆菌病等，均可通过输血传播。

应积极采取措施预防输血传播疾病：①严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血；②杜绝传染病病人和可疑传染病者献血；③对献血者进行血液和血液制品检测，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等检测；④在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒；⑤鼓励自体输血。

第三节　自体输血

自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。它的主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。目前外科自体输血有三种：

（一）自体失血回输常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。在下列情况可采用：①腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂 。②估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。③手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6小时内的引流血液。自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。

（二）血液稀释回输临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。

只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达1－2L的大多数手术都适用，具体方法是在麻醉后，手术开始前，开放二条静脉通路。一条静脉采血，采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，一般为病人血容量的20％－30％，以红细胞不低于25％，白蛋白30g／L以上，血红蛋白100g／L左右为限，采血速度约为5分钟200ml。在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡代浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆。在这个过程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下。当手术中失血量超过300ml时，可开始输给自体血。先输最后采取的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜留在最后输入。

（三）预存自体库血选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存,然后在手术时或急需时输还病人。

对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12％；采血量为总血量10％时，相等于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12％时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在－800C冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200－300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。

凡有以下情况者，应列为自体输血的禁忌证；①血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；②血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者；③有脓毒血症或菌血症者；④全并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；⑤胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；⑥凝血因子缺乏者等。

第四节　血液成分制品和血浆增量剂

血液成分制品

由于应用血液成分输血具备许多优点，对于血液成分制品的研究，迅速取得进展，并且在临床上日益受到重视和推广。血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。

（一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。

1．红细胞制品　 ①浓缩红细胞，即压积红细胞，其细胞压积以0．70＋／－0．05为宜。主要用于血容量正常而须补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全、或儿童的慢性贫血。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。②少含白细胞红细胞，这是移除白细胞和保留红细胞均各在70％以上的血液，适用于多次输血后产生白细胞凝集抗体而发热反应的贫血。③洗涤红细胞，其80％－90％的白细胞、血小板和99％以上的蛋白已被洗除，适应证与少含白细胞红细胞相同，还适用于器官移植、尿毒症以及血液透析（高血钾症）的病人。

2．白细胞　主要有浓缩粒细胞，可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。

3．血小板　有多血小板血浆和浓缩血小板血浆等，适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。

（二）血浆成分有新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等。

1．新鲜冰冻血浆　其内含有各种凝血因子，特别是不稳定的V和Ⅷ因子，白蛋白和球蛋白，适用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和输大量库血后引起的出血倾向；也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。新鲜冰冻血浆在－20～－300C保存一年后，可转为普通冰冻血浆而继续保存到5年，后者适用于补充血容量，如在休克、烧伤和手术等情况中应用。一次输用量不宜超过100ml，否则需加用新鲜冰冻血浆。

2．冷沉淀　是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、Ⅻ（纤维蛋白稳定因子），适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。

（三）血浆蛋白成分以血浆为原料，应用物理和化学方法加工而成的制品。目前外科应用的主要是白蛋白制剂，其他尚有免疫球蛋白和各种凝血制品。

1．白蛋白制剂　通常有两类：第一类是高纯度（95％以上）的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度为25％、20％或5％。浓缩白蛋白液（20％或25％）具有脱水作用。临床常用的5％溶液，除能提高血浆蛋白以外，尚可补充血容量；第二类是含白蛋白并含少量球蛋白的5％溶液，其主要用途是补充血容量。

2．免疫球蛋白　有正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白等。专供肌肉注射的正常人免疫球蛋白，大都用于种传染病的预防；静脉注射丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，一次输注量为4－8g。

3．凝血因子制品　有浓缩抗血友病因子（AHF）、浓缩凝血酶原复合物（IX因子复合物）、浓缩凝血因子Ⅻ、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂等，适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏所引起的出血处理，其中浓缩凝血因子Ⅻ还能形成纤维蛋白聚合物，有利于 促进伤口愈合；抗凝血酶Ⅲ则可用于抗凝血酶Ⅲ缺乏所引起的血栓栓塞症的防治。

4其他　如a2－巨球蛋白是正常人血浆中的一种中等含量的血浆蛋白质，在血浆中的含量为2－3g/L，是多种蛋白水解酶的抑制剂，具有促进造血组织受放射损伤后的恢复、抑制肿瘤生长和清除循环中的蛋白水解酶等重要生理功能。临床使用的a－巨球蛋白是从健康血浆中制备的，蛋白浓度为5％。

血浆增量剂

血浆增量剂是天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。目前常用的和副作用较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。

（一）右旋糖酐　是蔗糖经过肠膜状明串球菌分解而成的一种多糖类物质。临床上用来作为增加血容量的有下列两种：

1．中分子右旋糖酐　平均分子量75000，胶体渗透压高，能从组织中吸收水分保持于循环内，因而有增加血容量的作用，能维持6－12小时。因为血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过1000－1500ml。

2．低分子右旋糖酐　平均分子量为4万左右，输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1．5小时。低分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，注入后3小时自肾排出50％。其主要用于降低血液粘稠度和减少红细胞凝聚作用，因而可改善微循环和组织灌流量。对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞，由于渗透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。

临床上使用右旋糖酐需注意以下情况：①右旋糖酐不含红细胞，无携氧能力，大量失血时，尚应输入一定量的全血；②会发生红细胞假凝集现象，在作血型鉴定和交叉配合试验时应注意：③大量输入右旋糖酐后，有时会引起凝血障碍，可能与血小板及IV因子活力降低有关；④偶可出现 过敏反应，甚至休克，原因尚不明了。

（二）羟乙基淀粉代血浆　由玉米淀粉制成。6％羟乙基淀粉输入人体后，在血中存留率4小时为80％。24小时为60％，以后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。羟乙基淀粉无毒性、抗原性和过敏反应，对凝血无影响。

羟乙基淀粉注射液为6％羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液，近年来应用较多的是6％羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离了,并含有碳酸氢根，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。它不仅具有补充血容量 ，维持胶体渗透压的作用,尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒，效果优于羟乙基淀粉氯化钠血浆。临床上多用于血液稀释疗法，治疗各种微循环障碍性疾病。

第五章　休克

第一节　概述

休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经一体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经一体液因子参与休克的发生和发展。

所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。有效循环血量依赖于：不足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。

一、战伤休克的发病情况

休克是战伤常见的严重并发症之一。在常规武器战争中，发生率约10～20％；在核战争时，其发生率可达20～30％，或更高。战伤休克的病因是以组织的严重损伤和大量失血或失液为主。此外，战时 还与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。

与战伤有关的血容量减少的原因最常见的是：

1．大量失血如炸伤（炮弹、地雷）引起的多处伤、肢体残 缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。

2．心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止；

3．遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙；

4．心脏损伤（或受压）导致心脏的血液回流及搏血障碍；

5．弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞（组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等），造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少 。

因此，实施救治时，应依据伤情和伤因采取针对性的纠正措施，才能收到好的效果。战时医疗机构一般均要设立抗体克室（或复苏室）配备有经验的医护人员立即对伤员进行初步检伤和休克的诊断分类，以提高工作效率和救治效果。为减少战伤休克的死亡率，在团救护所采取快速补充血容量的有效措施，抗休克有效率可达85～95％。如在较后的师医院或一线医院方开治治疗，因时间较长，抗休克有效率明显降低。因此，重要的问题在于加强卫勤工作的组织领导，充实技术力量，向前线推进和保证物质供应，做到早期诊断、及时抢救。

二、病因与分类

引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源必性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。

（一） 低血容量休克

1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。有时可伴其他因素，如单纯的胃出血，机体还可重吸收其分解毒素引起肝脏等器管的损害。

2．大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。

3．起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。

4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

（二） 感染性休克（又称中毒性休克）

由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。

（三） 心源性休克

由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

（四） 神经源性休克

由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

（五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。

外科 常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。本章重点为创伤性休克。

三、休克的主要病理生理变化

休克的病理生理变化大致可分为两类：一类是以血液动力改变为主要的早期变化，为休克代偿期（休克前期）。另一类则是组织血液灌流不足、缺血缺氧引起的一系列损害，是为失代偿期一休克抑制期（休克期）。休克前期和休克期是一个连续性的病理过程。概括起来主要是微循环的变化、神经一体液因子的改变和内脏器官的继发性损害等三个方面。

（一）微循环变化

1．微循环收缩期：当循环血量锐减时，血管内压力下降，主 动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快提高心排出量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺，使周围皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管前插约肌）强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放。结果是微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少，静脉回心血量尚可保持，血压仍维持不变。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。由于毛细血管的血流减少，使血管内压力降低，血管外液体进入血管内、血量得到部分补偿。微循环收缩期，就是休克的代偿期。

2．微循环扩张期：当微循环血量继续减少，微循环的变化将进一步发展。长时间的、广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放、使进入毛细血管的血量继续减少。由于组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，出现了组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及时移除，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及毛细血管前括约肌舒张。但毛细血管后小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，以致大量血液滞留在毛细管网内，循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩、血液粘稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量的组织胺。促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。 这样一来，毛细管容积大增，血液滞其中，使回心血量大减，心排出量进一步降低，血压下降。

以上即微循环扩张状态，表示已进入休克抑制期。

3．微循环衰竭期：滞留在微循环内的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易 发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，出现弥散性血管内凝血，使血液灌流停止，加重组织细胞缺氧，使细胞内的溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且 损伤其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。中毛细血 管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。

休克发展到出现弥散性血管内凝血，表示进入了微循环衰竭期，病情严重。弥散性血管内凝血消耗了各种凝血因子，且激活了纤维蛋白溶解系统，结果出现严重出血倾向。以上是休克失代偿期的微循环变化。此期如继续发展，各重要器官组织可发生广泛的缺氧和坏死而无法挽救。

（二）体液代谢改变

1．休克时儿茶酚胺释放：儿茶酚胺除对血管系统影响外，尚能促进胰高糖素生成，抑制胰岛素的产生及其外周作用，加速肌肉和肝内糖原分解，以及刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，故血糖升高。此外，细胞因受血液灌 流不良的影响，葡萄糖在细胞内的代谢转向乏氧代谢，只能产生少量的高能 三磷酸腺苷，丙酮酸和乳酸增多。在肝脏灌流不足情况下，乳酸不能很好地在肝内代谢，体内将发生乳酸聚积，引起酸中毒。由于蛋白质分解代谢增加，以致血中尿素、肌酐及尿酸增加。

2．休克时醛固酮增加分泌：因血容量和肾血流量减少的刺激，引起肾上腺分泌醛固酮增加，使机体减少钠的排出，以保存液体与补偿部分血量。又因低血压，血浆渗透压的改变及左心房压力降低，可使脑垂体后叶增加抗利尿激素的分泌，以保留水分、增加血浆量。

3．休克时三磷酸腺苷减少 ：由于细胞缺氧，三磷酸腺苷减少，能量不足，细胞膜的钠泵功能失常，以致细胞内钾进入细胞外的量和细胞外钠进入细胞内的量增多，细胞外液体也随钠进入细胞内，使细胞外液体减少，导致细胞肿胀，甚至死亡。

4．氧自由基和脂质过氧化物损伤：休克时氧自由基生成增多。一为组织中大量ATP分解，血中次黄嘌呤增加，在黄嘌呤氧化酶作用下，在它形成尿酸过程中产生多量超氧阴离子自由基O－2。O－2通过链锁反应又可生成氢自由基OH．等。自由基使细胞膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化，引起细胞膜和细胞器损伤，线粒体和溶酶体受损。另外，休克时的缺氧引起血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，血小板生成TXA2增加等。以上变化过程有许多是在休克好转组织恢复供氧后引起的再灌注损伤，参与休克后MsOF的发生和发展。

5．前列腺素和白三烯（LT）：除了以往的前列腺素系（PGs）外，重要的有两个系统。一为花生四烯酸通过环氧酶生成TXA2和PGI2。前者主要是在血小板聚集过程中合成，后者主要在血管内皮细胞合成。另一为花生四烯酸通过脂氧酶生成白三烯类（LT）物质－包括LTB4、LTC4、LTD4，主要在多核白细胞和肺脏合成。TXA2是极为强烈的血管收缩物质，并引起血小板进一步聚集导致血栓形成。LTD4亦使血管收缩。PGI2作用与TXA2正好相反，它引起血管扩张和抑制血小板聚集。TXA2／PGI2比值的变化对休克缺血期发生血小板聚集、血栓形成以及参与MsOF等有重要的作用。

6．休克严重时线粒体膜和溶酶体膜肿胀、破裂：溶酶体膜破裂后，释放出的酸性磷酸酶和脱氢酶进入细胞浆，损伤细胞器，其结果是细胞自身被消化，产生自溶现象，并向周围扩散，造成组织坏死。线粒体膜的破裂，造成依赖二磷酸腺苷的细胞呼吸被抑制,三磷酸腺苷酶活力降低和依赖能量的钙转运减少。

（三）内脏器官继发性损害

在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系。低血容量休克，一般较少引起内脏器官继发性损害。休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。

1．肺

弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少，使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。肺部毛细血管内血液需有通气正常的肺泡，才能进行有效的气体交换，肺泡通气量与肺毛细血管血液灌流量的正常比例（通气／灌流）为0．8，休克时，萎缩的肺泡不能通气，而一部分尚好的肺泡又可能缺少良好的血液灌流，以致通气灌流比例失调，死腔 通气和静脉混合血增加，肺内右、左分流可增至10～20％，使低血氧症更为严重，临床上出现进行性呼吸困难的一系列症状。这种急性吸衰竭称为呼吸困难综合症。当严重休克经抢救，循环稳定和情况好转后，出现逐渐加重的呼吸困难，并在以后的48～72小时内，达到最严重的程度。因休克而死亡的病人中约1／3死于此症。

2．肾

休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关。

3．心

冠状动脉灌流量的80％发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β一受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。

4．肝脏及胃肠

休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。

胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损。

5．脑

休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸硷度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸硷度值降低时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。

以上内脏器官继发生损害，心，肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中更应重视。

感染性休克的病理生理变化，一般认为和低血容量休克基本相同，但由于感染和细菌毒素等作用，机体的细胞损害常很早发生，不能利用氧，以致动静脉氧差缩小。此外，感染性休克的微循环的不同阶段常同时存在，并且很快即进入弥散性血管内凝血阶段；不象低血容量性休克的循环具有收缩期、扩张期、弥散性血管内凝血和内脏官功能衰竭等典型经过。动一静脉氧差缩小的另一原因是毛细血管前的动脉短路大量开放。因此，感染性休克的微循环变化和内脏继发损害比较严重。

从血液动力学改变看，感染性休克可表现为低排高阻型和高排低阻型两种。①低排高阻型往往发生在已有液体丢失，血容量较欠缺，继发感染的病员中。细菌内毒素直接作用于交感神经末稍，释放大量儿茶酚胺；内毒素又可破坏血小板和白细胞等，释放5－羟色胺、组织胺、缓激肽等，使肺等脏器小静脉收缩，返回左心的血量减少和动脉压下降；感染灶的毛细血管通透性增加，血浆渗入组织间隙，也可使血容量进一步减少，引起休克。这种高阻力型休克的特征周围血管阻力增加而心排出量降低。②与此相反，高排低阻型休克是因感染灶释放出某些扩血管物质，而使微循环扩张，外周阻力降低，血容量相对不足，机体代偿性地增加心排出量，以维持组织的血液灌流，其特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。革兰氏阴性细菌感染可引起低排高阻型或高排低阻型休克，但以低排高阻型休克为多，革兰氏阳性细菌则引起高阻型休克居多。

第二节　诊断

由于休克病情变化快而复杂，各种致病因素和病情发展阶段的表现也不一样，因此必须熟悉休克的基本表现，进行全面观察和综合分析，才能得出比较正确的诊断。

一、主要临床表现

（一）意识混浊，表情淡漠，或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧的表现。严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，有时可发绀。肢端发凉,，末梢血管充盈不良。周围静脉收缩，陷，重者硬如索状。

（三）血压变化：血压只能反应心输出压力和周围阻力，不能代表组织的灌流情况。血压变化有重要的参考价值但不能以血压下降做为诊断休克的唯一标准。在代偿早期，由于周围血管阻力增加，还可能有短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，因而脉压差小（2．7Kpa以下），这是休克早期较为恒定的血压变化。只有失代偿时，才出现血压下降。

(四)脉搏细弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。除胸部损伤或并发心、肺功能衰竭外，呼吸困难者少见。

（六）尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害。

二、早期诊断

当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时，即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括：

①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少（25～30ml/L）

确定诊断：存在下列征象时，则可肯定休克诊断。

（一）收缩压＜10．7kpa（80mmHg）,脉压＜2．7kpa(20mmHg)。

（二）有组织血灌流不良的临床表现，,如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；

（三）尿量明显减少（＜25ml／每小时）；

（四）出现 代谢性酸中毒，AB或SB低于毫当量／升或动脉血乳酸量超过15mg ／dI。

三、休克严重程度的临床估计

表1－11 休克严重程度的临床估计

*中、重度休克应放留置导尿管

四、实验室检查

（一） 常规检查：红细胞计算、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况血浆电解质测定，主要是钾、钠、氯，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳储留和酸硷变化情况。尿常规检查。肝、肾功能检查等。其他检查如EKG，X线片，胸、腹腔 穿刺分泌物细菌学检查等视伤情和病情而定。

（二） 进一步检查；如血乳酸测定，中心静脉压监测，心输出量、肺动脉压和肺动脉楔压。病情复杂并发血管内凝血可能时，要测定血液凝血功能（血小板计数，纤维蛋白元含量、凝血酶无时间及其他凝血因子测定等）。休克时间延长者应及时送血液细菌增养。

五、病因诊断

详询病史（伤因、病因）经过，抓紧时间作全面查体，甚至一边治疗一边反复观察病情和查体。在前后对比中总是可以找出休克的病因。做好连续性的病情观察与记录则十分重要。例如腹、胸腔的内出血，骨盆骨折致腹膜后软组织内血肿、包膜下脾破裂、手术后继发性出血等应特别警惕其延迟发生休克。

预防休克的预防应采取综合措施

休克的预防应采取综合措施。对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。对外伤病员要进行及时而准确的急救处理。活动性大出血者要 确切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。后送途中要持续输液，并做好急救准备。

严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备，2小时内行手术治疗，如坏死肠段切除。

必须充分做好手术病人的术前准备，包括纠正水与电解质紊乱和低蛋白血症；补足血容量；全面了解内脏功能；选择合适的麻醉方法。还要充分估计术中可能发生休克的各种因素，采取相应的预防低血容量休克的措施。

综上所述，可概括为积极消除病因，保护呀提高机体的调节代偿能力。

第三节　治疗

休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复有效循环量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。休克状态下病情危急，严重威协病人的生命。医护人员救死扶伤，坚守岗位，分秒必争。抢救中，时间就是生命。平日的养成训练，物资准备，关健时刻可发挥重要的作用。

一、一般措施

休克病人体位一般采取卧位，抬高下肢20～30度或头和胸部抬高20～ 30度，下肢抬高15～20 度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。要立即控制活动性大出血。保持病人安静，通常不用镇剂。必须避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。

二、补充血容量

补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。及时补充血容量，时间较短的休克，特别是低血容量休克，均可较快地纠正，不需再用其他药物。故必须迅速建立1－2条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。根据受伤情况和休克程度初步估计血容量丢失多少，必要时10～30分钟内输入500～2000毫升。如果检查病人红细胞压积在30％以上，则可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍）。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。

输血越早，效果越好，休克期后的并发症越少。平衡盐溶液与全血的比例，平时可为2：1或3：1，战时4：1。为了改善微循环和减少全血用量，可输500～1000ml低分子右旋糖（它从肾脏排出后可使尿比重上升）。

应当注意，休克时补充的血量和液量会很大，不仅要补充已丢失的血容量（全血、血浆和水电解质丢失量），还要补充扩大的毛细血管床，超过临床估计的液体损失量很多。休克时间愈长，症状愈严重，需补充血容量的液体也愈多。还必须注意：创伤、战伤休克补液治疗成功的关键在于及时、快速、足量地恢复有效循环血量，提高心房充盈压力，恢复良好的组织灌流，而不要被缺少胶体液所束缚。

病情初步改善后，应根据下列指标监测，调整输液速度、质与量。①尿量40～50ml/h，②脉搏有力＜110／min③收缩压＞12 kpa ,④脉压差＞2．7kpa⑤呼吸均匀20次／ min，paO2＞10．66kpa ⑥神志清楚、安静，⑦四肢温暖，末梢循环充盈良好⑧红细胞压积＞35％，⑨血浆电解质和酸碱平衡基本正常。

力争在救治4 h内、6～8h内使休克病情好转。对大多数外科休克病人来说，这期间需要进行手术，以消除休克病因。一般认为外科感染休克病人术前准备不宜超过2h。

严重感染性休克病人病情复杂，又常有心肌损害和肾脏损害，过多补液将导致不良后果。因此，为了掌握血容量补充和观察心脏对输液的负荷情况，可监测中心静脉压，作为调节补液量的依据（必要时再测定肺动脉楔入压）。

三、病因治疗

外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量 一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等，在快速补充有效循环量后，应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。

外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。经过1～2h积极治疗休克未见好转，亦应进行手术处理原发感染灶；并根据感染的种类和性质，和强有力有抗生素在围手术期大剂量静脉滴注。

手术时机选择的首选方案。（思考与练习）

A、一边抗休克，一边手术　问：1．空腔脏器伤

B、先抗休克，俟病情稍好转后手术　2．腹部实质性脏器伤

C、先抗休克，择期手术3．开放性气胸

D、先作暂时紧急处理　4．四肢广 泛皮肤撕脱伤

E、还要详查病情　5．颅脑外伤

第六章　麻醉与复苏术

第一节　概述

麻醉学是临床医学的一个重要组成部分 。麻醉的基本任务是消除手术所致的疼痛和不适感觉，

■［此处缺少一些内容］■

人员，必须具有高度的事业心和责任感，应不断努力学习和麻醉学有关的现代专业知识，为创造更高的麻醉学水平而努力。

第二节　麻醉前准备

一、术前访视

首先要复习病历。然后补充询问与麻醉有关的病史，如了解既往的麻醉与手术史，有无特异质或过敏反应，药物治疗中是否使用过类固醇、降压药、强心药、单胺氧化抑制药、抗凝药、抗生素、抗担碱酯酶药等对麻醉有影响 的药物。接着还要进行体检，参照化验和各种特殊检查包括肝功、 肾功、胸片、心电图等的数据和结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现能影响麻醉及手术危险性的异常情况。最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。

二、麻醉方法的选择和病人准备

麻醉方法分为全身麻醉和局部麻醉两大类。前者又分为吸入麻醉、静脉麻醉及复合麻醉；后者又分为表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞及椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞及硬膜外腔阻滞）。

选择麻醉方法的原则主要是根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计，权衡利弊，选择比较安全而有效的麻醉方法。

为了增强病人对麻醉和手术的耐受力，麻醉前应尽力改善病人的营养状况，纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病，使病人各实质器官功能处于良好状态。例如急腹症或有脱水、酸中毒者，应尽快输液或给碱性药物治疗。休克病人应针对病因进行处理，迅速改善循环功能。呼吸系统感染者，应用抗生素等药物积极控制。高血压人应予降压治疗。心衰病人应先行毛地黄控制。严重贫血者，需先多次少量输血纠正。有高热者应作降温处理。

为预防麻醉下的呕吐和误吸，成人选择性手术，麻醉前12小时内禁食、4小时内禁饮。乳婴儿于麻醉前4小时内禁饮和哺食。术前晚应灌肠或给轻泻剂。急症手术亦应适当准备，饱胃病人又不得不在全麻下施行手术时，可先作清醒气管插管，能主动地先控制呼吸道为佳。

病人精神方面的准备着重于消除病人对麻醉的顾虑，以充分取得病人的信任和合作。

麻醉前还应检查和准备麻醉时必需的器械和药品。

三、麻醉前用药

（一）麻醉前用药目的：①消除病人对手术的恐惧和紧张情绪。②提高痛阈，增强止痛效果。③ 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。④抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。

（二）常用麻醉前用药

1．镇静催眠药与安定药：巴比妥类、苯二氮 类及酚噻嗪类药物均有镇静、催眠、抗焦虑及肮掠厥作用，并能预防局麻药的毒性反应，常用者有苯巴比妥钠、安定、异丙嗪等。

2．镇痛药：阿片类药能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应。常用哌替啶和吗啡，哌替啶镇痛效能约为吗啡的1／10，抑制呼吸和咳嗽反射较轻，对腺体分泌有弱的抑制作用，对平滑肌的收收缩作用也弱，较少发生恶心呕吐。

3．抗胆碱药：常用阿托品或东莨菪碱。能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体、抑制腺体分泌，便于保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，较大剂量时抑制迷走神经反射。此外，阿托品有兴奋中枢作用，东莨菪碱有抑制中枢作用。

（三）麻醉前的特殊用药：根据不同的病情决定。如有过敏史者给氟美松或苯海拉明，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。

（四）麻醉前用药选择 麻醉前用药应根据病情和麻醉方法确定用药的种类、剂量、给药途径和时间。术前晚可口服催眠药或安定药，术日麻醉前半小时肌注镇静催眠药或安定药，剧痛病人加用镇痛药，全麻或椎管内麻醉病人加用抗胆碱药。

注意事项：①一 般情况差、年老、体弱、恶病质、休克和甲状腺功能低下者，吗啡类及巴比妥类药剂量应酌减。②呼吸功能不全、颅内压升高或产妇应禁用吗啡等麻醉镇痛药。③体壮、剧痛、甲亢、高热及精神紧张者，镇痛及镇静药均应酌增。④甲亢、高热、心动过速者应不用或少用抗胆碱药，必须用者可选用东莨菪碱。⑤小儿、迷走神经紧张型及使用硫喷妥钠、氟烷或椎管内麻醉时，抗胆碱药剂量应增大。

四、基础麻醉

麻醉前在病室或手术室内先使病人神志消失所采取的辅助麻醉方法称为基础麻醉，实际上也是广义的麻醉前用药。因对疼痛刺激仍有反应，故须配合应用其它麻醉方法才能进行手术。多用于难以取得合作的小儿。

硫喷妥钠基础麻醉：适用于1～8岁小儿。一般用2．5％硫喷妥钠溶液按15～20mg/kg体重肌肉深层注射。1 岁以内小儿易发生呼吸抑制。应酌减浓度和剂量。一次药量维持45分钟，追加量为初量的1／3至1／2。

肌肉注射氯胺酮，既无产生全麻，又可作为基础麻醉， 更为有效而方便。

第三节　全身麻醉

全身麻醉（简称全麻）是麻醉药对中枢神经系统的抑制，呈现可逆的知觉和神志消失状态，也可有反射抑制和肌肉松驰。临床上常用吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉。

一、吸入麻醉

■［此处缺少一些内容］■

度抑制。

适应范围：乙醚麻醉适用于各种手术，在使用其它辅助药的基础上，进行乙醚浅麻醉，则是临床常用的一种复合麻醉。但不适用于麻醉诱导。呼吸道急性感染，糖尿病，颅内压增高，肝肾功能严重损害者均属禁忌。乙醚的使用已日趋减少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期（镇痛期）：从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期中施行手术。

第二期（兴奋期）：从神志消失至呼吸转为规律。因皮质下中枢释放，病人呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、吞咽等兴奋现象，对外界反应增强，不宜进行任何操作。

第三期（手术麻醉期）：从呼吸规律至呼吸麻痹为止。又分为4级，一般手术常维持在第1、2级。在腹腔或盆腔深处操作，为了获得满意的肌肉松驰，可暂时加深至第3级。

第1级：从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。

第2级：从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。

第3级：从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。

第4级：从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。

第四

■［此处缺少一些内容］■

坏死，可能由于代谢产物三氟乙酸的毒性作用或是通过免疫抑制所致。

除小儿外，氟烷很少用作开放点滴吸入，多用紧闭或半紧闭法，使用控制氟烷浓度的蒸发器或用普通蒸发器去芯，分期用药。常与氧化亚氮或静脉麻醉复合使用。

（三）安氟醚 为一种新的卤化麻醉药，结构式为HCF2OCF2CFCIH。系无色透明液体，理化性能稳定，不燃烧，不爆炸。沸点56．50C，血／气分配系数为1．9。麻醉性能强，MAC为1．68vol％，常用浓度为0．5～2%，诱导和苏醒快而舒适。对呼吸道无刺激性，不增加气道分泌，能扩张支气管。肌肉松弛良好，对子宫平滑肌有一定抑制作用。可降低眼内压。一般麻醉浓度下对循环抑制轻，心律稳定，可合用肾上腺素，深麻醉时出现呼吸抑制和血压下降。对血化学亦无明显影响。在体内生化转化很少，血浆代谢氟化物低，对肝、肾功能影响较氟烷、甲氧氟烷轻。已取代氟烷在临床广泛使用。

（四）异氟醚 是安氟醚的异构体，结构式为HCF2OCHCICF3。理化性质与安氟醚相似。沸点48．50C，血／气分配系数为1．4。麻醉性能强，MAC为1．3 vol％。常用浓度为0．5～1．5％。与安氟醚相比，对循环功能影响更小，即使儿茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用较强。生化转变最低

■［此处缺少一些内容］■

硫喷妥钠适用于全麻诱导，短小手术全麻、基础麻醉及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻或难以保持通畅者，哮喘病，严重心功能不全，休克，严重贫血，严重肝肾功能不全及紫质症等。

常用2．5％新配置的水溶液，分次小量静脉注射，成人一次量为0．5～1．0克，用于控制惊厥的量要比麻醉用量小。

并发症以呼吸抑制和喉痉挛多见。静脉注射时应密切监测呼吸变化，呼吸抑制时应立即托起下颌，施行人工呼吸，待血内药浓度因重新分布而降低后，通气量可在15分钟左右恢复正常。喉痉挛发生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌后坠情况，使喉头敏感，再加喉头受到外物直接刺激或神经反射，均易诱发喉痉挛。麻醉前应给阿托品预防。处理应停止一切刺激，保证呼吸道通畅，面罩吸氧或药物纠正等。

（二）氯胺酮 是一速效、短效的静脉麻醉药。其药理作用是抑制大脑联络径?

■［此处缺少一些内容］■

（三）羟丁酸钠 简称r－OH，是中枢神经的抑制性介质γ一氨基丁 酸中间代谢产物，是神经组织的能源。主要抑制大脑皮质、海马回和边缘系统，产生类似自然睡眠的麻醉状态，无镇痛作用。注药后可使血压升高，脉膊变慢，唾液分泌增多，快速注射可引起呼吸抑制和肌震颤等椎体外系症状。能促进钾离子向细胞内转移。本药毒性极小，常用作麻醉诱导和辅助，对心肺肝肾功能影响均小，尤适于危重、休克及颅内手术病人的复合麻醉。但高血压、癫痫、低血钾者应慎用。麻醉前宜用大量阿托品或复合酚噻嗪类药。首次剂量为50～100mg公斤体重，总量约为2．5～5克。静脉注射速度每分钟1克，给药后10分钟左右即可深睡，下颌松弛，咽喉反射受抑制。如加气管内表面麻醉，即可顺利进行气管插管。一次用药可维持60分钟 ，再次用药量为首剂的一半。

三、复合麻醉

（一）概述

复合麻醉又称平衡麻醉。为了弥补单一的麻醉药及方法不足，常以多种药或方法合理组合，借以发挥优势，取长补短，最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。

复合麻醉内容由三部分组成：①安静或意识抑制：常用安定、羟丁酸钠、氟哌啶、异丙嗪等药以达到镇静、催眠、遗忘或神志消失等目的。②镇痛和抑制反射：可选用浅全麻如安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、氯胺酮等，中用镇痛药如芬太尼、吗啡、哌替啶等，有些药兼有镇静与镇痛两种作用。为了抑制内脏反射，又可采用局部阻滞法，封闭反射区。③肌肉松弛：可使用各种类型的肌肉松驰药。总之，应根据统一的用药原则并结合病情、手术特点合理组合，在不同的麻醉阶段灵活运用。如果配伍不当，对病人的耐受性估计不足，则可产生不良的副作用，如循环和呼吸的抑制过度或苏醒延迟等。

（二）常用的复合麻醉方法

1．普鲁卡因静脉复合麻醉 普鲁卡因对中枢神经系统有明显抑制作用，静脉滴注后能产生镇痛和神志消失，获得一定的麻醉效果。但可产生抽搐或惊厥，这是由于某些中枢被抑制后，其它相反的中枢失却控制或约束的结果，使用复合麻醉方法，则能消除这一兴奋现象或毒性反应，又使麻醉效果增强。普鲁卡因对循环功能的影响，小量时心率增快，血管收缩，血压上升。中量时表现为奎尼丁样作用，抑制心肌及传导系统，使心肌不应期延长，能消除或减轻内源性或外源性肾上腺素引起的心律失常，同时可使心率减慢，小动脉扩张，血压下降。中毒时则能发生循环衰竭。复合麻醉常使普鲁卡因用量控制在安全范围内，使用浓度为1％或2％，第一小时用量约需2～3克，自后每小时约1～2克或更少。常与其它全麻药或麻醉性镇痛药及肌松药复合应有。此法优点主要是安全、简便、呼吸道干燥，呼吸管理容易，有抗心律失常作用，苏醒快，并发症少见，但用量过大，也会有心血管抑制。

2．神经安定镇痛麻醉 是以使用神经安定药及强效镇痛药为主的复合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼（50：1）合剂小量分次静注，达到满意的镇静的镇痛。再配合催眠药或小剂量全麻药使神志消失，需肌肉松驰或人工呼吸时可加肌松药。此法特点是神志抑制轻，但镇痛效果好，能减轻植物神经在应激反应中的过度兴奋，循环功能稳定，外周组织灌注良好，对肝肾功能及机体代谢影响小，术后恢复快，方法简便易行，适应症较广。但如芬太尼用量过大，则能抑制呼吸，需行人工通气，亦可用纳络酮拮抗。

第四节　肌肉松驰药在麻醉中的应用

肌肉松驰药（肌松药）是作用于神经肌接头，干扰了神经肌肉的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是常用的麻醉辅助药。

一、肌松药的作用机理与分类

神经肌接头（运动神经终板）是运动神经未稍与骨骼肌细胞的交接部位，由三个部分组成：①运动神经元轴索的终端及覆于其终端的接头前膜，神经轴索的终端分支内含有丰富的乙酰胆碱包裹。②肌细胞膜相应增厚的部份为接头膜，上有乙酰胆碱受体。③介于这两层膜之间的裂隙称为接头间隙。宽度一般为300A，间隙内充满乙酰胆碱酯酶。

活细胞的细胞膜内外有明显的电位差，称为膜 电位。相对静止状态时的细胞膜呈极化状态，此时称为静止膜电位，膜外为正，膜内为负（约－90毫伏）。神经冲动抵达神经肌接头后乙酰胆碱包裹释出大量乙酰胆碱，与接头后膜上的乙酰胆碱受体结合，使接头后膜的通透性增加，钠离子进入膜内，钾离了渗出膜外，使膜电位差从－90毫伏变为－45毫伏，达到终板电位的临界水平，因此又引起动作电位，钠、钾离子继续交换，膜内电位可达＋20毫伏，这个膜电位的逆转，生理上称为去极化。随后乙酰胆碱为乙酰胆碱酯酶所分解，钠泵重新恢复膜内外的离子分布，膜电位恢复到极化状态，此过程生理上称复极化。在复极化完成时，即开始肌肉收缩。

（一）非去极化类肌松药　常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮库溴铵（本可松）、维库溴胺（去甲本可松）、阿屈可林等。这类肌松药与接头后膜上的受体结合，但不起激活作用，即干扰乙酰胆碱的正常去极化，继续保持接头后膜的极化状态，不能产生肌肉收缩。因与乙酰胆碱竞争受体，故又称竞争型肌松药。抗担碱酯酶药物如新斯的明等有拮抗效果。

（二）去极化类肌松药　常用者为琥珀碱。这类肌松药作用几乎与乙酰胆碱相同，只是去极化时间较长。即能与接头后膜上的受体结合，使后膜呈现持续性去极化，从而没有动作电位向终板两端扩散，肌肉亦即处于静止（松驰）状态。另外，肌松前常有10余秒钟肌纤维成束收缩，这是由于终板电位开始去极化，但未延及到整个肌纤维的结果。使用抗胆碱酯酶药不能拮抗、反而增强肌松作用。

（三）双相类肌松药　这类药有氨酰胆碱，大量或长期使用琥珀胆碱后亦能出现。先呈现去极化阻滞（Ⅰ相阻滞），后移行为非去极化阻滞（Ⅱ相阻滞或脱敏感阻滞）。其机理不明，可能是因接头后膜敏感性降低所致。Ⅱ相阻滞可用抗胆碱酯酶药对抗。

常用肌松药（见表1－12）

表1－12 常用肌松药（缺）

二、肌松药的应用

（一）应用范围

1．配合硫喷妥钠快速诱导，便于气管内插管操作，常选用琥珀胆碱。

2．要求肌松及人工通气的手术。

3．用于复合麻醉以减少麻醉药物用量，帮助维持浅全麻状态和制动作用。

4．作为辅助治疗用，如控制寒颤、惊厥，消除机械呼吸时的呼吸对抗现象等。

(二)注意事项

1．肌松药对自发呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必须同时施行扶助或控制呼吸以维持有效的通气，为了呼吸管理方便，应作气管插管。

2．注意药物相互作用：①不同类型肌松药不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一种。②多数吸入麻醉药有增强非去极化类肌松药的作用。③普鲁卡因静脉滴注可增强琥珀胆碱的作用，因二者都是由假性胆碱酯酶水解。④神经节阻滞药，抗生素（如新霉素、链霉素、多粘菌素、庆大霉素、卡那霉素），抗心律失常药（如奎尼丁、心得安、普鲁卡因酰胺）均能增强非去极化类肌松药作用。

3．注意疾病的影响　 ①营养不良、水电解质及酸碱失衡、休克、低温、肝肾功能不全、肌无力等疾患的病人对肌松药都很敏感，应慎重选择不同类型肌松药和严格控制剂量。②管箭毒能引起组织胺释放，有支气管哮喘和过敏体质的病人应禁用。三碘季胺酚和氨酰胆碱大部经肾排泄，肾功不良者应禁用。③琥珀胆碱可引起短暂的血钾增高，于大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人,可能引起心律失常，甚至导致心搏骤停，应予禁用。此外，因升高眼压于青光眼病人亦应禁用。

4．残留肌松作用的处理　术后因残留肌松作用而引起呼吸 抑制时，应坚持有效的人工通气，对非去极化类可使用抗胆碱酯酶药拮抗，同时要消除其它因素的影响。

第五节　气管内插管术和麻醉装置

一、气管内插管术

将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要?

■［此处缺少一些内容］■

3．插管步骤：插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

4．注意事项：①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁 缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

图1－16 声门

■［此处缺少一些内容］■

，以循环紧闭式多用。

（三）半开放法及半紧闭法　此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间，呼出气都有一定程度的重复吸入，根据所用的活瓣和气体流量来控制，规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1％，半紧闭式则可高于1％。626型空气麻醉机即属半开放式（图1－21），紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出，即成半紧闭式，需有二氧化碳吸收装置，实际工作中二者有时很难区别。

图1－18 开放滴醚示意图（示左手将下颌)

图1－19 小儿麻醉中常用的T管装置，箭头示氧气与挥发麻醉药进入处，下端为延长管，任其开放

图1－20 密闭式装置麻醉机示意图

图1－21 626型乙醚空气麻醉机示意图

第六节　全身麻醉的并发症

一、呼吸系统的并发症

（一）呕吐、反流与窒息　呕吐是通过一反射性动作迫使胃内容物排出。反流为胃内容物受重力作用或因腹内压力的影响而逆流入咽喉腔。呕吐或反流物易造成误吸，而引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一。

呕吐及反流常发生于饱食后、腹内压增高（如肠梗阻、产妇）、创伤、失血、休克、高颅压及昏迷病人。某些药物如乙醚、硫喷妥钠的作用，腹腔内脏及咽喉部操作的机械刺激，缺氧和二氧化碳蓄积等都有影响。

为预防呕吐和反流引起误吸的意外，全麻前应严禁饮食，使用镇静、镇吐或抗胃酸类药，必要时作胃肠减压。对饱胃患者的全麻应先行清醒气管插管或快速插管，亦可用食管阻塞器，麻醉诱导力求平稳。

全麻下发生呕吐和反流时，应立即取头低位，使声门高于食管入口，头偏向一侧，便于及时清除呼吸道分泌物。如因误吸酸性胃液，尤其是出现胃酸误吸综合征时，除气管内吸引外，应使用氟美松、氨茶碱、抗生素等药物治疗，为稀释并中和胃酸可用生理盐水10毫升进行气管内冲洗和清吸，同时进行人工呼吸。

（二）呼吸道梗阻　按部位分成呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或两者兼而有之。按性质分成机械性梗阻如舌后坠、分泌物或异物阻塞及机能性梗阻如喉或支气管痉挛。

1．舌后坠　全身麻醉下下颌松驰，使舌根后坠而堵塞咽喉通道，造成上呼吸道部分或完全梗阻，可听到鼾音（打呼），正常睡眠时亦可出现。处理方法有：①托起下颌；②放入口咽或鼻咽通气道；③头偏一侧或肩背垫高头后仰位（图1－22）。麻醉病人未醒前头底下不宜垫枕，以免发生舌后坠。

(1)舌根后坠而堵塞呼吸道

(2)当头向后仰可使呼吸道通畅

(3)口咽导气管法

(4)鼻咽导气管法

图1－22 全身麻醉时上呼吸道梗阻及保持上呼吸道通畅的方法

2．喉痉挛　是一种防御反射。硫喷妥钠麻醉、缺氧及二氧化碳蓄积可使咽喉部应激性增高；浅麻醉下对咽喉部的直接刺激如乙醚浓度突然增高、分泌物和手术操作刺激或是远隔部位的刺激性反射，均可诱发喉痉挛。由于真声带或连同假声带关闭，造成呼吸困难，吸气时鸡鸣声，发绀，重者窒息。处理原则是消除诱发原因，解除呼吸困难，包括吸除咽喉部异物、加压吸氧或药物治疗。

3．下呼吸道分泌物梗

■［此处缺少一些内容］■

抑制或麻醉过深；②术中失血；③神经反射；④严重缺氧和酸血症；⑤手术操作的影响，收缩压下降超过原来血压水平的30％，就要影响到组织血流灌注，严重低血压可导致循环功能衰竭而致死。治疗应针对病因。如控制麻醉药用量或麻醉深度，补充血容量，封闭神经反射区，纠正缺氧、水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，手术操作中应避免对心脏或大血管的压迫，必要时使用升压药。

（二）心律失常　常见原因有：①二氧化碳蓄积和缺氧；②某些药物（如氟烷）作用；③手术操作刺激；④神经反射；⑤电解质紊乱；⑥低温等。需要紧急处理的心律失常有两类：一为完全性房室传导阻滞，另一为频发性早搏和室性心动过速。前者用阿托品、异丙肾上腺素或安装起搏器治疗。后者用利多卡因或电击转复治疗。至于常见的窦性心动过速或过缓，则应针对病因而不难处理。

（三）心搏骤停　是麻醉和手术中最严重的并发症，一般都有明显的原因，如病情危重、低血容量、冠心病、严重缺氧和高碳酸血症、电解质或酸碱平衡紊乱、低温、麻醉药逾量或中毒、神经反射、手术刺激等。应针对各种原因积极预防，早期发现和及时抢救以减少死亡。

第七节　局部麻醉

局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。局麻简便易行，安全性大，能保持病人清醒，对生理功能干扰小，并发症少。适用于较表浅局限的中小型手术。但用于范围大和部位深的手术时，往

■［此处缺少一些内容］■

－23）。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。常用0．5～1％普鲁卡因，一次总量不超过1克。

图1－23 一针技术

（三）区域阻滞麻醉　采用局部浸润的方法，由皮丘向四周及深层组织扩大浸润，由点成线、由线成面，由许多面而成为一立体阻滞区域，对手术区形成一包围圈，以阻滞神经纤维的向心传导，即为区域阻滞麻醉（图1－24）。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。

（四）神经阻滞麻醉　将局麻药注射于神经干（丛或节　）的周围，以阻滞其神经传导，使该神经支配区产生麻醉作用，称神经阻滞麻醉。此法能以少量的局麻药产生较大的无痛区，效果好而安全，常用臂丛阻滞，颈丛阻滞等。

臂丛神经阻滞

臂丛是由颈5～8及胸1脊神经的前支组织，支配上肢的运动和绝大部分的感觉。上列脊神经出椎间孔后，在前、中斜角肌之间合并成为上、中、下三干，在锁骨平面的上方，每干又分成前后两股共六股，下行至腋窝顶时，三个后股组织成后束，下干的前股延伸为内侧束，上、中两干前股合成外侧束，最后在腋窝中部分出正中、挠、尺、肌皮等长支。从解剖上看，臂丛各支在前、中斜角肌间、第一肋骨面以及腋窝顶部三处比较集中，故临床上常经肌间沟、锁骨上及腋窝三种径路以阻滞臂丛（图1－25、26）

1．肌间沟径路 病人仰卧，肩下垫一薄枕，头偏向对侧，患者肩下垂。要求病人抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨头，其外侧即为前斜角肌，于前斜角肌的外缘可摸到一上小下大呈三角形的肌间沟，即为前、中斜角肌的肌间沟。此沟位于锁骨中点上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外缘紧靠颈外静脉，底部有锁骨下动脉，沟内有臂丛神经。一般用22G穿于刺针于肌沟中段垂直进针，穿过皮肤和两斜角肌间之筋膜时有突破感，回抽无血或脑脊液，即可注入麻药。如突破感不明显时，可使穿刺针朝内、后下方刺入稍许，常可获得异感，深度为1～2厘米，然后注入麻药。

此法只要定位正确，则成功率颇高，并发症亦少。因阻滞范围较广，除上肢外，又可用于肩及锁骨部手术。药量大时能阻滞同侧颈丛。由于对臂丛下干各分支阻滞较差，故有时前臂尺侧麻醉不全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

图1－24 区域阻滞麻醉

图1－25 锁骨上肌间沟解剖

图1－26 臂神经丛阻滞

2．锁骨上径路　病人体位同肌沟法。在锁骨下动脉搏动点外侧或锁骨中点上方一厘米处，以22G针作一皮丘，经皮丘向内、后及下方刺入，进针1～2厘米后可刺中第一肋骨，紧贴肋骨面寻找臂神经丛，如上肢出现异感，抽吸无回血，即可注药。

此法的麻醉范围仅达上臂中上1／3交界处，为此仅适用于上臂中1／3以下区域的手术。

3．腋窝

■［此处缺少一些内容］■

表1－13 常用局部麻醉药的临床用途、剂量、浓度表

三、局麻药的不良反应

（一）毒性反应　指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。

原因：①局麻药逾量；②单位时间内药物吸收过快，如注射到含血管丰富的部位或误入血管内。③机体对局麻药的耐受性降低，多见于恶病质、严重感染、严重贫血、肝功不良、维生素缺乏，高热等病人。④药物间的相互作用，如同时使用两种局麻药而不减量（按规定两同类药物相加剂量应相当于其中一种药的最大量）。

症状：主要表现为中枢神经及循环系统的变化。中枢神经的抑制性神经元容易遭受局麻药的抑制，结果使兴奋性神经元的作用相对加强，由此引起中枢兴奋和惊厥。如局麻药浓度再升高，则使兴奋和抑制性神经元都受到抑制，即引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。

治疗：①立即停用局麻药。②支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。③抗掠厥：静注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫喷妥钠3－5ml，亦可用速效肌松药。

预防：局麻前应给予适量镇静药。局麻药液中加肾上腺素，浓度为1：200，000-500,000,可使局部血管收缩，减少创口渗血。延长局麻药的吸收，增加麻醉作用时间，减少局麻中毒反应。肾上腺素的浓度不宜过高，以免组织缺血坏死。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。

（二）过敏反应　有极少数病人在使用局麻药后出现皮肤粘膜水肿、荨麻疹、哮喘、低血压或休克等症状，称为过敏反应。有即刻反应和迟缓反应两种。目前尚无可靠的方法预测。皮内或眼结合膜试验均可能有假阳性和假阴性，只供参考而难作定论。凡病人属过敏体质或有过敏史者应小心。酰胺类较酯类局麻药过敏反应发生率低。对疑有对酯类过敏者，可改用酰胺类。

第八节　椎管内麻醉

一、蛛网膜下腔滞麻醉

将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻（图1－27）。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

图1－27 脊椎椎管的横切面

（一）穿刺步骤

常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28）。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药（图1－29）。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液（表1－13）。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。

（二）生理变化

脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，

■［此处缺少一些内容］■

已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化，故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑（图1－31、1－32）。

图1－31 脊椎麻醉平面调节头低足高位

图1－32 脊椎麻醉平面调节头高足低位

(四)适应证和禁忌证

适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。下述情况禁用：①中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。④腹水或腹腔内巨大肿瘤。⑤凝血机能障碍。

（五）并发症

1．血压下降　多发生在麻醉平面过高和术前准备不足或一般情况较差的病人,麻醉开始后应保留静脉通道，适当扩充血容量。轻度血压下降，可肌注麻黄碱30mg（成人），重者静脉快速滴注15mg并加快输液。对于因牵拉内脏而引起的大幅度血压下降和脉缓，则应暂停手术刺激，静注阿托品0．5mg，必要时使用血管收缩药。

2．呼吸抑制　胸段脊神经阻滞后，肋间肌麻痹，出现呼吸抑制，机体依靠膈肌进行代偿，此时可鼓励病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以维持足够的肺通气量。如隔肌麻痹，则呼吸停止，应立即作人工呼吸进行急救，同时应注意循环及相应处理。

3．头痛　腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。多发生于麻醉后1～3天，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息，静脉输液和对症治疗，必要时用生理盐水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。

4．尿潴留　主要由于骶神经麻醉后，膀胱功能恢复晚，多见于肛门或会阴部手术后，术中快速输液导致膀胱过早充盈或术后伤口疼痛均可影响排尿。发生尿潴留后应予热敷、理疗、针刺、导尿等对症处理。

二、硬脊膜外腔阻滞麻醉

将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经要，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉（图1－33）。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，阻滞骶或其它脊神经根，则称骶管阻滞或骶管麻醉。是硬膜外阻滞的一种。

图1－33 硬膜外腔横断面

硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法是将局麻药的总量在短时内分次注入硬外腔，因用药量颇大，易引起局麻药中毒，如不慎误注入蛛网膜下腔，则危险性更大，故目前很少应用。连续法是将一塑料导管通过穿刺针留置在硬膜外腔，再通过导管分次注入局麻药（图1－34）。根据病情和手术需要掌握用药量，安全性大，麻醉时间又可随意延长，是临床上最常用的一种方法。

图1－34 持续硬膜外麻醉情况

（一）穿刺方法

穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间了隙。

穿刺术有直入法与侧入法两种。病人准备与腰麻同。选择好穿刺间隙后，直入法是在穿刺间隙中点进行，穿过皮肤、棘上韧带和棘间韧带而达黄韧带。侧入法是在离棘突中线约1厘米处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30度左右角度。腰部穿刺时，针尖向前探索即可抵黄韧带，而胸部穿刺时，针尖应顺着椎板背面逐渐向头端倾斜，以寻找棘突间隙。无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。

判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。②负压试验：用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验：用一5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象（图1－35，1－36，1－37）。

确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管（图1－38），拔针后导管应留置2～3厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。硬膜外麻醉常用药物见（表1－13）。

图1－35 黄韧带的弹性感

图1－36 玻璃管侧负压

图1－37 悬滴试验

图1－38 硬脊外腔内插入导管

骶管穿刺法：为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法。第五骶椎没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶袭孔，两旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3厘米，摸到的凹陷即是。穿刺采用伏卧位或侧卧位，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带，有一明显突破感，表示进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药（图1－39）。

（二）生理变化

硬膜外腔是一环绕脊髓和蛛网膜下腔的扁圆形狭长间隙，上方在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。背部间隙腰段为5～6毫米，愈往上愈窄，故穿刺技术要求高。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血，特别是有出血倾向的人或用抗凝疗法时更应注意。局麻药注入硬膜外腔 后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经根蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。

（三）适应证和禁忌证

理论上讲，凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、胸壁及下肢手术。禁忌证与腰麻相同。

（四）并发症

最常见的并发症是血压下降和呼吸抑制，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫）。

图1－39 骶管穿刺术

1．全脊髓麻醉　主要是误将较大量的局麻药注入到蛛网膜下腔，引起全脊髓包括脊神经根的阻滞，结果造成呼吸和心跳停止。预防应着重加强正规操作，坚持使用试验剂量，给药后密切观察病人的血压、呼吸和麻醉平面的变化，使用连续法比较安全。一旦发生全脊麻后，应立即给氧和气管内插管施行人工呼吸，同时用血管收缩药维持血压，心跳停止时则需立即作胸外心脏按摩，若能及时发现和抢救，多无严重后果。

2．截瘫　由于神经损伤所致，一种为直接损伤脊髓或脊神经根，另一种为间接压迫脊髓或脊神经根，如血肿或脓肿压迫。为免除造成永久性截瘫，应早期发现和及时治疗。直接损伤脊神经根的治疗包括理疗、给予维生素、激素等对症疗法。硬膜外麻醉后发生感染而形成脓肿，其特点是背部疼痛，同时有神经根受刺激的放射必疼痛，脓肿部位的棘突有扣击痛和压痛，数日或数周后出现全身症状如头痛、畏寒、发热及白血球增多。在观察过程中应重视脊髓受压的早期症状和体征，如运动无力、感觉减退及括约肌功能障碍。椎管内造影有确诊价值。确诊后应及早作椎板切除减压术。硬膜外麻醉穿刺过程中和插入导管中常发生出血，但因此而发生瘫痪者却很少见。因血肿压迫而瘫痪者多与凝血功能障碍或抗凝治疗有关。其临床特点是麻醉平面不消失，或平面缩小后又扩大，并很快出现瘫痪症状者。如怀疑有血肿压迫，应争取在6小时之内施行椎板切除和清除血肿手术，可望完全恢复，如超过72小时则预后不良。

第九节　野战麻醉原则

野战麻醉方法和平时所用的方法无特殊差异，只不过是选择比较合适的方法用之于前线 这一特定的环境而已。前线医疗队的主要任务是对伤员的救治，在一般的配备条件下只能作简单的清创术，主要的麻醉方法是用比较简单而容易掌握的局部麻醉或结合使用氯胺酮。随着专科手术医疗队接近前线，使一些专科的重危伤员能得到及时治疗，此时医疗队应配备有麻醉专业人员，能进行一些较为复杂的麻醉方法，但也要根据医疗队的配备和供给条件而定，一般以使用气管内插管和静脉或吸入复合麻醉为主，而医疗队（或野战医院）应有心肺复苏的设备。伤员后送到后方医院，麻醉方法和平时的麻醉无异。

在未来核战争中，复合伤的重伤员将占绝大多数，抢救手术和麻醉技术都要求较高，不过仍将以气管内静吸复合麻醉为主，局麻在复合伤中的实用价值很小。

今后野战麻醉方法 应以复合伤为主要研究对象，所用的麻醉方法应以简单、安全、有效、便于后送为基本原则。

第十节　全身低温

在全麻的基础上，利用物理降温的方法，使病人的体温降低到预定范围，即全身低温，简称低温，也习称为低温麻醉。低温的目的是降低组织 代谢，减少氧耗。提高器官对缺氧的耐受性。因而耐受循环暂停的时间能有显着的延长。 主要适用于一些复杂的心血管、颅脑等手术以及脑缺氧的病人。低温范围大体分为三类，32～28 0C 为一般低温，能阻断循环6～8分钟，对机体影响轻。28～200C 为中度低温，允许阻断循环15～20分钟，对机体影响较大，容易出现心室纤颤。200C以下为深低温可阻断循环45～60分钟，应根据手术的复杂程度选择低温范围。

降温方法有体表降温、体腔降温与血液降温，降温前均需先行全身麻醉。体表降温可用冰水浸浴或冰屑降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。在降温过程中应注意"①防止发生寒战和血管收缩，可加深麻醉、使用丙嗪类药或肌松药。②精确测量直肠或鼻咽腔 温度。③注意血压、脉膊、呼吸和心电图的变化，④体温降至比预定温度高2～60C时停止降温措施，然后让其继续下降。体腔降温是用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔，要注意冰水直接接触心脏会发生心室颤动或其它心律紊乱。血流降温是经体外循环机中变温器进行降温，此法准确快速，容易控制。

复温方法有电热毡、烤箱、热水袋等。一般低于310C以下者需进行人工复温。体温升至320C时可让其自然复温。复温速度不宜过快，尤其是在夏季，体温至360C时还需用冰袋保持此温度，以防止术后反应性高烧。若系心内直视手术，可用体外循环变温器复温。

第十一节　控制性降压

麻醉期间使用降压药物或某些方法，主动地使病人的血压作有控制的降低，即为控制性降压。其目的是为了减少手术野的渗血、降低大血管内的张力或控制高血压危象，使之有利于手术的进行。保证病人的安全。适用于：①出血较多而止血困难的手术操作如脑膜瘤、颅内血管手术等。②大血管手术时降低血管壁张力如动脉导管未闭、主动脉缩窄切除术等。③内耳手术需使手术野清晰。④高血压症、嗜铬细胞瘤、交感神经纤维瘤等手术需要控制血压时。下述情况禁用：①严重肝、肾功能障碍。②冠心病或循环衰竭。③血细胞过多症。

常用的控制性降压药：①神经节阻滞药，如六烃季胺、三甲噻酚。②肾上腺素能受体阻滞药，如苄胺胺唑林。③血管扩张药，如硝普钠和硝酸甘油、三磷酸腺甙，直接作用于血管平滑肌，作用开始快、消失亦快，可控性强，使用更为广泛。亦可用椎管内麻醉降压，但可控性差。多数吸入全麻药如氟烷、安氟醚、异氟醚随浓度升高而增加对中枢和心肌的抑制作用，故可通过调节全麻的深度以辅助血压的升降。

注意事项：①在气管内麻醉下进行降压 较为安全。②降压标准以渗血减少或大血管张力减低为宜，最低限度不低于8kpa。③用药物降压应使血压下降缓慢为宜，切勿骤然降低。④降压时间越短越好，一般以30～60分钟较安全。⑤升压后应注意止血。⑥加强病情监测，预防可能发生术后反跳性出 血，肾功能损害、冠状动脉或脑动脉血栓等并发症。

第十二节　心肺脑复苏

由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施，从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。

现代复苏学在过去30年中，取得了了一系列卓有成效的发展。心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已定型并进入普及阶段，后期救治已向专科化发展。

心肺脑复苏纲要（表1－14）

表1－14 心肺脑复苏纲要

心肺脑复苏虽有不少进展，但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少。

重点和难点在于脑复苏无突破性进展。脑平均重1500g，仅占体重2％，但其血流量占心排出量15％，占全身氧摄取20～25％，脑组织能量供应依仗葡萄糖完全氧化。随贮备很少。完全缺血缺氧10秒氧耗尽。30秒内源性葡萄糖降至正常的1／4，1分钟亦耗尽；2～4分钟糖元耗尽。ATP10分钟耗尽。脑耗氧大，在激剧脑力活动时和睡眠时几无变化。不难看出，脑需稳定血流，保证氧和能量的供应。

心跳骤停后可出现 一系列变化：

（1）脑血管自动调节障碍。

（2）脑内窃血综合证

（3）脑内乳酸酸中毒

（4）脑水肿

（5）颅内压升高

（6）血液淤滞

（7）脑血流恢复随脑缺血程度和持续时间出现不同灌流，甚者出现无再通灌流。

脑组织损害不只是发生在缺血期，而且发生在循环恢复期。氧自由基是再灌注损害的物质基础和启动因子。钙超、cAMP的活性等是脑缺血后再灌注损害的病理激发机理。

力争改善脑缺血后的继发损害成为脑复苏的主要关键。

据文献报导，5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持，出院率最高可达43％。表明如现场抢救训练有素，并有迅速反应的专业救治队伍，能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治，仍是可行而有效的救治方法。

一、基础生命支持

即现场抢救。目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。它包括A（Airway）气道保持，B(Breathing)口对口（或口对鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。

对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。瞳孔散大是重要的征候，但它是在循环停止后出现，所以不应等它发生后才确定。

对继发性心跳骤停（如窒息）采用ABC步骤。其他确诊的原发性心跳骤停，似应采用CAB步骤，胸外按压先于人工呼吸。其理由：①脑在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30秒左右；②脑对缺氧的耐受性比缺血为大；③在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。

（一）气道保持

意识丧失病人气道阻塞最常见的部位在咽下部，舌根和会厌不能抬离咽后壁。1／3昏迷病人软腭呈活瓣样作用，呼气时有鼻道阻塞。

头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"口腔内成形异物可用手挖除。

清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，可重复6～10次。

无论是淡水或海水淹溺者，大多肺内未吸入大量水份。淹溺者可咽进大量水至胃扩张。可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。

一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。

（二）口对口（或口对鼻）人工呼吸

救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔（或用颊部压住双鼻孔），一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，一次吹气1～1．5秒，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起。呼气期间，张口松开鼻孔。

口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。

（三）胸外心脏按压

救治者双膝处于被救治者卧位（头低足略高）体表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下1／3交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压。所施压力为救治者体重40％，能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3～ 4cm。动作应自然有节奏连续不断，间断不应超过7秒。每次按压时间力争为整个按压周期一半。按压次数80～100次／分。

现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口（或鼻）连续吹气4次。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口（或鼻）吹气二次。如为2人救治，可1人口对口（或鼻）吹气，1人胸外按压，其比例为1：5。

只要有效，均应坚持。即或效果不佳或无效，除改进、纠正不当操作外，也不宜轻易 放弃抢救。

二、进一步生命支持

目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。

进一步生命支持包括：①继续基础生命支持；②应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；③建立静脉输液给药通路， 肘前静脉插管是首选；④药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；⑤心电图监测，以发现心律失常并及时控制；⑥电击除颤、复律或应用起搏器；⑦对明显的原发伤、病进行治疗；⑧头部低温。

主要步骤是D(Drugs)药物促进复跳、E(ECG)心电图监测及F（Fibrillation）电除颤。

（一）电除颤

可盲目除颤。推荐除颤时机：①发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。②心跳骤停未及时发现者，必须在基础生命支持2分钟后进行除颤。

除颤电极板的位置：一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方，另一电极板放在乳头左下方，电极板中心在腋前线上，以约10kgf，压电极板于胸壁上。

成人首次除颤200焦尔。首次失败，再次除颤2次，300焦尔。同时估计氧合是否充分，并给予肾上腺素。低于400焦尔除颤，即能保证有效，又可防止心肌损伤。儿童均以2焦尔／公斤除颤。

（二）药物治疗，促进复跳

给药途径：首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等）。心内注射肾上腺素为最后一着。腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径。提倡动脉内注射。

促进心脏复跳首选药物肾上腺素0．5～1．0mgiv，5分钟可重复。

利多卡因是第二位用药，可治疗各种室性心律失常，可提高室颤阈、降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注，随即用0．4％利多卡因1～4mg/min（20～50Зμg./kg/min）静滴；必要时间隔10分钟追加0．5～1．0mg/kg静注，总量为3mg/kg。

碳酸氢钠的应用为第三位用药。

心肺复苏期间存在以呼吸性酸中毒为主复合性酸中毒。因此，在没有建立有效人工通气时，不能有效地排除体内CO2，不能单纯依靠补充碳酸氢钠来纠正此时酸中毒。早期可凭控制性过度通气予以解除，使PaCO2在3．5～4．5kPa(25～35mmHg)，同时改善脑肾等器官血流灌注和氧供。

补充碳酸氢钠的适应症：

0．循环骤停超过10分，pH＜7．2

1．循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。

2．孕妇循环骤停后pH＜7．30

3．大约95％淹溺者有明显代谢性酸中毒。

其用量当前趋向于"不宜过碱，宁稍偏酸"，碳酸氢钠首剂不超过1mmol/L/kg，以后在血监测下应用，一般每10分钟追加首剂1／2为宜。

三、持续生命支持

是心肺复苏后加强治疗，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭，重点和关键在脑复苏。

（一） 对动脉压进行主动控制，维持改善循环功能，增进脑及全身血流灌流。

防止心脏再停跳是心肺复苏后各项治疗最基本的目的，同时查明再停跳的原因。

使用肾上腺素促进复跳之后，首选多巴胺作为升压药。此药不能与碳酸氢钠合用一输液系统，因碱性使其灭活。

心律失常是造成再次停跳的主要原因。

利多卡因是处理和预防室性心动过速和室颤首选药物。普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。剂量同利多卡因，最大剂量为1．0g。溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤，也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而QRS波不增宽的首选药物。

阿托品托用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。阿托品治疗无效时，可用异丙基肾上腺素。

心源性休克是心肺复苏后严重并发症。有条件应监测前、后负荷 、心缩力、心律，通过Swan－Ganz导管、ECG等心功能监测来实现，防止心衰

复苏过程中，血压不易稳定，原因较复杂，除中枢调节受累外，还与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等关，要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。

（二）肺功能监测，防治肺部并发症

心脏复跳后，无论自主呼吸是否出现 ，都应进行呼吸支持，应保持满意的PaCO2，以保证脑组织的氧供，并适度降低Pa CO2。控制pH7．3～ 7．6，Pa O213kPa（100mmHg）以上，Pa CO23．5～4．5 kPa（25～35mmHg）。控制性过度通气，也是迅速降低颅内压首要而简便的方法。必须侍动脉血气分析和胸部X线检查满意后再拔管。

呼吸系统最常见的并发症是肺炎、肺水肿和急性呼吸衰竭，多为ARDS。加强监测，及早发现，针对性治疗。一般应常规应用广谱抗菌素，后根据细菌培养结果调整抗菌素。

（三）肾功能监测及肾衰治疗

留置导尿，观察尿比重、pH，记录24小时出入量，血和尿的尿素氮、肌酐浓度，血电解质浓度，血清蛋白总量和白蛋白等。从而对肾前性、肾后性肾性肾衰作出鉴别诊断和处理。

复苏早期的尿少，多为低血容量或肾血管痉挛引起。视循环情况，可使用血管扩张药，还可给予利尿合剂。

急性肾小管坏死引起尿少是常见的心跳骤停并发症。当尿量增加到每小时50ml以上，尿比重大于1．015时，提示肾功能恢复满意。

及早使用利尿剂可预防脑水肿和急性肾衰发生。甘露醇0．5g/kg静注，总量1～3g/kg，如尿量不能增加，按急性肾衰处理。速尿0．5mg/kg，通常首次20～40mg静注，一次最大量400～800mg，24h最大量4g。应用利尿剂应注意功能性细胞外液减少，血液在未梢淤滞、尿少、低血钾等合并症。

（四）肝、胃肠功能监测及防治肝、胃粘膜衰竭

肠鸣音未恢复病人宜置入胃管，行胃肠减压，有条件应监测胃液pH值，保持胃液pH值高于4．5。可经胃管灌入抗酸药物或氢氧化铝胶，亦可每6小时甲氰咪呱300mg静注。

如发生应激性溃疡出血，可通过胃管排空胃内容物，再用冷盐水洗胃，灌入抗酸上血药物。必要时有条件可在纤维胃镜下激光止血。

（五）血液系统监测，防治DIC

监测①出血症状，②多发性血栓造成的症状，如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部 坏死，③血液凝固方面改变，应测定血小板计数、3P试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。应纠正贫血、血小板减少，排除DIC。

（六）脑复苏

以最有效的方法使鼻咽温降至300C（2～6小时内降下来为最好），维持在32～340C，待四肢协调动作和听觉恢复，再复温。鼻咽温在320C以上时，并不影响神志恢复，没有必要中途升温观察神志。

在控制血压、控制性过度通气、控制性降温治疗同时，予以脱水利尿，利尿剂应用据颅内压、尿量、血渗量的结果决定。复苏第一个24h尿量可超出入量500～1000ml。

大剂量皮质激素，理论上可以抑制血管内凝血，减低毛细管通透性，维持血脑屏障的完整性，使脑脊液形成减少，从而有减轻脑水肿的作用，可稳定溶酶体膜。国外报导用量较大，甲基强地松龙15～30mg/kg，或氟美松3～6mg/kg。国内只略高于常规用量。

如有颅内压监测，颅内压异常升高，可静注硫贲妥钠3mg/kg，降低颅内压。

四、复苏的结局和停止抢救

5分钟开始现场救治，8分钟内进行进一步生命支持，心跳停止未超过15分钟，未发生再次心脏停跳，昏迷不超过48小时 ，那怕不十分明显的好转，预后良好。

一般认为现场抢救失败，是指复苏过程不能产生或维持满意的人工循环；如有明确的不可救治的致死原因可停止抢救外，均应进行一步生命支持。

所有能抢救患者在自主循环恢复之前或出现心脏死亡征象之前都应作心肺复苏。如果给予满意的心肺复苏和药物治疗，在30分钟以上（有作者认为在1小时以上），仍无法恢复的心脏停搏（ECG示一直线），则可以肯定心脏死亡。只要心电活动存在，那怕是室颤或频死QRS波，也应该认为有还有机会恢复自主循环。

首先复苏的是延髓，出现自主呼吸。文献记载，完全复苏病倒，自主呼吸多在心跳恢复后1小时内出现。继之瞳孔对光反射恢复，即中脑开始有功能。接着是咽气管反射、角膜反射、痛觉反射恢复。随之出现四肢屈伸活动。听觉出现是大脑皮层机能恢复的信号。呼应反应的出现提示病人即将清醒。最后才是共济功能和视觉的恢复。自然，临床实际也许并不知此顺序清晰，会突然清醒。但似乎是心搏恢复很快，昏迷时间越短的病例，突然清醒越多。而长时间昏迷的病人,复苏时上述过程列为明显。

大脑死亡（皮质死亡）是大脑，特别是新皮质及其幕上结构的不可逆性损害，即去大脑皮质状态（或去大脑皮质综合症），仅少数人可能有好转，多数人停留在"植物性状态"（"植物人"），现称为"社会死亡"。可不采用特殊救治措施，任其死亡。

脑死亡（全脑死亡）是大脑死亡加整个脑坏死，包括小脑、中脑与脑干坏死。脑死亡处理上有争论。面临主要问题来自情感、伦理和法律等方面。脑死亡的标准十分严格而且有分歧。大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应停止抢救。在我国采取领导、专家、亲属三意见一致为依据判定救治与否。

复苏是一种义务。我们不能仅满足于把人救活，而是要救一个重新进入人类社会的人，一个劳动者。

第七章　损伤（Injury）

第一节　概述

一、损伤的定义及其重要性

损伤是指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。由机械因素所致的损伤称之为创伤。在战争条件下所发生的损伤称为战伤。无论平时或战时，损伤均多见，故在外科领域中占有重要地位。

二、致伤因素

（一）机械因素　如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致的损伤。

（二）物理因素　如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相 应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。

（三）化学因素　如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。

（四）生物因素　如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。

各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。

三、损伤分类

为了使损伤获得准确的诊断、及时的处理，也为了便于进行资料统计、分析和总结，常从不同角度对损伤进行分类。

（一）按致伤因素分类　平时以机械性损伤多见。战时以火器伤多见。两种以上性质不同的因素同时或相继作用于人体所致的损伤称为复合性损伤，如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。

（二）按致伤部位分类　一般按解剖分为颅脑部、颌面颈部、脊柱脊髓部、胸部、腹部、骨盆部、上肢和下肢等八个部位。如伤及多部位或多器官，则称为多发伤（图1－40）。

图1－40人体损伤部位划分示意图

（三）按有无伤口分类伤部皮肤完整者称闭合伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤等。伤部皮肤破损者为开放伤，如擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤和火器伤等。

（四）按火器伤的伤道形态分类　可分为贯通、盲管、切线和反跳伤等（图1－41）

图1－41火器伤按伤道形态分类示意图

（五）按是否穿透体腔分类　可分为穿透伤和非穿透伤。

（六）按损伤程度分类　如脑外伤可分为轻、中、重和特重；烧伤按面积和深度分类等。

（七）按战伤特点分类　在野战条件下，必须对伤员进行分类，分类的基本形式有三种：①收容分类，用最简便的方法将成批的伤员迅速分送各相应的病室，使伤员获得及时相应的处理。②治疗分类，依据伤类与伤情，制订治疗措施和次序。③后送分类，依据伤员的诊断和预后，确定留治、后送、后送次序、地点、 工具和救治措施。

四、创伤后机体的反应

损伤后机体可发生全身及局部反应，均属防御性反应或称应激反应，这些反应有利于机体对抗致伤因子的有害作用，维持内环境的稳定和促进机体的康复。但如反应过于强烈，对机体也会造成有害的影响。

（一）局部反应　主要是急性炎症反应，包括组织变质、渗出和增生，先后出现 ，彼此联系，又互相影响。

（二）全身反应　此与损伤性质、程度、机体状态和治疗等因素有关，主要是神经内分泌系统效应，在严重损伤后，机体发生一系列的功能和代谢变化。在损伤初期（1～4天内），主要出现交感神经兴奋，脑垂体、肾上腺等分泌明显增加，如脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素、抗利尿素，肾上腺髓质分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺皮质分泌的糖、盐皮质激素均增加，而胰岛素分泌则减少。机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，血糖升高，醣异生作用加强。而消化系、生殖系等功能暂时受抑制。这些反应大约持续1～4天，此后逐渐复原，约5～8天后恢复至正常状态。（表1－15）

表1－15 损伤反应过程分期

五、损伤的修复

（一）闭合伤的修复　自伤后即开始进行，最初为隐匿期即为炎症期，持续约4～5日，主要为损伤部充血、渗出等炎性反应。随后进入增生期，约在伤后6～14日，纤维母细胞和毛细血管内皮细胞增生，纤维母细胞成熟，产生胶元纤维。最后疤痕形成，进而经过塑形期完成愈合。

（二）开放伤的愈合　损伤后局部组织有撕裂、变性、坏死和出血，渗血和渗液中的纤维蛋白元凝结成纤维蛋白，进而从创缘底部和边缘生长出肉芽组织。肉芽组织主要由新生的毛细血管和纤维母细胞组成。约于伤后5－6日开始，纤维母细胞开始形成胶元，转化为纤维细胞。上皮细胞由创缘向中心生长逐渐覆盖肉芽创面。最后疤痕形成和收缩，创口愈合。

开放伤愈合的类型：依据损伤程度、有无感染及治疗情况，可将创伤愈合分为三种类型。

1．一期愈合　组织损伤少，创缘整齐，无感染，经清创缝合，对合良好的开放伤，或无菌手术切口缝合后，上皮于术后1～2天可将创口覆盖，肉芽于伤后2～3天即可从创缘长出，约2～3周创口完全愈合，仅留一条线形疤痕，此属一期愈合。

2．二期愈合　如组织缺损较多，创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，此属二期愈合。其愈合时间显著延长，疤痕明显。

3．三期愈合　战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。

(三)影响损伤愈合的因素

损伤的愈合主要取决于损伤的程度和组织本身的再生能力，但也受多种因素的影响，例如：①抑制损伤性炎症，如抗癌药、类固醇、放射线等。②破坏或抑制细胞增生，如感染、缺血等。③干扰胶元纤维形成，如感染、贫血或低蛋白血症、维生素丙缺乏、肝功低下等。④抑制伤口收缩，如糖尿病。

从具体情况而言，则分为全身及局部两方面。全身因素包括年龄、营养状况、内分泌影响和药物作用。局部因素如感染、异物、局部血运、制动及处理措施等。

六、损伤的临床表现及诊断

（一）临床表现

由于损伤的原因、部位和程度不同，其临床表现各不相同，各部位损伤分别在有关章节叙述，损伤的一般临床表现可分为全身、局部和并发伤或并发症三方面：

1．全身表现　严重者可发生外伤性休克。一般有代谢功能改变。由于出血损伤组织分解产物的吸收，体温可增高，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可有改变。尿量常减少。并有疲乏、精神及食欲不振等表现。

2．局部表现　常有疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。

3．并发伤和并发症　不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。

（二）对损伤的诊断　一般采用伤部、伤型、伤因、伤情四者结合的诊断方法 ，即可明确诊断，也能表明损伤的严重程度。例如：“左上胸部贯通枪伤合并开放性气胸”、“右股部下1／3贯通枪伤、股骨开放性粉碎骨折、合并＊动脉损伤与创伤性失血性休克”。为了对伤员作出及时全面正确的诊断，避免误诊、漏诊，必须详细询问病史，进行仔细的全面的全身和局部检查，必要时进行化验、放射线、穿刺等辅助检查，还需密切观察病情演变，以防延误诊断和治疗。

1．详细询问病史　包括伤因、伤时、地点、姿势、伤后局部和全身表现、处理经过等。

2．全身检查　先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。

3．局部检查　注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。

4．辅助检查　包括化验、X线透视或照片、CT检查、超声波检查、各种穿刺等，根据伤员的具体情况及条件选择应用。

5．严密观察伤情变化，及时作出判断，避免误诊或漏诊。

七、损伤的处理

（一）处理原则　 ①把保存伤员生命放在首位。②尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。③积极防治全身与局部各种并发症。

（二）现场急救

1．除去致伤因素避免继续损伤　如衣服着火应立即灭火；对因坠道塌方或建筑物倒塌受挤压的伤员应立即移去挤压的物体，并迅速搬离现场至较安全的地方等。

2．优先抢救心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、休克、内脏脱出等，以挽救生命。

3．伤口包扎与止血　对开放伤用消毒敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。对一般伤口出血，用较多敷料加压包扎即可，只有在四肢大动脉损伤用加压包扎无效时才慎重采用止血带上血。

4．临时固定　对有骨折或关节损伤的肢体用夹板或就便器材作临时固定。

5．止痛　注射或口服止痛剂。

6．后送　根据伤情采用适当运输工具迅速送到就近的医疗单位进行治疗。

（三）全身治疗　着重维持伤员的循环及呼吸功能，补充血容量，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡和能量代谢，保护肾功能等。

（四）局部处理

1．闭合伤处理原则　除合并有重要脏器伤或血管伤需紧急手术处理外，一般采用对症处理，如局部休息，抬高患肢，制动，早期用冷敷以减轻肿胀，1～2日后用热敷、理疗等，以促进消肿和损伤愈合。可口服或局部外敷活血化阏消肿止痛的中草药等。

2．开放伤处理原则　对新鲜污染伤口主要是早期彻底清创，转化为闭合伤。对感染伤口主要在保持引流通畅，换药直到愈合。

（五）特殊情况处理　如多发伤、复合伤、放射伤、化学伤等，应分清主次，统筹兼顾，妥善处理。战伤则要适应战伤实际，实行分级救治。

（六）防治并发症　包括全身和局部的并发症，如休克、肾衰、感染等。

第二节　开放性损伤

开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。

一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区，第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。第三区为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区，原发伤道区系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区，组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区，可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。

开放性损伤的处理 ，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。

一、清洁伤口

此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。

二、污染伤口

此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。

（一）清创术的目的　在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。

（二）清创术的时机　一般应争取在伤后6～ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。

（三）术前准备　包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素，对未作破伤风预防注射者，给肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。

（四）清创术的步骤与方法

1．皮肤清洗和伤口冲洗　先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

2．伤口扩大和清创　对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最 后再彻底冲洗一次。

3．各种组织处理原则

（1）皮肤　可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。

（2）皮下组织和筋膜　凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。

（3）肌肉　要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。

（4）骨骼　对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。

（5）肌腱　在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。

（6）神经　处理原则与肌腱相同。

（7）血管　对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。

4．伤口缝合　在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。(图1－42)

（1）伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围

（2）切开并切除深筋膜的不整齐边缘

（3）切除坏死的肌肉

（4）摘除伤道异物及游离的小碎骨片

（5）伤口不缝合，用盐水纱布松填创口

图1－42火器伤清创术示意图

（五）清创术后处理

1．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。

2．维持适当体位　如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。

3．抗菌素与破伤风抗毒素的作用　继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。

4．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。

5．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。

三、感染伤口

伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。

对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。

对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。

四、战伤

(一)火器伤初期外科处理（清创术）特点及其后续治疗

1．火器伤初期外科处理特点

火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送，对伤口感染难以做到及时发现和处理，以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同，但有其特点：①对骨折一般不作内固定，而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和神经损伤不作初期修复，一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合或二期缝合。

放射性复合伤的处理原则与一般战伤相同，但需注意除沾染、止吐、脱敏，对损伤分清主次，优先处理主要损伤。

化学性复合伤的处理，如伤在四肢，可上止血带，以防毒剂吸收，并使用消毒剂消毒和相应的抗毒剂。

2．火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合

（1）延期缝合　指在清创术后4～7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。一般于清创后4～7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。

（2）二期缝合　指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8～14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。

（二）战伤分级救治原则

战时在困难环境和条件下，要在短时间内接收和处理在批伤员，而且伤类多，伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治，就必须按分级 救治原则，统一进行。

分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责，连营主要寻找火线上伤员，临时安置，进行基本急救，如止血、包扎、临时固定、止痛、防治窒息等，并迅速安全后送。师 团继续急救，予以输液输血，初期外科处理，手术止血，气管切开等，并进行伤员分类，留治或后送。战役后方即军和兵团，一线医院靠近前沿，可留治一月可愈伤员。二线医院在基地，可行早期专科治疗，并留治2月内可愈伤员。战略后方医院则治疗重伤员或中转。

第三节　创伤病

一、概述

损伤，尤其是严重损伤，伤情多较复杂，多发伤、复合伤发生率高，组织破坏严重，人体内 环境失常更显着，每不易及时诊断、纠正或恢复，并导致一系列综合病症，使重要脏器的结构和功能受严重损害，构成损伤处理中的重要课题。

在四肢，尤其是前臂或小腿遭受挤压时，由于该处解剖特点，肌肉包绕在封闭的筋膜间室中，如挤压过久，循环阻断，组织受损害。一旦致伤因素被解除，小血管通透性增加，渗出或出血，肌肉肿胀，筋膜间室中压力升高，造成循环障碍，进一步加剧肌肉缺血，肌组织变性坏死，形成筋膜间室综合征。由于大量的血浆外渗和组织破坏产物进入血液而发生休克和急性肾功能衰竭。此即称为挤压综合征。在少尿期，可由于高血钾症致死，也可因氮质血症而昏迷。进入多尿期，由于水、电解质丧失过多，可出现紊乱。

由于多种因素（如休克、输液过量、脓毒症、误吸、氧中毒、输库存血、烧伤等）导致肺内功能性分流量增加，则可发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

损伤后可以发生脂肪栓塞，栓子可来自血管外（如多发骨折）或内（肝内游离脂肪酸合成脂蛋白小滴）。

损伤后在消化 道可发生应激性溃疡，但临床症状多不显，往往在发生出血或穿孔时方引起注意。

上述情况在严重损伤后可同时出现，或先发生一种，然后累及其他脏器，形成多系统、多脏器衰竭。

二、筋膜间室综合征与挤压综合征

肢体中，在骨和筋膜形成的间室内，因各种原因造成组织压升高，由于间室容量受筋膜的限制，压力不能扩散而不断升高，致血管受压损伤，血液循环由此遭受阻碍，供应肌肉、神经组织的血流量减少，严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此而产生的一系列征候群，称为筋膜间室综合征。当病情进一步发展，并有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾及急性肾功能衰竭时，则称为挤压综合征。挤压综合症伤员死亡率高，死亡原因主要为水中毒、高血钾、尿毒症和化脓感染。近年由于人工透析临床应用使死亡率由50％降至10％左右。

（一）病因、病理

肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。间室中组织压升高是造成该征的病理基础。

1．解剖基础

筋 膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘，内含肌肉、血管和神经等组织。由于筋膜间室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。四肢肌肉神经血管等软组织均位于筋膜间室中，但上臂与前臂和大腿与小腿的筋膜间室有较大差别。上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的筋膜鞘管。前臂分为掌侧和背侧两个间室（图1－43），小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室（图1－44）， 其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的鞘管更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生筋膜间室综合征。而小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。三角肌筋膜间室、臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。

2．病因

凡可以引起筋膜间室内组织压升高的因素都可以成为致病原因。组织压增高由两方面因素 促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。这两方面因素又各自可由多种原因造成。表1－16中所列举的病因和分类 可供参考。

图1－43前臂掌侧和背侧筋膜间室

图1－44　小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室

表1－16　筋膜间室综合征的病因和分类

3．发病机理

不论引起本征的病因及部位如何，间室内压力增高是发生筋膜间室综合征的基本因素。

正常筋膜间室内的压力经测定约为0～8mmHg，近年来观察表明，组织内压力较动脉舒张压低10～30mmHg时，即已达小动脉闭合的临界压力，如伤员血低，则组织内压力稍有升高，即可影响组织灌注。实验表明，当血压和血管张力正常，使组织内血循停止的压力在前臂为64mmHg ，小腿55mmHg，即组织内压力升到40～60mmHg时，即可使组织微循环减慢或停止。

当肢体筋膜间室内组织损伤时，由于肌肉神经及血管等处于闭合的筋膜间室内而受累，当外部压力解除后，较大的血管可能恢复血循环，局部血循环可以重建，但毛细血管和微循环可能遭到损害，组织间隙内通透性增加，肌肉组织发生缺血、水肿，筋膜间室内压力升高，当压力升高到一定程度时，肌肉组织的循环发生障碍，毛细血管压增加，小静脉回流受阻，小动脉灌注压力降低，进一步发展则小动脉闭塞，组织液大量渗出，筋膜间室内压力更进一步升高，形成一个恶性循环，筋膜间室内的肌肉、神经及小血管造成缺血性坏死。这就是急性筋膜间室综合征发生的病理机转。随着血浆丢失，筋膜间室内钾离子释出，肌红蛋白同时亦释出，酸性产物及有毒性物质亦大量释放。这此有毒物质通过局部循环的再建和侧枝循环，进入全身循环的血液中，使血液中pH值降低，而尿液亦发生酸性化，使肌红蛋白沉淀 ，肾小管发生阻塞，而造成急性肾功能衰竭，称之为挤压综合征。

造成急性肾功能衰竭的机理除上述肌肉缺血和坏死的因素外，还有肾脏本身的缺血和坏死，其主要原因为创伤后引起周身应激状态下反射性血管痉挛的全身反应。挤压伤特点是肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的反射，而使肾上腺素、乳酸等亲血管活性物质对肾脏微循环调节产生重要影响，使肾脏微血管发生强烈而持续的反射性痉挛收缩，导致肾缺血、肾是质水肿，肾小球滤过降低，同时又使肾缺血加重。由于液体和尿液酸度增加，肌红蛋白更易于在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，尿量减少甚至尿闭，最后促使肾功能衰竭。

挤压伤后是否出现筋膜间室综合征与挤压综合征，与受压的部位、面积、强度、受压肌群多少及受压时间长短有密切关系。一般缺血30分钟即可出现神经功能异常，完全缺血12～24小时则发生永久性神经功能障碍。肌肉缺血2～ 4小时可以出现机以改变，完全缺血12小时则出现坏死。

一般的挤压综合征，必然要经过急性筋膜间室内压升高，造成肌肉缺血坏死，和周身应激反应性肾缺血。如果挤压伤员虽然严重，导致肢体缺血坏死，而肾功能正常，仍称为筋膜间室综合征。只有出现肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭等特征时，才称为挤压综合征患者常死于高血钾症、尿毒症或继发感染引起的败血症。

（二）临床表现

1.局部表现

（1）疼痛　早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。

（2）肿胀及压痛　解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下阏血及水疱。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。

（3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。

（4）运动和感觉功能障碍　先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。

（5）脉搏　肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。

表1－17　急性筋膜间室综合征常见部位的体征

2．全身表现　挤压综合征临床经过一般可分为少尿期和多尿期两个阶段。

（1）少尿期　自伤后起持续约4～6天。在此期间，伤员感觉极度不适，口干唇燥，极度口渴，缺乏食欲。少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（少于100ml／日），尿比重升高，呈酸性，并出现肌红蛋白尿。代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、非蛋白氮等蓄积于血中，达一定程度时可引起尿毒症。同时可出现水电解质紊乱和代谢变化。

水中毒　主要由于摄入水过多，其次为代谢产生的水，由此引起周围水肿、肺水肿以至心力衰竭。

高血钾症　损伤后组织发生严重破坏，细胞内钾移向细胞外液，向血液中释放大量钾离子，肾脏又不能排出，以致此期血钾可以每日2mEq/1速度上升，如不能及时降低血钾，伤员可死于高血钾、心律紊乱和心肌中毒。如同时有高血磷、高血镁、低血钙、低血氯和代谢性酸中毒，则钾对心肌的危害更重。

低血钠症　钠总量并不低，因被水稀释而浓度降低。因而浆低钠造成 的低渗性可引起颅内压增高和脑中肿，最后可形成低渗性昏迷。

酸中毒　因肌肉缺血坏死及损伤后分解代谢旺盛，使大量的硫酸根、磷酸根和中间代谢产物释放，而造成代谢性酸中毒。

血酶升高　谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）由于肌肉缺血坏死而大量释放，使血酶均升高，谷草转氨酶可达2000U以上，肌酸磷酸激酶高达5万U以上。

(2)多尿期　约在伤后5～7天进入多尿期，这是肾小管机能恢复的第一个指征。尿量多少与体内蓄水量有关。利尿初期有利于消除水肿，后期则可造成缺水。在利尿过程中，大量钠、钾和钙排出可形成低血钠症、低血钾症和低血钙症，应及时纠正。

（三）诊断与鉴别诊断

1．筋膜间室综合征　主要依据受伤史和伤部的临订表现即可确定。筋膜间室内压测定（图1－45）对诊断和预后有较大帮助，目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0～8mmHg。30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。如压力超过40mmHg以上，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并发症和后遗症。

图1－45 筋膜间寅压测定：针头血压计测定法示意图

2．挤压综合征　能否早期诊断及处理，对预后有很大影响，其诊断要点如下：

（1）受伤史　当身体广泛地受到重物挤压，或肌肉丰富的肢体受到重压，持续一小时以上者，应考虑有发生此征的可能，应仔细观察局部和全身，以免漏诊。

（2）尿量　有上述外伤史的伤员，如伤后24小时少尿或无尿，尿比重1．010时，即应考虑有无急性肾功能衰竭。

（3） 肌红蛋白尿　是诊断的重要依据。挤压综合征的急性肾功能衰竭单纯损伤后的急性肾功能衰竭两者的重要区别点，就在于前肌红蛋白尿阳性，后者阴性。在挤压综合征的伤员中，尿中肌红蛋白浓度在局部解除压力后12小时达最高峰，以后渐减少，1～2天后消失。

（4）代谢障碍　在出现 少尿的同时，还发生不中毒、高血钾、 低血钠、低血氯、低血钙、酸中毒和氮质血症。

（5）同位素肾图检查　常呈双侧梗阻型图形。

3．鉴别诊断　注意以下三种情况。

多发伤或合并伤，伤情复杂，可能掩盖了挤压综合征。

要注意发现非少尿型挤压综合征。此型的临床表现是尿量逐日增加，至第7～8天达高峰，以后尿量逐渐降至正常；随着尿量增多，血中氮质有所增高，说明肾小球滤过率下降的同时，肾小管的浓缩功能亦受到损害。

对挤压伤伤员出现少尿或无尿，要快速作出功能性少尿或肾性少尿的鉴别。功能性少尿是因休克、血容量不足或肾脏微血管发生强烈而持久的反射性痉挛使血流减少所致。而肾性少尿主要是由肾小管阻塞及肾小球坏死等因素所致。其鉴别方法如下：

①输液负荷试验：若伤员无心肺功能不全时，可给静脉注射5％葡萄糖500ml ,30分钟内输完，如尿量增加，尿比重下降，可能为血容量不足或肾血管痉挛所致的功能性少尿。如仍无尿或少尿，则表示肾性少尿可能性大。

②利尿试验：若病人有心肺功能不全，或估计补液已较充分或经输液负荷试验后，可用速尿100～400mg或利尿酸钠100～200mg静脉注入。尿量超过400ml／小时，可认为是功能性少尿。如仍少尿或无尿则肾性少尿确诊无疑。

（四）治疗

局部处理

（1）解除压迫，伤肢制动　立即解除外力的压迫，避免加重肌肉缺血坏死。伤肢予以制动，以免伤员因大量吸收组织分解产物而引起严重中毒症状；伤肢禁抬高、按摩或热敷。

（2）筋膜间室早期切开彻底减压　是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。（图1－46、47、48）

前外侧切口 后内侧切口

图1－46 小腿深筋膜切开减压术皮肤切口

图1－47 小腿外侧深筋膜切开减压

图1－48 小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图

（3）截肢　早期截肢应慎重，除非肢体肌肉已几乎完全坏死，一般不应过早地考虑截肢。若伤肢大部分肌肉已发生缺血性坏死，且全身中毒症状严重，为了挽救生命，即应尽早在适当平面施行截肢术。

全身治疗

少尿期治疗

①限制液体输入量　总的原则是“量出为入”。所谓量出，是指伤员当天的不显性失水量，加前一天的尿量，加当天的异常失水量，减去体内自生水量，总算起来，就是当天的入量。图1－48小腿两个皮肤

切口、切开四个筋膜间室减压示意图

②透析疗法　透析疗法在治疗急性肾功能衰竭中起着重要作用，能迅速消除体内水钠潴留；能很快降低血钾，是防止高血钾最有效的措施；能于数天内改善尿毒症症状。挤压综合征是透析治疗的绝对适应证。

透析疗法目前应用主要有两种，一种是腹膜透析，另一种为血液透析。腹膜透析简便易行，不用特殊设备和仪器，在基层医疗单位也可施行。有条件时争取血液透析（人工肾）效果更好。一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析，可明显减少由于急性肾衰和高血钾造成的死亡。

③营养　采用脂肪、高碳水化合物、高热量、低蛋白、低盐、低钾饮食。碳水化合物最好用葡萄糖或乳糖。每天100克，这样可使体内蛋白分解代谢率降低一半左右。

④防治感染　据统计，90％的肾衰病人死于感染，因此在挤压综合征时，特别要注意防治感染。有些抗菌素对肾脏有毒害作用应避免使用。

（2）多尿期治疗　在此期间要注意补给适量的体液和电解质，补液量要少于尿量，尽量采用口服。一般对1000ml的尿液应补充氯化钠3－5克，每日口服氯化钾5－10克。

（3）恢复期治疗　注意以下几点：

促进肾功能恢复，肾损害完全恢复约需半年至两年时间。

加强营养和体质的恢复。

促进伤肢的功能恢复。

三、脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是一种严重创伤病，一般发病急，死亡率高，具有意识障碍、皮下出血及低氧血症等特点。应引起重视，以求及早诊断，妥善处理，争取减少死亡及致残。

病因及病理

脂肪栓塞多见于长管骨骨折，特别是下肢长管骨骨折和多发性骨折，也可发生在大手术后及烧伤、严重感染、吸入麻醉、减压病、代谢紊乱、酒精中毒、胶原性疾病等情况。其发病机理尚不十分明确，有以下以种学说。

1．机械学说　损伤处骨髓产生的游离脂肪在髓腔内压增高时进入已破损的血管，进一步堵塞毛细血管，特别是肺和脑的微血管。

2．生化学说　损伤后血浆理化性质改变，使乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛细血管。

3．微血管内血液流体动力学学说　损伤后，毛细血管内血小板和白色块状物堆积，红细胞堆积，血流缓慢，与微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。

临床表现

1．皮肤粘膜点状出血　多在伤后2－3天出现，在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见，腹股沟部偶也可见。眼结膜常见。出血点稀疏散在或成集簇样，维持数小时至数天。出现率为20－50％。

2．呼吸系症状　呼吸加快，咳嗽，咯痰，有时可有血痰，肺内有干湿性罗音，口唇可有紫绀等。病情加重时可出现呼吸不规则，陈一施氏呼吸甚至呼吸骤停。

肺部X线检查，可见全肺散在风雪状阴影，因而称为“暴风雪影象”，若不合并肺感染，肺部表现经数小时至数天即可消散。

3．脑症状　出现用一般脑外伤难以作出解释的脑症状，如头痛，不安，失眠、兴奋，谵妄，嗜睡，精神错乱，神志可朦胧或昏迷，肢体或躯干肌肉痉挛，或抽搐，尿失禁等。

4．发热　体温常超过一般骨折吸收热水平，多在38－38．5C以上。脉率常与发热不完全相称，可达120次／分或更快。

5．化验检查　痰、尿、血中可出现脂肪滴。血沉加快，血小板减少，血球比积和血色素均下降，脂肪酶增高，血钙下降。

6．血气分析　动脉氧分压（PaO₂）最具诊断意义，若PaO₂降低至70－80mmHg时即为低氧血症。

7．眼底检查　眼底血管内有脂滴和出血渗出时，具有诊断意义。

本病临床表现可分为三型：

暴发型（急性）：伤后12－24小时内突然死亡，有急性右心衰竭或肺梗塞的表现，事先确诊困难，每以尸检证实。

非暴发型（或亚急型）：创伤后1－2天，以发热起病，心动过速，呼吸急促和呼吸困难，紫绀：皮肤粘膜出血点；神志不清、谵妄、昏迷、抽搐、偏瘫、去脑强直等。眼底血管可见脂栓、渗出或出血；尿、痰、血可检出脂肪球。胸部X线检查肺内有雪片状影，血气分析呈低氧血症，早期有PaCO₂降低，呼吸性碱中毒。救治不及时可死亡。

不完全型：创伤后1－6天，发生轻度发热，心动过速，呼吸快而浅；血气分析有轻或中度低氧血症。其它症状体征和实验室检查的阳性发现较少。多数患者可自愈。

诊断与鉴别诊断

１．诊断：

诊断主要依据病史、临床观察和化验检查，诊断指标可归纳为：

主要指标：①出血点；②呼吸症状及胸片；③头部外伤以外的脑症状。

次要指标：①PO₂＜60mmHg；②血红蛋白下降＜10克％。

参考指标：①脉搏＞120／分；②发烧＞38C；③血小板减少；④血中脂肪酸升高；⑤血清脂肪酶升高；⑥尿脂肪滴；⑦血沉增快（＞70mm／小时）。

根据此类指标，如主要指标有2项以上，或主要指标1项而次要指标和参考指标有4项即可确诊。如无主要指标，但次要和参考指标有4项，应疑为隐性或不完全型脂肪栓塞。

2．鉴别诊断　临床上应与以下疾病相鉴别。

颅脑损伤　颅脑损伤与本病的意识障碍常易混淆，鉴别要点如表1－18。

表1－18 颅脑损伤与脂肪栓塞的鉴别

（2 ）创伤性湿肺　鉴别较难，但创伤性湿肺常为胸部受直接暴力损伤所致，较早出现呼吸功能障碍。

（3）挤压综合征　挤压综合征因肌肉坏死析出肌红蛋白等有毒物质影响下，也可出现皮肤出血点，而与脂肪栓塞相混淆。但挤压综合征患者有受压和解除受压后症状也加重特征，受压部明显肿胀，出现肌红蛋白尿和肾功衰竭。

（4）创伤后败血症　对开放性骨折初期处理后3～4天发热，皮肤出现出血点时，应与之区别。但败血症有血象明显增高，血液致病菌培养阳性等特点。

治疗

1．保持呼吸通畅　对呼吸困难患者应采取气管内插管和安置人工呼吸器，充分供氧和辅助呼吸，潮气量以不少于1000ml，频率维持12－18次／分。必要时行气管切开。

2．降温、利尿　物理降温，用冰帽和人工冬眠控制高热，并配合用利尿剂行脱水疗法，防止及脑水肿，对肺间质水肿治疗也有作用。

3．抗休克和维持水电解质平衡　应维持有效循环量，补充白蛋白降低游离脂肪酸毒性作用，限制钠盐，避免肺水肿。

4．药物治疗　虽无特效药物，但以下药物有一定治疗作用。

（1）激素　肾上腺皮质激素有减轻血管壁通透性和对抗游离脂肪酸毒性所引起的局部炎症的作用，使低氧血症得到改善，减轻呼吸困难，并减轻脑水肿。用量：氢化可的松，第一天1000毫克，静滴；第二天500毫克，第三天200毫克。地塞米松20～150毫克／日，不宜超过2～3天，以免免疫机制被抑制和上消化道出血危险。

（2）肝素　可能减轻弥散性血管内凝血，使血小板分开，改善微循环或促进脂肪分解。剂量10～50单位，6～8小时一次，静滴。

（3）低分子右旋醣酐　可增加而容量，降低血稠度，增加微循环冲刷力。用量500ml／每12小时。

（4）乙醇　有试用5％乙醇5％葡萄糖液1000ml／12小时，连续3～4天，作用在降低脂肪酶活动，防止释出游离脂肪酸。

（5）5％碳酸氢钠　可促进脂肪粒乳化作用，中和酸中毒。

（6）抑肽酶　此为蛋白质分解酶的阻滞剂，抑制激肽系统的活化性，并影响脂肪代谢，降低肺毛细血管通透性，减轻水肿，改善功能。用量4～6万单位静滴，2小时可重复一次。

（7）α－受体阻滞剂　能降低肺动脉及毛细血管压，减轻充血，改善水肿。用量：苯氧苄胺25～50毫克静滴，或苄胺唑啉2～5毫克静滴。

5．骨折处理　强调有效制动，避免加重损伤。

第八章　烧伤与冻伤

第一节　烧伤

一、概述

烧伤为平、战时常见外伤。平时烧伤发生率约为外科住院病?

■［此处缺少一些内容］■

显着的成绩。已有烧伤总面积100％，Ⅱ度达96％的烧伤伤员抢救成功的报道，不少基层单位在简陋条件下也成功地治愈了烧伤面积90％以上的伤员，使我国的烧伤治疗效果达到国际先进水平。

烧伤的治疗，不仅仅是为了挽救病员生命，还要尽可能减轻或避免畸形，恢复功能和劳动能力。烧伤早期的治疗，就应考虑到晚期外形容貌和功能恢复问题，以满足病人生理、心理、社会的需要。

二、致伤原因和伤情判断

（一）致伤原因：烧伤的致伤原因很多，根据全军烧伤整形专业组48978例住院烧伤病人统计，最常见的热力烧伤，占90％，如沸水，火焰，热金属、沸液、蒸汽等；其次为化学烧伤，如强酸、强硷、磷、镁等，占7％；再次为电烧伤，占4％；其它还有放射性烧伤，闪光烧伤等。其中生活上的烫伤和火焰烧伤占84％，但随着工农业生产的发展，非生活烧伤增多。应该指出，平时90％左右的烧（烫）伤是可以避免的。

（二）伤情判断：烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。

1．面积估计：以烧伤区占全身体表面积的百分率来计算。中国人体表面积的计算常用中国九分法和手掌法、即简单实用、又便于记忆，两者常结合应用。

（1）中国九分法：即将全身体表面积划分为若干9％的倍数来计算（如表1－19）。

表1－19 人体表面积估计的中国九分法

成人：头颈9％；双上肢各占9％；躯干前后（各占13％）及会阴部（1％）占3×9％；臀部及双下肢占5×9％＋1％（图1－49）

（2）手掌法：五指并拢，手掌面积即占全身体表面积的1％，此法不论年龄大小与性别，均以伤员自已手掌面积的大小来估计（图1－50）。对小面积的烧伤直接以手掌法来计算，大面积烧伤则以手掌法减去未烧伤的面积，使用更为方便。

（3）小儿面积估计：小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：

头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）

臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄）

2．烧伤深度的识别

我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为浅Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深达肌肉、骨质者仍按Ⅲ度计算。临床上为表达方便，将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤（图1－51）。

（1）Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层――角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3－5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。

（2）Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。

浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。

深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛

图1－49 人体各部位体表面积估计

。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。

（3）Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的

Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。

图1－50 手掌法

以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在2－3周后创面属于深Ⅱ度或Ⅲ度将明朗。小儿皮肤薄，常易把Ⅲ度烧伤误认为深Ⅱ度烧伤，应特别注意。

图1－51 烧伤深度的三度四分法组织学示意图

3．烧伤部位：面部、手部和足部是身体的外露部分，为最常见的烧伤部位。所谓特殊部位烧伤是指面、手、足、会阴部的烧伤，呼吸道烧伤及眼球烧伤，因为这些部位重要，直接影响生命或功能的恢复，在战时平时烧伤抢救中都必须加以注意。

烧伤的轻重，取决于烧伤面积、深度和特殊部位烧伤情况。面积越大、越深，特殊部位烧伤深则病情重；也与伤员的年龄、体质强弱、有无全并伤、有无慢性疾病以及救治时是否已发生休克；在战场救护时还要注意有无复合伤或中毒等。因此要从各方面去综合判断。

4．烧伤严重程度的分类：1970年全国烧伤会议提出的标准：

轻度烧伤　总面积9％以下的Ⅱ度烧伤

中度烧伤　总面积10－29％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下。

重度烧伤　总面积30－49％，或Ⅲ度面积10－19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

特重烧伤　总面积50％以上，Ⅲ度20％以上。

三、现场急救与后送

（一）现场急救：

1．灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水（如自来水、河水、井水等），水温5－200C，冷敷或浸泡创面，需持续1／2－1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。

（1）一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。

（2）凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或他物遮盖身体，待油滴落下后抛掉遮盖物，离开燃烧区。灭火时忌直接用手去扑打，可用湿布或砂土覆盖，或跳入水中，如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。

（3）磷烧伤：磷的特点是在空气中自然，在皮肤上越烧越深。磷可经创面吸收，造成肝、肾损害及中枢神经系统中毒症状。磷及磷的氧化物接触皮肤粘膜，均可造成烧伤。处理磷烧伤的创面宜用湿布复盖浸入水中，用1％硫酸铜溶液浸洗后移除黑色磷化铜颗粒，并用2－3％碳酸氢钠液中和磷酸。切忌将创面暴露于空气中，并忌用油膏包扎（磷溶于油脂类，溶解后被吸收）。用湿布掩盖口鼻能防止磷化物吸入呼吸道，如果用过锰酸钾液浸湿的布效果好。

（4）化学烧伤的急救：各种强酸硷烧及皮肤，应立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间。沥青烧及皮肤时，亦迅速用水冲洗冷却，然后结合清创术用甘油或汽油洗去沥青。

2．保护创面：灭火后除必要时脱去衣服 （或顺衣缝剪开）外，将伤员安置于担架或适当的地方，可用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单等覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要去作其他创面处理。

3．止痛：烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。

4．补充液体：口服淡盐水、淡盐茶或烧伤饮料。如病情严重，有条件时应及早静脉输液（如生理盐水、右旋醣酐、血浆等）。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5％葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。

烧伤饮料片：每片含食盐0．3克，小苏打0．15克，鲁米那0．005，糖适量。溶于100毫升水中即为烧伤饮料。

5．其他措施：口服或注射抗菌素，注意合并伤的处理。眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。

（二）伤员的后送与住院处理：

当从现场抢救出大批烧伤伤员时，对中小面积烧伤原则上应就近组织抢救，以便及时治疗，减轻痛苦。对于大面积烧伤伤员，也应就地抢救，有时需考虑转送到条件较好的医疗单位。转送伤员时，最好在伤后4小时内送达目的地。如不能此时间送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中必要时应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。战时如不能就地救治休克，必须在休克期转送时，则应在中途设立中转站，进行分段输液。

伤员送到医院后处理：面积20％以下者，可口服烧伤饮料，创面清创后包扎或暴露。烧伤面积21－40％者，可口服补液加静脉输液，其静脉补液中以晶体为主，胶体可用右旋醣酐。面积在40％以上者，进行静脉输液，并应考虑输血，适量口服液体。

对于严重大面积烧伤伤员的接诊处理：

1．了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。

2．进行输液配血。有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。同时制订初步输液计划。

3．酌情给止痛剂。休克严重病员止痛剂应自静脉注射。

4．放留置导尿管，记录每小时尿量，必要时测尿比重。

5．中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。给氧。

6．选用抗菌药物。如未注射过破伤风毒素时应予注射。

7．病情稳定或休克好转后，及早施行肢体环状焦痂切开减压，取暴露或包扎疗法。

8．做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、液体出入量等）与详细记录。

四、烧伤病程及发病规律

烧伤不仅造成局部组织的损伤，而且引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的存在和变化（如体液渗出、感染和组织修复等）贯穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为休克期、急性感染期、修复期。各期有不同的特点，各期之间紧密联系而有重叠，并非截然分开。

（一）休克期（体液渗出期）：烧伤后迅速发生体液渗出，可分为两个时期。①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40－60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1－2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50－80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，而且身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大（成人10％或小儿5％以上的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积），人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后2－4小时，重度烧伤在4－8小时即可陷入严重休克状态。

与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因组织缺氧，细胞膜功能改变（水、钠向细胞内转移，钾释出）与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调，（低血钠和代谢性酸中毒）。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括预防肾功衰竭）是休克期的主要矛盾。

防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的能透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。但渗出持续的时间一般36－48小时（严重烧伤甚至可达72小时），烧伤后24－36小时后水肿开始回收，皮肤发皱，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。

（二）急性感染期：烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基，因此继休克后或休克的同时，急性感染即已开始，给伤员造成另一严重威胁。一般来说烧伤面积越大、深度越深，感染机会也多，越重。

创面感染的主要来源为伤后的污染（包括环境、接触）及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主，其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3－5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，内脏和防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，更易发生全身性感染。

除了上述起源于创面感染发展成全身性感染――败血症以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。

急性感染在水肿回收期为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后3－4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。

（三）修复期

伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。没有明显感染的浅Ⅱ度烧伤可在8～14天愈合。深Ⅱ度17～21天痂下愈合。Ⅲ度烧伤，面积很小的（直径在3～5cm以内者）可由四周的上皮长入而愈合，面积较大的需要经过植皮方可愈合。明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染或重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此，积极主动地清除坏死组织，及早植皮覆盖创面，才能从根本上控制感染加速愈合。

深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。

五、烧伤休克

（一）特点

1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。

2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与 烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。

3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

（二）主要表现

1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。

2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。

3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。

4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。

7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。

8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。

（三）防治

烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。

（1）输液计算法：

①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。

输液速度 液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。

烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。

胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节　，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。

举例 烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0 ）。体重60kg，第1个24小时输入量：

电解质溶液 50×60×1．0＝3000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）

胶体液 50×60×0．5＝1500ml

基础水份 2000ml

输入总量 6500ml

伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。

第2个24小时输入量 电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。

②简化公式 系上述公式的基础上加以简化，计算较方便而省略体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量＝烧伤面积（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000

总量中：电解质液（总量－2000）×2／3

胶体液 （总量－2000）×1／3

基础水份 2000ml

输液速度及尿量要求同前一公式。

第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml。

③小儿输液公式 烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml ，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml ／kg／d，儿童以70－100 ml／kg／ d较合适，维持尿量1ml／ kg小时。

Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。

烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。

（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa 以上；④红细胞5×1012／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。

在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。

（3）休克期可能遇到一些问题

①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。

②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。

③ 血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。

④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。

2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。

[病例讨论] 伤员××× 男　45岁 烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。

六、烧伤创面处理

烧伤创面处理是贯串于整个治疗过程中的重要环节　。一般处理原则为保护创面，减少渗出；预防和控制创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂；尽快地清除失去活力的组织，并立即用各种方法封闭创面；积极预防烧伤后期瘢痕挛缩畸形，争取最大程度地恢复功能和外貌。

（一）清创术：休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤：

1．简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75％酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

2．污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3．水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

（二）各种创面处理原则：

Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。水疱皮未破者用75％酒精纱布包扎。水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等），磺胺嘧啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

深Ⅱ烧伤，取暴露疗法，外涂5－10％磺胺嘧啶银洗必太糊剂，每日1－2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

Ⅲ度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3％碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；如为肉芽创面，可用生理盐水、抗菌药液湿敷，感染一经 制，即行植皮，消灭创面。

（三）包扎、暴露和半暴露疗法

1．暴露疗法：即在清创后置伤员于消毒或清洁的床单纱布垫上，创面暴露在温暖而干燥的空气中（室温250－300为宜）使创面烤干，有利于防治感染。大面积烧伤伤员睡翻身床，每日翻身4次，彻底暴露创面防止受压是一个良好的办法。实施暴露疗法时，应整顿室内卫生，定时流通空气。做好床边接触隔离。接触创面时，必须注意无菌操作。创面有渗出物，随时用消毒棉球或吸干，保持创面干燥。床单或纱布垫如浸湿应随时更换。浅Ⅱ度烧伤可选择适当中药制剂外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度创面涂磺胺嘧啶银洗泌太糊剂、磺酊，保持创面干燥。

暴露疗法适用于头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎夏季节尤为适用。

暴露疗法的优点是创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点是要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送。

2．包扎疗法：即在清创后用中药纱布或凡士林纱布覆盖创面，加盖多层消毒纱布与棉垫，以绷带加压包扎，全层敷料应有3－5厘米厚，必要时上石膏托固定四肢于功能位。包扎时压力应均匀，患肢远侧端虽无烧伤亦应包扎在内，防止肿胀。指（趾）尖应露出，以便观察血循环改变。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被渗透，应及时加盖消毒敷料包扎。如浸湿较广泛，则可将外层敷料解除，在无菌操作下重行包扎。对于包扎疗法的伤员，注意体温变化、伤区有无疼痛加剧、臭味或脓性分泌物等。发现有感染可疑征象时，及时检查创面更换敷料。如无感染现象，可延至10天左右更换敷料。

包括疗法用于四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者。

优点是护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送，缺点是炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦。

3．半暴露疗法：半暴露是用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干，用以保证去痂后的Ⅱ度创面，固定所植皮片，保护供皮区，控制创面感染等。

实施半暴露疗法有与暴露疗法相同的优点。对去痂后感染不太重，创面较浅的Ⅱ度烧伤，多可获痂下愈合。如感染加重，出现肉芽创面，应改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染，并及时植皮。

（四）深度创面的处理方法

1．早期切痂　Ⅲ度烧伤焦痂（即坏死组织）对机体是一种异物。早期切痂至健康组织立即植皮是对这种异物积极处理的一种方法。对大面积Ⅲ度烧伤，切痂后采取异体筛状植皮嵌入自体点状皮片法、微粒皮片移法，与头皮作供区多次供皮，大大地发挥了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，缩短了疗程。目前，切痂植皮手术安全性显著提高，且已普遍开展，公认疗效良好。

适应证　明确的Ⅲ度烧伤创面、四肢环形烧伤、功能部位烧伤、躯干烧伤等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度烧伤10％以下，烧伤总面积不大，供皮区较多者，可在急诊入院时或伤后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自体网状或植皮；②Ⅲ度烧伤20-29％之间，总面积49％以下，可在伤后5－10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度烧伤30％以上，总面积50％以上，可在休克平稳后水肿回吸收进展良好时，认真订好手术计划，5－15天分批切痂植皮，每次切痂面积一般以不超过20％较妥。当然具体实施时，随临床情况有所变化，应仔细考虑，伤员全身情况、医务人员技术条件、有无质量良好的异体皮或异种皮源，有无充足的血源以及麻醉选择等，以保护早期切痂的安全和良好效果。

早期切痂的方法①切痂部位的选择很重要，尤其是首次切痂的部位必须十分注意。一般是先切四肢，后切躯干，背臀部皮肤厚可考虑先保痂为主，胸前焦痂影响呼吸时先予切痂。还要结合创面感染情况去考虑，感染明显或估计有大片肌肉坏死的部位，尽先切除；感染轻，焦痂干燥者，可稍向后延。②手术方法：将焦痂连同皮下脂肪一起切除，直达深筋膜浅面。如有肌肉坏死亦予切除。肢体肌肉广泛坏死者，酌情考虑截肢术。创面止血要完善。同种异体皮的质量一定要好。力争植皮成活良好。大面积切痂植皮，若移植的异体皮失败，可能招致严重后果。手术宜分组进行，一或二组切痂，另一组准备异体皮或小片自体皮等，争取缩短手术时间。术中做好创面止血与血容量的补充，可用两静脉通道分别输血输液，防止发生休克。估计切痂植皮手术时间长者，放留置导尿管以便术中监测尿量。

2．削痂　即在休克期后将深Ⅱ度或深Ⅱ度与Ⅲ度混合区的坏死组织，用滚轴取皮刀削除，直至健康的真皮创面。在止血带下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光泽、无血管栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。如果组织灰暗无光或灰红色，有血管栓塞，说明削痂深度不够，仍有坏死组织残留。削痂后如出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。已削成Ⅲ度的创面应覆盖自体皮。深Ⅱ度创面可覆盖异体皮，液氮皮、冻干皮或人工皮等。覆盖物脱落后可能遗留部分创面。由于削痂深度不易准确，常常偏浅偏深，近年来临床应用已较少，仅用于手部、关节区的深Ⅱ度烧伤，削痂后立即自体植皮。

3．自然脱痂　即在伤后取暴露疗法，经2－3周，焦痂与健康组织逐渐分离脱落，出现肉芽组织、应尽快作自体植皮，做到逐步脱痂逐步植皮，以不使创面过多外露为原则。这种典型的自然脱痂植皮，只适用于未能确定的深Ⅱ度至Ⅲ度烧伤，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度烧伤，未作早期切痂的Ⅲ度烧伤或门诊病人等。因其创面愈合时间较长，植皮区遗留瘢痕挛缩与增生的机会较多，在许多情况下已被剥痂植皮法取代。

4．剥痂　可避免自然脱痂时间长，感染重而采用的一种较积极主动的办法。即在烧伤12－16天左右，Ⅲ度焦痂开始松动或已有一些肉芽创面，将焦痂从开始分离的平面剪除或切除。有时将残余坏死组织削除，或甚至将创面自深筋膜浅面切除。术中多次冲洗创面，制造一个新的感染轻的创基。

5．烧伤创面植皮法　植皮是消灭创面，从根本上防治创面感染，减少败血症的有效措施。大面积Ⅲ度烧伤，应有计划地分期批清除焦痂植皮，争取在伤后6－7周内基本消灭创面。

（1）自体筛状植皮：用鼓式取皮机或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手术刀戳孔呈筛状，孔的大小约0．5－1．0cm，密度视需要而定。这样皮片既可扩大面积，又有利于创面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法适用于除颜面以外的切痂创面或肉芽创面，可以预防或减轻烧伤后畸形，远期效果良好。

（2）网状植皮：将切取的大张薄中厚皮片，在网状切皮机上切出规则而密集的网孔，皮片拉开即成网状，扩大植皮面积。按所用切皮板不同，皮片可扩大1．5、3、6、9倍,可用较小皮片覆盖较大的创面。该法节省皮源，缩短手术时间，适用于深度烧伤切、削痂后的创面或肉芽创面。扩大3倍者为最常用，1．5倍者适用于手部，6倍者用于非功能部位。为了减少网眼处创面暴露，常需用网状异体皮，异体皮或人工皮作重叠覆盖。

（3）自体小片植皮：将薄皮片剪切成0．3－0．5或1．0cm以下的方形或长方形小块，散在移植于创面，皮片间距0．5cm左右，又称点状植皮。点状植皮操作简单，皮片生长条件较低，常用于肉芽创面，可扩大植皮面积，节省供皮区。但比较费时且远期遗留斑状瘢痕，易造成关节部位挛缩，外观也不能令人满意，因而最好仅限于非功能部位或隐蔽处。

（4）大张筛状异体（种）皮嵌植点状自体皮：大面积Ⅲ度烧伤早期切痂后，先移植大张筛状异体皮，或用特制的打孔机切出许多“门”形孔，2－3天后打开包扎，如异体皮片贴附良好，在孔洞中嵌植0．3－0．5cm大小的自体皮，这样大张异体皮与点状自体皮均在创面上存活，自体皮在异体皮下匐行生长，逐渐扩大，取代异体皮而融合成片，使创面愈合。这方法适用于皮源较缺乏的病人。

（5）自体及异体（种）皮相间移植：常用新鲜异体（种）皮，液氮储存皮，剪成宽0．3－0．5cm点状或条状，两者相间移植于切、剥痂或肉芽创面。异体（种）皮与自体皮生长后，创面得到初步覆盖，随后出现排异反应，由两侧的自体上皮扩展而愈合。该法也适用于皮源较缺乏的病人，如异体皮质量较好，自体皮移植间距合适，生长扩散后可获得一次性封闭创面的良好效果。

（6）微粒皮片移植：将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1．0mm2，在等渗盐水中驱散。倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏小盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1／3－1／2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则源于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5－8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

（7）自体表皮细胞培养与移植：是80年代发展的新动向。据报道，取自体表皮基底细胞进行细胞培养，3周左右在培养瓶内扩展生长成一张复层表皮皮片。许多张培养皮片移植于部分烧伤创面，成功地治愈一些危重烧伤病例。移植后8天形成角质层，3个月后有10层表皮细胞，基底膜发育良好，表皮下网织纤维较完整。国内许多单位正加紧进行研究。由于表皮细胞培养传代技术复杂，上皮细胞生长中抗感染能力弱，过渡到临床广泛应用尚需攻克一些难关，但其发展前景将使烧伤治疗改观。

（8）供皮部题：烧伤伤员的供皮区必须十分珍惜，应做到有计划合理利用，并尽可能照顾到晚期整复的需要。应用头皮作供皮区由于皮肤较厚、毛囊深，血供丰富，抗感染能力强，切取薄皮后能较快愈合，6－7天可以重复切皮，一般供皮10次以上仍然不影响头发生长。四肢躯干的非烧伤区，浅Ⅱ度及深Ⅱ度愈合区，亦可在首次供皮后2－3周重复供皮。

广泛Ⅲ度烧伤伤员皮源不足，或因病情严重一时不能取自体皮时，采用异体（种）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2－4周左右，暂时覆盖创面、预防感染，减少体液和蛋白质的丢失，为救治争得时间。

异体皮主要取自新鲜尸体，特别是死婴。一般在死后6小时内切取，愈早愈好。寒冷季节在死后12小时内仍可采用。因传染病，肿瘤皮肤病、感染、中毒致死者不可选用。常用的异种皮为小白猪中厚皮片，其效果不如异体皮。

此外，各种方法贮存的皮片，如液氮储存皮为保存着皮肤活力的代用品。冷冻干燥异种皮、冻干软化戊二醛皮，辐照异种皮等，为没有活力的代用品。还有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作为代作品，各有其适应范围，临床应用均可取得一定效果。

（五）创面用药：

烧伤外用中草药 我国各地应用中草药治疗烧伤创面的方剂很多，有用于止痛、消炎、收敛的；有用于化腐、拔毒、促进坏死组织脱落的；有用于生肌、收口、促进上皮生长加速愈合、减少疤痕形成的。可根据浅二度、深二度、三度创面的情况、暴露或包扎疗法，以及药物就地取材等去选用。下面介绍几种应用于二度创面的制剂。

地白忍合剂：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，过滤静置。为第一次滤液。药渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，过滤，为第二次滤液。收第一、二液6000毫升，浓缩至1500毫升即成为糊剂。加入适量的冻片、备用。

紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一两，黄蜡一两，冻片5分，香油一斤。上药四味入香油内炸枯去渣，再入黄蜡溶化，过滤，待凉后加入冰片，搅匀即可。适用于包扎或暴露疗法。

烧伤药粉：酸枣树皮4份，地榆三分，黄柏三份，甘草少量，分别加工成细粉，过110目筛，混匀，装瓶高压灭菌后备用。

虎杖煎剂：虎杖80克、黄连2．5克、金银花6克。将虎杖洗净切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制随时搅拌，半小时后加入他药煮两小时以上，得100毫升煎液。

虎杖糊剂，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黄连粉20克高压灭菌，用时以浓茶水调成糊状，并加冰片少许。

其他抗菌药物：

（1）磺胺嘧啶银（AgSD）：对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。主要是银离子被细胞摄入，与菌体中的DAN结合，改变其结构，从而抑制了细菌的繁殖。

用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶银，临用时调配成5－10%磺胺嘧定银洗必太糊剂，外涂Ⅱ度或Ⅲ度创面，每日1－2次，用于暴露疗法。配成1％磺胺嘧啶银溶液，浸湿单层纱布外敷创面，用于Ⅱ度创面的包扎疗法。

磺胺嘧啶银需用银为原料 ，价格较贵，国内已报道用铈，锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌、并已初步应用于临床，可供选用。

（2）磺胺米隆：常用其醋酸盐，抗菌作用不受对氨苯甲酸的影响，能渗入烧焦痂，对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌的创面感染。

用法：临用时配成10％水溶液或冷霜软膏，外用。

七、烧伤感染

全身侵袭性感染即创面脓毒症和败血症的防治，往往是严重烧伤抢救成功与否的关键。近30年来烧伤感染一直占烧伤死亡原因的首位。常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌。严重烧伤还可能出现毒菌感染、厌氧菌和病毒感染。

（一）烧伤创面脓毒症：细菌在烧伤创面坏死组织上繁殖生长，迅速扩大并向深部侵入，创面感染严重、潮湿、渗液，出现出血点或坏死斑，进而细胞侵袭至焦痂下健康组织，集中在血管周围，甚至侵入血管内，每克组织的细菌量超过105，此时全身感染症状显着，而血培养可为阴性，即为烧伤创面脓毒症。

处理原则与败血症同（见下文）。强调预防为主，严重的深度大面积烧伤争取平稳渡过休克期甚为重要。在创面渗出高峰期前应用对烧伤创面细菌有针对性的抗生素，使其在痂下细胞外液中形成抗生素保护屏障也是并键。积极处理创面，尽早以手术或非手术的方法去除感染创面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆盖和封闭创面。

（二）烧伤败血症：根据一组5506例伤员统计发生败血症501例，发生率9．1％死亡177例，败血症死亡率35．3％（全组死亡313例, 败血症死亡占总死亡数的56．6％，居死亡首位）。因此，败血症的防治，必须认真对待，做到早预防，早诊断、早处理。

烧伤败血症发生时机，多集中在伤后3周内。伤后3－7天（水肿回吸收期）为第一个高峰；脱痂时（10－20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，深度烧伤越多，败血症发生率也越高。

感染入侵途径：深二度与三度创面感染后，常为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压感染的创面，细菌更容易侵入血流。其次是静脉切开或静脉穿刺输液感染成静脉炎时，亦可成为败血症发生的途径。有些严重病例肠道内源性感染亦有可能，就予以注意。

烧伤创面感染与细菌的侵入血流只是引起败血症的重要条件，而烧伤败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员休克期渡过不平稳、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠，大面积切痂或创面虽小而合并有慢性病等，都可以降低机体抵抗力，导致败血症的发生，应予警惕。

（三）烧伤败血症的主要表现及诊断

主要依靠临床症状作出早期诊断。因此必须密切观察临床症状的变化，分析其变化的原因，抓住下述早期症状变化：①体温骤升39．5－400C或反常的下降；②心率加快达140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解释者；③精神症状如谵语，烦躁。幼觉等；④食欲减退，腹胀或腹泻；⑤创面恶化，焦痂变潮湿或其深Ⅱ度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小；⑥白细胞增高或不断下降，中毒颗粒增多。可根据这2－3个症状或体征作出早期临床败血症的诊断，先按败血症治疗，不秘等待血液细菌培养结果。另外，败血症发生前24－48小时，已有中性粒细胞吞噬功能、杀菌活力和趋化性降低，巨噬细胞也类似改变。T抑制细胞在败血症时数量增加，纤维连结蛋白和丙种球蛋白减少。当然败血症的确诊应该是除临床症状外，还必须有血培养阳性结果为依据。

如果出现明显腹胀或肠麻痹，神志恍惚，创面坏死，淤血、潮湿、糜烂或已生长之皮片脱落，血压下降，呼吸困难，已属败血症晚期症状。金黄色葡萄球菌败血症人，往往以高热、白细胞显著增加、狂躁谵语、精神淡漠，肠麻痹及中毒性休克为多见。这种症状体征上的差异，可结合创面菌种变化去分析判断，供选择抗菌药物时参考，但应注意到烧伤败血症可能非单一菌种，常有混合感染。为了进一步明确菌种计数，对诊断亦很有帮助。临床上也见到死于败血症的烧伤病人, 死后心血培养仍未生长细菌，这与大剂量的抗生素应用有关，也与创面或胃肠道粘膜屏障受损，被吸收到血循环的细菌内毒素的重要致死作用有关。

（四）烧伤败血症的防治

1．坚持严格的消毒隔离制度：做好床边隔离，减少或防止细菌的入侵，尤其是绿脓杆菌和耐药性金黄色葡萄糖球菌的交叉感染。在静脉输液时，严格无菌操作，及时防治静脉炎。为防导管败血症，禁止在大隐静脉近端切开，插管至髂外静脉、下腔静脉。静脉切开插管或穿刺应由四肢远侧开始，尽量远离创面和避免通过创面作静脉切开。如急诊抗休克输液已做了通过创面的踝部静脉切开，要妥善保护，及时更换渗显敷料，插管超过3天即拔管。如静脉通道附近有红肿疼痛反应，输液不够通畅，或由近端挤压出脓性分泌物时，应立即拔管，创面敞开。总之，导管败血症应十分警惕，并注意预防。

2．营养与支持疗法　这是防治感染的基础。大面积烧伤每天需补充热量16720KJ（4000kcal）以上蛋白质100－150g。热量与氮的摄入以100：1较合适。营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5－10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食（可在夜间），其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险，注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g／L以上，血浆白蛋白30g／L以上，肌注丙种球蛋白，皮下注射转移因子。针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆，增强抗感染能力。维持水电解质平衡，纠正脱水、低血钾、酸中毒。补充各种维生素及微量元素等。

3．正确处理创面　是防治全身感染关键之一。烧伤休克较稳定后及早清创，外用AgSD，尽早暴露创面。抗体休克期间随时更换潮湿的敷料及床垫。48小时后及早翻身，处理并烤干创面，有利于预防感染。对大面积Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是预防败血症的积极措施。对于尚未切痂的创面保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症的情况下施行切痂手术应慎重考虑。衡量病人对手术的耐受性，不但要找准创面感染病灶，还要顾及肺部感染情况，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手术，应力求简单有效，时间短，仅作抢救性病灶切除，然垢用异体（种）皮覆盖。广泛深Ⅱ度烧伤痂皮溶解发生败血症者，需尽量清除痂皮，清洗、引流，湿敷与半暴露相结合，外用抗菌药物。感染的肉芽创面应防止过长时间的受压，覆盖的异体皮、异种皮、冻干皮等，在败血症时需每天检查并及时更换。

4．合理使用抗菌药物　抗生素是防治感染的重要武器，但必须通过机体才能发挥作用。由于耐药菌杆的增加，临床常用的一些抗生素，治疗烧伤全身感染逐渐失去应用价值，而需要新一代的抗菌药。如G－杆菌属感染，绿脓杆菌、产气杆菌、克雷白杆菌、硝碱盐阴性杆菌、枸橼酸杆菌等，可先用丁胺卡那毒素、先锋必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍选用青毒素G。羧苄青毒素对绿脓杆菌的作用降低，氧哌嗪青毒素对绿脓杆菌、粪链球菌、奇异变形杆菌有良好的抗菌活性，唯此两种药物用量宜大。

在用药方法上，临术未明确细菌学诊断和药敏结果前，可参照创面上分离到的菌种和药敏结果选择抗生素。要用很早，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素间独给予。2－3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24－36小时可以看到初步效果。败血症症状控制后及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3－4天全身情况较稳定。

八、特殊原因烧伤及特殊部位烧伤

（一）电烧伤

电流通过人体引起的局部损伤称电烧伤。临床表现有入口与出口，常呈椭圆形，一般限于导电体接触的部位，但实际破坏较深，可达肌肉，骨骼或内脏，以入口处更严重。外观局部黄褐或焦黄，严重者组织完全炭化、凝固，边缘整齐，干燥，早期疼痛较轻，水肿不明显但在24－48小时后，周围组织出现炎症反应和明显水肿。电烧伤的周围皮肤常因电火花或衣服着火烧伤，一般也多为深度烧伤。

由于电流穿过皮肤后，迅速沿体液及血管运动（血液含电解质，易于导电），使邻近组织和血管壁损伤，发生变性及血栓形成。伤后一周左右开始出现进行性组织坏死，伤口扩大加深，严重者往往有成群肌肉坏疽；或因血管破裂发生大出血。

局部以采用暴露疗法为好。四肢环状电烧伤应作筋膜切开减压。坏死组织尽早切除，切除范围可稍大些，包括坏死的肌肉甚至骨骼，肢体坏死者予截肢。有时需要进行皮瓣移植（带蒂或游离），有利于未切除干净的间生态组织的活存，达到一期愈合；范围大者可用异体皮覆盖，2－3天后，启视创面，如有坏死组织，可进一步清创（有时需反复2－3次）待创面干净后，再进行游离植皮。

（二）强酸烧伤

常见的是硫酸，硝酸，盐酸烧伤。它们的特点是使组织脱水，组织蛋白沉淀凝固，故少有水疱，迅速成痂。一般来说，烧伤越深，韧度越硬，颜色越深（棕黄，黄褐），但由于痂色的掩盖，深度常不易判断。早期感染较轻。深度酸烧伤脱痂较迟，愈合较慢。

（三）强碱烧伤

常见者为苛性碱，氨，石灰等。碱可使组织细胞脱水与皂化脂肪，碱离子与蛋白结合形成碱性蛋白，可穿透到深部组织。因此，如果早期处理不及时，创面可继续扩大或加深，并引起疼痛，苛性硷烧伤创面，早期潮红或有小水疱，一般均较深。焦痂或坏死组织脱落后创面凹陷，边缘潜行，往往经久不愈。强硷烧伤后急救时用清水冲洗的时间要求长一些，一般不用中和剂。

（四）磷烧伤

磷与空气接触后迅即燃烧。 附着于皮肤的磷粒仍继续燃烧，使创面不断加深。磷燃烧产物五氧化二磷对细胞有脱水和夺氧作用，遇水成磷酸后，还可进一步对组织产生损害。故磷烧伤是热力与化学复合伤，一般均较深，严重者可达肌肉与骨骼。创面呈棕褐色，有时甚至肌肉，骨骼均为黑色。磷颗粒和五氧化二磷烟雾吸入后可引起严重呼吸道烧伤和肺水肿；至创面和粘膜吸收后可引起全身中毒，严重者可导至肝、肾功能衰竭，迅速死亡。

（五）氢氟酸烧伤

除同一般酸类烧伤外，尚有溶解脂肪和脱钙的作用。烧伤皮肤呈现红斑或皮革样焦痂，随即发生坏死，并继续向四周和深部侵蚀，有时可深至骨骼使之坏死，形成难以治愈的溃疡，疼痛较剧。关键在于早期处理，用大量水冲洗或侵泡，或用饱和氯化钙或25％硫酸镁溶液浸泡，使表面残存的氢氟酸沉淀为氟化钙，氟化镁。用钙离了透入治疗创面效果更好。

（六）凝固汽油烧伤

凝固汽油是一种粘稠物质，装填于燃烧武器内的燃烧剂，燃烧时间长，温度高（可达30000C）粘着于物体及皮肤上易移除，燃烧时可产生大量一氧化碳。除可造成深度烧伤外并中引起呼吸道烧伤，一氧化碳中毒和窒息等。有时凝固汽油中含有磷作为点火剂，故有磷烧伤的可能。处理同磷烧伤及一般烧伤。

（七）手部烧伤

手是人的劳动器官，结构精细，深度烧伤如果处理不当常遗留畸形和功能障碍。为了尽可能地保存手的功能，凡深度烧伤，在伤员全身情况充许下，均应早期切（削）痂，并植以大张中厚自体皮，如因故未能早期切痂，应及早剥（脱）痂，然后植大张中厚皮，术后及早加强功能锻炼。

（八）呼吸道烧伤

多见于头面部伤伤员，大多数为吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体所致，呼吸道烧伤可分为三类：①轻度烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。②中度：烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮呜或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。③重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。根据受伤史和临床表现，呼吸道烧伤诊断并不困难。轻度者也无需特别处理，中、重度呼吸道烧伤应密切观察。如有呼吸困难，应早行气管切开给氧；控制输液量，防止脱水肿；必要时可用利尿剂。如有哮呜音，用异丙肾上腺素雾化吸入以解痉。选用有效的抗生素，加强气管切开后的护理。常见的并发症有窒息、肺水肿、肺炎、呼吸道出血、肺纤维性变及支气管狭窄等。

（九）面部烧伤

面部烧伤的特点：①面部血液循环丰富，组织疏松，水肿较剧，发生休克机会增多；②由于面部焦痂，水肿易转向颈部软组织，致呼吸困难，或压迫颈静脉诱发脑水肿；③常合并呼吸道烧伤；④五官分泌增多，创面易感染。处理：采用暴露疗法；并及时处理呼吸道烧伤及角膜烧伤；一般不行早期切痂，可在伤后2－3周，清除焦痂，作颜面部分区大片植皮术。

（十）会阴烧伤

创面易被大小便污染，溶易感染，加这部位特殊，处理时应注意：①宜采用暴露疗法，双下肢分开，会阴充分暴露；②大小便后应予冲洗，应保持干燥；③一般不行早期切痂；④防止臀沟两侧粘连愈合；⑤深度烧伤脱痂后尽早作会阴分区植皮。

第二节　冻伤

一、概述

冻伤是在一定条件下由于寒冷作用于人体，引起局部的乃至全身的损伤。损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及局部和全身的状态有直接关系。在寒冷地区不论平时战时均可发生冻伤，尤其在战时，由于饥饿、疲劳、野外作业，或战斗持续时间较久，以及夜间长途行军，御寒设备不足或鞋袜不适等。冻伤往往急剧增多，甚至成批发生，造成非战斗减员，对部队战斗力影响很大。据不完全统计，第一次世界大战期间（1914－1918）法军冻伤约12万人，英军冻伤8万4千人，意军冻伤近30万人，德军冻伤1万3千人。第二次世界大战期间，德军 冻伤11万2千人，美军冻伤9万人。朝鲜战争中，美国侵略军后送的5万名伤员中约一半是冻伤。我志愿军在抗美援朝期间，据东北军区抗美援朝统计资料：1951年冻伤伤员占全部收容数的15．2％（其中下肢冻伤占90．8％，上肢占9．2％），根据在入朝参战的第二次战役中（1950年11月25日－12月24日），三个军发生的4万4千余名伤员中，冻伤占近3万名（68％）。

依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。

冻结性与非冻结性的损伤的区别，主要在于受损伤时环境的温度是否达到组织冰点以下和局部组织有无冻结史而定。在实际遇到的伤员中，以局部冻伤最为常见，临床上通常所说的冻伤，即指此类损伤。有时轻微的局部冻伤与冻疮往往不易区别。此外，也有以损伤进行分类的，即分为全身性损伤（包括冻僵与冻亡）和局部性损伤（包括冻伤，冻疮，占壕足，浸泡足（手）等）。

局部性损伤多发生于身体暴露部位，如足，手，耳和颜面等。其中以足部尤为多见，据统计约占冻伤总数的半数以上。例如抗美援朝期间我志愿军某部统计的后送冻伤伤员中，下肢冻伤占97．3％，上肢占2．7％，但平时与战时也略有不同，据某寒区部队近年冻伤的统计，足占52．8％，手占36．5％颜面占11．7％（耳鼻）。

二、冻结性损伤

（一）冻伤（局部冻伤）

【病理生理变化】可分三个阶段：

1．生理调节阶段：冻伤之初，人体为了调节产热与散热之间的动态平衡，主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为肌肉紧张度增加，随之出现寒战，使代谢增高。如寒冷继续增加，肝脏代谢活动也增强。散热减少的主要表现为皮肤血管收缩，使血流减少，皮肤温度降低，以减少散热。如果寒冷持续时间较长，皮肤血管往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张，均为人体抵御寒冷的保持反应。当然，最后人体为了保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。

总之，在受冻之初，各项生理功能均趋亢进，如代谢增加，心跳加快，血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久，势必出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

2．组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为－5C）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。

速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成撕脱伤。

缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85－90％），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。

由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性的损伤。

3．复温融化阶段　在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在1－2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚致破裂，故毛细胞管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液瘀滞，血液有形成分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉、小静脉内有明显的血栓，3－4天发展成成 弥散性血栓形成，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此 复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

【临床表现】局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

1．反应前期　系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

2．反应期　包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

一度　损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

二度　损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12－24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4－5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2－3周后开始脱痂痊愈。

三度　损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼 。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1－2个月.从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2－3个月以上的时间。

表1－20 二、三度冻伤复温后鉴别

3．反应后期　系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后， 肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。

【急救与冶疗】

1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。

具体方法：将冻肢浸泡于42C（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42C的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。

救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

3．改善局部微循环　三度冻伤初期可应用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000亳升，维持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。

4．局部处理

（1）局部用药：　复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂：呋喃西林、考地松霜剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：

表1－21

*薄公英提取液1毫升相当生药4克

基质配方完全相同

油相基质：硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。

水相基质：三乙醇胺2克，甘油（药用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸馏水48～49毫升。

配制方法：交呋喃西林置于乳钵中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至75C。将水相在水浴中加热溶化至75C后，缓慢加入75C的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

（2）水疱的处理　应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。

（3）感染 创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。

5中医中药治疗：应着重温经通络，活血化瘀。方剂：

共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。

6．预防感染 严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。

（二）冻僵（全身冻伤）

【发病因素】冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至32C以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30C以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、渔民等均可能发生冻僵。

【病理生理】机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主要表现如下：

1．神经系统：体温在34C时可出现健忘症，低于32C时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。

2．循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，20C时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19C时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。

3．呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29C时呼吸比正常次数减少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。

4．肾脏　由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27C时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。

【临床表现和诊断】伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次微弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到35C）。可用水温计插入肛门，最少5厘米以上。

一般来说，直肠温度在28～30C以上，多可复苏，25C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅22C的病人。国外也有中心体温18C 而得以复苏的个别病例报导。

【急救与治疗】关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～42C温浴盆中，水温自34～ 35C开始，5～10分钟后提高水温到42C，待肛温升到34C，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。

如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～40C水浴中），有助于改善循环。

除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49～54C的透析液悬挂在3～4尺高度，通过在43C水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续透析5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．6C，有助于改善心、肾功能。

其它治疗，包括纠正心律紊乱和酸中毒，注意并发症（肺炎，心肾功能不全、脑、肺水肿）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。

三、非冻结性损伤

（一）冻疮 冻疮是在寒冷潮湿的环境下发生的，非冻结性局部组织损伤。发生冻 疮的气温多在冰点以上（0～10C）。好发部位，多在手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处。局部出现红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节　，感觉异常，灼痒，胀痛，有时出现水疱。水疱破溃后形成表浅溃疡，渗出浆液，并可感染化脓。

治疗基本同一、二、度冻伤。每日可用42C温水浸泡，每次20分钟，用毛巾擦干；室温保持在15C以上，并注意局部保暖，亦可用按摩或透热疗法，一般一周可愈。如有破溃感染，局部涂敷冻伤膏。我国民间验方，如用辣椒杆可花椒煎水浸泡患部，据报导效果较好。

（二）战壕足　战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤。

（三）水浸足或水浸手　手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤。

（四）防空壕足　第二次世界大战时间，许多年老体弱的人，在防空壕（洞）内蹲坐或蜷屈时间过久，影响下肢血液循环，局部血液郁积所发生的足部损伤。

这三种损伤的病理生理变化，有许多共同点。受冻温度都在组织冰点以上，受伤部位广泛，除有皮肤损伤和血管变化外，尚有广泛的炎性反应，特别是肌肉和神经的损伤和变性。临床表现：在反应前期，由于血管收缩和痉挛，血管的搏动减弱或消失，足部开始潮红后转为苍白，受冻者足部沉重不适，继之麻木疼痛，尤以足弓部及足底部较著。反应期症状更明显，首先是血管的极度扩张，充血和水肿，局部发热和动脉明显搏动，间或产生水疱及渗血现象。其次感觉神经紊乱，足部疼痛，活动或不垂位置时加剧。反应后期，足部水肿消退，但对寒冷非常敏感，而且易于出汗，活动时水肿又可出现，且疼痛，影响持久站立，严重者有时可遗留足部肌肉萎缩，骨质疏松。

对以上三种损伤，早期治疗可防止感染及减轻局部组织损伤，治疗方法与冻疮局部疗法相仿，可参照进行。

四、冻伤的预防

多数冻伤是以可预防的，主要预防措施如下：

（一）做好防冻的宣传教育，提高思想认识，加强锻炼，增强体质，提高耐寒能力：①有计划地循序渐进地组织耐寒锻炼，例如组织部队爬山、滑雪，跑步等，坚持冷水洗手，洗脸，洗脚和擦浴（应从热天开始）。②掌握冻伤规律，抓住防冻重点，例如容易发生冻伤的天气，主要是冷天和大风天，特别是气温骤变的天气；易冻部位，主要是身体暴露部位和肢端，如手、足、耳、鼻、颜面等；易发冻伤的时机，多在战士单独执勤、特别是在站岗放哨时往往站立不动，或执行紧急任务时的分队等。掌握好以上规律，采取相应措施，实践证明是可以减少或防止冻伤的发生。③加强行政管理，做好物资保证。落实防冻保暖措施，入冬前维修门、窗、火炉、火墙，草垫。衣着应温暖不透风，且松紧适度，鞋袜不能过紧。④积极改善伙食，饮食时间合理安排，间隔不宜太长，注意质量，并保证吃热食。⑤运送伤员途中注意防寒保暖。切忌立即用火烤或用雪擦受冻部位。

（二）战士或个人防冻应做到“七勤”“六不要”即：勤进行耐寒锻炼；勤准备防寒物品；烤换鞋袜、鞋垫，尤其是“汗脚”的更应注意；勤活动手足，揉搓额面；勤用热水烫脚；勤互相督促；勤交流防冻经验。不要穿潮湿，过紧的鞋袜；不要长时间静止不动；不要在无准备时单独外出；不要赤手接触温度很低的金属；不要用火烤，雪搓或冷水浸泡受冻部位；不要酗酒。

长期驻防寒区的部队，历年都总结了许多行之有效的防冻经验，只要把这些措施和经验认真重视，勇于实践，就能取得在严寒时的行动自由。

五、冻伤的分级救治

(一)连营急救：

1．迅速将伤员移入温暖环境，脱掉（或剪掉）潮湿冻结的衣服鞋袜（如衣服鞋袜冻结在皮肤上，不宜强行脱去，可右复温过程中缓慢移除）。

2．有条件时尽快用40～42C的温水实施快速融化复温，至组织软化，皮肤，甲床转红为止。外敷冻伤膏进行无菌包扎。禁用冷水浸泡，雪搓，火烤。

3．伤部疼痛可口服或注射止痛剂。

4．在保暖的条件下迅速后送。

（二）团的救护

1．对未进行复温的伤员进行快速复温（已复温者不要再复温）。

2．复温后外敷冻伤膏，每日1～2次，无菌包扎。

3．有条件时静脉滴注低分子右旋醣酐，每次500毫升，每日1～2次，持续1周。

4．重冻伤应预防感染。应用抗菌素（青毒素每日160万单位，链毒素每日一克），或口服磺胺类药物。

（三）师救护所或第一线野战医院：

1．对全身冻伤（冻僵）或重度（深部）冻伤，实施补充治疗如未复温者仍应抓紧复温；抗休克，抗感染，预防并发症等；于24～48小时内后送。

2．对轻度冻伤生活能自理者可酌情留治。

3．对一时不能后送的重度伤员，应严格按照早期处理各项措施进行救治。

（四）专科医院或后方医院

完成冻伤伤员的最终治疗，积极处理创面，适时清除坏死组织，及早植皮消灭创面。力争减轻或避免残废。

第九章　咬伤及螯伤

第一节　毒蛇咬伤

据目前所知，全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。

一、我国的蛇类资源

据考查，我国共有蛇类约150种，以长江以南和西南各省（区）蛇的种类与数量较多。我国是世界上产蛇最多的国家之一，有毒蛇约40种，其中能致死人命的剧毒蛇有十几种。大连附近的勃海湾上，有一个面积只有0．63平方公里的蛇岛，有蝮蛇万余条，目前以每年超过一千条的速度增殖，是世界上绝无仅有的蝮蛇密集的岛屿。毒蛇的确给广大人民群众带来了危害，但是蛇类也具有很大的经济价值，蛇干，蛇胆及蛇蜕都是重要的药物源。从毒液中提取的蛇毒，有良好的镇痛和止血作用，而且镇痛作用较为持久，且不会成瘾。蛇皮具有各种艳丽的花纹，可用来制作皮带、皮包和皮鞋，美观适用。蛇肉味道鲜美，可供食用。

二、毒蛇与蛇毒的分类

毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人和动物体内。（图1－52）

图1－52 毒蛇与无毒蛇的区别

（一）毒蛇的分类：毒蛇大致可分成三大类

1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。

（二）蛇毒的有效成份：

1．神经毒：主要作用于神经系统。

2．心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。

3．溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。

4．凝血素：可引起血栓形成。

5．各种酶：可引起溶血和组织破坏。

（三）蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。（表1－21）

表1－21 放毒量与致死量比较（毫克）

三、临床表现

被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严重。

（一）神经毒致伤的表现：伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，，觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人忽略。伤合的第1－2天为危险期，一旦渡此期，症状就能很快好转，而且治愈后不留任何后遗症。

（二）血液毒致伤的表现：咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及颅内出血，最后导致出血性休克。病人何伴头尾、恶心、呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症。

（三）混合毒致伤的表现：兼有神经毒及血液毒的症状。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤。此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

四、毒蛇咬伤的诊断

诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题

（一）是否为蛇咬伤：道先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。一般情况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全身症状。

（二）是否为毒蛇咬伤：主要靠特殊的牙痕、局部伤情及全身表现来区别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3～ 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部可留两排锯齿形牙痕。（图1－53）

无毒蛇牙痕

图1－53 毒蛇和无毒蛇的典型牙痕

（三）是哪一种毒蛇咬伤：准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距及牙痕形态，可进一步判断毒蛇的种类。（表1－22）如眼镜蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤后半小时内可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。

表1－22 几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态

五、毒蛇咬伤的预防

蛇咬伤严重的威胁着广大劳动者的身体健康，应在危害最大的地区，采取积极的预防措施，尽量减少蛇咬伤的发病率，降低死亡率。首先要建立建全的蛇伤防治网，从组织上及人力上予以落实，做到任务明确，专人负责。其次要发动群众搞好住宅周围的环境卫生，彻底产除杂草，清理乱石，堵塞洞穴，消灭毒蛇的隐蔽场所，经常开展灭蛇及捕蛇工作。同时要搞好预防蛇伤的基本知识。在野外从事劳动生产的人员，进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业与执勤时，要随时注意观察周围情况，及时排除隐患，应穿好长袖上衣，长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。遇到毒蛇时不要惊慌失措，应采用左、右拐弯的走动来躲避追赶的毒蛇，或是站在原处，面向毒蛇，注意来势左右避开，寻找机会拾起树枝自卫。四肢涂擦防蛇药液及口眼蛇伤解毒片，均能起到预防蛇伤的作用。

六、毒蛇咬伤的救治

毒蛇咬伤后现场急救很重要，应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散。到达有条件的医疗站后，应继续采取综合措施，如彻底清创，内服及外敷有效的蛇药片，抗蛇毒血清的应用及全身的支持疗法。

（一）阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在3－5分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。

1．绑扎法：是一种简便而有效的方法，也是现场容易办到的一种自救和互救的方法。即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧5－10公分处或在伤指（趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次1－2分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片3－4小时后，才能解除绑带。

2．冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入4－7C的冷水中，3－4小时后再改用冰袋冷敷，持续24－36小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。

3．伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。

（二）促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。

伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“＋”或“＋＋”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。咬伤的倍位在手或足部时，也可用三棱针或刀尖在八邪穴或八风穴，向近侧皮下刺入一厘米后，由近向远轻轻按摩，加速蛇毒的排出。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有30％盐水或明矾水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及5％－10％的盐水。

胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，用法是用生理盐水2－4毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射，12－24小时后可重复注射。注射速尿、利尿酸钠或甘露醇等，可加速蛇毒从泌尿系的排出。

（三）抑制蛇毒作用：主要是内服和外敷有效的中草药和蛇药片，达到解毒、消炎、止血、强心和利尿作用，抗蛇毒血清已广泛用于临床，对同种毒蛇咬伤效果较好。

1．各种蛇药片：目前用于临床的蛇药片已有十余种，使用时首先要弄清所用的药片对哪种毒蛇有效，其次是用药要早，剂量要大，疗程要长。最后，必须有针对性地采用其它中西医的辅助治疗。临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端3－4公分处，广州蛇药片（何晓生蛇药片）疗效也较好，伤后立即服5片，以后每3小时服5片，重症者药量加倍。另外，上海蛇药片主治蝮蛇咬伤，蛇三满蛇药片主治金环蛇和银环蛇咬伤。

2．中草药单方：可用新鲜半边莲（全草）30－60克，捣烂后取其汁内服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鲜鸟桕嫩芽30克，捣烂取汁内服，药渣外敷，可预防蛇毒攻心。

3．血清治疗：抗蛇毒血清对毒蛇咬伤有一定的疗效，单价血清疗效可高达90％，但多价血清疗效仅为50％。目前已试用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等，有的已精制成粉剂，便于保存。使用抗蛇毒血清之前应先作皮肤过敏试验，阴性者可注射。

（四）全身支持疗法：毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物，对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT以预防破伤风的发生。

第二节　其它的咬螯伤

一、娱蚣咬的防治

蜈蚣第一对脚的末端，有中间呈空管状的利爪，为毒液腺的出口，咬伤后，毒液经利爪注入人体，引起局部的急性炎症、搔痒和疼痛。个别病人局部呈广泛性丹毒样变，并可发生坏死，伴淋巴管炎和淋巴结炎。中毒症状严重时可出现头痛、眩晕、发烧及恶心呕吐，甚至谵主、抽搐及昏迷等全身症状。数日后，症状消失，成人预后较好，但儿童有危及生命的可能。蜈蚣越大，注入毒液越多，症状也较重。

处理：立即用硷性液体（如肥皂水、氨水及小苏打水）冲洗伤口，并进行局部冷敷。0．25％奴夫卡因伤口周围封闭，可减轻疼痛及改善局部情况。等量雄黄、枯矾混合碾成粉末，用浓茶或烧酒调匀后外敷，有一定疗效。剧疼者可肌注杜冷丁、吗啡等止痛剂。蛇药片内服或外敷。全身抗菌素的应用，可改善全身中毒症状。

二、蝎子螯伤的防治

蝎子有弯曲而税利的尾 刺与毒腺相通，当刺入人体内，毒液随即进入体内，引起临床症状。蝎毒为神经性毒液，局部常呈大片状红肿，烧伤样疼痛或剧痛。刺伤2小时后，就可出现烦躁不安、出汗、流延、肌肉强直、头痛头昏、寒颤发烧、呼吸增快、脉搏细弱等全身中毒表现。严重者可出现抽搐、昏迷、心肌和呼吸麻痹。儿童患者，可迅速出现呼吸循环衰竭而死亡。

处理：蝎螯伤后，局部应切开引流，并用氨水或高锰酸钾溶液冲洗。复方奎宁溶液0．1～0．3毫升或用1％麻黄素0．3～0．5毫升作伤口周围皮下注射，有明显止痛效果。应注意全身治疗，有呼吸困难者给予中枢兴奋剂并同时吸氧，为减轻脑水肿，可适量给高浓度葡萄糖或甘露醇静滴，有出血倾向者，适当输血。

三、蜂螯伤的防治

蜂的尾部有刺，刺入人体后，能射出毒液。毒液的主要成份是蚁酸，也含有作用于神经系统的毒素。螯伤后，一般只表现为局部红肿和疼痛，伤口周围可有丹毒或寻麻疹样改变，数小时后可自行消退，一般无全身症状。如蜂刺留在伤口内，在红肿的中心可见到一黑色小点能引起化脓感染。被成群的黄蜂螯伤时，可出现全身症状，如头昏、头痛、发烧、气喘、恶心、呕吐等，严重时出现休克、昏迷或迅速死亡。黄蜂刺伤的局部症状也较重。

处理：螯伤后，立即设法拔出蜂刺，局部用肥皂水、10％氨水、5％小苏打水进行清洗，黄蜂刺伤后也可用食醋或0．1％稀盐酸湿敷伤口中和蜂毒。局部症状严重者，可采用火罐拔毒及局部封闭，并给予止痛剂。中草药如青苔，鲜厦枯草捣烂外敷，野甘草鲜叶或嫩茎蘸涂患处，每5～10分钟一次，有消肿、镇痛作用。全身症状轻者，对症治疗即可，有过敏反应者，应迅速静脉注射肾上腺皮质激素和非那根，必要时15～20分钟重复用药。发生蛋白血尿时，要硷化尿液，增加补液量以增加尿量，或用20％甘露醇利尿。有休克时，适当选用升压药物。对群蜂螯伤或伤口 已化脓感染时，要加用抗菌素。

四、毒蜘蛛咬伤的防治

毒蜘蛛含有神经性蛋白毒，经伤口注入人体后，局部立即肿胀，并可见到极细小的红尖牙痕。严重时，上肢的咬伤可引起胸痛，下肢的咬伤可出现腹肌强直，酷似急腹症。全身症状有头痛、头晕、呕吐及四肢软弱无力等。个别病人发生高烧、谵妄、呼吸增快、出汗，最后死亡。症状控制后的短时期内，病人仍感全身乏力及精神萎靡。儿童症状常较成人重。后死亡。症状控制后的短时期内，病人仍感全身乏力及精神萎靡。儿童症状常较成人重。

处理：应立即切开伤口，并用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，或用火罐拔出毒液。中草药如半边莲、七叶一支花外敷，有较好的解毒和镇痛作用。重病人应输液，并加肾上腺皮质激素及10％葡萄糖酸钙溶液，必要时可用新斯的明或箭毒类药物以解除肌肉痉挛。

五、蚂蝗咬伤的防治

蚂蝗又称水蛭，生长在水田、湖泊两岸和静止河流中，夏秋季生活特别活跃。经常在水稻田和水沟中生产劳动时被咬伤。在亚热带地区如云南、广西、广东的丛林地带，还有一种旱蚂蝗，常成群栖于树枝上和草上，野外执勤时可被咬伤，蚂蝗靠顶端的吸盘吸附在人体外露的皮肤上，同时咽部能分泌有抗凝血作用的液体，使伤口流血不止。局部可发生水肿性丘疹，中心有一瘀点，疼痛不明显，无全身症状。

处理：野外执勤时，不要赤足，皮肤外露部位涂上清凉油，肥皂、可防止蚂蝗的吸附。一旦发现蚂蝗已吸附在皮肤上，不能强行拉扯，而应用手轻拍吸附周围的皮肤，或用醋、酒及盐水等涂擦，蚂蝗即能自行脱出。局部再涂擦碘酒或九一丹软膏防止感染。

第十章　手术前后的处理

手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一次成功的手术，可以完全毁于术前准备的微小疏忽和失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。

第一节　手术前准备

一、手术的类型：

手术前准备与手术的类型有密切关系。外科手术种类繁多，但就手术急缓的程度，大致可分为三大类。

（一）择期手术：大多数需要外科治疗的 病人,病情发展均较缓慢，短时期内不会发生很大变化，手术的时间可选择在病人的最佳状态下进行。如小儿麻痹后遗症的矫正手术，可复性腹股沟疝的修补充和无并发症的消化性溃疡的胃大部切除术等，均属于择期性手术。这类手术的特点是术前准备时间的长短不受疾病本身的限制，手术的迟早也不会影响治疗的效果，手术可选择在做好充分准备和条件成熟的情况下进行。

（二）限制手术，有些疾病如恶性肿瘤，甲状腺机能亢进等，手术前准备的时间不能任意延长，否则会失去了手术的时机。为了取得较好的手术效果，要在相应的时间内有计划地完成各项准备工作，及时完成手术，这类病的手术称为限制性手术。

（三）急症手术：各种创伤，急性大出血和急腹症等，属于急症手术。这类病人发病急，病情发展快，只能在一些必要环节上，分秒必争地完成准备工作，及时手术，否则将会延误治疗，造成严重后果。

二、病人思想方面的准备

手术对病人是一极严重的心理应激，多数病人怀有恐惧感。病人住院后，由于生活环境的改变，和工作、家庭联系的暂时中断，特别是对自身疾病的种种猜疑，病人的思想是很复杂的。对即将进行的手术治疗，怀着各种各样顾虑：害麻醉不满意而术中疼痛：担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。医护人员应和家属、亲友一起共同做过细的思想工作，有针对性解除病人的各种忧虑，增强病人与疾病斗争的决心。同时，医生和护士要优质服务和满腔热忱，无微不致的关怀，使病人对手术充满信心，让病人从医护人员的言行中，建立起对手术的安全感和必胜的信念。

三、改善全身情况，增强病人对手术的耐受能力。

（一）病人耐受性的分级：根据病变程度、主要脏器功能状态及全身健康情况，可将病人对手术的耐受性分成二类四级（见表1－23）

表1－23 病人耐受性的分类、分级

（二）各类不同级病人术前准备的要求

1．第一类病人：经过一段时间一般准备后即可进行手术。

2．第二类病人：耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术，先采取简单地紧急措施（如止血、气管切开、结肠造瘘等），暂时改善全身情况后，再彻底的手术。关于主要脏器失代偿状态的术前准备，将随有关章节加以介绍。

四、手术前的一 般准备

（一）适应性锻炼：长期吸烟者，住院后应立即戒烟。要求特殊体位下手术的病人（如甲状腺手术，术中取头后仰、颈部过伸姿势），术前2－3天应在医生指导下，进行相应的训练。术后病情需要较长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。

（二）饮食的管理：中小手术饮食一般不需严格限制，但必需在术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。胃肠道的较大手术，术前24－48小时开始改成流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。少数较复杂的手术如半肝切除，胰、十二指肠切除术和全胃切除术等，甚至要在术前3－5天开始进行深静脉营养代替口服饮食。

（三）肠道的处理：局麻下的一般手术，肠道勿需准备。需要全麻和硬膜外麻醉者，手术前一日晚和手术当日清晨各灌肠一次，排出积存的粪块，可减轻术后的腹胀，并防止麻醉后肛门松驰粪便污染手术台。肛门和直肠常规手术如痔切除等，应进行清洁灌肠，结、直肠的大手术（如直肠癌根治术），术前3－5天即开始每晚灌肠一次，并口服肠道抗菌药物2－3天。

（四）手术前用药：体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素。恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素－2及干扰素等。手术复杂和时间较长、或在感染区内的手术，术前48小时开始预防性抗菌素的应用，可使手术过程中血液内和手术野内保持一定浓度的抗菌素，对减少术后切口感染的发生率有一定作用。

（五）手术部位的皮肤准备：病情充许时，病人在手术前一日应洗澡，洗头和修剪指（趾）甲，并更换清洁的衣服，按各专科的要求剃去手术部位的毛发，清除皮肤污垢，范围一般应包括手术区周围5－20公分，剃毛时应避免损伤皮肤。备皮的时间，多数在手术前一日完成，部分骨、关节手术，无菌要求较严格，皮肤的准备应连续进行三天。手术前日晚主管医师应该仔细检查皮肤准备情况，如发现切口附近皮肤有破损、毛囊炎，应推迟手术日期。

五、术前的特殊准备：

各主要脏器手术前的准备，将在有关章节详细介绍，现仅举例予以说明。术前的慢性贫血，营养不良的病人，应给以高蛋白质及高糖饮食，并补给各种维生素，必要时多次少量输血或血浆。幽门梗阻的病人，常伴有较严重水与电解质紊乱，术前应加以纠正，同时每晚用温盐水洗胃一次，共3－5天，有利于胃粘膜炎症与肿的改善。肝脏疾病的手术前准备，应加强保肝措施，以增加肝糖元的储备。

婴幼儿有些器官发育不完善，基础代谢率高，糖原储备量较少，而且总血容量明显低于成年人。手术前应特别注意水、电解质失调的纠正；宜常规应用的维生素K，以纠正术中的出血倾向；即使是短时间禁食，术前也应静脉滴注5－10％的葡萄糖溶液。

老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变，代偿和应激能力较差，消化和吸收功能日益减弱。另外，老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿，对手术的耐受力相应较弱。术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。

六、术前24小时内的准备：

（一）查好血型及输血前的交叉配合试验，并根据手术的需要提前向血库预约一定数量的全血和血浆。

（二）完成各项皮试：如奴弗卡因皮试及青霉素皮试，将皮试结果即时填写在医嘱单上。

（三）签好手术同意书：主要脏器的手术，创伤较大、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。

（四）组织术前讨论，制定手术方案：主要脏器折手术及病情危害的手术，应组织有关人员参加讨论，并作 详细记录。

（五）消化道手术，于手术日清晨放好胃肠减压管。会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管

（六）术中需要行放射线造影、特殊化验检查和冰冻切片检查时，主管医师应在手术前一日与有关科室取得联系。

（七）遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。精神特别紧张的病人，术前30分钟可给一次量的镇静药。

七、急诊手术前的准备：

除特别紧急的情况，如呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血等外，大多数急诊室病人，仍应争取时间完成必要的准备。首先在不延误病情发展的前提下，进行必要的调查研究，尽量作出正确的估计，拟订出较为切合实际的手术方案。其次要立即建立通畅的静脉通道，补充适量的液体和血液，如为不能控制的大出血，应在快速输血的同时进行手术止血。伴有中毒性休克的病人，术前即应开始抗感染治疗，同时要纠正水、电解质紊乱，迅速扩容改善微循环的灌注，必要时辅助以升压药及利尿药，待休克情况有所改善时，再行手术治疗。

第二节　手术后处理

一、手术后的一般处理

（一）病人去手术室后：要整好床铺，准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。少数病人尚需要准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。

（二）病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和活动四肢，减少并发症的发生。保证症人进食和饮水，协助并及时处理病人的大小便。

（三）严密观察病情的变化：重危病人和主要脏器手术后，应保持病室的安静，按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道，并保证其通畅，准确记录排出量及其性质。

二、病人的体位

手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、手术部位和方式，以及病人的全身情况。全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧，以防呕吐物的误吸。硬膜外麻醉和腰麻手术后，应平卧6小时，可减少麻醉后并发症如头痛的发生。胸部、腹部和颈部的手术，如病情许可，常采用半侧卧位，有利于呼吸和循环。腹腔有感染时，半卧体位还有利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手术引流也较为方便。颅脑手术后，以上身抬高15－30度的斜坡位较好，可减轻脑水肿的发生。脊柱或臀部手术后，常采用仰卧位或府卧位。

三、饮食的管理

一般中小手术后，饮食不需严格的限制。较大的手术，特别是食道和胃肠手术后，进食的时间和饮食的种类取决于病变的性质和手术的方式。由于手术创伤的影响，麻醉和镇痛药物的作用，术后短时间内病人食欲有所减退。另外，腹部手术后胃肠道蠕动功能的恢复需要24－48小时，病人已有正常排气和排便后，才能开始进食。口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复到正常的普通饮食。要素饮食已广泛地应用于临床，它可提供足够的热量和蛋白质，是胃肠道手术前后较为理想的饮食。严重的消化道外瘘和主要脏器的复杂手术，对营养的要求较为严格，可在术前5－7天开始实施完全胃肠道外营养，以提供足够的热源和氮源，满足病人正氮平衡的需要。

四、输液与输血

禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500－3500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液体由5％和10％的葡萄糖液补充。三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3－4克，如有大量的额外丢失（如胃肠减压，胆瘘或胰瘘），应如数补入。术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血，以保证手术的成功。

五、术后的早期活动

局麻下的一般性手术，只要病情充许，术后应尽量早的开始活动。重病人和大手术后的病人,次日即可在医护人员指导和帮助下，作深呼吸运动和四肢的伸屈运动，并逐步增加活动量和活动范围。无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。也可坐位时拍打病人背部，同时让病人用力咳嗽，有利于肺的膨胀。早期活动可改善呼吸和循环，减少肺部并发症和下肢深静脉血栓形成的机会，也有利于胃肠道和膀胱功能的迅速恢复。

六、各种管道的处理

由于治疗上的需要，手术后的病人常常带有各种管道，因放置管的目的不同，各管道拔出的时间不尽相同，个别管道可能是永久性的。因此，必需认真管理，即要发挥各管道的治疗作用，又要防止因管道所产生的并发症。

（一）胃肠减压管　上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管，术后接在胃肠减压器上，并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅，确实起到减压作用，同时每日准确记录引流物的总量，并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀，减少对呼吸的影响和有利于胃肠道吻合口愈合。留管时间在非胃肠道的手术为24－48小时，胃肠道手术则3－7天不等，待病人能自行排气或已大便时即可拔出。

（二）留置导尿管　肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管时间长短不等，少数可长达1－2周。留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗膀胱，拔管前数日可先试挟管，每4小时开放一次，以促使膀胱功能的恢复。

（三）营养性造瘘等　不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软象胶管。通过永久性造瘘灌注营养物质（如混合奶或要素饮食），延长病人的生存期。应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。

（四）体腔与内脏的引流管　手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有重要意义。术后应仔细观察引流物数量和性质方面的变化，定时更换外接管及引流瓶，保持清洁，防止脱出。引流管留置的时间差异较大，确实达到治疗目的后，才能考虑拔管。关于拔管的方法、步骤及适应证，可参考各有关章节　。

（五）深静脉营养管　严防硅胶管的脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞的发生，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好，减少污染。导管的皮肤入口处定期消毒，涂以抗菌素软膏。如穿刺部位出现明显的炎症迹象，或是导管已完全阻塞，应提前拔出导管。

七、手术切口的处理

（一）无感染的缝合切口：缝合切口无感染时应按时折除缝合线，并根据切口愈合情况，按统一要求作出准确的记录。

1．折线的时间：经临床观察无任何感染迹象的切口，不应随意更换敷料。结合病人的年龄、营养状态、手术部位和切口的大小等情况，决定缝线折除的时间。头面部和颈部血运丰富，切口愈合较快，术后4－5天即可折线；胸腹部切口需7－10天；下肢、腰背部切口需10－14天；腹部的减张缝合线的折除时间不得少于两周。较长的腹部切口，可分次折线，或折除缝线后继续用腹带包扎1－2天。切口一旦发生感染，折线的时间应该提前。

2．切口的分类和愈合的记录：根据手术中的无菌程度，通常将缝合的切口分为三类，分别用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。而切口愈合的情况也分为三级，分别用甲、乙和丙来表示。每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录如Ⅰ·甲、Ⅰ·乙、Ⅱ·甲或Ⅲ·丙等。有关分类和分级条件归纳于（表1－24）及（表1－25）

表1－24 缝合切口分类

第三节　术后并发症的防治

虽然外科技术已日致完善，大多数病手术后都可顺利康复，重返各自的岗位，但仍有少数病人可发生各种不同的并发症。从总体上可将术后并发症化为两大类：一类为一般性并发症，即各专科手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等；另一类为各特定手术的特殊并发症，如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。前者将在本节内加以介绍，后者将在专科疾病讲解中进行重点讨论。

一、手术后出血

（一）病因与病理：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7－10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化 液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。

（二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。

（三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。

二、肺不张与肺炎

（一）病因与病理：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时，可阻塞小支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部，严重者有大块肺组织萎陷，使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。

（二）临床表现：少数病人仅在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2－3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。

（三）防治措施：预防的环节是：术前1－2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。

三、下肢深静脉血栓形成

（一）病因与病理：下肢深静脉内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术 创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。

（二）临床表现：一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。血管造影可以确定病变的部位。

（三）防治措施：手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。 低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，全身应用抗菌素，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。

四、急性胃扩张

（一）病因与病理：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。

（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。

（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法：立即更换口径较大的胃管，彻底减压，并持续3－4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。

五、泌尿系感染

（一）病因与病理：手术后泌尿系的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最为常见。各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。导尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。

（二）临床表现：单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征：尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。

（三）防治措施：正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解茎药物，可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用抗菌素。

六、切口感染和裂开

（一）切口感染：

1．病因与病理：切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后7－10天，个别发生较晚，在3－4周后。

2．手术后3－4天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛，应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状,有时因感染的位置较深，不易早期发现。

3．防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（1）严格无菌操作技术；（2）广谱抗菌素的预防性应用；（3）严重污染切口的延期缝合；（4）增强病人的抵抗力等。近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用，较明显地降低了腹部手术切口的感染率。

感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸收。切口已化脓时，应立即折除缝合线，扩开切口充分引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间，可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。

（二）切口裂开

1．病因与病理：切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1－2周左右，与下列因素有关：（1）年老体弱，营养不良，慢性贫血等，术后切口愈合不佳；（2）切口局部张力过大，切 口的血肿和化脓感染；（3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。

2．临床表现：病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类：（1）完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开，伴内脏脱出；（2）部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。

3．防治措施：纠正病人的营养状况，老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，重新逐层缝合腹壁 ，并加减张合线。

第四节　外科病人的营养

近年来营养学有了很大的发展，有关外科病人营养的研究也取得了显着的成果，完全胃肠道营养的广泛应用，要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的范围，也为一些复杂病人的后期治疗创造了有利条件。因此，应该重视外科病人营养的管理,并把它作为手术期中的重点内容进行深入的研究。

一、机体对营养的正常需要

正常人必须每天从食物中摄取足够的营养物质，用来保证机体的生长和发育，补充代谢的消耗，增强抗病能力和延长寿命。正常饮食中应包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、无机盐和水等六种营养素。糖（碳水化合物）和脂肪主要提供热原，蛋白质主要提供氮源。正常成年人的基础情况下，每日需要消耗的热量约为1500－1800卡，随着体力活动强度的加大，需要的热量也相应增加。碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各占总热量的百分率，分别为60－70％，20－25％和10－15％。

（一）蛋白质：食物中的蛋白质经消化后，以氨基酸的形式被机体吸收。正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1－1．5克，其中三分之一来自动物性食物。目前已知蛋白质是由20多种不同氨基酸组成，其中八种是体内不能合成的必需氨基酸，其余为非必需氨基酸。奶类、蛋白类和肉类中的某些蛋白质和大豆中的球蛋白含有各种必需氨基酸，称为“完全蛋白质”。

蛋白质是人体各组织的重要组成部分。它的主要功能是：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能。蛋白质中氮的含量约占16％，即每日6．25克蛋白质含1克氮。通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于正氮平衡状态，反之称为负氮平衡。

（二）脂肪：食物中的脂肪以脂肪酸和脂类形或被吸收。脂肪吸收后，一 部分提供热量而消耗，另一部分以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围，还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40－50克，摄入的脂肪，除供应每日总热量的20－25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E各K）的吸收与利用。

（三）碳水化合物：食物中的碳水化合物主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多种多糖形式存在，经消化后吸收。体内的碳水化合物，大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。体内储备的糖元量很少，总共约300克，仅能储备的热量约为1200卡，只够消耗12小时。正常成人每日供给糖量为400－450克，如果食物中蛋白质和脂肪的含量高，则糖的摄入量可相应减少。相反，饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100－150克时，可节省蛋白质50－75克。

碳水化合物除能提供热量和节省蛋白质外，糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。

(四)维生素：目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。维生素可分为脂溶性和水溶性两大类：前者有维生素A、D、E和K等；后者有维生素C和B族维生素。维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。饮食正常和消化功能良好的病人，一般不会发生维生素缺乏。

（五）矿物质：食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4％，但都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。微量元素是矿物质中很少的一部分，在体内的含量甚微，用一般方法不能测量出来。现已知铁、碘、氟、锌、铜、钴、铬、锰、钼、硒、镍、锡、硅和矾等14种微量元素，与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响。

二、外科病人营养缺乏的原因

（一）术前营养不足：大部分病人由于疾病本身的影响，手术前就存在着不同程度的营养障碍。发生的原因有：1．摄入和吸收不够：急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。2．消耗和丧失过多：恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性 失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。总之，手术前应对每个病人的营养状况作了正确的判断，营养严重缺乏者，应及时进行纠正。对住院病人营养状况的估价，目前尚缺乏公认的、方便而准确的统一标准。临床上可采用病人住院时和标准体重的比较法来判断：如病后无水肿而体重丢失30％以上可认为是重度营养不良，丢失20％以上为相当重或中度营养不良。

（二）手术过程中和术后的丢失：手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多，如甲状腺次全切除术的平均丢失蛋白质的量是75克，而乳腺癌根治术平均丢失蛋白质的量为甲状腺次全切除术的两倍。手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一般为5－10天（表1－26）

表2－26 各类手术后的失氮量

三、外科病人营养的补充途径

（一）经消化道内的补充：有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食、管饲饮食和要素饮食三种。

1．口服饮食：经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还应给以足够的维生素和电解质。

2．管饲饮食：不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适当灌注少量其它液体。

3．要素饮食：近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L－氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常用的商品要素饮食大致分为两大类：①低脂肪型 要素饮食：脂肪含量仅占0．8～2％；②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30％。

要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。

（二）经消化道外的补充：大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。

1．浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人.，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：

（1）5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升5％葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小时／公斤，超过此水平则由尿排出。25－50％葡萄糖溶液虽可提供更多的热量，但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎。

（2）蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。5％水解蛋白溶液500毫升虽可提供蛋白质25克（相当于4克氮），但要完全利用这些蛋白质，必需同时提供非蛋白质热量800卡（相当于5％葡萄糖液4000毫升），另外静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14－18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45％支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。

（3）脂肪乳剂：10％脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。

2．深静脉途径：经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养（简称TPN）。由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨 基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用可代替口服营养。

（1）插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静脉或径头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管。

（2）营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。

①基本营养液：目前配方较多，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150－1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加到每日4－6个单位。

②主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：钾80－110当量、钠125－150毫当量、镁8－16毫当量、磷45－60毫当量。

③维生素：目前已有静脉用的多各维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，每日1－2个剂量。成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B₂：10毫克，B₁：15毫克，B₆：40毫克，泛酸：15毫克。

④微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0．3毫克，碘0．12毫克，锌2．9毫克，锰0．7毫克，铬0．02毫克，硒0．118毫克和铁1．0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。

（3）临床应用时的注意事项

①每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5％或10％的葡萄糖液。

②为防止营养管的阻塞，如无禁忌，每单位营养液内可加肝素5－10毫克。

③初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。

④配制营养液时应注意无菌作用，每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。

⑤定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。

（4）并发症的防治：完全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。

①感染方面的并发症：感染是TPN的常见并发症之一，感染源可来自导管的皮肤入口处，导管和输入的高糖溶液，常见的病源菌的白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和霉菌，大肠杆菌较少见。临床上感染多以败血症的形式出现，常迫使治疗终止。预防的措施：经常消毒导管的皮肤入口处，每日更换输液外接系统，营养液应在无菌操作下新鲜配制，并在输液时采用空气过滤法和适当给予抗菌药物。

②代谢方面的并发症：长期应用TPN时，如营养液配制不当，可发生代谢性障碍。这组并发症中包括糖代谢紊乱而引起的纸血糖反应、高血糖和高糖高渗性非酮性昏迷，电解质紊乱所致的代谢性酸中毒、低镁血症的低磷血症等。预防的主要措施在于精确计算并补充病人所需要的各种营养素，同时应在治疗过程中进行较系统和全面的监测，为早期发现和早期处理提供线索。

③导管方面的并发症：在穿刺插管和输注营养液过程中，可发生一 些与导管有关的并发症，如穿刺时误伤胸膜引起气胸，插管时导管折断、扭转和导管的位置不当等。空气栓塞是一种严重的情况，可导致病人的死亡，气栓可发生在插管过程中，也可发生在更换输液附件时。因此，必需提高警惕，严格遵守操作程序，预防这类并发症的发生。

第十一章　肿瘤

第一节　概述

肿瘤又称新生物。是各种致病因素引起的组织细胞异常增生的结果，通常以形成肿块为主要临床特征的一种常见、多发病，可发生于任何年龄和身体任何部位。其发生原因乃各种因素（包括化学的、物理的、生物的外部因素和遗传、内分泌、免疫体内因素）综合作用的结果。这些内、外因素引起细胞遗传信息物质脱氧核糖核酸（DNA）的改变，使其不按人体需要异常分化和增生。这种细胞增生不按正常器官组织的规律生长，丧失正常细胞功能，且可破坏原来器官结构，对人体无益，反成一种累赘，甚至有危险。由于感染、损伤、变态反应等引起的细胞增生，也可形成肿块，但本质上属人体防卫性反应，细胞基本保持着固有的性质，病因消除后就不继续增生，这是两种肿块的本质区别。

一、肿瘤的基本分类

按肿瘤细胞形态的特征和肿瘤对人体器官结构和功能的影响不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。

良性肿瘤一般称为“瘤”，恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”，来自间叶组织者称为“肉瘤”。某此些恶性肿瘤也可称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、何杰金氏病等。所有恶性肿瘤习惯称为癌症或癌肿。

各种肿瘤可以在“瘤”、“癌”或“肉瘤”之前冠以部位（器官）和／或组织（细胞）的名称，例如肺癌、肝癌、胃癌等。同一器官可能有不同的组织细胞肿瘤，如肺癌包括鳞状上皮癌、腺癌和未分化型癌等；肝癌包括肝细胞癌、胆管细胞癌和来自其他器官转移癌等；甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡型癌、未分化癌和髓样癌等。因此，诊断治疗时不仅要确定肿瘤的部位，而且应尽量了解其组织学分类。

二、肿瘤的临床表现

肿瘤因其细胞成分、发生部位和发展程度有所不同，可呈现多种多样的临床表现。一般而言，早期肿瘤很少有症状不明显，肿瘤发展后表现就比较显着。

局部表现

1．肿块　为瘤细胞不断增殖所形成。常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。检查时，可在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发现器官（如肝、甲状腺）或淋巴结肿大。一般而论，良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着（可活动）。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，有些境界不清楚。发生于体腔内深部器官的肿瘤，一般较难发现，当肿瘤引起压迫、阻塞或破坏所在器官而出现症状时，以此症状为线索，通过进一步检查，方能发现肿块，如纵隔肿块压迫上腔静脉引起回流障碍时，患者出现头、面、颈、上胸壁的肿胀，胸壁及颈部静脉怒张、呼吸急促、紫绀等症状。

无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。

2．疼痛　为恶性肿瘤发展 后的常见症状之一，也是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿瘤造成空腔器官（如胃肠道，泌尿道）梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。阵发性疼痛为肿瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常为肿瘤并发感染的表现；放射痛可能为神经干受累的缘故，但疼痛部位常无明显触痛。良性肿瘤无疼痛或较少疼痛症状，但肿瘤增大压迫邻近器官组织时也可出现压迫性疼痛症状，需与恶性肿瘤的疼痛加以区别。

3．病理性分泌物　发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此症状应引起高度重视，收集这些分泌物行细胞学检查可助诊断，并可借与常见的急、慢性炎症相鉴别。

4．溃疡　为恶性肿瘤表面组织坏死所形成。在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶臭。

5．出血　来自溃疡或肿瘤破裂。体表肿瘤出血可直接发现，体内肿瘤少量出血表现为血痰、粘液血便或血性白带；大量出血表现为呕血、咯血或便血等。肿瘤一旦发生出血常反复不止。

6．梗阻　良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、胃肠道、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、腹胀、呕吐、黄疸或尿潴留等。由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。

7．其他　如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。

【器官功能紊乱】

例如：颅内肿瘤除可引起头痛外，还可引起视力障碍、面瘫、偏瘫等；肝癌除有肝肿大或肝区疼痛外，还可引起食欲不振、腹胀等胃肠功能失调；又如功能性内分泌瘤；胰岛素瘤的主要表现为低血糖综合征；嗜铬细胞瘤主要表现为高血压；甲状旁腺瘤的表现为钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。

【全身改变】

大多数恶性肿瘤发展到相当程度都有全身性改变。

1．乏力或／和消瘦　原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。

2．发热　一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有并。或因肿瘤代谢率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。

3．贫血　可能与肿瘤出血或造血功能障碍有并。

4．恶病质　为晚期肿瘤全身衰竭表现。

临床上，某些恶性肿瘤的初发症状可能是上列任何一、二项表现。因此，对病因不明的发热持续或反复出现的夜间疼痛、消瘦、无力、贫血或低热等，应充分重视并详细检查。

【良性肿瘤的临床特点】

良性肿瘤瘤休生长缓慢，从生长部位向四周呈膨胀性均匀生长，随着瘤体不断增大，可推开、挤压邻近组织器官。肿瘤四周有结缔组织增生形成包膜，因而与周围组织之间有明显界限。临床检查多为园形或椭园形，表面光滑、活动，对人体一般无大的影响，唯在重要器官（颅内、胸腔内）也可威胁生命。少数良性肿痛可发生癌变。某些良性肿瘤如子宫肌瘤可引起出血，胰腺β细胞瘤引起低血糖综合征，对人体影响也相当严重。

【恶性肿瘤的临床特点】

恶性肿瘤发展较快，呈浸润性生长，瘤细胞四周蔓延侵入周围组织的间隙、管道、空腔等处，并破坏邻近器官和／或组织。恶性肿瘤一般无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征，主要转移途径为：

1．直接浸润　即肿瘤从原发部位直接侵入周围组织器官，如胃癌侵犯横结肠；直肠癌侵犯膀胱等。

2．淋巴结转移　肿瘤细胞侵入淋巴管，循淋巴道累及区域淋巴结，形成转移癌，然后再转移到另一淋巴结，最后经胸导管或右淋巴导管进入静脉内。如胃窦部癌先转移至幽门上、下淋巴结，最后到左锁骨上淋巴结入锁骨下静脉。

3．血行转移　癌细胞直接侵入静脉或间接经淋巴道，再进入血循环。常见转移部位为肺、肝、骨、脑等。

4．种植性转移　胸、腹腔内器官原发部位肿瘤侵犯浆膜面，当癌细胞脱落后，再粘附于其他处浆膜面上继续生长，形成种植性癌结节　，并可产生癌性胸、腹水（多为血性）。如胃癌侵犯浆膜后，癌细胞掉入盆腔，在膀胱（或子宫）直肠窝形成种植性转移癌。

【恶性肿瘤早期诊断的重要性】

恶性肿瘤生长较快、发展迅速，造成组织器官的严重破坏，且有转移的特征，给人体带来极大的危害，是目前为害人们生命安全的常见疾病。作到“早期发现、早期诊断、早期治疗”对保障人民健康有着极其重要的意义。

【临床病理分期方法】

1．临床分期法　根据肿瘤是否有转移，邻近器官受累情况和患者全身情况，可将癌（或肉瘤）分为早、中、晚三期。

早期　肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。

中期　肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。

晚期　肿瘤巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部或远处转移，症状重，患者一般情况差。

肿瘤的临床分期，对制定治疗方案和予后的推测有重要意义。一般说早、中期多采用手术治疗。早期疗效好，中期较差，而晚期患者虽采取多各治疗，予后还是很差的。

2．病理分期法　恶性肿瘤的细胞分化不良，根据细胞分化程度分级，以表示肿瘤的恶性程度。通常将癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，或高分化、中等分化、低分化三级，其恶性程度依次增高。

3．TNM分期法　国际抗癌协会对各种常见肿瘤（乳癌、喉癌、子宫癌、胃癌等）进行统一分期，便于设计治疗方案和评价疗效，以探讨治疗规律，能客观地比较各国肿瘤治疗结果。TNM概括表示肿瘤范围，即T（原发肿瘤），N（区域淋巴结），M（远处转移）。

根据肿瘤大小和局限范围分为T₁、T₂、T₃、T₄，原位癌为TIS，未见原发肿瘤为T；根据临床检查所发现淋巴结播及范围为N、N₁、N₂、N₃，无法估计者为NX；无远处转移用M表示，有远处转移为M₁。各种种瘤的TNM分类标准，均有各专业会议协定。

三、肿瘤的诊断方法

肿瘤的诊断步骤和方法，与其他疾病基本相似。病史和查体为最基本、最重要的诊断手段，通过全面、系统的病史询问，详尽细致的查体，必要的体验检查及其他特殊检查，然后进行综合分析，在不影响肿瘤的发展和对病人不引起危害的情况下，应尽量获得病理的诊断。

【病史及查体】

病史对某些进行性的症状，如肿块、疼痛、病理性分泌物、出血、消瘦、黄疸等应深入询问，尤其中年以上患者更应警惕。同一器官发生的不同肿瘤，其好发年龄也不同，如乳癌多好发于经绝期前后妇女，而乳腺纤维瘤则常见于20～30岁。病程长短常可提示肿瘤的性质。所以，对病人所述症状，应逐一询问发生的时间、性质和变化程度。了解患者职业、生活环境、有无吸烟等嗜好，有无化学致癌物接触史及癌症家族史等。对曾在其他医疗单位进行过治疗的病人，应询问其治疗经过（包括手术情况和病理报告）。既往史中应详细询问与癌可能有一定关系的疾病，如胃溃疡、结肠息肉、肝硬变、乳头渗血、便血等。女性患者的妊娠、生产、哺乳等也应详细询问。

查体是肿瘤诊断的重要部分，应在全面、系统检查基础上，再结合病史进行重点器官的局部检查。表浅肿瘤容易发现，深部肿瘤仔细查体或借助其他必要的检查，方能确定。检查时必须注意鉴别是真正的肿瘤，或是其他非肿瘤病变（如炎症、寄生虫、器官肥大等）引起的肿块；是良性肿瘤还是恶性肿瘤。局部检查应注意：肿瘤的部位、形态、硬度、活动度及与周围组织关系，同时进行区域淋巴结检查。①根据肿瘤部位可以分析肿瘤的性质和组织来源，如甲状腺肿瘤一般可随吞咽动作上移动。肝、肾肿瘤可随呼吸动作上下移动。使腹肌紧张的试验可用来鉴别肿瘤位于腹壁上还是腹腔内。②根据肿瘤地形态和表面情况可提示肿瘤的性质，如恶性肿瘤形态不规则，呈菜花状或凹凸不平，并可有表面溃破、充血、静脉怒张以及局部温度升高等情况。③肿瘤的硬度对估计肿瘤性质有一定意义，如癌较硬，囊肿多为囊性感，海绵状血管瘤呈压缩性等。④活动度对判断肿瘤性质亦有价值，如膨胀性生长的肿瘤一般可推动，浸润性生长的肿瘤活动受限或固定不动。⑤与周围组织的关系，良性肿瘤因压迫或挤压，故其界限清楚，恶性肿瘤因浸润性生长而破坏周围组织，其界限多不清。⑥区域淋巴结对不同器官和部位的癌瘤引流有重要意义。体表三大区域淋巴结为：头颈部器官和肩部的淋巴引流至颈部淋巴结（包括颈深组和颈浅淋巴结）。上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的淋巴引流至腋窝和锁骨下淋巴结。脐以下腹壁、腰部、臀部、外阴、肛管、下肢的淋巴引流至腹股沟淋巴结。内脏器官和乳腺可能转移至锁骨上窝淋巴结。均应详细检查，切勿遗漏。

【实验室检查】

（一）酶学检查　肿瘤组织中某些酶活性增高，可能与生长旺盛有关；有些酶活性降低，可能与分化不良有关。实验室酶学检查对肿瘤有重要辅助诊断作用。例如肝癌病人在血中γ－谷氨酰转肽酶、硷性磷酸酶、乳酸脱氢酶和硷性磷酸酶的同功异构酶均可升高；骨肉瘤的硷性磷酸酶活性增强而酸性磷酸酶活性弱；前列腺癌时酸性磷酸酶可升高；肺鳞状细胞癌的脂酶活性随分化程度降低而减弱。

（二）免疫学检查　由于癌细胞的新陈代谢与化学组成都和正常细胞不同，可以出现新的抗原物质。有些恶性肿瘤组织细胞的抗原组成与胎儿时期相似，如原发性肝癌病人血清中出现的甲种胎儿球蛋白（AFP），AFP的特异性免疫检查测定方法是肝癌最有诊断价值的指标。结肠癌的血清癌胚抗原（CEA）；胃癌的胃液硫糖蛋白（FSA）、胃癌相关抗原（GCAA）、а₂糖蛋白（а₂GP）也可作为诊断参考。另一类免疫学检查是用放射免疫或荧光免疫技术检测激素，如绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的绒毛膜促性腺激素。

（三）内窥镜检查

凡属空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤，大多可相应的内窥镜检查。内窥镜有金属制和纤维光束两类。常用于鼻咽、喉、气管支气管、食管、胃十二指肠、胆道、胰、直肠结肠、膀胱、肾、阴道、宫颈等部位的检查。还可以检查腹腔和纵隔等。通过内窥镜可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行病理形态学检查；或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。可大大提高肿瘤诊断的准确性。

（四）影像学检查　随着医疗诊断技术的发展，诊断仪器更新，各种影像学检查对肿瘤的诊断起着重要作用。包括X线透视、摄片、造影、断层扫描，超声波检查，放射性核素扫描以及选择性血管造影等等，都可为肿瘤提供确切的定位诊断。

X线检查　可确定肿瘤的位置、形状、大小等，并有助于判断肿瘤性质。使用范围广泛，但在肿瘤体积很小时，其准确率可能降低。检查方法有三种：①普通X线透视和摄片：常用于肺肿瘤、骨肿瘤，邻近肺部和侵及骨组织的其他肿瘤。②造影检查：适用于肿瘤与正常组织的X线对比差的部位，如消化道肿瘤可用钡餐或钡灌肠，可显示肿瘤所在范围钡剂充盈缺损、粘膜破坏；管腔狭窄、管壁破坏等，需要时可用发泡剂或注气作对比，或用山莨菪硷等使平滑肌弛缓（低张），以提高影像清晰度。其他器官的造影大多用碘制剂（泛影葡胺、康瑞液、磺苯指等），以静脉注射、口服、经内窥镜插管或选择性血管插管等方法造影，可显示肾、颅内、胆、肝、胰等的肿瘤。气体也可单独作为造影剂，如气脑造影，腹膜后充气造影等诊断脑、腹膜后的肾、肾上腺肿瘤。③特殊造影：断层摄影和荧光摄影（间接摄影）用于胸部肿瘤；硒静电X线和钼靶X线球管的摄影用于乳腺肿瘤。电子计算机断层扫描（CT），对深部肿瘤特别是颅内肿瘤与腹腔内实质脏器肿瘤的早期发现及定位很有意义。磁共振（MRI）显像具有对人体无害、无电离辐射，可多方向断层摄影，图象分辨率高等优点。数字减影摄像（DSA）对肿瘤的定位及肿瘤的血供等有价值。以上特殊影像技术应用临床以来，不仅对肝、脑、肺、肾肿瘤有诊断价值，而且对肿瘤在治疗中的疗效观察和随访有效用。

超声波检查　利用肿瘤组织与正常组织或其他病变组织对声抗阻和衰减率的不同，以取得不同的超声反射波型来进行诊断。方法简便而无痛苦。常用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位，对鉴别囊性或实性肿块有价值。不可以测定胸水、腹水，并间接测定脑中线移位情况。目前常用的灰阶超声波检查更为准确，如对肝内直径在1．0cm以上的占位病变，不但容易发现肝实质异常改变，而且可看到肝静脉、门静脉和肝外胆道的走向，扭曲，挤压,变形等，有利于早期诊断和定位。超声多普勒（Doppler）法可精确了解肿瘤的血供情况。

放射性核素扫描　通过口服或注射某些能特定积聚于某些脏器或肿瘤的放射性核素，然后用一定的仪器（闪烁扫描机和γ射线照相机等）在体外追踪其分布情况的方法，已成为检查肿瘤的重要方法。常用的放射性核素有¹³¹碘、¹⁹⁸金、^99m锝、⁶⁷镓、⁸⁷锶、¹⁹⁷汞、¹¹¹铟等10余种，可根据检查的器官组织选择。有的放射性核素分布于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射性稀疏或“冷区”（ 囊肿等也显示冷区）；有的放射性核素分布于肿瘤细胞组织内多于正常组织，肿瘤在扫描图上显示放射密集区。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤等常用放射性核素检查。

（五）病理检查

细胞学检查　由于肿瘤细胞较正常细胞容易从原位脱落，故可用各种方法取得瘤细胞和组织颗粒，鉴定其性质。例如，用浓集法收集痰、胸水、腹水或冲洗液等细胞；用拉网法收集食管和胃的脱落细胞；用印片法取得表浅的瘤体表面细胞。还可用穿刺法取得比较深在的瘤细胞，进行细胞学检查。但在临床实践中发现有假阳性或阳性率不高的缺点，尚不能完全代替病理组织切片检查。

活体组织检查　通过各种内窥镜活检钳取肿瘤组织；或施行手术切取；或用针穿刺吸取等方法，进行活体组织检查，是决定肿瘤诊断及病理类型准确性最高的方法，适用于一切用其他方法不能确定性质的肿块；或已怀疑呈恶性变的良性肿瘤。该检查有一定的损伤作用，可能致使恶性肿瘤扩散，因此，需要时宜在术前短期内或手术中施行。

肿瘤组织细胞一般可用巴氏染色、苏木素伊红染色法染色，还可用组织化学法，如用丫啶橙或猩红等染料显示细胞的DNA和RNA，提高辨别肿瘤细胞的准确率。

四、肿瘤的治疗

治疗肿瘤有手术、放射线、抗癌药物、免疫及中医治疗等多种方法，应根据肿瘤性质、发展程度和周身状态加以选择。目前普遍认为恶性肿瘤应以综合治疗效果最佳。

（一）良性肿瘤　一般采用手术切除。①良性肿瘤易发生恶变倾向者；或已发生恶变者，应尽早手术，连同部分正常组织整块切除。②良性肿瘤出现危及生命的并发症者，如巨大甲状腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难时，应紧急手术治疗。③良性肿瘤对劳动、生活及外观影响较大；或并发感染者，应择期手术治疗。④生长缓慢、无症状，不影响劳动的良性肿瘤，可定期观察。如肿瘤增大妨碍功能，影响外观，均宜手术切除。良性肿瘤切除时，应连同包膜完整切除，并作病理检查。部分良性肿瘤可采用放射、冷冻、激光等方法治疗。

（二）恶性肿瘤　根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择相应有效合理的治疗方法。原则上可按以下几种方法处理：①早期或原位癌，可作局部疗法消除瘤组织，绝大多数可行切除术；有的可用放射治疗、电灼或冷冻等方法。②肿瘤已有转移，但仅局限于近区淋巴结时，以手术切除为主，辅以放射线和抗癌药物治疗。③肿瘤已有广泛转移或有其他原因不能切除者，可行姑息性手术，综合应用抗癌药物及其他疗法。实践证明，恶性肿瘤的治疗必须采取手术、放射线、中西医药物和免疫治疗的综合措施，才能有效提高治愈率。

手术治疗　是治疗恶性肿瘤最重要的手段，尤对早、中期恶性肿瘤应列为首选方法，某些早期肿瘤经手术切除，可完全治愈、长期存活。常用手术种类：

1．根治性手术　适于早、中期癌肿。手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。例如典型的乳癌根治术应切除全乳房，腋下和锁骨下淋巴结，胸大肌和胸小肌以及乳房邻近的其他软组织。

2．姑息性手术　对较晚期的癌肿，病变广泛或有远处转移而不能根治切除者，采取旷置或肿瘤部分切除的手术，以达到缓解症状的目的。例如胃窦部癌引起幽门梗阻并有远处转移，而局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除；若局部已不能或不宜切除者，可行胃空肠吻合以缓解胃潴留。

无论根治性或姑息性切除术，均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响，重视适应证选择，术前准备和术后处理。

放射治疗　利用射线对组织细胞中DNA促使变化，染色体畸变或断裂，液体电离产生化学自由基，终于会引起细胞或其子代失去活力达到破裂或抑制肿瘤生长。分化程度低的细胞和分裂期的细胞对电离辐射比较敏感而容易失活，因此恶性肿瘤可用放射线治疗。常用放射原有同位素（镭、⁶⁰钴、¹³⁷铯）、X线治疗机和粒子加速器（产生高能电子束，中子束等），分为外照射和内照射两类方法。临床上首选放射治疗的肿瘤有：鼻咽癌、早期候癌、恶性淋巴瘤，尤文氏瘤、肺未分化癌等。乳癌、肺癌、食管癌、皮肤癌、宫颈癌、鼻窦癌等，大多在术后或术前施行放射治疗。某些肿瘤如黑色素瘤、纤维肉瘤、骨软骨肉瘤对射线不敏感，不宜用放射治疗。

射线对正常组织细胞有损害作用，尤其光辐射量增大 时容易损害造血器官和血管组织，引起白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。

化学治疗　又称抗癌药治疗。主要适用于中、晚期癌肿的综合治疗。临床上对绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤等化疗效果较好；对其他恶性肿瘤，化疗可辅助手术或放疗。纤维肉瘤、脂肪肉瘤等化疗不敏感。

抗癌药种类繁多。按其作用机理分为五类：①影响核酸合成，如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷、巯基嘌呤、羟基脲等。②影响蛋白合成，如长春新碱、门冬酰胺酶等。③直接破坏DNA，如氮芥、噻替哌、环磷酰胺、白消安、丝裂霉素、博菜霉素、丙正胺等。④嵌入DNA中干扰模板作用，如阿霉素、柔红霉素、光辉霉素、丙脒腙等。⑤影响体内激素平衡，如性激素、肾上腺皮质激素等。此外，还有作用机理尚不确定的，如抗癌锑、斑螯素等。按其对细胞增殖周期的影响，可分为：①周期非特异性药物，即对增殖周期各阶段起作用药物，如氮芥、环磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。②周期特异性药物，即仅增殖某阶段起作用药物，如甲氨喋呤对S期细胞有效，长期新碱对M期细胞有效。何谓细胞增殖周期？ 系指肿瘤组织内有较多的细胞处于增殖状态。细胞增殖周期有四个阶段：①G₁期为DNA合成后期；M期为有丝分裂期。经此周期，每个细胞就变成二个子细胞。然后有细胞细胞又进入G₁期继续增殖；有的细胞处于G期增殖，但仍有增殖份裂能力，可能转入G₁期；有的细胞则趋向老化死亡。了解药物与细胞增殖周期的关系，可以用打击不同的阶段细胞的几种药物联合；或按细胞增殖周期先后使用周期特异性药物和周期非特异性药物（称为序贯治疗），以提高治疗效果。例如，对大肠癌可用氟尿嘧啶、长春新碱和环磷酰胺联合。对肺癌可先用大量环磷酰胺，后用甲氨喋呤。一般认为：瘤体小，倍增时间短，患者情况较好，可用较大剂量。晚期瘤体大，倍增时间长，患者情况差，剂量宜小。

抗癌药物给途径一般是静脉点滴注或注射、口服、肌肉注射等全身用药方法。为了增高药物在肿瘤局部的浓度，有时可作肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。近年来采用导向治疗及化疗泵持续灌注经疗等方法，即可保持肿瘤组织内有较高的药物浓度，又可减轻全身的不良反应。

由于抗药物对正常细胞也有一定的损害，用药后可能出现各种不良反应，常见的有：①白细胞、血小板减少，如白细胞降至3．0×10⁹/L、血小板降至80×10⁹／L时须暂停治疗。为预防、治疗白细胞、血不板减少，可在化疗同时给予鲨肝醇、利血生、核苷酸等。②恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等化道反应，可对症处理或用药前给氯丙嗪等。③毛发脱落。④免疫功能降低，病人容易并发细胞或真菌感染。一般情况下，第一疗程后隔2－3个月，待血象恢复正常时，方可第二疗程治疗。

免疫治疗　能过机体内部防御系统，经调节功能达到遏制肿瘤生长的目的。肿瘤免疫治疗的方法很多，可分为主动、被动和过继免疫，并进一步分为特异性和非特异性两类。

1．特异性免疫治疗　用患者的肿瘤切除标本，经麻疹疫苗、化学药物或放射线等处理后，制成肿瘤细胞悬液或匀浆，加完全或不完全佐剂成瘤菌，进行自体或异体主动免疫。大部分病人治疗后主观症状得到改善；部分病人生存期有不同的程度延长；少数病人瘤快缩小，转移灶消退或癌性腹水消失。

2．非特异性免疫治疗　常用卡介苗、短小棒状杆菌、麻疹疫苗等接种（主动免疫）。可用转移因子、干扰素、胸腺素、白细胞介素Ⅱ以及左旋咪唑、中药待治疗。目前应用较广泛，是一种有前途的治疗方法。

中医治疗　目前大多采用辨病与病与辩证相结合的方法，即用现代医学明确肿瘤诊断，再进行中医四诊八纲辩证论治。治则以清热解毒、软坚散结、利湿逐水、活血化瘀、扶正培本等，既可攻癌，又可扶正；既可缓解症状，又可减轻毒性作用等。常用的药物：如喜树硷、地龙、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、山慈姑、莪术、三尖杉、壁虎、斑蟊、癞蛤蟆等。如喜树硷对对胃癌的疗效较好。山慈姑提取秋水仙硷对乳癌、白血病有效。用中药补益气血、调理脏腑。配合化疗、放疗或手术后治疗，可减轻副作用和改善全身状态。

以上各种治疗方法，各有其治疗效应，又各有不足之处。因此，多数恶性肿瘤需要综合治疗。施行综合治疗时，应根据肿瘤的性质和发展程度，选用最有效的疗法，同时须考虑此种疗法对整个机体的影响，并选用其他疗法辅助，取长补短和扬长避短，以提高治疗效果。

五、预防及预后

【预后】

对肿瘤病人应定期随访。良性肿瘤手术切除后可获治愈，很少有再发。恶性肿瘤的预后较差。临床上通常用3年、5年、10年的生存率来表示成组病例的治疗效果。影响恶性肿瘤转归和预后的好坏取决于以下主要因素：

1．病期早晚　如胃癌一般5年生存率为20～30％，而早期胃癌可达90％以上。肝癌5年生存仅20％，而小肝癌或亚临床肝癌切除后5年生存率达72％。

2．组织学特点　同一组织来源的癌肿中，分化好，淋巴细胞浸润多者预后较邹；反之预后较差，如胃癌中溃疡癌变预后最好，粘液癌和低分化癌预后最差。以不同癌比较,甲状腺癌、乳癌、宫颈癌预后较好，肺癌、肝癌预后较差。

3．治疗水平　与手术是否彻底，有无医源性播散，术后是否采取综合疗法等有关。

【预防】

1．加强卫生宣传教育，普遍提高防癌意识。肿瘤的发生发展过程中，表现出的征兆，常常构成肿瘤的早期症状，应当大力开展宣传教育，提高人们的防癌意识，使之充分重视癌肿的早期：警号“。

乳腺、皮肤、舌部或身体任何部位可触及的不消退肿块。

疣或痣发生明显的变化。

持续性消化不良。

吞咽时胸骨后不适、食管内感觉异常、轻度梗噎感觉。

耳呜、听力减退，鼻塞不通气，鼻衄，或伴头痛或颈部肿块。

月经期外或经绝期后的阴道出血，特别在性交后的阴道流血。

持续性干咳，痰中带血丝，声音嘶哑。

大便习惯改变，便秘腹泻交替，大便带血，原因不明的血尿。

久治不愈的创口、溃疡。

不明原因的消瘦。

2．大力开展瘤普查工作，对提高早期肿瘤发现率有积极作用。如我国自70年代初采用甲胎蛋白普查以来，使肝癌诊断进入无症状的阶段，一些早期肝癌获得治愈的良好效果。

3．高度重视对癌前病变的治疗和随访。研究认为：良性疾病的癌变过程是细胞部分变质，从激发阶段到促进阶段的过程。良性细胞在致癌因素作用下，先变成潜伏的肿瘤细胞（激发阶段），其变化不是不可逆的。若继续受致癌因素的作用，潜伏的肿瘤细胞就会形成真正的肿瘤（促使阶段）。癌前病变近似激发阶段改变，应当及时治疗以免变成癌肿。常见的癌前病变（表1－27）。

表1－27 常见的癌前

第二节　常见体表肿瘤

一、皮样囊肿

在胚胎发育中少量外胚叶组织遗留于皮肤，粘膜下或深部组织内所形成。囊肿好发于眼睑、眉外侧、鼻根、枕部等处，还可发生于腹部以纵隔内。

临床特点

1．囊肿呈园形，柔软无痛。位于皮下层，与皮肤不粘连，位置较深者，可与深筋膜或骨膜粘连而不易推动。

2．囊壁有皮肝及汗腺、皮脂腺、毛囊等皮肤附属器。囊内容物粥样、浓稠，含有脱落上皮细胞、皮脂或毛发等。

治疗

手术切除。切除眼角部位的皮样囊肿时应注意有时囊肿与硬脑膜相连。如误伤硬脑膜而未及时处理，则可形成脑脊液漏。

二、皮脂腺囊肿

旧称“粉瘤”。因皮脂腺导管阻塞后内容物潴留所形成。为体表最常见的肿物之一，其内容物似豆渣，并非真性肿瘤。常发生在成人头、面、背或臀部。

临床特点

1．呈园形、边界清楚，基底可推动，与皮肤粘连，囊性感，中央处有时可见黑色毛囊孔，挤压或破溃后流出白色皮脂。

2．生长缓慢，无何症状。并发感染时，囊肿表现和周围有炎性反应，局部疼痛、红肿和触痛，破溃或开引流有脓性豆渣样内容物，炎症消退后破溃处可愈合，囊肿又重新充盈。

治疗

手术完全切除囊肿。若手术残留囊壁组织，可再形成囊肿。并发感染时可先抗感染治疗,待炎症消退后再择期手术切除。

三、脂肪瘤

由分化良好的脂肪组织构成。全身任何有脂肪组织有地方均可发生，大多数位于皮下组织内。为局限性肿块。好发于肩、背、臂、腹壁等部位。也有多发性以四肢及背部多见。少数可生长在腹内及腹膜后等部位。

临床特点

1．肿块生长缓慢，无疼痛，呈园形或扁园形，质软富弹性，边界清楚，与皮肤不粘连、表面皮肤正常，基底较广泛，有时呈分叶状。

2．生长于腹内和腹膜后的脂肪瘤主要表现深部肿块。一般术中始可证实。

3．肩部和颈背部（相关于颈椎隆突处）可发生皮下脂肪增生，致大块脂肪堆积，称纤维脂肪垫，常与肩挑劳动有关。瘤体呈浸润性生长，可发展到筋膜中、肌肉间或肌层间，与正常组织分界不清、质地坚硬。

治疗

单发的皮下脂肪瘤可行手术切除。切除须彻底以防复发。多发性小脂肪瘤可不处理，因有局限性或可自行消失。纤维脂肪垫可不处理。若肿块过大影响劳动时，可手术切除。由于肿块无包膜、境界不明确，质硬且与皮肤粘连紧密，手术时出血较多应重视。

四、血管瘤

由血管组织构成的一种良性肿瘤，80％属先天性，女性多见。生长缓慢，有人认为这种肿瘤并非真性肿瘤，而是血管发育畸形或血管增生。按血管瘤结构分为三种。

1．毛细血管瘤

由表浅的毛细血管扩张、纡曲而成（谷称“胎痣”）。多见于婴儿，一般生后即有，始为皮肤红点或小红斑，可迅速增大。全身各部位皮肤均可发生，以头面部多见。瘤体呈鲜红或紫红色，大小不一，形态不规则，边界清楚，表面平坦或隆起，压之褪色，释手恢复原状。

早期瘤体小可手术切除，或液氮冷冻。X线外照射、³²磷敷贴，或激光治疗，可使毛细血管栓塞、瘤体萎缩。瘤体大范围广泛者可局部注射或强地松全身治疗，可能限制其扩大。

2．海绵状血管瘤

由内皮细胞增生构成血管延长扩张并汇集一处而成。多数生长于皮下组织内，也可在肌内、肌间内，少数可在骨或骨脏等部位。形态、质地酷似海绵。瘤体由扩张的静脉和血管窦构成，呈暗红或紫兰色，柔软界清，具有压缩性和膨胀性，无搏动性杂音。可并发出血、感染或溃烂。

小的海绵状血管瘤可用硬化剂（5％鱼肝油酸钠或40％尿素）注射治疗，使其纤维化；或手术切除、冷冻治疗。对瘤体较大的血管瘤实施手术切除时，术前必须充分估计病变范围，行X线血管造影。术中注意控制出血，尽量彻底切除瘤组织预防复发。对无法全部切除者，可配合注射、缝扎或放射治疗。

3．蔓状血管瘤

由较粗的迂曲管构成，大多数如静脉，也可有动脉或动静脉瘘。常发生在皮下和肌肉内，也常侵入骨组织，范围较大、可甚至可超过一个肢体。血管瘤外观有蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性，可听到血管杂者。有时可触及硬结（为血栓和血管周围炎所致）。下肢皮肤可因营养障碍而变薄，着色或破溃出血，累及肌肉群可影响功能，累及骨组织的青少年，肢体可增长、增粗。

应争取手术切除，术前应行血管造影检查，以估计手术范围及手术难度。

第十二章　整形外科概论

第一节　整形外科一般原则与基本操作

一、整形外科的定义

整形外科（Plastic surgery）是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼的创伤、疾病，先天性或后天性的组织或器官的缺损与畸形。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。

从上述这段定义中我们可以初步了解到它是一门边缘学科与临床各学科有着紧密的联系与交叉，这所以要独立出来主要是因为它在治疗方法与手段上是以各种组织移植为主。

二、整形外科的治疗范围与治疗手段

整形外科的治疗范围很广，凡涉及表浅组织的修整，功能与形态的改善，以及用组织移植的方法修复与再造器官等，在都与整形外科有关，其包含的范围分列如下：

（一）先天性缺损与畸形

先天性缺损与畸形系整形外科治疗的对象，主要是指体表外露部位，影响外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、阴道闭负，并指（趾），多指（趾）及环状缩窄畸形等。

（二）后天性畸形与缺损

1．创伤

创伤与创伤后的缺损与畸形范围极广，包括机械、化学、高温，冷冻等多种因素的致伤，如烧（烫）伤，冻伤，炸伤，切割伤，挤压伤，撕脱伤等。

2．体表良性与恶性肿瘤

在良性体表肿瘤中斑痣与血管瘦占有较大比例，淋巴管瘤，神经纤维瘤，脂肪瘤，纤维瘤亦属常见。恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌，基底细胞癌较多见，恶性黑色素瘤（简称恶黑），恶性组织细胞瘤亦能遇到。

3．感染 （包括化脓性感染和特异性感染）。

如坏疽性口炎（走马疳）及新生儿皮下坏疳，坏死性筋膜炎等均可造成皮肤大片坏死，甚至造成口颊全层性坏死，特异性感染有血丝虫病感染引起的橡皮肿，还有结核，梅素感染可造成溃疡，瘢痕与畸形。

4．其他 如面神经瘫痪，半侧颜面萎缩症（Romberg’s综合症），褥疮，放射性溃疡等。

（三）美容外科也是整形外科重要的一部分。

对于面部形态的改善，如重睑、隆鼻、除皱、鼻整形，乳房再造与隆乳术，去脂术及擦皮整容术已逐渐形成为较为常见的手术。

（四）器官再造与颅面外科、颜面部耳、鼻等器官的再造，拇指与手指再造，阴茎，阴囊的再造也成为整形外科医师经学施行的手术。其中也包括以显微外科的原理与操作完成的各种皮瓣或复合组织瓣的转移手术。眶距增宽症，颇面骨发育不全综合征 （如Treacher collins症候群及狭颅症等。）现在均已有了手术治疗的方法，也属整形外科治疗范围之一。

整形外科的治疗手段，整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。

三、整形外科的特点：

（一）功能与形态并重。器官或组织缺损与畸形，除功能方面受到影响或限制外，并常伴有形态的异常，治疗原则应以功能恢复为重点，但必须兼顾形态的改善。功能与形态在人体上应是辩证的统一，一定的形态保证了一定的生理功能。功能的重建也必须有良好的形态。整形外科医生应该掌握好这一辩证的统一，在手术方法选择上充分注意既要恢复功能又要高度重视形态的完美。

（二）原则性与创造性、灵活性。缺损、畸形的大小、形态、部位与严重程度各不相同，情况各有差别。因而手术方法常有不同。不可能有一个固定不变的典型术式。因此整形外科手术设计上既要考虑病人的局部情况与特点，又要考虑病人的职业与本人的要求，既要掌握治疗原则，又不能干篇一律，墨守陈规。应该选择对病人最为有利，最为适宜的最佳方案。

（三）广阔的学科基础知识。整形外科是随着外科学与有关的学科的发展而逐渐形成与发展起来的一门新兴学科。因此必须具备扎实的一般外科及相关学科基础知识，如颌面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、肿瘤，妇产，小儿科等的有关理论与知识，并应有较好的基础理论，如病理、生化、药理、组织胚胎、解剖等知识。

（四）精巧、细致的操作作风。整形外科是一门实践性很强学科，不仅在理论上要使设计科学，符合原则，而且要通过精巧，细致的操作精心施工来完成。否则仍然难以达到理想的效果。整形外科手术操作中不外乎切开、止血、剥离、移植、缝合等，但要求稳、准、轻、快，尽量减少组织的扣伤。切口符合皮纹方向，止血细致彻底，钳夹组织少，缝合分层无死腔残留，组织对合好，皮肤缝线无张力等等。这些都是无创操作的基本要求，切不可忽视或马虎。也是伤口获得最好愈合的基本措施。

（五）重视自身美学素质的提高，重视病人的精神心理因素对治疗的影响。整形外科是一门修复重建的学科，因此在提高伤残病人的生存质量，恢复与塑造人体美方面肩负重任。因此整形外科医生首先自己必须有美学的素养，有正确的审美观点。如何使病人在器官构成的比例协调，颜色的匀称和谐等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科医生必须以高度责任感和同情心对待病人，以认真负责，耐心细致地精神，实事求是地向病人或家属解释可能达到的真实效果。如何正确对待，鼓起人生的风帆，正确对待生活与工作。

四、整形外科的基本原则与基本操作

（一）基本原则概括起来有四点：无菌操作；无创技术；无死腔残留；无创面外露（即创面能获得覆盖）。这四项原则确实做到也是很不容易的。

（二）基本技术操作：

1．切口

整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大，要求切口瘢痕细小，隐蔽，不影响功能。因而，在设计切口时应注意以下几项因素：

皮纹与皱折线：1986年Langer氏在尸体上截了许多洞，结果这些洞便形成一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的Langer氏线（朗格氏线），多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直，也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。（见图1－54）。魏伯斯特（Webster）在1935年

A 头面部朗氏线 　B 头面部皮肤皱折线

图1－54 头面部朗氏（Langer’s）线与皱折线（或折皱线）

建议切口线应按照皱折线进行，这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin，Kraissl（1951）等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连，这些纤维束与肌肉垂直，切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时，瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线，若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型，预防直线挛缩。

另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，发际缘，下颌缘等较隐蔽处。

在作切口时，要用锋利的刀，一次垂直切透皮肤全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面，缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。（如图1－55）

A 垂直切口与愈合后的效果B 切口歪斜愈合后表面不平整

图1－55 垂直切口与歪斜切口愈合的效果

2．剥离

在手术中应以锐剥离为主，剥离应密切注意剥离平面，以免出血过多，在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次，以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网，造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离，以防切断或损伤。

在剥离时，术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离（又称劈裂剥离）的施行。

3．止血

整形外科手术有二种情况，一种创面较大的出血多，止血任务繁重，一种是手术精细，止血要求损伤小，使术后反应轻微。

深部手术，大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的，但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。

较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法，注意温度不可过高（56C左右），坚持压迫3～ 5分钟，才能凑效。

肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果，但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高，故最好不用此法。

结扎止血法是最常使用，也是效果最为确切的方法，为了平稳而不致扯脱，建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。

比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。

在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血。

4．缝合

理想的整形外科缝合，应该是分层缝合，确切对位，松紧适度，深部不留死腔，皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合，避免大针粗线，避免层次错位，从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢，而不存在张力。

各种缝合方法有不同的目的与要求，如垂直褥式缝合；水平褥式缝合；三角皮瓣尖端缝合法；间断缝合，连续毯边缝合法等（图1－56）均有各自的适应情况与要求。

5．引流

广泛的剥离创面，常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半边导尿管，香烟引流，及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48～72小时拔除，负压引流可延至3～4天再拔除。

6．包扎固定

手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一，在一定程度上影响手术的成败，如皮片游离移植术后，若包扎固定不妥，皮片可因移动而失败。耳，鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。

图1－56 各种缝合皮肤切口的方法

第二节　游离皮片移植

一、游离皮片移植术（或游离植皮术）的定义：

游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。

二、移植皮片的分类

按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种（图1－57，表1－28）

图1－57 皮肤组织与皮片分类示意图

表1－28 三种常用游离皮片简要比较

（一）薄层皮片植皮（又称刃厚皮片植皮）。平均厚度为0．3mm（＜12％时）左右，组织学上包含皮肤的表皮层及少许真皮的乳头层。应用范围如下：

大面积皮肤缺损，如创伤，皮肤斯脱或表浅肿瘤切除后所遗留的创面，常可用薄层皮片移植。

有感染的肉芽创面：如广泛感染造成的皮肤坏死或三度烧伤后的肉芽创面，薄层皮片移植可使创面早期愈合。

在口腔，鼻腔或眼窝粘膜缺损时，亦可用薄层皮片移植修补。

优点：（1）容易生长，抵抗力较强，在条件较差或有轻度感染的肉芽创面也可以存活生长。（2）供皮区恢复较快，取皮后7～10天即可完全愈合，无显著疤痕遗留。必要时可以再次或多次切取，在头皮可以反复取皮多达10余次，个别病例达30余次。

缺点：（1）形态上因皮片下疤痕增生，愈合后皮片常有挛缩，有时可比原来缩小40％，皮片色素沉着较深。（2）功能上常因皮片挛缩而不能达到恢复功能的目的，尤其在关节附近。由于皮片薄，经不起压力与摩擦而形成溃疡。

（二）中厚皮片植皮：平均厚度为0．3～0．6mm（12～24％时），包含表皮及真皮的一部分（薄中厚度皮片），或达到皮肤全层厚度的四分之三（厚中厚度皮片）。这种皮片因含有较多的弹性组织而具有全层皮的特点，收缩少，柔软，耐磨。供皮区又能自行愈合，所以临床应用广泛，应用范围如下：

1．修复面部或关节处的皮肤缺损，或切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面。

2．修复功能部位的新鲜创面。但如有肌腱或骨面外露时，应先设法用附近的软组织将其覆盖后，再行植皮。

3．健康的肉芽创面，要求功能与外观较高的部位。

（三）全厚皮片植皮：包含表皮与真皮的全部，但不附有脂肪组织。为植皮效果最好的一种，收缩小，柔软有弹性，耐压耐磨，色泽与正常皮肤近似，但生长较困难，有感染的创面不易成活。因供皮区不能自行愈合，必须直接拉拢缝合，故取皮量受到限制。一般常用于：

1．面部器官皮肤的缺损：如眼睑外翻、鼻翼缺损等。

2．修复手掌，脚底等新鲜无菌创面。

（四）含真皮下血管网皮片的临床应用：从70年代后期曾有人创用含真皮下血管网及部分脂肪皮片用于临床，并证实同样可以重建血液循环，但对受区创面条件要求更高，止血必须完善，制动固定要确实，若皮片完全成活，功能很好。若有愈合不良则晚期功能并不好。在应用中必需注意。

三、植皮手术

（一）术前准备：

1．全身准备：病员如有休克、脱水、贫血等情况， 必须在纠正后方能手术。

2．创面（植皮区）的准备：

（1）外伤创面：一般外伤在24小时内，无严重污染的创面均可考虑植皮。首先应进行彻底清创术。先将局部清洗干净，再将创面挫伤较重的软组织切除，彻底清除异物，止血，再冲洗干净。如遇有肌腱或骨质外露时，应用邻近软组织复盖后，再行植皮。

（2）肉芽创面：肉芽创面应鲜红，平整，分泌物少，无水肿，植皮才能生长较好。如分泌物较多，可每日用生理盐水湿敷创面2～3次，肉芽组织有增生或水肿，可以剪除或用3％高渗盐水湿敷。亦可在手术时将增生的肉芽组织刮除，直至肉芽基底部的纤维板，用湿纱布压迫止血后，再行植皮。 在个别情况下亦可用刀将肉芽组织切削一层，再行植皮。

（3）整形常规手术植皮区的准备同瘢痕，肿瘤，先天性畸形的常规手术准备，剃毛后术区清洗干净，手术时再次清洗消毒后铺清毒巾。

3．供皮区的选择与准备：

供皮区首先应无感染病灶与皮疹，其次应注意多次手术患者供皮区的全理利用，勿使后期手术发生困难，如薄层皮片或中厚皮片一般选择四肢的宽敞部分或躯干。一般常用部位为大腿、小腿、胸、腹及上臂等处。在大面积烧伤时，常选用头皮为供皮区，因其可以反复多次取皮。供皮区应距创面较远，以防止污染或交叉感染。全层植皮的供皮区常选柔软，颜色相近似的部位，如面部缺损常取锁骨上，耳后或上臂内侧或前胸或侧胸部等处。其他部位可采用腹股沟部的皮肤。

供皮区在术前一日清洗干净，剃毛。手术时消毒范围应较大，在切取皮片转动肢体时，不致污染。

（二）取皮方法

1．徒手取皮法：此法简便，无需特殊设备，掌握也不困难。仅用一把锋利长刀（剃刀或用直血管钳夹持保险刀片）和两块木板即可。有条件也可用滚轴取皮刀（图1－58）。切取皮片时，用液体石蜡少许涂供皮区皮肤表面及刀片上，使取皮时木反与刀刃易于滑动。助手用一块木板压住供皮区的一端，术者左手持另一块木板压住供皮区，使两板之间的皮肤紧张平坦。右手持刀使刀刃与皮肤成30度角左右，在两板之间作拉据式动作向前推动切削皮片，随切随将木板后退。取皮的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度与向下切割的压力；角度愈大则愈厚。为使皮片的厚薄均匀，应注意随时调节刀片的角度与向下切割的压力。缺点是不易取下整块大面积片，厚度也不易一致。

图1－58 徒手取皮刀

用滚轴取皮刀取皮方法，基本上与上述相同。这种刀的优点是容易掌握。根据需要可切取一定厚度的厚薄均匀的整张皮片，缺点是在凹陷处不易切取（必要时可在皮下注射生理盐水，或0.25％普鲁卡因使变平坦），同时皮片的边缘不整齐。

2．鼓式取皮机取皮法：鼓式取皮机由鼓，轴、刀等所构成（图1－59）。鼓面为半圆柱体，其面积为10×20cm²。轴的一端附有刻度盘，可调节取皮的厚度。

图1－59 鼓式取皮机

使用时先将刀片装好，并将刻度盘调节到所需的厚度。用组织钳夹持纱布卷沾乙醚搽洗鼓面与供皮区皮肤，清除油脂。再用另一组织钳夹持纱布卷将胶水均匀地涂于鼓面与供皮区。等待胶水完全干燥后，左手握取皮机轴。右手持连接刀片的金属柄，将取皮机鼓面前缘对准供皮区相应的位置，轻轻压下。稍待片刻使其皮肤充分粘连后，将鼓面稍向后转动，其前缘粘连皮肤即可翘起，轻轻将刀刃放在翘起的皮肤上，左右推拉刀片，即可切开皮肤。然后一边切一边将鼓向后转动。在转动时应略带向前推和向下压，直至所需大小的皮片完全切下为上。如用切皮双面胶代替胶水取皮，操作较为简便。

取皮时应注意下列几点：

（1）胶水浓度适当。太浓不易涂匀，太稀则粘贴不牢。

（2）供皮区如有高低不平或有骨骼隆起时，可先在皮下注射生理盐水，使凹陷或隆起处与四周平坦一致，以便切取。

（3）在切取时如一侧刀刃切入皮肤过深，助手可用止血钳稍压附近的皮肤，使切入过深之边缘与鼓脱离，即可纠正。

（三）供皮区的处理：

皮片切下后，创面有渗血，但无需擦拭，应随即用2～3层凡士林纱布复盖，其边缘应超出创缘2～3cm，加盖干纱布敷料10～15层及棉垫，用胶布固定再用绷带加压包扎，以免敷料移位造成创面感染。

术后供皮区适当制动。防止敷料移位。经常检查敷料有无松动，滑脱或渗出物增多等情况。如无感染发生，无需更换敷料，术后两周，一般即可愈合。但在切取皮片较厚时，其愈合时间可能延至3周。

供皮区创面愈合后，仍需继续包扎7～10天，以保护新生上皮，防止擦伤，减少疤痕增生。

（四）植皮方法

1．大片植皮法：按创面大小切取中厚皮片。将皮片平铺于创面，使其大致与创面吻合，用黑丝线（3或4～0）间断缝合，固定几个定点。并顺创缘剪除多余的皮片，使皮片与创面吻合且稍有张力。然后再继续用毡边缝合法将皮片细致地缝合固定于创缘，缝合完毕再用生理盐水（不高于37C）冲洗皮片下面，使小血块或线头等异物不致存留于皮片下，影响其生长。（见图1－60）

图1－60 大片植皮缝合法

包扎方法：用一层凡士林纱布平整复盖于创面，再用8～10层湿纱布剪成与创面大小形状相同的模子，置于创面上，再加疏松湿纱布与干纱布、棉垫，用绷带加压包扎使皮片与创面密切接触。四肢可加用石膏托固定。

如创面在活动性较大，凹凸不平的部位，敷料不易固定时，可采用打包包扎法。即在植皮区四周留置数对长固定线。在敷料放置妥善后，将留置的线相对结扎于敷料的上面，可以防止敷料移位。打包后四周围以凡士林纱布条与湿纱布条，加盖适量的疏松纱布与棉垫再以绷带加压包扎（图1－61）

图1－61 植皮后打包包扎法

2．筛状植皮：即将拟植的皮片切许多小口，在一定张力固定于创面，既可增

加皮片的面积，同时也便于渗出液引流（图1－62）。皮片生长后，这些小孔即自行愈合。遗留的斑状疤痕亦可逐渐消退。筛状植皮一般适用于感染创面或创面大而皮片不足等情况。

图1－62 筛状植皮法

术后处理：术后卧床休息，抬高患处，局部制动。注意肢体循环情况，经常检查石膏与敷料是否有包扎过紧的情况，术后如有持续性疼痛或发烧，应检查原因，排除感染的可能。一般无菌创面可于手术后6～8日交换敷料，折除缝线。小儿可延至10～12日交换敷料。感染创面或内芽创面于3～5日交换敷料。皮片表面如有水疱或下面有血肿积液时，应及时剪开，排除积液或血块，重新加压包扎。如植皮区感染造成皮片坏死，须及时剪去未生长的皮片，用生理盐水湿敷，每日2～3次，待感染控制后，即可补充植皮。

植皮区可于10～14日折除包扎。但下肢应继续包扎直至病员下地行走植皮片无颜色改变时，始可折除包扎。或改用弹性绷带包扎。

3．小皮片植皮法或网状皮片植皮法：在感染较重或长期不愈的创面，大片植皮不易成功时，可采用点状植皮的方法，将皮片剪成0．3～0．5cm的方形小皮片，散在地植于已备好的创面上。皮片之间的距离为3～5cm。植皮的创面盖一层网眼纱，再加盖数层湿纱布与干纱布，并用绷带包扎固定，四肢关节部位可加石膏包扎固定。

由于网状切皮机的发明与应用，可将切取的自体薄皮片制成网状，面积原来面积扩大1．5、3、6、9倍，且愈合较快，愈合后疤痕挛缩较小皮片植皮轻，操作也比小皮片方便。

术后处理：术后48～72小时交换敷料。尽量不移动网眼纱清理创面后，仍用湿纱布复盖包扎。每日更换一次。第3～5日可更换网眼纱。一周以后可用凡士林纱布覆盖，隔日换药一次，直至愈合。

4．全厚皮片植皮法：

供皮区的选择与皮片切取方法：选择皮肤质地、颜色与植皮区相近似的部位，以不妨碍局部功能与外观为原则。常用的供皮区为锁骨上、耳后、上臂内侧、胸侧壁或腹股沟等处。切取全厚皮片时，可一次将皮片连同脂肪从深膜上方取下，然后再进行修剪（图1－63）此法供皮区比较好缝合。

全厚植皮的方法与术后处理与大片中厚植皮法相同。

图1－63 全厚皮片切取后剪除附着的脂肪组织

四、皮片的愈合过程

游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。

（一）血浆营养期：皮片移植创面后，最初24～48小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。

（二）血管营养期：皮片的血管来自：①皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系在手术后18小时即可见到。②创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。

五、植皮失败的原因和预防

常见的植皮失败的原因与预防：

（一）皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。

（二）伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。

（三）皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。

（四）皮片上压力不当。一般维持30～50mmHg(4～6．6kpa)为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。

（五）瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。

六、皮肤的保存

无论自体皮或异体 皮，切取后不立即使用或一次用不完时均需保存。理想的保存方法应该是皮片长期保存不变质，移植后可生长，简便、不需要很多设备，便于运送及经济等。但目前保存方法均未达到上述要求。

（一）普通冰箱保存法：异体皮或自体皮取下后，将其创面相对折叠，用等渗盐水纱布包囊（或加适量的抗生素如青霉素1：15000单位，链霉素0．05％，新霉素0．1％等），外加凡士林纱布，置消毒培养皿或其它容器中，于普通冰箱（4C）中保存。一般可保存2～3周。但一周后成活的细胞已降至50％以下。

（二）深低温保存法：深低温包括－25C以下各种温度，一般采用－40C～80C，有报导保存了13个月，移植后仍能存活。

（三）液氮超低温储存法：此法即将皮片储于－196C液氮中，储存时间较长，已有储存一年多的异体皮移植后仍能存活。

（四）为了携带方便及长久保存而采用冷冻干燥法。此法是将皮片在灭菌条件下将中厚皮片经抗冻液处后放入冷冻干燥机内，在冷冻真空，促使皮片干燥脱去95％以上的水份。并将皮片密封于玻璃管中或塑料袋中，引种冻干皮可保存5年以上，用时将皮片在生理盐水中泡30分钟复水，即可恢复正常皮片弹性，移植后创基毛细血管可长入皮片内，能起到暂时复盖创面减少渗出，防止感染等良好作用。

第三节　皮瓣移植

一、皮瓣的定义

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

二、用途或适应证

由于皮瓣自身有血液供应，同时又有皮下脂肪待优点，因而它的用途也就不同于游离皮片，主要用于以下几方面

（一）修复有肌腱、骨、关节　、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织（肌腱、大血管、神经）缺损或外露的创面，不稳定疤痕紧贴骨面或合并有溃疡的瘢痕，为了加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复。

（二）器官再造 如鼻、唇、眼睑、眉毛、耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织（如软骨、骨、筋膜等）的移植。

（三）洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要具有丰富血运的皮瓣覆盖。此外鼻梁、上腭等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠瘘的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。

（四）增强局部血运 改善营养状态如放射性溃疡，褥疮等，局部营养贫乏，伤口很难愈合，通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，因而这种皮瓣最好是局部轴型皮瓣或岛状皮瓣，且不需作断蒂手术，这样不仅可以保持修复区的良好血供，并可望有较好的感觉恢复。

三、分类

既往的教科书及参考书的分类方法主要有两类，其一是按形态分，可分为扁平皮瓣与管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修复缺损部位的远近而分为局部皮瓣与远位皮瓣（带蒂皮瓣）七十年代后由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意皮瓣与轴型皮瓣二大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉于网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，则只能作为任意皮瓣应用。新的分类如下：

（一）任意型皮瓣

1．局部皮瓣（又称邻近皮瓣）

（1）推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）

（2）旋转皮瓣

（3）易位皮瓣包括Z成形术

2．邻位皮瓣

3．远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）

（二）轴型皮瓣

1．一般轴型皮瓣

2．岛状皮瓣

3．肌皮瓣

4．游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）

5．含血管蒂的复合组织移植

皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形状及层次而描述的，可分属于前二大类，即按其是否包含有知名血管为轴心而定。

四、皮瓣的设计

（一）缺损的判断：首先搞清缺损处的伤情，包括①部位，②形状，③大小，④有无严重挛缩情况，⑤周围的皮肤条件，⑥创基条件等，并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数位，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。

（二）供皮瓣区与皮瓣类型的选择：选择 的原则大致有以下几点：

1．选择皮肤质地、颜色近似的部位为供皮瓣区；

2．以局部、邻近皮瓣，安全简便的方案为首选；

3．应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移；

4．皮瓣设计面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20％左右；

5．应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。

（三）逆行设计：逆行设计或“剪裁试样”是皮瓣设计必不可少的步骤，其大致程序如下：

1．先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度；

2．用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣；

3．再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一次，视其是否能比较松驰的将缺损区复盖，如此在病床上根据病人的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法，它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，因为只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，病人对这种体位能否耐受。所以任何皮瓣设计均应通过此法检验。其具体方法见图1－64

（1）依缺损区用纸剪出所需皮瓣大小形状

（2）将蒂部固定于供皮瓣区以检视蒂部所需长度

（3）将所剪的皮瓣试样平贴到供皮瓣区，检查是否合适

（四）皮瓣的形成：皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可略为增至2．5～3：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循环主要血管的走行方向，以保证血液循环。近年来对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成一模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水泡并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。

图1－64 皮瓣逆行设计的步骤（试样）

滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时，可在皮瓣转移成活3～6月后，再分次将脂肪切除（即去脂术）。

五、局部皮瓣

局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况如：

1．皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；

2．疤痕挛缩影响功能与外形：

3．创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时；

（一）推进皮瓣（又称滑行皮瓣）

在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面见图1－65。

（二）旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而复盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合（图1－66）尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复。

（三）交错皮瓣（或称易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状疤痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大（图1－67、68）但角度太大时常因两侧皮肤松动受限。不易达到转移目的。一般以60度为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在疤痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z（一对）转移不及多Z（多对）转移延长的效果好（图1－69）。

局部皮瓣手术中注意事项：首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣，并画出切口线。力求避免形成新的明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔，勿损伤下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀，不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的活力。若肤色红润，远端力缘有出血，轻压皮瓣充血反应良好，证明活力好；如皮瓣远端苍白，边缘不出血，说明动脉供血不足或血管痉挛，可用温盐水湿敷，数分钟后，颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀，则静脉回流不畅，可将皮瓣远侧抬高，或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有疤痕，以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合，并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白，可能张力较大，应做适当的调整，以减少皮肤的张力。

（1）各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 （2）修复缝合后

(1)各种缺损及推进滑行皮瓣的设计 (2)修复缝合后

图1－65应用推进皮瓣修复缺损

三角形缺损可利用其一侧皮瓣旋转修复 圆形缺损利用邻近旋转皮瓣修复

图1－66 旋转皮瓣的转移与缝合

六、远处皮瓣

（一）直接皮瓣：创面缺损较大，局部无足够的皮肤转移修复时，可于身体其它合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面（图1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其它合适部位，设计一直接皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，即可断蒂。晚近，应用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后6～10天。

图1－67 Z形皮瓣修复颈条索状疤痕挛缩（可延长挛缩方向的长度）

图1－68 单Z与多Z成形术延长程度比较

图1－69 五瓣成形术的设计与转移

（二）管形皮瓣：简称皮管，在选定的部位作二平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1；在皮肤血运较好的部位如颈部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝向，成为无创面外露之实心皮管（见图1－72（1）（2）（3））。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合。或用游离植皮以修复创面（见图1－72（4）（5））。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，即可将皮管的一端移植至预定修

图1－70 直接带蒂皮瓣

（1）腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复。

（2）腹部创面用游离植皮修复。

图1－71 皮管形成术

复的部位。再经3～4周后可将皮管另一端切断，部开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部位皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性的增生与扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。其皮瓣延迟血流方向改变的原理（见图1－73）。

一般皮肤血运情况　经延迟后血运方向改变（轴线的血管扩张）

图1－72 皮瓣延迟术示意图

图1－74 岛状皮瓣眉再造术

（三）岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造（图1－74）。七十代以来，带动、静脉（或神经）的岛状皮瓣已广泛应用于全身各种位，同时特别重视保留回流静脉。而单纯带动脉的岛状皮瓣除眉再造外已较少应用。

七、吻合血管的皮瓣移植（或称游离皮瓣移植）

游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。

【适应证】

具有一般皮瓣移植的适应证。

1．不适宜用邻近皮瓣或轴型皮瓣修复者；

2．受区附近有供吻合的正常动、静脉。

[供瓣区的选择]

1．皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕；

2．至少有一对适当长度（2～3cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内，以便能在手术显微镜下吻合；

3．血管的解剖位置应较明确，变异较小；

4．可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要；

5．皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经；

6．皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大。

常供选择的皮瓣有：侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。

【受区的要求】

1．受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近；

2．血管要有适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致口径不宜太小，应能在显微镜下吻合。

3．受区的血管被切断与瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。

【术前准备及术后处理】

1．术前除全身准备外重要的是技术和设备的准备。包括小血管吻合技术训练，以及手术显微镜外科器械等，其次是移植部位的准备，移植部位又有两种情况，一是无菌创面（即手术创面），另一种是新鲜创伤，在后一种创面移植游离皮瓣时要考虑创伤组织的损伤时间、程度及复杂性，如无把握，不要勉强施行此种手术。

2．术后注意患者全身情况外，需要密切注意皮瓣血运的变化并预防感染。

近年来，由于显微外科的发展，除游离皮瓣外，尚有游离复合皮瓣、游离肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢复运动功能 的肌瓣或肌皮瓣转移则应吻合运动神经。

八、轴型皮瓣

轴型皮瓣是利用含有知名动脉（及其伴行静脉）供养范围的皮肤组织或皮肤肌肉组织。带血管蒂移植至邻近或远处，达到修复目的。（不必作小血管吻合的一种皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供丰富，成活好，操作较易、便于推广等优点。常用的有：颞动脉轴型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，侧胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，阔筋膜张肌肌皮瓣，隐动脉皮瓣，足背皮瓣，跖内侧皮瓣及各种逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。术前可用超声血流探测仪(Doppler)确定动脉的行走方向，再设计皮瓣的切取范围。

第四节　其他组织移植

一、筋膜移植

常用于面神经瘫痪或眼睑下垂的筋膜悬吊整形手术，因为它在移植后被吸收或萎缩的机会较少，也常被用作填补小的缺陷。另外筋膜亦可用于疝，腹壁缺损，硬脑膜缺损的修复。筋膜的来源常用大腿外侧的阔筋膜及颞筋膜。

二、软骨移植

软骨广泛用于支持或填充的材料。可用于颅骨、眶缘、颜面缺损的填充修复，鞍鼻的矫正，以及耳、鼻再造等。软骨的来源：常选用第六、七、八胁软骨及相融合的部分，若需用小片软骨如睑板、鼻翼的重建等亦可自耳廓切取。

三、骨骼移植

骨质坚硬，不易变形，多作为支持组织，以修复鞍鼻或颅骨、眶骨、颧骨、下颌等骨质缺损之用。其来源可由髂骨嵴、肋骨、胫骨及颅骨外板。

骨与软骨移植时，应严格要求无菌条件，在局部有化脓性感染病史时，应于感染治愈后三个月方可进行植骨。局部疤痕组织应彻底切除，使局部有较好的血运，以利骨与软骨的生长。应与移植部位的骨面有良好的接触，同时术后要有确实固定，以保证其愈合。骨与软骨的储存：将骨或软骨在无菌条件下，储于生理盐水或75％酒精，密封于消毒容器中，存放在0～4C冰箱内，备用。

四、肌腱的移植

手部肌腱缺损时，常利用掌长肌腱、趾长伸肌腱（常用2，3，4趾）或指浅屈肌腱进行修复。在切取肌腱时应保存肌腱上的疏松组织，以利其营养及活动度。吻合两端周经须相同，并用无刺激性的缝合线，以免粘连。

第十三章　外科感染

第一节　概论

外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。②特异性感染，如结核病、破伤风、气性坏疽等。③发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。④手术后在远离伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。⑤在器械检查或插管后发生的感染。

外科感染一般具有以下特点：①大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。②多数有明显突出的局部症状。③病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。

分类

外科感染通常分为非特特异性和特异性感染两大类：

1.非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。

2.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。

但是，外科感染还有其他分类，例如按病程来分，可分为急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。又如按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。

病因

外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题，但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。例如，原来的非致病或致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌，如克雷伯菌、肠杆菌和少雷菌等因对一般的抗生素具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌如拟杆菌和梭形杆菌等与外科感染的关系。真菌感染已成为一种重要的、继发于大量抗生素治疗后的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、免疫抑制剂等的病人，由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，也往往容易发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操作或违反外科原则，也可引起一些本可避免的外科感染。

与外科感染有重要关系的化脓性致病菌：

1.葡萄球菌革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特别是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。

金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。

2.链球菌革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。一些厌氧链球菌和微量嗜氧链球菌也能致病。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。

绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。

3.大肠杆蓖革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有10⁸个大肠杆菌。对维生素K的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。

4.绿脓杆菌革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。

5.变型杆菌革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。

6.克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。

7.拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有10¹⁰个。它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起江表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。

病理生理 微生物普遍地上辈子在于自然界，人体皮肤、粘膜表面和消化道内，但一般并不致病。这是因为人体具有局部和全身防御功能有损坏或不足，或致病菌数量、毒力过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染，并不都发生感染。实验资料指出，每1g组织内的致病菌数一般需超过10⁶个才引起感染。但局部有坏死组织、血肿或异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每1g组织内有100个致病菌即能发生感染。

感染的发生经过：局部组织的损害如各种创伤，甚至肉眼不能察觉到的微小伤口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生防御反应，在局部出现充血、水肿、坏死等炎症病理变化，全身则出现体温升高、白细胞计数增加等反应。

在致病菌进入人体组织处发生炎症反应，将致病菌限制于局部。细菌的毒素、细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用，使毛细血管和微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白渗出增加；白细胞粘附在受损的血管内皮细胞上，并从内皮细胞连接处游出至血管外组织。在渗出的血浆蛋白中有抗体、补体等。抗体和细菌表面的抗原相结合，形成抗原抗体复合物，使补体激活，引起一系列的酶反应，释放趋化因子，改变细菌的表面性质，使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。在感染的早期，渗出的白细胞以中性白细胞为主，以后大单核细胞逐渐增多。吞噬作用是人体最重要的防御功能。主要通过血液中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和淋巴结等器官内的网状内皮系统来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌消灭，则炎症停止发展，组织逐渐修复，可无明显的临床感染出现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症反应剧烈，出现红、肿、热、痛等临床感染的表现。

在感染灶处，吞噬细胞和调理素的集中，均有赖于血管系统的参与。如果组织灌流减少或炎性反应的发生受到阻止，则吞噬细胞和调理素的释放均会不足，使人体容易遭受感染。

病程演变

外科感染发生以年青男子的演变，可以受到下列因素的影响：①致病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合感染中，细菌之间可以出现协同作用，例如需氧菌的存在用去了伤口的氧，可有助于破伤风杆菌的繁殖。②局部抵抗力：与局部组织结构、血液循环和局部受伤情况有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发生气性坏疽。一般说来，伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系。③全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关。患有慢性消耗性疾病、贫血、血浆蛋白减少、维生素C严重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用。

感染可以有三种结局：

1.局限化、吸收或形成脓肿当人体抵抗力占优势，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或经手术切开排脓后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。

2.转为慢性感染人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形成溃疡、瘘窦或硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。

3.感染扩散在致病菌的毒力走过人体抵抗力的情况下，感染不能局限，可迅速赂四周扩散或进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。

临床表现

1.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。

2.全身症状轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时，因代谢的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。

论断

外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主要依据。在浅部脓肿，用示指轻按脓肿一侧，同时在水平线的对侧，用另一示指稍用压力或轻轻叩击，则原来一示指就感到有液体的波动感。在垂直方向再做一次。两个方向均有波动感者为阳性。学问脓肿，尤其是位于筋膜以下的，波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺帮助诊断。

必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、超声波、X线检查和核素检查等。对疑有全身性感染者应抽血液作细胞培养检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身性感染，应多作几次细菌培养检查，以明确诊断。

预防

总的原则是增强人体的的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。

1.开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。

2.做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理，包括做好清创术。

3.糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发生。

4.注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。

5.换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤病人的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。

6.应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。

7.合理使用预防性抗菌药物。

治疗

治疗外科感染的原则，是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较少小的浅部感染可用外用药、热敷和手术等治疗；感染较重或范围较大者，同时内服或注射各种药物。深部感染一般根据疾病种类作治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应作手术。

治疗外科感染的方法：

（一）局部疗法

1.患部制支、休息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消肿。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。

2.外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。

方法：①新鲜蒲公英、紫花地丁、马齿苋、败酱草等捣烂外敷，在浅部感染初期有效。②硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等。③金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中期。④鲫鱼膏、千捶膏等，或鱼有脂软膏，适用于疖等较小的感染中期。⑤已破溃后，可用八二丹、生肌玉红膏、红油膏等。

3.物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。

4.手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者，可行扩大引流术。局部炎症剧烈，迅速扩展，或全身中毒症状明显者，亦可切开减压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻止感染继续扩展。

（二）全身疗法 主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等。

1.支持疗法目的是改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种疗法可以通过人体防御功能而发挥作用。

(1)保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。

(2)高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是维生素B、C。

(3)高热病人，宜用物理降温法（冷敷、冰袋、酒精擦浴）或针刺曲池穴降温，以减少身体的深消耗。

(4)高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液化格热量，并纠正水、电解质代谢和酸硷平衡失调。

(5)有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血。特别是败血症时，多次适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。

(6)有条件时，严重感染的病人可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或康复期血清肌肉注射，以增加免疫能力。

(7)对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危险，并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。

2.抗菌药物应用这类抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或有扩展真挚的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，丹毒由链球菌引起）、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择药物。如果2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导(参见本章第六节)。

3.中药　一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。

第二节　软组织的急性化脓性感染

一、疖

【病因和病理】疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌到磨擦和刺激，都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂胆小鬼丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。

多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。

【临床表现】最初，局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后，脓栓脱落，排出脓认，炎症便逐渐消失而愈。

疖一般无明显的全身症状。但若发生在血液丰富的部位，全身抵抗力减弱时，可引起不适、畏寒、发热、头痛和厌食等毒血症状。面部，特别是所谓“危险三角区”的上唇周围和鼻部疖，如被挤压或挑刺，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷等，病情十分严重，死亡率很高。

【预防】注意皮肤清洁，特别是在盛夏，要勤洗澡、洗头、理发、勤换衣服、剪指甲，幼儿尤应注意。用金银花、野菊花煎汤代茶喝。疖周围皮肤应保持清洁，并用70%酒精涂抹，以防止感染扩散到附近的毛囊。

【治疗】 对炎症结节可用热敷或物理疗法（透热、红外线或超短波），亦可外敷鱼石脂软膏、红膏药或金黄膏。已有脓头时，可在其顶部点涂石炭酸。有波动时，应及早切开引流。对未成熟的疖，不应俐意挤压，以免引起感染扩散。

面部疖，有全身症状的疖和疖病，应给予磺胺药或抗生素。并注意休息，补充维生素，适当增加营养。

二、痈

【病因和病理】痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称“对口疮”，背部底部开始。由于皮肤厚，感染只能没阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的许多脂肪术，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈（图12-1）。糖尿病病人较易患痈。因为他们的白细胞功能不良，游动迟缓。

图12-1 痈

【临床表现】痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央部的表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和大量坏死组织。痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛。除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染。唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大。

【预防】注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩散。

【治疗】

1.全身治疗病人应适当休息和加强营养。必要时用镇痛剂。可选用磺胺甲唑加甲氧嘧啶或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素及控制饮食等治疗。

2.局部处理初期红肿阶段，治疗与疖同。已有破溃者，可用八二丹掺入伤口中，外敷太乙膏。如红肿范围大，中央部坏死组织多，或全身症状严重，应作手术治疗，但唇痈不宜采用。一般用“+”字或“++”字形切口，有时亦可作“|||”形。切口的长度要超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪去所有坏死组织，伤口内用纱布或碘仿纱布填塞止血（图12-2）。以后每日换药，并注意将纱条填入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流。伤口内用生肌散，可促进肉芽组织生长。如分晓面过大，待肉芽组织健康时，可考虑植皮。亦有直接作痈切除术，肉芽组织长出后即植皮，可缩短疗程。

图12-2 痈的切开引流

三、急性蜂窝织炎

【病因和病理】急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散功经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由比较容易局限为脓肿。

【临床表现】常因致病菌的种类、毒性和发病的部位、深浅而不同。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常因缺血发生坏死。如果病变部位组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛较轻。深在急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还或蔓延到纵隔。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，又称捻发音性蜂窝织炎，可发生在被肠道或沁尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。

【治疗】患部休息，局部用热敷、中药外敷或理疗。适当加强营养。必要时给止痛、退热药物。应用磺胺药或抗生素。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减压，以防喉头水肿，压迫气管而窒息致死；手术中有时会发生喉头痉挛，应提高警惕，并做好急救的准备。对捻发音性蜂窝织炎应及早作广泛的切开引流，革除坏死组织，伤口用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。

四、新生儿皮下坏疽

【病因和病理】新生儿皮下坏疽也是一种急性蜂窝织炎，常由金黄色葡萄球菌引起，好发于新生儿容易受压的背部或腰骶部，偶尔发生在枕部、肩、腿和会阴部，在冬季比较容易发生。新生儿的皮肤薄嫩，局部皮肤在冬季又易受压潮，不易保持清洁，故细菌容易从皮肤受损处侵入，引起感染。由于新生儿免疫防御功能较差（例如免疫球蛋白缺少和中性白细胞活动能力低），新生儿皮下坏疽发病急，病变扩展迅速，如不及时进行积极治疗，可以并发败血症、支气管炎和肺脓肿等，故其死亡率较高。

【临床表现】病儿首先表现为发热、哭闹和拒食，甚至有昏睡。开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清；扪按病变部位，可以感到质地较坚，发红皮肤受压后颜色变白。在数小时内，病变即可迅速扩展，皮肤变软，中央部位颜色转为暗红。由于皮下组织液化而形成的脓液不多，触诊有皮肤下空虚、皮肤漂浮的感觉。但脓液积聚较多时，也可出出“波动”。最后，因皮肤和皮下的血管内血栓形成，皮肤出现坏死。在一部分病儿，局部皮肤出现多个水泡，并逐渐融合，内容物转为血性液体；中央部皮肤变黑，出现逐渐增大的坏死区。

要注意与尿布疹和硬皮病作鉴别。尿布疹的皮肤红布不肿，硬皮病的皮肤肿而不红，两者都无感染的全身症状。

【治疗】诊断一旦明确，即作多处切口引流（一般约需作5～7处），常可控制病变的进一步发展。每个切口长约1cm。如有坏死出现，应随时将坏死皮肤切除。术后应经常换药，保持引流通畅；待创面清洁后，及早作植皮术。全身应用青霉素等抗菌药物。此外，还应加强全身支持疗法，以提高病儿的抵抗力和促使伤口愈合。

五、丹毒

【病因和病理】丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由β-溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。

临床表现丹毒的好发部位为下肢和面部。起病急，病人常有头痛、畏寒、发热。局部表现为片状红疹，颜色鲜红，蹭较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但在压力除去后，红色即很快恢复。在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。附近淋巴结常肿大、足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时并可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。

【治疗】休息，抬高患处。局部用50%硫酸镁湿热敷，或用青敷膏外敷。全身应用碘胺药或青霉素，并在全身和局部症状消失后仍继续应用3～5日，以免丹毒再发。对下肢丹毒，如同时有足癣，应将足癣治好，以避免丹毒复发。还应防止接触性传染。

六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

【病因和病理】致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发疖、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腑部淋巴结炎；下肢、脐以下腥壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。

【临床表现】急性淋巴管分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，崦以下肢为多，因为它常并发于足癣感染。

管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管炎，在伤口近侧出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管炎不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲不振等症状。

急性淋巴结炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈。较重者，局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，可遗留一小硬结；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结可粘连成团；也可以发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显。

【预防】及时处理损伤，治疗原发病灶如扁桃体炎、龋齿、手指感染及足癣感染等。

【治疗】主要是对原发病灶的处理。本病早期作抗炎治疗。急性淋巴结炎已形成脓肿的，应作切开引流。

七、脓肿

【病因和病理】急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。此外，还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。

【临床表现】浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清楚，压之剧痛，有波动感。深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位可出现凹陷必不肿。患处常有运动障碍。在压痛或水肿明显处，用粗针试行穿刺，抽出脓液，即可确诊。

小而浅表的脓肿，多不引起全身反应；大的或深部脓肿，则由于局部炎症反应和毒素吸收，常有较明显的全身症状，如发热、头痛、食欲不振和白细胞计灵敏增加。

结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。

位于腘窝、腹股沟区的脓肿，应与此处的动脉瘤相鉴别。动脉瘤所形成的肿块有搏动，听诊有杂音，阻断近侧动脉，搏动和杂音即消失。此外，新生儿的脑脊膜膨出，可根据其位于背腰部中线，加压时能缩小，穿刺可抽得脑脊液，以及X线摄片发现有脊柱裂等特点，与脓肿鉴别。

【治疗】脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同；如脓肿已有波动或穿刺抽得脓液，即应作切开引流术，以免组织继续破坏，毒素吸收，引起更严重的后果。切开大型脓肿时，要慎防发生休克，必要时补液、输血。

附：髂窝脓肿

髂窝脓肿是髂窝淋巴结及其周围的疏松结缔组织发生感染，脓液向后穿破髂腰筋膜所致。可由血行感染，下肢损伤后金黄色葡萄球蓖感染或会阴、肛门、髂窝附近的脏器感染经淋巴管引起。

【临床表现】起病较急，往往有畏寒、发热、乏力、全身不适等症状。由于解剖关系，多数病人的局部症状最初并不明显，一般仅有腹股沟上方疼痛，以后有行走困难或髋关节屈曲，并在髂窝部出现肿块。检查时，可在腹股沟部扪得长圆形、有压痛而无波动的肿块，髋关节不能伸直，伸髋时疼痛加剧。实验室检查白细胞计数增加，红细胞沉降率加快。至后期，脓肿可自腹股沟韧带下方穿破，形成脓窦。

根据典型的临床表现，本病的诊断一般不难，必要时可作穿刺，协助诊断。有时需与阑尾脓肿、嵌顿性疝、髋关节炎、急性精索炎、急性输卵管炎等相鉴别。阑尾脓肿病史中常有转移性右下腹痛，发热较低，无寒战，腹部肿块和压痛的位置较高，且偏向内侧，髋关节一般无屈曲。嵌顿性疝的肿块位置比较偏向腥股的上内方，有急性肠梗阻的临床表现。急性髋关节炎时，髋关节活动受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩击足跟时，髋关节疼痛加剧，X线摄片可发现关节病变。

【治疗】早期诊断和积极治疗髂窝淋巴结炎，可以防止髂窝脓肿的形成。治疗包括局部热敷、理疗或蜡疗，应用较大量的抗生素。一旦形成脓肿，即应作切开引流术。在局部麻醉或株网膜下腔麻醉下，先进行穿刺。证实脓肿后，在脓肿部作一个与腹股沟韧带平行的切口，按层分离腹壁组织，切开脓肿，排出脓液，并用手指分开脓腔内的间隔。置卷烟引流2～3根后，用凡士林油纱布填塞脓腔，作压迫止血，2日后取出油纱布和换药。手术时，应注意避免损伤位于脓腔后壁的髂外动、静脉和肌神经，且勿穿破腹膜，以免脓液进入腹腔。手术后，继续使用抗菌药物和逐步纠正患侧髋关节的屈曲，必要时可作下肢皮肤牵引。

第三节　手部急性化脓性感染

手部急性化脓性感染比较常见。易被忽视的微小损伤如擦伤、刺伤、逆剥和切伤等，有时也可引起手的严重感染，甚至造成不同程度的病残，以致影响手部功能，即使是细微的手部损伤，也应及时处理。

手的解剖特点决定了手部感染的特殊性。

1.手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层台，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。

2.手的常面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜（在末节手指部位）、腱鞘（在近节、中节手指部位）或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。

3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手常到手背，故手常面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。

4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。

5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。

手部感染的初期，患部作湿热敷，根据病情给予抗菌药物。经过这些处理后，感染大多可以治愈。在感染已形成脓肿时，应及时作切开引流术，麻醉应采用区域神经阻滞或全身麻醉。除极表玫的脓肿外，一般不用局部浸润麻醉，因这种麻醉能使感染扩散。应用手指基部的指神经阻滞时，剂量不应过多，也不可加用肾上腺素，以免因肿胀压迫或血管痉挛而引起手指末端血液循环障碍。有条件时，对病情严重的病人应作细菌培养和药物敏感试验，以选用有效的抗菌药物。引流切口用乳胶片凡士林纱布条引流，至少48小时后或到没有脓液时才能拔除引流物。当炎症开始消退时，即应开始活动患处附近的关节，以尽早恢复其功能。亦可同时作理疗和体疗，以免因手部固定过久，而影响其关节的功能。

一、甲沟炎

指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟。甲沟炎是甲沟功其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、倒刺（逆剥）或剪指甲过深等损伤而引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【临床表现】开始时，指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛，有的可自行消退，有的却迅速化脓。脓液自甲沟一侧蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟，形成半环形脓肿。甲沟炎多无全身症状，如不切开引流，脓肿可向甲下蔓延，成为指甲下脓肿（图12-3），在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离。指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤性血肿感染引起。如不及时处理，可成为慢性甲沟炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织向外突出，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染。

图12-3 指甲下脓肿

【预防】剪指甲不宜过短。手指有微小伤口，可涂碘酊后，用无菌纱布包扎保护，以免发生感染。

【治疗】早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等，应用磺胺药或抗生素。

已有脓液的，可在甲沟处作纵开切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在峡谷侧甲沟各作纵行切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布条或乳胶片引流。如甲床下已积脓，就将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意避免损伤甲床，以免日后新生指甲发生畸形。

二、脓性指头炎

脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【病理】手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将软组织分为许多密闭小腔，腔中含有脂肪组织和丰富的神经末梢网。在发生感染时，脓液不易向四周扩散，故肿胀并不显着。但形成的压力很高的脓腔，不仅可以引起非常剧烈的疼痛，还能压迫末节指骨的滋养血管，引起指骨缺血、坏死（图12-4）。此外，脓液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。

图12-4 脓性指头炎

【临床表现】初起，指尖有针刺样疼痛。以后，组织肿胀，小腔压力增高，迅速出现愈来愈剧烈的疼痛。当指动脉被压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。剧痛常使病人烦躁不安，彻夜不眠。指头红肿并不明显，有时皮肤反呈黄白色，但张力显著增高，轻触指尖即产生剧痛。此时多伴有全身症状，如发热、全身不适、白细胞计数增加等。到了晚期，大部分组织缺血坏死，神经末梢因受压和营养障碍而麻痹，疼痛反而减轻，但这并不表示病情好转。脓性指头炎如不及时治疗，常可引起指骨缺血性坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。

【治疗】当指尖发疼痛，检查发现肿胀并不明显时，可用热盐水浸泡多次，每次约20分钟；亦可用药外敷（参看甲沟炎的治疗）。酌情应用磺胺药或抗生素。经上述处理后，炎症常可消退。如一旦出现跳痛，指头的张力显著增高时，即应切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术。切开后脓液虽然很少，或没有脓液，但可降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症。

手术时，在患指侧面作纵形切口，切口尽可能长些，但不可超过末节和中节交界处，以免伤及腱鞘（图12-4）。切开时，将皮下组织内的纤维间隔用刀切断，并剪去突出切口外的脂肪组织，以免影响引流。如脓腔较大，可作对口引流，但不应作鱼口切口，以兔术后瘢痕影响患指感觉。切口内放置乳胶片作引流。切开引流时，如有死骨片，应将其取出。术后全身治疗按一般化脓性感染处理。另一种方法是在手指末节掌面的中央作直切口，排尽脓液后不放引流，而涂一厚层氧化锌软膏，予以包扎，每2～3日更换一次，直至愈合。这种切口比侧面切口优越，引流直接、通畅；纤维素和脂肪垫损伤小，不影响术后拈物功能；无侧切口容易损伤指神经引起同侧指端知觉丧失的并发症；瘢痕不痛。

三、急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染

【解剖和病理概要】

1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五个屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包绕。在手掌处，小指的腱鞘与尺侧滑液囊相沟通，拇指的腱鞘则与桡侧滑液囊相通。而示指、中指和无名指的腱鞘则不与任何滑液囊相沟通。尺侧滑液囊与桡侧滑液囊有时在腕部经一小也互相沟通。因此，拇指和小指发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而蔓延到对方，甚至蔓延到前臂的肌间隙。示指、中指和无名指有腱鞘发生感染时，常局限在各自的腱鞘内，虽有时亦可扩散到手掌深部间隙，但不易侵犯滑液囊（图12-5）。

图12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部间隙的解剖位置示意图

2.手掌深部的间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为常腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌表面的筋膜，内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌。此间隙被常腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔，分为尺侧和桡侧两个间隙。尺侧的称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙（图12-5）。示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙。

3.淋巴手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背肿胀严重，而手掌部本身反不易发生肿胀波动。

四、急性化脓性腱鞘炎和脓性滑囊炎

【病因】手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。

【临床表现】病情发展迅速，24小时后，疼痛及局部炎症反应即较明显。典型的腱鞘炎体征为：

1.患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。

2.患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。

3.任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。

4.检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。

由于感染发生在腱鞘内，与脓性指头炎一样，疼痛非常剧烈，病人整夜不能入睡，多同时有全身症状。化脓性腱鞘炎如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，以致肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。

尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，多分别由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行将其伸直，则引起剧烈疼痛。②桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、晃能外展和伸直，压痛区的拇指及大鱼际处。

【治疗】早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。

在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。不能在掌面正中作切口，否则易使肌腱脱出，发生粘连和皮肤瘢痕挛缩，影响患指伸直。手术时要小心认清腱鞘，不能伤及血管和神经。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染时，切口分别作小鱼际及大鱼际处（图12-6）。切口近端至少距腕1.5cm，以免切断正中神经的分支。另一种方法是在腱鞘和滑囊上作两个小切口，排出脓液，然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液，另一根作为排出液体的通道，疗效较好，病人的痛苦也较小。

图12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染的手术切口

五、手掌深部间隙感染

病因掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起；鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

【临床表现和治疗】

1.掌中间隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显。中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。有全身症状如高热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等。

治疗可用大剂量抗生素。局部早期处理同脓性指头炎。如短期内无好转，应及早切开引流。纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌无侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织，即可达掌中间隙（图12-6）。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙。

2.鱼际间隙感染大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，并有压痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能对掌。伴有全身症状。

一般的治疗与掌中间隙感染相同。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口（图12-6）。

第四节　败血症和脓血症

败血症和脓血症都属全身性感染，而以败血症为常见。

败血症是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。一般在病人全身情况差和致病毒力大、数量多的情况下发生，是一种严重情况。败血症通常由一种病原菌引起，但也有由两种或更多种类的病原菌所引起，称为复数菌败血症，在全部的败血症中，其发病率超过10%。败血症的预后较疘，死亡率一般为30～50%。复数菌败血症的死亡率更高，可达70%～80%。而脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿中。

菌血症和毒血症并不是全身性感染。菌血症是少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上，菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。

败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏染色阴性杆菌。进行全胃肠外营养而留置在深静脉内的导管，是引起败血症的一个原因。而在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中，也有发生真菌性败血症的危险。

临床上，败血症、脓血症和毒血症多为混合型，难以截然分开。如败血症本身就已包含毒血症。而败血症与脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。

病理生理尽管有时局部感染较严重，只要进入血液循环的致病数量不多，人体的防御系统一般均能将其迅速消灭，不致引起败血症。但在致病菌繁殖快、毒力强大，超过了身体的抵抗力或者在身体抵抗力减低，如年老体衰、婴儿幼童、长期消耗性疾病、营养不良、贫血等时，致病菌才容易在血中生长繁殖，产生毒素，引起败血症和脓血症。局部感染病灶处理不当月，如脓肿不及时引流，伤口清创不彻底，留有异物或死腔，亦呆引起此种全身性感染。至于长期应用肾上腺皮质激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等，能削弱正常的防御功能；广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态，使某些非致病菌过分生长繁殖，亦同样是利于败血症发生的因素。

在败血症和脓血症中，人体各组织、器官的病理改变随致病菌的种类、病程和原发感染灶的情况而异。因毒素的作用，心、肝、肾等有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性；肺泡内出血和肺水肿，甚至肺泡内出现透明膜；毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌本身可特别集中于某些组织，造成脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生，致脾肿大和周围血液中白细胞计数增多。感染严重而病程较长的病人，肺、肾、皮下组织和肌肉等可发生转移性脓肿或血管感染性栓塞。人体代谢的严重紊乱又能引起水、电解质代谢失调、酸中毒和氮质血症等。微循环受到影响，则导致感染性休克。

【临床表现】

败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处；①起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40～41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、呼吸急促功困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。④白细胞计数明显增高，一般在20～30×10⁹L以上，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥病情发展，可出现感染性休克。

然而，它们更有一些不同的临床表现，可借此作出鉴别。

败血症：一般起病急聚，在突然的剧烈寒战后，出现高达40～℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0.5～1℃左右，呈稽留热。眼结膜。粘膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。

脓血症：也是突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间的体温可正常，故呈驰张热，病程多数呈亚急性或慢性。自第二周开始，转移性脓肿可不断出现。转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，一般反应轻微，无明显疼痛或压痛，不易引起病人注意。如转移到其他内脏器官，则有相应的临床症状：肺部脓肿有恶臭痰，肝脓肿时肝大压痛、膈肌升高等。在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。

毒血症：高热前无寒战，脉搏细速比较明显，早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性。

近年来，多有统称全身性感染为败血症的，并且根据致病菌而分为三大类型：革兰氏染色阳性细胞败血症、革兰氏染色阴性杆菌败血症和真菌性败血症。

1.革兰氏染色阳性细胞败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时。临床特点：一般无寒战，发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多呈谵妄和昏迷。

2.革兰氏染色阴性杆菌败血症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。临床特点：一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。估克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，多无转移性脓肿。

3.真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（39.0～40℃），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在25×10⁹L。

【诊断】

根据在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现，一般即可初步出诊断。并可根据原发感染灶的性质和一些特征性症状来判断是哪一类型的败血症，例如早期即有紫绀、低血压、腹胀、少尿等，往往提示为革兰氏染色阴性杆菌败血症或真菌性败血症。但在原发病灶隐蔽或临床表现不典型时，诊断有时可发生困难或延误。因此，对一些临床表现如畏寒、发热、贫血、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀血点、神志改变等，不能用原发病来解释时，即应提高警惕，密切观察和进一步检查，以免漏诊败血症。

对临床诊断为败血症或怀疑为败血症的病人，应作血和脓液的细菌培养检查。如果所得的细菌相同，则诊断可以确立。但很多病人的在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗，往往影响到血液细菌培养的结果，对致一次培养很可能得不到阳性结果。故应在一天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时，可抽骨髓作细胞培养。对临床表现极似败血症而血液细胞培养多次阴性者，尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。对怀疑有厌氧菌败血症者，可抽血作厌氧性培养。对疑有真菌性败血症者，可作尿和血液真菌检查和培养，并作眼底底检查。在真菌性败血症，眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。

革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的临床鉴别见表12-1。

表12-1 革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的鉴别

【预防】

及时处理一切损伤，以免发生感染。化脓性感染及已感染的伤口应积极治疗。临床诊疗操作及手术均应严格遵守无菌操作规则，勿滥用抗生素和皮质激素。此外，锻炼身体，提高身体素质，增强抵抗力，亦很重要。

【治疗】

主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌。

1.局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶。伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。留置体内的导管要拔除。

2.抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素。不要等待培养结果。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，要及时作抗生素敏感试验，以指导抗生素的选用。对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。

3.提高全身抵抗力严重病人应反复，多次输鲜血，每日或隔日200ml；纠正水和电解代谢失调；给予高热量和易消化的饮食；适当补充维生素B、C。

4.对症处理高热者用药物或物理降温，在严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响，面激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散。发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。

第五节　特异性感染

一、破伤风

【病因】

破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产；并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。

【病理生理】

破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。

【临床表现】

破伤风的潜伏期平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。

少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。

【并发症】

除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：①窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。

【诊断和鉴别】

诊断根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。

破伤风与下列疾病相鉴别：

1.化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

2.狂犬病有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

3.其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。

【预防】

破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的破伤风毒素，不致发病。加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也都是重要的预防措施。

1.自动免疫应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，两次注射之间须间隔4～6周。第二年再注射1ml，作为“强化注射”。这样，体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；自动免疫注射已超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0.5ml 3～4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。

2.正确处理伤口，及时彻底清创所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。

3.被动免疫一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。

现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。它是一种异种蛋白，有抗原性，可导致过敏反应，而且在人体内存留的时间不长，6日后即开始被人体除去。因此，这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，1次注射后在人体内可存留4～5周，免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500U，肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少，制备复杂，在目前尚不能普遍应用的情况下，注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。

伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。

每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验：用0.1ml抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml；另在对侧前臂相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（成人剂量），并停止抗毒素注射。

【治疗】

破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。

(一)消除毒素来源（处理伤口）有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。

(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万～2万IU抗毒素，作肌肉注射或静脉滴注，共3～5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000U。

(三)控制和解除痉挛病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

1.病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注，每日3次）。

2.病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。

3.抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆硷，氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次。

给予各种药物时，应尽量减少肌肉注射的次数，能混合者可混合一次注射，或由静脉滴入；可口服的病人尽量改口服，以减少对病人的刺激。

(四)防治并发症补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。

青霉素（80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，尖早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。

二、气性坏疽

【病因】

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。

梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。

【病理生理】

气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

【临床表现】

潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。

局部表现病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。

全身症状早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。

【诊断和鉴别】

诊断早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

气性坏疽需与下列疾病相鉴别：

1.芽胞菌性蜂窝织炎感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。

2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。

3.大肠杆菌性蜂窝织炎可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

【预防】

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。

青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。

应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。

【治疗】

气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。

1.紧急手术处理在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。

有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。

2.高压氧疗法 在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。

3.抗生素 大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。

4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等。

气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。

第六节　抗菌药物的选择

在外科领域中，磺胺药和抗生素的应用，不仅提高了许多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手术安全性，减少术后并发症，扩大手术范围和提高治愈率等方面，都起着较在的作用。但是，随着各种新抗菌药物的应用，也出现了一些滥用抗菌药物的不良现象，有些甚至还引起了严重的后果。一部分人更错误地将抗菌药物作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段。事实上，抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。而且，不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。

抗菌药物的种类很多，有磺胺药、喹诺酮类、抗生素和中药等。因此，应用抗菌药物来防治外科感染时，要涉及各种抗菌药物的有效抗菌谱及其副作用、适应证、选择标准、给药方法等许多问题。

（一）适应证应用抗菌药物治疗外科感染须有一定的适应证，即较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术和配合手术治疗，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、败血症、手部感染等。凡一些轻微而局限的感染如毛囊炎、疖或表浅伤口化脓等，则不需应用抗菌药物。

预防性应用抗菌药物应有一定的适应证，随便应用并不能减少感染的发生，有时反有促进耐药菌株生长和导致二重感染的危险，甚至掩盖症状和延误诊断及治疗的时机。预防性应用抗菌药物的主要适应证是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时。

（二）抗菌药物的选择一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用和病人的全身情况。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律（如痈主要由金黄色葡萄球菌引起，急性蜂窝织炎主要由链球菌引起），临床表现特点，脓液性状（有时可作脓液涂片检查），来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物（表12-2）。如2～3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如有条件，对感染严重的病人，应在使用抗菌药物前，作脓液或血液细菌培养和药物敏感试验，以便根据结果换用有效药物。

对广谱抗生素治疗过程中的真菌感染的治疗，除尽可能停用广谱抗生素或换用窄谱抗生素外，对消化道真菌感染，一般可选用制霉菌素、咪康唑或克霉唑。对真菌性败血症，可选用氟胞嘧啶、二性霉素B、酮康唑或氟康唑。

在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是：

表12-2 抗菌药物的选用

注：1.头孢菌素包括第一代和第二代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋新、头孢克罗、头孢孟多等。

2.新头孢菌素指第三代头孢菌素、如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。

3.氨基糖甙类指庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等。

1.可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的。

2.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。

3.在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。

（三）给药方法对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。但对严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相比，它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。

常用剂量在血清内可产生超过敏感细菌的敏感度数倍至十数倍的抗菌药物浓度，能满足一般的治疗要求，故通常不需应用无过大的剂量来治疗外科感染，以免造成浪费或增加副作用发生的机会。除红霉素、氯霉素、新生霉素、利福平、二性霉素B等主要在肝代谢，一般不受肾功能的影响外，磺胺药和大多数抗生素都在代谢后通过肾排出，故肾功能有损害时，在血中的半衰期(血中浓度为高峰浓度的50%时)即有延长。但这些抗菌药物在血中的半衰期受肾功能影响而改变的程度并不一致，肾功能轻度减退时，磺胺药、氨基糖甙类（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素、多粘菌素和万古霉素等在血中的半衰期即明显延长。因此，在肾功能减退时，一般不宜应用磺胺药、万古霉素和四环素族（多西环素例外）；用多粘菌素或氨基糖甙类，在首次给药后，应根据肾功能损害程度，相应延长给药间期，以免加重毒性反应；用氯霉素、红霉素、克林霉素、耐酶青霉素、利福平、多西环素，如肝功能正常，基本上可不改变给药间期。其他抗生素如青霉素G、氨苄西林、羧苄西林、头孢噻吩、林可霉素等，仅在肾功能重度损害时，才需处长给药间期1～2倍。关于肾功能损害程度的分级，一般可根据内生肌酐廓清率来分：轻度(0.83～1.3ml·s^-1/1.73m²)、中度(0.17～0.83ml·s^-1/1.73m²)、重度（＜0.17ml·s^-1/1.73m²）。如无条件作肌酐廓清率试验，则可按血尿素氮值将肾功能损害分为轻度（8.92～14.28mmol/L）、中度（14.28～25mmol/L）、重度（25～35.7以上mmol/L）。给药间期可根据肾功能受损的程度来决定，即药物的肾功能受损时的半衰期除以正常半衰期，再乘以正常给药间期。也可按肾功能情况采用减少剂量的方法给药，即首次给正常剂量，以后，轻度减退者每次给正常剂量的2/3～1/2；中度减退者给1/2～1/5；重度减退者给1/5～1/10，给药间期不变。

关于停药时间，一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后3～4日，即可停药。但严重感染如败血症等，停药不能过早，而应在1～2周后停药，以免感染复发。至于某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后3～4周才能停药。

在抗菌药物应用过程中，应注意防止严重过敏和毒性反应的发生，如过敏性休克、剥脱性皮炎等。用药前须询问以往有无药物过敏史或其他过敏性疾病，认真做好皮肤试验（如青霉素）。用药过程中，要严密观察各种反应，并作及时处理。仅有轻度恶心、呕吐等反应，一般仍可在严密观察下继续使用；发现皮疹、发热等，即应考虑停药；如有其他严重过敏反应、神经系统毒性反应、造血系统毒性反应或肝肾毒性反应等，应立即停药，并作积极治疗。必要时，换用其他抗菌药物，继续治疗感染。

如拟应用抗菌药物来预防手术后感染时，一般应在术前和术中给抗菌药物各一次，术后继续用1～2日。因为术前和术中应用抗菌药物后，在手术过程中病人血内便能始终保有一定的抗菌药物浓度，可防止术后感染的发生；还可避免术后长期应用抗感染药物可能发生的一些副作用和不良结果，如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。

（四）联合应用抗菌药物目的是获得协同作用，提高抗菌效能，降低个别药物的剂量，减少毒性反应，以及防止或延迟细菌产生耐药性。主要用于：①金黄色葡萄球菌败血症或革兰氏染色阴性杆菌败血症；②混合感染，如腹膜炎、创伤感染、肺部感染等；③尚未确定是何种致病菌引起的严重感染或败血症；④在较长期用药中，防止耐药菌株的产生，如结核病、尿路感染等。

联合应用抗菌药物，一般应限于两种药物的联合，并根据联合敏感试验结果来选择药物。如无条件作联合敏感试验或试验尚无结果时，对严重感染可先选择氨苄西林或哌拉西林和氨基糖甙类或头孢菌素类和氨基糖甙类联合应用，可同时对革兰氏染色阳性和阴性菌有作用。以后再根据临床疗效或敏感试验结果来调整药物的种类，但应避免调换药物过繁。一般可隔3～4日调换。

联合应用可产生协同、相加、无关和拮抗四种结果。但多数呈现相加或无关作用，协同或拮抗都较少见。因为在抑菌性抗菌药和某些杀菌药联合应用时，可能发生拮抗现象，故最好不将两者联合应用。

抗菌药物联合应用，宜采用静脉内分次、分别给抗菌药物的方法，以免两种以上药液混合，影响抗菌活力，降低疗效。如采用静脉内滴注时，应注意药物间有无配伍禁忌（包括有否影响抗菌活力的可能）。

第十四章　创作和战伤

人体受到各种致伤因子的作用，可发生各种损伤。例如：高湿可造成烧伤，低温可造成冷伤，放射线可造成放射伤，等等。

创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。例如：皮肤损伤而失期屏障作用，血管破裂而出血，关节脱位而不能正常活动。创伤在平日和战时都当多见，已受到社会的广泛重视；医务人员自应更加重视，并准备随时担任伤员救治工作。本章主要阐述有关创伤的基础知识，各部位的创伤将在后列各章内阐述。战伤的发生环境、损伤种类和处理方法等，与平日的创伤有所不同。为此本章内有专节介绍。

分类

1.按致伤原因区分致伤原因与创伤病理改变密切相关，故常按此分类。如：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片等所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤；等等。

2.按受伤部位、组织器官区分人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点，受伤后病理改变各不相同，需要区别对待。一般可按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。诊治时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损害、骨折、脱位、内脏破裂等。

3.按伤后皮肤是否完整区分皮肤尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。凡有皮肤破损孝顺，称开放性创伤，有伤口或创面，受到不同程度的沾染。

4.按伤情轻重区分即区分组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小。如有胸内、腹骨颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，均属重伤。现已有多种对创伤轻重的评分法，可供临床参考。

第一节　创伤的病理

创伤的病理变化有局部与全身两方面。局部的病理变化过程，除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激效应，为维持自身稳定所需要。一般而言，较轻的创伤如小范围的浅部软组织挫伤或切割伤，全身性反应轻微；轻重的创伤则有明显的全身性反应，而且因此容易引起并发症。

（一）创伤性炎症

组织受伤后，局部有出血、血凝块、失活的细胞等，其周围未损伤的部分可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先可发生短暂的收缩，继而发生扩张和充血；同时血管通透性增高，水分、电解质和血浆蛋白可掺入组织间隙。而且白细胞（中性粒细胞、单核细胞等）可从内皮细胞间进入组织间隙和裂隙内。如果创伤外加细菌沾染和异物进入，炎症反应就较迅速、剧烈。

创伤性炎症的发生机理是复杂的，至今尚在研究中，但已知有许多介质参与炎症反应。伤后血液中的激肽、补体和凝血因子等发生变化，可产生缓激肽、补体碎片（C_3a、C_5a）、纤维蛋白降解物（FDP）等。组织细胞可释出血管活性胺（组胺、5-羟色胺）、前列腺素（PG）、血栓质（TX）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL）等，以及氧自由基、蛋白酶等。炎症介质的释出还可互相关连，结果导致上述的急性炎症组织改变（表13-1）。

表13-1 创伤性炎症的有关介质

创伤性炎症有利于创伤修复。如渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架；又如中性细胞能对抗侵入伤口的细菌，单核细胞变为巨噬细胞有清除颗粒、加强免疫监视等作用。损伤后炎症反应抑制（如受休克或大量肾上腺皮质激素的影响），会延迟愈合时间。但炎症反应强烈或广泛时不利于创伤治愈。如伤后肿胀使局部组织内张力过高，可引起血循环障碍；渗出过多可使血容易减少。在这些情况下应即作相应的处理。

如果不并发感染、异物存留，伤后炎症可在3～5日趋向消退。

（二）全身性反应

1.体温反应 伤后常有发热，为一部分炎症介质（如TNF、IL等）作用于体温中枢的效应。并发感染时体温明显增高；并发深度休克时体温反应受抑制。体温中枢受累严重可发生高热或体温过低。

2.神经内分泌系统的变化由于疼痛、精神紧张、失血、失液等，下丘脑-垂体轴和交感神经-肾上腺髓质轴可出现应激效应。前者的促肾上腺皮质激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）等释出增多；交感神经和肾上腺髓质释出儿花样本分胺增多。此外，如果血容量减少，肾素-血管加压素-本钱固酮的释出增多。胰高糖素、甲状腺素等也可能在伤后增加。

以上变化对较重的伤员有重要的意义。因为。就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有效循环血量（在短时羊内血容量比血成分更为必要），对生命器官进行灌流供氧。肾上腺素、去甲基肾上腺素等释出增多，心率加快和心肌收缩增强，外周和多数内脏的血管收缩，但心、脑和肺一般仍保持血液灌流，血压可保持或接近正常。同时儿花样本分胺可使肾血管收缩和灌流量降低，ADH可使肾小管回收水分增多，故尿量减少；醛固酮可使肾保钠排钾，对维持血容量能起有利作用。当然，伤后机体维持有效循环的代偿能力是有限的。如果创作严重或失血过多、且急救不及时，就会出现休克和其他器官衰竭。

3.代谢变化伤后机体的静息能量消耗增加，尤其在重伤以后，糖原分解、蛋白质和脂肪的分解都加速，与儿花样本分胺、皮腩激素、胰高糖素、TNF、IL等释出增多相关。分解代谢亢进一方面可以提供能量，提供氨基酸重新组成修复创作所需的蛋白质；另一方面可导致细胞群减缩、体重减低、肌无力、免疫力降低等，显然不利于机体。为此，需要适宜的营养支持。

伤后全身性反应可随着炎症急性期出现和消退，其中分解代谢增高的时间稍久，继而有合成代谢加速，利于创伤修复。

（三）创伤修复

基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。现代外科已能用异体的组织（皮肤、骨等）或人造材料辅助修复某些创伤，但自身的组织修复功能仍是创伤治愈的基础。

理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各种组织细胞固有的增生能力有所不同，如表皮、粘膜、血管，内膜等的细胞增生能力强，而心肌，骨骼肌等的增生能力弱。因此，各种组织创伤后修复情况不一。若某种组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，则由其他性质的细胞（常是成纤维细胞）增生来代替。其形态和功能虽不能完全复原，但仍能修复创伤（纤维组织-瘢痕愈合），有利于内环境稳定。

1.组织修复过程 可分三个阶段：

(1)纤维蛋白充填：受伤后伤口和组织隙先为血凝块所充填，继而发生炎症时继续有纤维蛋白附加其间。其功用首先是止血和封闭创面，可减轻损伤。

(2)细胞增生：创伤性炎症出现不久，即可有新生的细胞在局部出现。例如：一般的皮肤切割伤，伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约24～48小时有血管等共同构成肉芽组织，可充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出。成纤维细胞能合成前胶原和氨基多糖，肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，其硬度与张力强度随之增加。肉芽组织终于变为纤维组织（瘢痕组织），架接于断裂的组织之间。同时，还有上皮细胞从创缘向内增生，肌成纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩）。于是伤口趋向愈合。除了成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞的增生，伤后不有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。

细胞增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成分是各种胶原和氨基多糖，对组织修复也具有重要意义。伤后新产生的胶原大部分来自成纤维细胞，增生的上皮细胞、内皮细胞、成骨细胞等也可产生胶原。胶原能使新的组织具有张力强和韧性。氨基多糖类如透明质酸、软骨素、皮肤素等，由各种细胞产生，在胶原纤维间和细胞间可起接续作用。

(3)组织塑形：经过细胞增生和基质沉积，伤处组织可以初步修复。然而所形成的新组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面并不一定都适宜于生理功能需要。例如瘢痕内含胶原过多，可使瘢痕过硬，不利于修复处的活动。随着机体状态好转和活动恢复，新生的组织可以变化调整。如瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收，使瘢痕软化又仍保持张力强度。又如骨痂，可以在运动应力作用下，一部分被吸收，而瓣骨的坚强性并不减弱或更增加。

以上细胞增生和组织塑形的过程中，有巨噬细胞和多种介质参与。巨噬细胞能释出多种因子（如纤维组织生长因子、上皮生长因子、转化生长因子等）促进细胞增生，而且能释出酶类影响基质的增减。血小板、淋巴细胞等其他细胞也释出各种因子参与组织修复过程。

在局部代谢方面，组织修复前期以合成代谢为主，为新生的细胞和基质较快增加提供物质；至塑形期有一部分分解代谢加速，使一部分基质减少。无论合成和分解均有酶类的催化作用。例如：胶原的合成需要羟化酶、转肽酶等参与，胶原的分解则有胶原酶参与。可见酶类在创伤修复中起着重要作用。

2.不利于创伤修复的因素凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑制细胞增生和基质沉积的因素，都将阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。

（1）感染：是破坏组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，都可损害细胞和基质，使局部成为化家性病性。

（2）异物存留或失活组织过多：伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因不素。

（3）血流循环障碍：较重的休克使组织（包括伤处组织）处于低灌流，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复势将延迟。伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过久，也可使用时间过久，也可使远侧组织缺血难以恢复。伤前原有闭塞性脉管病、静脉曲张或淋巴管性水肿的肢体，伤后组织修复迟缓。

（4）局部制动不够：因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织受到继续损伤。

（5）全身性因素：①营养不良，如蛋白、维生素C、铁、铜、锌等微量元素的缺少，使细胞增生和基质形成缓慢或质量欠佳。②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制。③免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬变、尿毒症、白血病或艾滋病等，使中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织修复过程。

临床上处理创伤时，必须重视上述不利因素，采取相应的措施。

3.创伤愈合类型 基本上有两类： ①组织修复以上本来细胞为主，如上皮细胞修复皮肤和粘膜、成骨细胞修复骨骼、内皮细胞修复血等等，修复处仅含少量纤维组织，称为一期愈合或原发愈合。愈后功能良好。②组织修复以纤维组织为主，称为二期愈合或瘢痕愈合。愈后功能不良，不仅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形、管道狭窄、骨不连等。显然治疗创伤应争取一期愈合。

第二节　创伤的诊断

【临床表现】

（一）局部表现

1.疼痛与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。伤笾活动时疼痛加剧，制去路后可减轻。严重的创伤或并有尝试休克等情况下，病人常不拆疼痛，值得注意。一般的创伤在2～3日后疼痛可缓解，疼痛持续或加重表示可能并发感染。疼痛部位有指示受伤部位的诊断意义，因此在诊断尚未确定以前应慎用麻醉止痛药，以免漏诊或误诊。

2.肿胀为局部出血和（或）炎性渗出所致。受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感（血肿表现）。肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。

3.功能障碍组织结构破坏可直接造成功能障碍，例如：骨折或脱位的肢体不能正常运动；创伤性气胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障碍，例如：咽喉仓创伤后水肿可造成窒息；腹部伤肠穿孔后的腹膜炎可发生呕吐、腹胀、肠麻痹等。此外，局部疼痛常使病人运动受限。某些急性功能障碍可直接致死，如窒息、开放性或张力性气胸引起的呼吸衰竭，必须立即抢救。

4.伤口或创面为开放性创伤所共有。其形状、大小和深度不一，有出血或血块、出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。

（二）全身表现

1.体温增高为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起，一般在38℃左右。体温过高，除了可由脑损伤引起（中枢性高热），一般为并发感染所致，应予重视。

2.脉搏、血压和呼吸的改变伤后儿茶酚胺释出增多，可使心率和脉搏加快。周围血管收缩，故舒张压可上升，收缩压可接近正常或稍高，脉压缩小。但如发生大出血或休克，则因心搏出量明显减少，血压降低，脉搏细弱。一般的创作病人，呼吸多无明显改变。较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能与精神紧张、疼痛等有关。

3.其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。

【并发症】

创伤可能有多种并发症。并发症传经推迟病人治愈时间，不少的并发症还会直接危及生命，故必须重视防治。

最常见的并发症是化脓性感染。意外发生的任何开放伤都会受沾染，除非沾染轻微或经过适当的处理，伤口甚易发生感染。感染的伤口有疼痛、红肿、触痛、脓性分泌物等，体温可增高和中性粒细胞可增多。闭合性创伤也可能并发各种感染，例如：伤后误吸、气道内分泌物潴留、肺不张等继发的肺部感染。伤后还可能发生破伤风或气性坏疽，其后果相当严重。

创伤性休克也较常见，表现为面色苍白、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱中快、血压降低、皮肤凉湿等。此种休克属于低血容量性休克，主要是由于伤后失血失液，五部分病人还可能由于神经系统受强烈刺激、心包填塞、纵隔移位或摆动等，均导致有效循环血量减少和微循环障碍。休克是重度创伤病人死亡的常见原因。

重度创伤并发感染或（和）休克后还可继发多系统器官衰竭，如成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、应激性溃疡等（见第六章）。

【诊断】

对创伤需要确定其部位、性质、程度、全身性改变以及并发症，方能施行正确的治疗。为此应详细了解创伤史和有关的既往史，进行比较全面的体格检查和必要的辅助检查。

（一）病史询问

1.致伤原因、作用部位、人体姿势等受伤当时的情况如从高处直立位坠落、着地后呈前屈姿势，除了可能发生四肢创伤，常可能发生脊柱骨折。又如老年人不慎遗跌倒、臀部着地，可能发生股骨颈骨折。

2.伤后出现的症状及演变过程例如，颅脑伤伤后当即不省人事，十余分钟后清醒，感觉头痛和恶心，后来又陷入昏迷，应考虑为硬膜外血肿形成。

3.经过何种处理和处理时间例如使用肢体止血带者，须计算使用时间。

4.既往健康状况注意与诊治损伤相关的病史。如对原有高血压病的伤员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。又如伤员原有糖尿病、肝硬变、慢性尿毒症或长期使用紧上腺皮质激素等，伤口易发生感染或愈合延迟。

（二）体格检查

1.首先观察呼吸、脉搏、血压、体温等全身体征，以及意识状态、面容、体位姿势等。尤应注意有无窒息、休克等表现。

2.根据病史或某处突出的体征，详细检查局部。各单位的理学检查各有一定的要求，例如：头部伤需观察头皮、颅骨、瞳孔、耳疲乏、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等；四肢伤需观察肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。

3.对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置等。

（三）辅助检查

有一定的诊断意义，然而应当选择必需的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物资。

1.化验血常规和红细胞压积，可提示贫血、血浓缩或感染等。尿常规可提示泌尿系损伤、糖尿病、血电解质和二氧化碳结合力（或血pH值）可提示体液紊乱。血尿素氮、肌酐可提示氮质血症。血清胆红质、转氨酶等可提示肝功能降低等。

2.穿刺和导管检查胸腔穿刺可证实血胸和气胸。腹腔穿刺或置管灌流，可证实内脏破裂、出血。导尿管插入或灌注试验，可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿量。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。心包穿刺可证实心包积血。

3.影象学检查 X线平片或透视可证实骨折、气胸、肺病变、气腹等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤。CT可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤。超声波检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。

对严重创伤、尤其是并发休克的病人，可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取治疗措施，以降低死亡率。

检查创伤的注意事项：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如：左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，崦脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更为严重。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。

第三节　创伤的治疗

随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有增高趋势。为此，应加强关于关于生产安全和交通安全的教育，建立严格的管理制度，改进生产技术和防护措施，防止事故发生。例如：为了减少车祸造成的人身伤亡事故，应改进道路桥梁的建设和维修，改进各种车辆的安全设施（如防撞装置、安全带等），加强交通管理（如监测限制车速、严重洒后骑驶等）。同时，卫生部门要组织和训练专业和非专业的抢救人员，建设外伤急救中心和急救室，装备专门的救护车和直升收音机等，以提高创伤防治工作效率。一旦发生创伤，就需按下述的原则和方法救治。

【急救】

治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

较重和重症创伤应从现场着手急救。近年的经验证明，“住院前创伤救治”和急症窒（或急症车）手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持，即airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。表13-2列出急救的初步措施和紧急手术

表13-2 重症创伤的急救

急救注意事项：①抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。②现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。③防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。④防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容的血液引起溶血等。

【一般处理】

1.体位和局部制动较重的创伤后伤员卧床休息，所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流（减轻水肿），如半卧位利于呼吸、填高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动，可缓解疼痛，且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更重重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

2.预防和治疗感染凡有开放性创伤，均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染。伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理，必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需选用抗生素，并用破伤风抗毒血清等。

3.维持体液平衡和营养代谢伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱，均需予以调整。较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速，导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低，容易出现并发症。因此，如果伤后病人不能口进和消化饮食物，就应选用要素饮食或静脉营养法。

4.镇痛镇静和心理治疗选用药物镇痛镇静，使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年伤员主拆疼痛可能含精神因素，不应一律给予麻醉镇痛药，要防止影响伤情判别和用药的副作用。心理治疗也很重要，由于伤员可有恐惧、焦虑等，个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗，使伤员配合治疗，利于康复。

【闭合性处理】

1.小范围软组织挫伤伤后早期可用局部冷敷，以减少组织出血。继而可用温敷和理疗，以利炎症消退。还可选用中药（以活血化瘀药为主）外敷和内服，以缓解疼痛和促使肿胀消退。

2.骨折和脱位先行复位，继用各种固定方法制动，直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨需折手术复位和固定。

3.胸腔和腹腔的器官损伤大多需行紧急手术处理，因为并发细胞沾染、出血、消化液漏出等，延尺处理势将造成严重的不良结果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，密切观察经过。

4.头部伤头皮血肿先加压包扎，待血肿液化后可穿刺吸液，继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂以防治颅内压增高症，意识障碍者还应用头部降温法等。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法无效，则需手术处理。

5.其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。

【开放伤处理】

1.清洁伤口通常是指“无菌手术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等）的切口，缝合后一般都达到一期愈后。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清洁伤口，可以当即缝合。

2.沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口，如果沾染较少、失活组织不多（如刀刃切伤）、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

处理沾染伤口的方法称为清创术（见附一），目的是使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

3.感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药（敷料交换，见附二）逐渐达到二期（瘢痕组织）愈合。

4.异物存留伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤应及早取出，使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物，手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径，避免不必要的损伤。为了预防术后感染，可酌情用抗生素和破伤风抗毒血甭。某些深部的异物或数量多布分散者，如果不至损及重要组织器官，可以保留和观察。

【功能练习】

功能练习是创伤治疗的一项重要措施，因为治疗既要达组织修复，又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定，忽视功能练习，骨折虽能修复连接，但可发生肌萎缩、判刑僵硬等，明显影响伤肢运动功能。所以，骨折部位固定制动后，即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动；待骨折初步愈合后，逐渐增加运动量，使肢体早日恢复功能。

其实，机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系，结构的病损使其功能不全、而功能废用可使其结构萎缩。例如：胃肠外营养法使用较长久，胃肠道未被利用，其粘膜就可发生改变。因此，病人需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之，创伤治疗过程中，在不干扰组织修复的前提下，积极进行功能练习，能促使伤员早日康复。

附一 软组织清创术

一般的软组织创伤的清创步骤如下（图13-1）。

1.清洗去污用无菌纱布覆盖伤口。清洗伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻。然后以无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物。

2.清理伤口施行麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单等，与一般手术相同。仔细检查伤口后，清除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等），随时用无菌盐水冲洗。为了处理伤口深部，可适当扩大伤口和切开筋膜。清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

图13-1 清创术基本步骤

3.缝合伤口更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。根据清理后的伤口情况，可以缝合的伤口内留置引流物如胶皮膜、软胶管等；或者只缝合深层组织，延期（2～4日后）缝合皮肤和皮下组织。

清创术注意事项：①认真进行清洗消毒。②除了尽量清除血凝块和异物。还要清除失活的组织。但切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等）表现有皮肤保护。⑤伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。

附二 伤口换药

换药要求达到充分引流伤口分沁物，除去坏死组织和减轻感染。方法如下：

1.实行无菌术原则用两把镊子，其一夹持无菌棉球、纱条等，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤，然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等，不应再接触其他部位，须放入专用的容器内。

2.分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口较小而较深时，应将凡士林纱条送达伤口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出）的伤口，可用胶管类和负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内，故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。

3.肉芽组织有一定的抗感染能力，故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵蚀伤口组织，需应用抗菌药，如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。

4.注意肉芽组织生长情况肉芽组织生长良好者，呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。若发现创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩或生长过盛等，须分析其原因，可能为引流不畅、异物残留、局部供血不足等，采取适当的措施以改善伤口修复。

第四节　战伤处理原则和火线急救

战伤是指战争中作占武器所造成的损伤，其中大多数为常规武器所造成的火器伤。虽然平日也可发生火器伤之类，但是作战武器的杀伤力强，战时的伤员数量多

■［此处缺少一些内容］■

5.普及战伤急救的知识和技能，以便战时开展现场的自救互救和军民结合的战伤救治工作。

战伤分组救治

根据战时的情况，伤员分别由战术后方（作战区）、战役后方（兵站区）和战备后方的各级医疗组织负责救治。

1.战术后方救治工作由连、营、团、师各级单位分工负责。连抢救组营救护所负责火线抢救，主要的任务有：①寻找火线上的伤员，作临时安置；②施行基本垢急救，发包扎、止血、固定、防治窒息等；③对核辐射和化学毒剂作初步洗消；④准备安全后送。

团和师的救护所负责早期治疗，主要的任务有：①从前方接回伤员，继续进行急救，如输液输血、手术止血、气管切开、清创术等；②进行伤员分类工作；③留治1～2周内可治愈归附的伤员；④派出专门人员参加核武器或化学毒剂的伤员抢救和早期治疗。师救护所具备相当的技术人员和装备，能施行一部分腹、胸、颅脑等部位的手术处理，并根据需要派出医疗队支援营团救护所。

2.战役后方救治工作组织

■［此处缺少一些内容］■

3.伤型按皮肤是事完整，可分为闭合伤和开放伤。按体腔（颅腔、胸腔、腹腔、关节腔等）是否与外界相通，可分为非穿透伤和穿透伤。根据火器伤的伤道形态，可分为贯通伤、盲管伤、切线伤等。

4.伤情通常根据伤员的战斗能力、所需治疗时间、转归等区分伤情轻重。①轻伤：重要脏器未损伤，无生命危险，暂时失去战斗能力，在1个月内可治愈归队。②中等伤：损伤后虽无生命危险，但需较长的治疗时间（1～2个月），愈后可能留有功能障碍，影响归附服役。③重伤：重要脏器损伤或多系统器官衰竭，有生命危险，治疗时间至少需要2个月，愈后有严重残废。

伤员分类用伤标和分类牌作为标志，挂在胸前醒目的部位，使各级工作人员能迅速识别。伤标样式有统一规定，用布条或塑料条制成，重伤用红色条，骨的用白色条，放射性伤用蓝色条，传染病用黑色条，化学性伤用黄色条。分类牌是救治机械内部使用，表示治疗分类和后送分类，样式可由各单位自定，但应容易识别，以提高救治和后送的工作效率。

战伤急救基本技术

战伤救治必须在火线上（发生损伤的现场）着手实施。急救的基本技术主要有五项，为抢救伤员生命和进一步治疗所必需。这五项基本技术不担要求卫生人员熟练掌握，而且平时应在指战员和民兵中普及练习，以备战时开展自救互救，减少部队的伤残减员。

（一）通气伤员的鼻咽腔和气管，被血块、泥土或呕吐物等堵塞，或昏迷后舌后坠，均可造成窒息，应立即选用下列方法，恢复呼吸道通气。

1.指抠口咽法一手用拇、示指拉出舌头，另一手示指伸入口腔和咽部，迅速将血块、异物取除。

2.出背法使伤员上半身前倾或半俯卧；一手支托其胸骨前，用另一手掌猛击其背部两肩胛骨之间，促使咳嗽将上呼吸道的堵塞物咯出。

3.垂俯压腹法从背侧用双手臂围抱伤员上腹部，将伤员提志使其上半身垂俯，用力压腹，促使上呼吸道堵塞物吐出、咯出。

4.托颌牵舌汉昏迷伤员的舌后坠堵塞声门，应用手从下颌骨后主托向前侧，将舌之成为闭合性气胸。

（二）止血战伤止血法有多种，可根据具体情况选用。

1.指压法通常是将中等或较大的动脉压大骨的浅面。例如，将颈总动脉压向第5颈椎横突，将肱动脉压在肱骨干上，等等。此法仅能用于短时间控制动脉血流。应随即继用其他止血法。

2.压迫包扎法常用于一般的伤口出血。注意应将裹伤包的无菌面贴向伤口，包扎要松紧适度。

3.填塞法 用于肌肉、骨端等渗血。先用1～2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条、绷带待充填其中，外面加压包扎。此法的缺点是止血不够彻底，且增加感染机会。

4.止血带法能有效地制止四肢出血。但用后可能引起或加重肢端坏死、急性肾功能不全等并发症。因此主要用于暂不用其他方法控制的出血。使用止血带的注意事项：①必须作出显著标志（如红色布条），注明和计算时间，优先后送伤员。②连续阻断血流时间一般不得超过1小时，如必须继续阻断血流，应每隔1小时放松1～2分钟。③要避免止血带勒伤皮肤，勿用绳索、电线等缚扎；用橡胶管（带）时应先在缚扎处垫上1～2层布。还可用帆布带或其他结实的布带，加以绞棒绞紧作为止血带（勿过紧）。④止血带位置应接近伤口（减小缺血组织范围）。但上臂止血带不应缚在中1/3处，以免损伤桡神经。前臂的小腿不适用止血带，因有两根长骨使血流阻断不全。

（三）包扎包扎的目的是保护伤口、减少污染、敷料和帮助止血。常用的材料是绷带和三角巾；抢救中也可将衣裤、巾单等裁开作包扎用。无论体积包扎法，均要求包好后固定不移和松紧适度。

1.绷带卷包扎法 有环形包扎、螺旋反折包所（图13-2）、“8”字形包包（图13-3）和帽式包扎等。包扎时要掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点（多在伤处）和走行方向顺序。

图13-2 螺旋反折式绷带包手

图13-3 “8” 字形绷带包扎

2.三角巾包扎法三角巾制作较方便，包扎时操作简捷，且能适应各个部位（图13-4）但不便于加压，也不够牢固。

图13-4 三角巾包扎法

（四）固定骨关节损伤时均必须固定制动，以减轻疼痛、避免骨折片损伤血管和神经等，并能帮助防治休克。较重的软组织损伤，也宜将局部固定。固定前，应尽可能牵引伤肢和矫正畸形；然后将伤肢放到适当位置，固定于夹板或其他支架（可就地取材如用木板、竹竿、树枝等）。固定范围一般应包括骨折处远和近的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。急救中如缺乏固定材料，可以自体固定法。例如，将受伤上肢缚在胸廓上，或将受伤下肢固定于健肢。

（五）搬运火线上的伤员搬运，必须防鐾敌人火力，而且常不可能使用平日的搬运工具。根据过去的火线抢救经验，搬运伤员可用背、夹、拖、抬、架等方法。①背：背伤员匍匐前进；或者用背带加短木，使伤员骑坐其上，然后背走。②夹：夹持伤员，侧身前进。③拖：用大衣、雨衣、布单等包裹伤员，拴蝇索或皮带于其腋下，然后拖拉运走。④抬：双人徒手抬送伤员。⑤架：就地取材制成临时担架，搬运伤员。注意：对骨折、特别是脊柱损伤的伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动。对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅。

第五节　常规武器伤

一、火器伤

火器是指以火药为动力的武器，如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其杀伤范围。例如：自动步枪和机枪的弹头初速大多忆达每秒800米以上，飞机投掷的钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数百小弹丸（片），跳弹、箭头弹等到炮弹能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发展，使火器伤伤情比较过去的更为严重且复杂，需要专门研究处理。

病理高速的弹丸、弹片等投射物击中人体后，形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。投射物的前冲力能直接挤挤碎组织，形成原发伤道。同时，由于其能量大，在运动过程中还挤压周围组织，形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔，腔内呈负压，数毫秒后周围组织回缩，成为永久性伤道。此外，投物运动中在组织内还可出现冲击波，或使受伤组织（如骨片）起继发性投射物作用，造成更广的损伤。因此，火器佫的局部病理改变可分为三个区域：①原发伤道，为一不规则腔隙，内有失活组织、异物、血液和血凝块等。②挫伤区，紧接原发伤道，2～3日后炎症明显，并发生组织坏死；坏死组织脱落后，原发伤道扩大而成继发伤道。③震荡区，围绕挫伤区，主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致，可有充血、水肿、血栓形成等。

按弹道的伤口情况区分：①只有入口而无出口者称盲管伤，有弹丸或弹片存留。②有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口；近距离射击者的入口可能大于出口；高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。③入口与出口相连成沟状者为切线伤。④反跳伤的出口与入口在同处。

弹道都受到程度不同的沾染，因为弹丸、弹片可将体外的衣物碎片带入伤口，而且弹道形成暂时性空腔时有负压，可吸入污物。

处理

（一）初期处理

1.询问受伤经过，查问伤情纪录（伤票等），认真检查局部和全身情况。遇见复杂的贪生怕死（多处伤、复合伤等）或同时处理多数伤员，必须分清轻重缓急，作合理安排。

2.积极防治休克，尽可能迅速消除休克病因（如出血、张力性气胸等），输液、输血、给氧等，以备及早施手术处理。

3.为防治感染，迟早给予抗生素和破伤风抗毒血清。

4.大多数火器伤需要清创，一般应在伤事8～12小时内施行；如早期用抗菌药物，无明显感染征象，伤后24～72小时仍可清创。但如果处理时间过晚，伤口已经感染，则只宜引流、清除显见易取的坏死组织和异物，进行敷料交换。

手术与平时清创术基本相同。但火器伤道大多数复杂，需扩大伤口并充分切开深筋膜、肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎片等异物。有的金属异物部位深、小而数目多，摘取困难或可能损伤重要器官，不可勉强取出。彻底切除坏死组织，但大骨片应保留于原位。神经和肌腱应以软组织包埋或者吻合，重要血管也应修复。清创后伤口一般不作一期缝合，可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。

术后监护伤员的呼吸、脉搏、血压、意识状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。伤员应取适当的体位，伤肢须抬高。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况。

(二)后继处理

1.清创后逐日更换敷料，检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜，无脓性分泌物，周围无明显红肿，可以在3～7日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合。

2.清创后伤口发生感染，需更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化和伤口收缩，可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合，使其愈合。

3.有骨折或深部组织器官损伤者，手术后各需相应的术后治疗。

（三）高速小弹片伤处理要点

钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹等爆炸时，伤及很多人。每个伤员的伤口可达数十、数百个之多，伤口小（常为0.5～0.7cm直径）而出血较少，容易漏诊。许多小弹片射入人体的方向不一，进入组织后会改变运动方向，因此伤道复杂，可能同时伤及多种组织器官。应周密地检查，特别要检查头皮、腋下、会阴等隐蔽单位。

清创术应根据具体情况选择施行。小而浅的伤口可不泌手术，以等渗盐水等清洗，酒精消毒皮肤，必要时对伤道加以搔刮，然后包扎。伤口较大而伤道深者，清创时对阳缘稍予修整；如果距受伤时间短、伤口较清洁，可考虑一期缝合。伤道深者，则按上述清创术处理。

注意内部器官的损伤。小弹片穿透颅骨扣，易造成内血肿；弹片经颌面或颈部入颅者，更易并发颅内感染。一旦出现颅内压增高症，必须及时开颅手术。穿透胸腔后，如出现大量血气胸、心包填塞或心脏损伤、食管伤或进行性纵隔气肿等，应及时开胸手术。穿透腹腔后，如出现腹膜炎或内出血，应及时开腹手术。

二、冲击伤

冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气

■［此处缺少一些内容］■

球和小镊清除外耳道血性液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉球消毒，需要时以干纱条引流（但勿填塞）。应用全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。

（二）肺部冲击伤

爆炸时胸逆耳和肺泡在超压下受压；爆炸后空间的一时性负压使胸廓扩张，而肺泡内压缩气体急速膨胀。所以肺的血液动力发生急剧变化，肺泡壁发生破裂。此外，爆炸时的动力压也可使胸壁、肺、心等受损。

肺的病理改变有肺泡和肺实质的出血、肺泡内积血或间质水肿、胸膜下气肿、肺破裂等，可导致气胸、血胸和肺不张。心的病理改变有心内膜下或肌层出血、心肌纤维断裂等。

临床表现和诊断：伤后有胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等，严重者有明显呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰等，还可用烦躁不安，肌抽搐等。胸部听诊可发现呼吸音减弱、湿性罗音、捻发音等。X线胸部摄片可有肺纹增强、点状或片状阴影等。超声波检查可帮助诊断胸腔积液。此外用心电图观察心脏的改变。还可用肺动脉导管和血气分析监测气体交换障碍、肺内动静脉分流增高等。

治疗：早期症状不严重时，因体表无损伤容易被忽视。但伤员需要卧床休息，以免运动加重病情，应用担架护送。症状明显时应作如下处理。

1.伤员取半坐位。呼吸困难时，可作颈迷走交感神经封闭或用抗胆碱能药。保持呼吸道通畅，及时吸出上呼吸道分泌物；需要时作气管切开术。

2.给予氧治疗 常用面罩法（50%氧，每分钟5～8升）；需要时用呼吸机能气法行间歇的或持续的正压呼吸，以增高动脉血氧分压。

3.防止肺水肿可和酒精雾化吸入或咳喘素雾化喷射；准确掌握输液量，必要时以20%甘露醇、速尿等作脱水疗法。需要时用西地兰、毒毛旋药子甙K等以改善心功能。

4.应用抗生素预防肺部感染。

5.处理合并的机械性损伤，如镇痛、用止血药、胸腔闭式引流、固定肋骨骨折等。

（三）腹部冲击伤

冲击波的超压用于腹部时，肠胃或膀胱可发生破裂。巨大的超压和动压还可使肝脾等实质肘器或肠系膜血管发生破裂出血。

临床表现和诊断：腹痛为主要症状，伴有恶心、呕吐等。腹部检查有触痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。严重的腹膜炎和出血可能引起休克。X线腹部透视可发现胃肠穿孔后的腹腔游离气体。腹腔穿刺可吸出胃肠内容物、尿液或血液等。

治疗：伤员应卧床休息，禁饮食。确定或怀疑有腹内肘器损伤者，应施行剖腹手术。要注意防治休克和感染，适当输液、输血、注射抗生素等。

（四）颅脑冲击伤

冲击波可经颅骨传入颅内，引起颅内压改变；还可以使躯干血液从颈静脉、椎静脉涌向脑部。主要病理改变是脑和软脑膜的充血、点状出血和水肿。合并肺冲击伤时，能发生脑血管气栓。合并机械性损伤时，可能有颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤等。

临床表现和诊断：常发生意识丧失，持续时间数分钟至数日。清醒后还可出现表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆力减退等。严重时发生颅内压增高症、局灶性症状等。脑电图可呈现异常波形。需要时可作脑脊液检查。

治疗：卧床休息，适当给予镇静药。意识丧失时，须加强呼吸道护理。如果有颅内压增高症，应用脱水疗法；需要时可作颅骨钻孔探查，清除血肿、止血等。

三、化学武器伤

化学武器是用以杀伤人和其他生物的化学物质和施放器材。战时用的这类化学物质又称军用毒剂，一般分为6类：①神经性毒剂，即有机磷胆硷酯酶抑制剂，如沙林、梭曼、VX等。②糜烂性毒剂，如硫芥、路易气等。③全身中毒剂，主要是氰类化合物如氢氰酸、氯化氰等。④窒息性毒剂，如光气、双光气。⑤刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。⑥失能性毒剂，如BZ。

施放毒剂往往在夜间、清晨、傍晚或阴天。施放手段有：①爆炸法，借炮弹、炸弹、地雷或导弹头等发射爆炸。②布撒法，多借飞机布撒器撒降。③蒸发法，借毒烟罐、毒烟弹等缓慢点燃扩散。各种毒剂在空间持续时间不一，如气雾态毒剂大多可持续数十分钏，液滴态毒剂可持续数小时、数日或数周。毒剂在空间维持时间还与地形地物有关，其毒害作用又受风吹、雨淋、落雪等气候变化的影响。

防护

（一）毒剂侦检组织专门人员与群众相结合，对染毒区进行侦察检验。①注意敌人放毒迹象，例如：炸弹的爆炸声低沉，弹坑浅而小，其周围有气团、液滴或特殊气味。②观察生物中毒现象，例如：昆虫、鱼类、飞禽等成批出现病态或死亡；植物叶片迅速变色或枯萎。③采取可疑的样品（气体、水、弹片等）或标本（伤口渗液、组织块等），进行化学鉴定。

（二）穿戴防护器材

1.防毒面具用以保护呼吸道、眼睛和面部，有过滤式（常用）和隔绝式两种、面具应适合头型（边缘不可漏气）。戴用前应先闭眼和屏气；戴上后先长呼一口气，将罩内气体驱出，再睁眼睛和恢复呼吸。

2.防毒衣（或围裙、手套、靴套） 可使人体与外界毒剂隔绝。但气温高时应注意防暑，气温低时则应防冻。

3.简易防护器材可就地取材制成滤毒器，内装硷性颗粒、硷性纤维层，可防护呼吸道。利用一般的眼镜制成防护眼睛。利用雨衣、塑料布等防护皮肤，尽可能减少对毒剂的接触。

（三）工事防毒设施工事建筑有密宯和供氧装置，或通气口设有滤毒装置，防止外界毒剂进入。

（四）毒剂洗消

1.皮肤、服装、枪支、外科器械等，用各种消毒剂或各种硷性液冲洗可浸泡，毒剂液滴可用棉花、手巾等吸除（不可探求拭）。

2.染毒的水和食物应废弃。不得已时，可用过滤、煮沸、碱化（氰类用酸剂）等方法处理水。用去皮、通风、洗涤、煮熟等方法处理食物，经过检定证明无害后方能应用。

3.地面、车辆、担架等，应撒布消毒剂或硷性液等消毒，地面应填盖新土或铲去旧土。

临床表现和处理

（一）神经性毒剂这类毒剂的临床表现与有机磷农药中毒基本相同，但毒性较大，尤以VX毒性严重。

救治要点：及早用神经毒急救剂或抗胆硷药（阿托品、东莨菪碱、胃复康等），并用氯磷定等酶复活剂。对染毒部位洗消。VX染毒时，皮肤用10%二氯三聚异氰酸钠，装具用5%二氯胺酒精擦洗，眼睛用2%碳酸氢钠冲洗。伤口染毒后应立即扎上止血带，充分清洗伤口后除去止血带；进一步处理时应再彻底洗消一遍；清创后暂不缝合伤口。积极对症治疗，如吸氧、注射呼吸中枢兴奋药、输液、抗惊厥等。

（二）糜烂性毒剂有强烈的细胞毒作用，其中路易气还有血管毒作用。毒剂有大蒜或天竺葵的气味。皮肤染毒后，呈见刺痒、灼痛、红斑、水疱、烂、溃疡等。眼睛染毒后，发生结膜炎、角膜损害等。呼吸道或胃肠道染毒后均有相应的损害。全身中毒可呈现类似急性放射病的变化。伤口染毒后，吸收中毒快，而且愈合迟缓。

救治要点：用皮肤消毒剂、各种硷性液、二氯胺酒精或漂白粉澄清液等，充分洗消染毒部位。路易气含有砷，故宜用二巯基类消毒。全身中毒时，对硫芥等可用硫代硫酸钠，对路易气可用二巯基丙醇或二巯基丁酸钠等。皮肤损伤可按烧伤治疗。眼损害、呼吸道损害均对症治疗。

（三）全身中毒剂这类毒剂的氰根，抑制组织呼吸，中枢神经常首先受害。中毒后，呈现呼吸困难，呼气带有苦杏仁味，面色鲜红，并有头昏头痛、听力视力减退等；严重时发生惊厥、眼球突出、昏迷乃至全身麻痹、呼吸衰竭。

救治要点：迅速吸入亚硝酸异戊醋，继以亚硝酸钠静脉注射；然后应用硫代硫酸钠、EDTA钴等。积极抢救呼吸衰竭的心跳骤停。

（四）窒息性毒剂有干稻草或生苹果味。主要损害支气管系统。染毒后，呈现咳嗽、胸闷、流泪等；经过短时间的缓解，发生中毒性肺水肿，有呼吸困难、紫绀、咯出大量淡红色泡沫痰、肺部罗音等，甚至昏迷和休克。

救治要点：有早静脉注射乌洛托品（可与光气的羟基结合），继以口服。保持呼吸道通畅，吸痰，予以氧气雾化吸入（加入而又酸氢钠、氨茶硷、地塞米松、普鲁卡因等药物）。全身应用抗生素、肾上腺皮质激素、维生素C等，并应限制入水量。

（五）刺激性毒剂 可有辣椒味（CS）或荷花香味（苯氯乙酮）或无特殊气味（亚当剂）。染毒时一般可呈现流泪、喷嚏、胸闷、?

■［此处缺少一些内容］■

彻底清除伤口坏死组织和异物，操作力求简捷安全。④较大的手术宜在中毒急性期度过后实施。⑤根据毒剂的特点，防避麻醉和手术的并发症。例如：麻醉时要避免加重中枢神经抑制或心肺功能障碍；切口要避开糜烂性毒剂染毒区；应重视染毒后的凝血机制，采取可靠的止血方法。

第十五章　显微外科

第一节　概况

显微外科是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。其中阳重要的条件是利用光学放大设备手术。从广义来说，显微外科不是某个专科所独有，而是手术学科各有专业都可采用的一门外科技术甚至可以从该专业分出专门的分支学科，如妇科显微镜外科、泌尿显微镜外科、神经显微镜外科等。有些学科如手术外科、眼科和耳鼻喉科已将手术放大镜作为常规手术器械用于手术解剖、缝合操作上，无需另立手显微外科、眼显微外科和耳鼻喉显微外科。但从狭义来说，显微外科本身的发展，必须有它本身的理论研究，例如小血管吻合与大、中血管吻合有许多原则性区别。早期由于缺乏专门小血管吻合手术研究，只好借用中血管吻合的原则，故术后通畅率不高；以后发现小血管吻合的特殊规律后，术后通畅率大为提高。又如以往皮瓣仅限于腹股沟皮瓣、足背皮瓣肌间隙皮瓣，甚至可利用肌皮瓣的较大肌皮血管分支作为皮瓣的主要供血血管，如股前外侧皮瓣；又利用肢体又血管供血的特点，发展逆行性皮瓣等。这些都有赖于理论研究的不断深入，以发展新的方法。故显微外科应该一方面要在外科各专业中，大力发展采用显微外科技术的新手术方法，从这方面提高专业水平。另一方面有它本身的学科研究，从中发现其新理论和新规律，推动学科发展。至于光学放大设备，显微手术器械的研究，也需要不断提高，使手术做理更多快更好。两方面并不矛盾。而是相辅发展的。

70年代以来，显微外科技术发展特别快。世界各国纷纷成立学术团体，建立显微外科研究中心、研究所及研究室，举办显微外科技术训练班，召开国际性和地方性学术会议，出版显微外科杂志。不少手术学科的各专业都先后采用显微外科技术进行该专业范围的精细手术，不断提高手术效果。我国是进行断肢再植手术最早的国家，也很早发展显微外科。各大城市和部队医院相继成立显微外科专业、研究所及研究室，提高效果，推广了显微外科技术。甚至许多基层、厂矿医院也纷纷开展显微外科。吻合血管的第二趾移植和前臂皮瓣等都是我国首创，无论在质量和数量上，我国一直居世界首位。其他如显微神经外科和显微淋巴管外科，也发展很快，还具有自己的特点。小管道显微外科和小器官移植外科亦已发展起来。纵观全国，显微外科已象雨后春笋蓬勃发展，前途非常乐观。1986年我国成立全国性显微外科学组，1989年正式成立中华显微外科学会，各省市亦相继成立分会，经常召开全国性和地方性显微外科学术活动。还出版中华显微外科杂志，推动学科发展。在高等医学院样教学方面，显微外科也列为外科基础课程的一部分，或列为选修学科，并有很多硕士和博士研究生从事显微外科临床及基础研究工作。这将更有利于我国的显微外科在各专业领域的广泛使用和提高。

第二节　显微外科手术的工作条件

开展显微外科手术需要一定的工作条件，包括光学放大设备、显微外科手术器械和显微缝合针线，以及显微外科技术训练等。

（一）光学放大设备包括手术显微镜和手术放大眼镜（图15-1，图15-2）。共显微外科手术使用的手术显微镜与一般显微镜不同，应具备几点要点：

1.放大倍数在6～15倍，有些要求25～30倍，可随意变换倍数，用手及脚踏控制变倍，变焦距和位置。

2.工作距离在20cm左右，有时要调到30cm，以适应学问手术的操作方便。

3.有主、副两套双筒双目镜，能各自调节屈亮度和瞳孔间距，视场直径较大。

4.镜内有同辆照明的冷光源，光亮度大，可调节光度。

5.图象清晰，机械部分灵活，电动系统要稳定。

6.最好有参观镜，照相机，电视、录像等，供示教和参观手术用。

目前我国也已能生产质量较好的手术显微镜，如上海、杭州，镇江和昆明等地均有生产。

手术放大眼镜是用镜片磨成方形，安装在眼镜前面，可放大1～5倍。也有用望远镜筒式的放大眼镜，放大倍数可达5～6倍，但视场稍小。放大眼镜使用比较方便，虽然放大倍数较低，但可与手术显微镜互相配合使用，可大大节省手术时间，尤其是助手配戴放大眼镜更为方便（图15-2）。有些还加用纤维光源附于镜上，使用更便利。

图15-1 双人双止手术显微镜

图15-2 手术放大镜（镜筒式）

（二）显微外科手术器械和显微缝合针线

显微外科手术器械主要包括；镊子、剪刀、持针钳、血管夹、合拢器（图15-3）、对抗器、扩张器或扩张镊子、双极电凝器、吸引器等。这些器械的特点是小型、尖细、不反光、无磁性。由于比较容易碰坏，要求在使用时特别注意保护，最好安放在一个特制的盒里，以防碰坏。还要经常维修。

图15-3 血管夹和血管靠拢器

在各个专业进行显微外科手术时，往往还需要一些特殊器械如自动拉钩、输卵管固定器和神经钩等。

显微外科使用的缝合针线主要有7-0、8-0、9-0、10-0、11-0和12-0六种规格的带针单股尼龙缝合线。其中7-0号针线的针粗200μm、线粗50μm，适用于缝合肌腱用。8-0号针粗150μm、线粗38μm，适用于缝合较粗的腘动脉，肱动脉，输卵管和输精管。9-0号针粗100μm，线粗20μm，适用于口径1mm左右的小血管吻合。11-0号针粗70μm，线粗18μm，适用于1mm口径以下的血管吻合、淋巴管静脉吻合等。缝合神经外膜须用9-9号针线，而束膜缝合宜用11-0号针线。不家12-0号缝针线，针粗50μm、线粗14μm，对缝合0.5mm口径以下的小血管、淋巴管更为有利。

近年来有不少人试用非缝合方法进行小血管吻合手术，包括激光、电凝、粘合等方法，但仅限于动物实验，临床上应用很少。也有用套管法，将可吸收的材料制成小血管套管，来套接小血管，在动物实验有一定效果，临床尚少应用。

（三）显微外科技术训练显微外科技术最大的问题，是手术者从肉眼手术到显微手术需要一个训练和适应的过程，必须经过严格的训练方能胜任。训练的规程要秩序渐进，可以先从缝合小硅胶管或薄胶膜开始，以便熟悉手术显微镜，放大眼镜和显微手术器械。手术者要坐在舒服的体位，双手从肘部到小指都要靠在台上，以防抖动。要学会在镜下使用各种器械，包括持针、引线、缝合、打结和剪线等基本操作；进而缝合离体血管，以便熟悉在镜下操作，包括解剖离组织和吻合血管的操作；最后作动物血管吻合实验，先作动脉、后作静脉手术，做过端对端吻合后，还需作端侧吻合操作。一般经过1～2个月的操作训练，就可以较熟练地掌握显微外科操作。当然，在进行某种外科专业显微外科手术前，还需作一些其他准备，如神经显微外科往往需要在较深的部位进行手术，故在训练时，还要练习使用长柄的器械和将手抬高，在比较小的范围内进行操作练习。

第三节　显微外科的类别

按照目前应用显微外科技术进行的手术类别，显微外科大致有下列五类：

（一）吻合小血管的显微外科手术这是以吻合直径小于3mm的小血管为主，来达到治疗目的的外科手术。体内不少器管和组织都有独立的动、静脉系统供应血循环，所以这些器官和组织可以带着供应其血循环的血管，移植到身体另一部分，来代替受区的功能。这类手术包括断指再植术、吻合血管的足趾移植手指再造术、吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植术、吻合血管的肌移植术、吻合血管的骨移植术、吻合血管的神经移植术、吻合血管的空肠和结肠移植术、颅内颅外血管吻合等手术。

吻合小血管手术是显微外科发展最为广泛的部分，对不少过去治疗上比较困难或效果较差的疾病提供了新的手术方式。断肢（指）再植成功的关键在于吻合小血管手术的成功。目前有十指断离再植成功，手指末节再植成功，10个月婴儿手指断离再植成功，这都说明小血管显微外科技术已达到很高的水平。吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植用途最广泛，目前全身有76处的供区。常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、还有前臂皮瓣和足背皮瓣等。这些供区比较为人所乐用，尤其是前四种供区比较隐蔽，对功能影响不大，有时还可一期闭合切口，而受区却增添了一大块血循环丰富、生活力强的组织，达到进行组织整形、填塞死腔、提供血运、改善营养、修补组织缺损和改善功能的目的。因创伤、手术、肿瘤根治手术后的组织缺损，甚至面颌部洞穿性缺损，都可修复。还有外伤性四肢骨髓炎和放射性溃疡的治疗，过去往往经久不愈，目前使用肌皮瓣进行修复，已成为一种比较有效的治疗方法。又如鼻、舌、拇指和阴茎再造手术，也可用皮瓣修复成功。食管缺损亦能用皮瓣修复。近年来，皮瓣还可选自受区邻近的供区，将吻合血管改为带血管蒂的局部皮岛转移，使手术的安全性大大提高。还有利用前臂、小腿有双血管改为带血管供血的特点，采用1逆行性皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。从皮瓣发展为筋膜皮瓣、静脉皮瓣、超薄皮瓣、超长皮瓣等研究，也都是很有特色的。

吻合血管神经的肌移植还可以在一定程度上向受区提供动力。如前臂广泛肌外伤，前臂缺血性挛缩，无良好肌残留者，可考虑进行背阔肌移植，恢复手部的部分功能。背阔肌还可以成几组肌束进行移植，修复面肌瘫痪，也能收到一定效果。

吻合血管的骨移植将传统的骨移植后爬行替代生长过程转变为直接愈合的过程，大大缩短了疗程，尤其对大块骨缺损的修复提供了新的治疗手段。先天性胫骨假关节、外伤性或炎症性骨缺损及骨肿瘤局部切除术后的骨缺损，都可用吻合血管的骨移植进行修复，疗效较好。常用的供区为带腓动、静脉的腓骨移植和带旋髂深或浅动、静脉的髂骨移植。近年还有带血管的骨皮瓣移植，为同时有皮肤缺损或瘢痕严重的骨缺损病列提供更有效的治疗手段。带血管的骨移植无疑地是活骨移植，具有较强的生长能力，但移植后若血管发栓塞，其后果会比常规骨移植的效果差，因为带血管骨移植是将带有不少附在骨膜外的肌袖一同移植的，一旦血管栓塞，这些软组织将发生坏死，会影响移植骨的愈合。此外，还有用带血管的骨膜移植，亦可起促使骨不连或骨缺损愈合的作用。

吻合血管的第二趾移植，再造拇指，已成为拇指再造的首选手术。国外仍有用趾后不影响足的行走功能。近年有用带血管的趾的骨及关节，另植中厚皮片于其上，这样既不损失趾，又可重建拇指。也有不少报告作2、3趾移植再造双指、甚至5趾移植，再造5指，恢复一定手的功能。还有拇指缺损在外伤时，争论重建拇指时，也可利用2趾移植，再造拇指。

近年由于技术水平不断提高，有复合组织移植和组合组织移植之分。复合组织移植表示移植同一个血管蒂供应的几种不同组织，如骨皮瓣、皮瓣包含肌腱移植等在内。组合组织移植表示移植两块不同血管蒂的组织、互相连与一个血管蒂，如将两足的共5趾组合移植到同一手上的5指成形术。

（二）神经系统的显微外科手术神经组织很脆弱，易损伤，手术要求较高。用显微外科技术进行各种神经手术，疗效明显提高。国内外不少单位，已将显微外科技术列为神经外科的常规。不不从此取得突破性进展。如巨大颅内动脉瘤手术、垂体瘤切除手术、听神经瘤手术等采用显微外科技术后其疗效都有明显提高。加上各种先进诊断技术的配合，如CT、核磁共振检查手段以手术器械的改革和创新，更推动了显微神经外科进展。在周围神经外科方面采用显微外科技术后，可以开展更精细的手术，如从神经外膜缝合法改进为束间缝合术，尽管后者还不能完全代替前者，且各有优缺点，但只要病例选择恰当，方法正确，可以取得更好效果。此外，还有周围神经瘤摘除术、神经束内外松解术、神经植入术，都适宜用显微外科技术进行，可在最大限度保留正常神经束组织下切除病变及瘢痕组织，使功能恢复得更完善。

近年来吻合血管的神经移植术，对治疗较困难的神经外伤病例有很多优点，对神经缺损很长、软组织床瘢痕严重者尤为优越。常用的供区是带桡动脉的桡浅神经，带静脉蒂（动脉化）的腓肠神经。也有采用带尺侧副动脉的尺神经植治疗臂丛根性撕脱伤，有较好的应用前景。

（三）吻合淋巴管的显微外科手术淋巴管道比较细小，管壁薄且透明无色，肉眼观察比较困难。淋巴管一旦发生病变，可引起四肢慢性淋巴水肿、象皮肿和乳糜尿等顽固性疾病。有些先烈性淋巴水肿病人的病因尚不清楚，治疗上比较困难。在显微外科技术开展以前，已有人试用淋巴管或淋巴结与静脉作吻合，供以达到引流淋巴液的作用，但效果不佳。自从开展显微外科以来，在技术上已完全可以进行细致的淋巴管静脉吻合手术。近期消肿、控制感染和改善乳糜尿的效果很好，尤其是乳糜尿术后可达80%以上的有效率。我国还首先采用深淋巴管与静脉作吻合，对治疗先天性淋巴水肿有一定疗效。有人认为术后容易发生栓塞而失败，但目前亦有不少疗效较久的病例。当然，此种手术的经验仍少，还需要进行手术机制的实验研究。但将淋巴液直接引流入静脉仍是一项值得探索的治疗方法。

近年来还采用淋巴管或小静脉移植到淋巴管之间，代替淋巴管静脉吻合术，以避免血液流以吻合口而造成栓塞。实验和临床均证明有一定的通畅率和效果。

（四）吻合小管道的显微外科手术近年来，大量临床与动物实验结果表明，采用显微外科技术，比用一般外科技术进行体内小管道吻合，可以明显地提高术后通畅率。效果显著的有输精管结扎后再吻合手术，输卵管结扎或炎症阻塞的复通手术，鼻泪管外伤的吻合手术，输尿管吻合手术等。

小管道的缝合可采用单层缝合或两层缝合，但后一种缝合法可使两断端对合较好。

（五）吻合血管的小器官移植手术异体器官移植的研究工作，过去需用大的动物进行实验。只须显微血管外科帮助下，才能用小动物进行实验，对器官移植的研究提供了很多方便。近年来，大白鼠已成为主要的实验动物，可以用来进行肾、心、肝、胰和肢体等小器官移植，为免疫学的实验性器官移植提供更多的实验动物模型。

临床上，一些小器官的自体移植有了很大的进展。用吻合血管法将隐睾迁移到阴囊的手术，对一些血管蒂比较短的高位稳睾尤为适用。亦有在患子宫恶性肿瘤的年轻妇女，于接受放射治疗前，将双侧卵巢带着血管蒂，移位到腹后壁稍高的位置，从而避免了放射线照射时对卵巢的损害，保存卵巢的内分泌功能。

当然，小器官移植还可作异体移植。对双侧睾丸外伤性缺如者，可行异体睾丸移植，还有报告取得生育的效果。吻合血管的胎儿甲状腺和甲状旁腺异体移植，对因甲状腺大部革除术后引起的甲状旁腺功能不全的抽搐病人，有显著的近期疗效。吻合血管的异体卵巢移植对治疗因肿瘤或其他原因切除双侧卵巢的年轻妇女所出现的严重的性腺内分泌障碍具有疗效。还有吻合血管的肾上移植治疗肾上腺皮质功能减退症。所有这些手术，都有成功的病倒报道。

此外，在小儿的器官移植，如对小儿胆道闭锁进行肝移植，小儿晚期肾炎进行肾移植，不仅要吻合管腔很上的血管，还要吻合很小的胆道和输尿管，若用显微外科技术进行吻合，当然会好得多。即使在尬肝移植中，亦往往要吻合细小的肝动脉，肾移植时遇到畸形的肾血管、极动脉等，其口径也比较小，应该用显微外科技术去吻合。至于肾的体外手术，更宜用显微外科技术进行。

第四节　小血管吻合的手术原则和要求

在60年代，小血管吻合手术的原则是从中型血管吻合手术借用的，虽然可获成功，但通畅率较低。70年代以来，由于大量地开展科研工作，找出小血管吻合的规律，从而提高了术后通畅率。目前口径0.3mm的小血管可获得95%以上的即时吻合通畅率。其具体原则为：

（一）无创伤技术吻合小血管必须非常重视无创伤技术，否则通畅率会降低。不许用镊子钳夹待吻合的血管内膜和肌层。小血管的外膜是唯一可以钳夹的组织。一切操作包括解剖、剥离、处理小血管断端，安放合拢器，缝合等操作，均应在放大眼镜或手术显微镜下进行。看不见或看不清楚的地方，一律不准盲目进行操作。

（二）小血管两个断端相对的吻合口要准确地对合，不能有扭转、狭窄、外翻或内翻情况也就是说要求两断端对合时内膜对内膜，肌层对肌层。这样的愈合瘢痕最少，通畅率亦增高。要达到这个目的，在操作上要注意下列各点：

1.两断端要在合拢器固定后，减张情况下作吻合手术。

2.剥离血管外膜尽量少或不剥。主要切除覆盖在吻合口边缘上的外膜，以便清楚地暴露出吻合口进行缝合。故剥离外膜时最好用脱手套的方式，将外膜拖向吻合口，然后在齐吻合口的水平切掉。（图15-4）

图15-4 修剪吻合口边缘的血管外膜

3.两断端的口径务求相等。可用等直径的扩张器或扩张血管专用的镊子扩张。遇到口径相差太悬殊时，可将吻合口斜切少许，或改行端侧吻合术。

4.选用细号的显微缝合针线。

5.一律用间断缝合法。缝合时必须强调基本操作要正规，包括缝针与管壁互相垂直地进针；沿针的弧度出针；勿反复穿刺血管壁；用两等分法或三等法平均地安排好各针的位置，要求缝针数目尽量少，又要达到不漏血的目的。一般2～3mm直径的血管缝12～16针；1～2mm缝8～12针；1mm以下缝4～6针。

6.注意每针线的边距。缝动脉边距等于血管壁的厚茺。缝静脉可以为管壁厚度的两部。内脏的静脉壁很薄，可增加到3～4倍（图15-5）。

图15-5 小血管吻合技术

小动脉：边距(b)=血管壁厚度(a)，针距较密

小静脉：边距等于血管壁厚度的2～4倍，针距稍疏

7.打结要在镜下用镊子操作，以外科结为好。线结要打得平正。第一个线结的张力要适中，要求线结所形成的线圈的直径相当于血管壁的厚度，才不致绞窄血管断口的边缘。

第十六章　器官移植

第一节　概述

将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自己体内或另一个体的某一部位，统称移植术。19世纪初已有各种组织或器官移植动物实验报道，临床也许始应用皮肤和角膜移植。20世纪以来，细胞、粘膜、脂肪、筋膜、软骨、骨、肌腱、肌、血管、淋巴管、综合组织移植和各种器官移植，包括单一、双个联合和多器官联合移植都陆续开展。现代国际上通用移植（transplantation）这个名字就是指器官移植，因为当今“移植学”的概念，业已包括了细胞移植、组织移植和器官移植本身在内。

分类和概念献出移植物的个体叫作供者，接受者叫作受者或宿主。如供受者为同一个体，叫作自体移植。在自体移植时，移植物重新移植到原来的解剖位置，称为再植术，如断肢再植术。

供者和受者不属同一个体，叫作异体移植，按遗传学的观点可分：①同卵双生移植，也叫同质移植，供受者的抗原结构，完全相同，移植后不会生排斥反应。②同种异体移植，供受者属于同一种族，如人与人，狗与狗之间的移植，这是临床上应用最广的一种移植。但由于供受者的组织相容性抗原的不同，移植后会发生排斥反应。③异种移植，供受者属于不同种族，如人与狒狒，狗与狐，移植后会引起极强烈的排斥，目前尚限于动物实验。

如果移植物保持着活力，在移植后能恢复其原来的功能，叫作活体移植；相反的是结构移植（又称支架移植），移植物已失去活力或有意识地予以灭活（如冻干血管，骨库存骨）后，再予移植。目的是利用移植物（如血管、骨、筋膜）提供的机械解剖结构，而且保留其外形，使来自受者的同类细胞得以生长存活，所以移植后不会出现排斥反应。

根据移植方法，可分为：①游离移植：从供体将移植物完全离断后取下，移植到受者身上，但不吻合血管，而依靠移植部位建立新的血液供应。皮肤、骨、血管都可以作游离移植。②带蒂移植：移植物大部已离断，但还剩有一带血管、淋巴和神经的蒂与供者保持有效联系，等到移植部位新建血液循环后，再切断该蒂。这种移植是自体移植。如各种皮瓣移植。③吻合移植：移植物虽已完全断离，但移植量将移植物的血管和受者的血管予以吻合，建立了有效的血液循环。临床上肾、肝移植都属于此类。④输注移植：将含有活力的细胞群悬液，输注到受者的血管、体腔或组织器官内。也有根据供体来源而加以分类的，如胚胎、新生儿、幼龄和成人细胞、组织或器官移植。

一般说来，器官移植有几个特点：①移植器官在移植手术过程中必须始终保持着活力；②手术当时通过血管吻合术，立即重建了血液循环，所以器官移植活体移植和吻合移植；③如为同种异体移植，术后不可避免地会有排斥反应。

将供者的器官移植到体内的原来解剖位置，叫作原位移植；移植到另一位置，叫作异位移植。因此，原位移植时必须将受者的原来的器官切除，如原位肝移植。而异位移植，可以切除也可以保留受者原来的器官，如肾移植或胰腺节段移植到髂窝内；有的移植物移植于原器官旁，这种异位移植叫作原位旁移植，如原位旁部分肝移植。

概况 科学的同种异体器官移植的实验研究发轫于19世纪，待20世纪初血管吻合技术创立后，实验动物的器官移植始获成功。临床上异体器官移植开始于30年代，在50年代以肾移植成功为标志而进入应用阶段。60年代第一代免疫抑制药物（硫唑嘌呤、强的松和抗淋巴细胞血清）的问世，使器官移植获得稳步发展，到70年代已取得很大成绩。自80年代以来，由于新一代强有力的免疫抑制剂：环孢素A的抑制成功，以环孢素A为主联合上述常规免疫抑制药物或单克隆抗体OKT₃的抗排斥反应方案广泛应用，使移植疗效成倍增长。现在，肾移植在许多国家（包括我国）已成为一种常规性的治疗方法，肝、心、骨髓等移植也已公认为一种有效的治疗手段，应用日益广泛。胰肾联合、胰腺、胰岛、甲状旁腺、脾移植等已在临床应用获得较好的疗效；最近肺、小肠、肝肠联合、多器官联合移植都已在临床试用而初获成效。各种脏器移植的基础理论研究已深入到遗传免疫学、多种免疫耐受动物模型和异种移植的领域中去。可以认为，器官移植作为一生中综合性的现代医学，确已形成一个新兴的学科。

第二节　细胞移植和组织移植

细胞移植

细胞移植之所以属于器官移植范畴，是因为是具有两个明显的特征：同种异体移植后必然发生不同程度的排斥反应；被移植的细胞从供体到受体的全部操作过程始终保持着活力。然而，细胞移植和通常所说的器官移植相比较，则有其自身的特点如，如：①它不具备有器官的正常外形及解剖结构，不再是一完整的器官，而是一细胞群，移植时常制成细胞悬液，无须吻合血管，因此，移植是通过各种输注途径来实现的；②供体细胞在分离、纯化、备制和输注过程中，多有损伤和活力丧失，为了取得疗效，要作大数量的高活力的细胞群团移植；③移植物在体内是可以移动的，所以可在远离原来植入部位处遭到破坏，也可在远处发生局部症状和反应；④移植细胞多不在原来解剖位置，失去了正常生存环境，对长期生长不利；⑤移植细胞经过几代传代繁殖后，就会发生变异，而逐渐失去原器官的固有功能，因此，细胞移植的有效期多数是暂短的。认识这些特点，对开展细胞移植是很重要的。

细胞移植实际上开展较早，例子就是输全血。但现今，明显作为移植范围提出来，临床应用日益广泛而受信注目的，则是骨髓移植。骨髓移植的适应证有两大类：肿瘤性和非肿瘤性疾病。肿瘤性疾病包括急性白血病、慢性髓性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、慢性淋巴性白血病、骨髓增生异常综合征而属于非肿瘤性疾病有重症再生障碍性贫血、遗传性免疫缺陷病、地中海贫血、骨硬化病化获得性免疫缺陷综合征等。至今，仅在同胞间HLA（人类白细胞抗原）配型相符者间进行，即血缘关系的异基因骨髓移植，并输入足够的细胞数（一般为5×10⁸kg），始有一定疗效。近来应用于临床的还有同种胰岛素用量的作用，少数能长期停用。近年也有开展肝细胞移植治疗重症肝炎肝昏迷，脾细胞移植治疗重症血友病甲和晚期肝癌而获得一定的疗效。

组织移植

多数属于支架移植，有的还是自体移植为主；少数是有活力的混杂在一起的细胞和组织移植。

1.粘膜移植　用于修补粘膜创面的缺损，常为自体移植，如眼睑粘膜可采用颊部粘膜修补，移植时须加压固定，以免粘膜收缩，才能获取较好生长。

2.脂肪移植　用于填平面部的凹陷畸形，预防神经或肌腱松解术后，发生再粘连，亦为自体移植，脂肪可取自臀部。因移植的脂肪片易被吸收（可达20%～40%），故宜切取较大的脂肪块；术中动作须轻柔，术后2周内易发生脂肪液化，可予抽出并用绷带作压迫包扎。

3.筋膜移植　由于筋膜的韧刀和不吸收性，可利用吊带，如切取自体大腿阔筋膜作吊带牵引，以矫正颜面神经麻痹后的口角歪斜；在巨大腹股沟疝修补时，移植阔筋膜于腹股沟管后壁，以加强腹壁薄弱处。阔筋膜还可用作关节成形术时的隔离物。

4.肌腱移植　自体移植用于修补肌腱缺损或替代丧失功能的肌腱。如移植胫前肌腱到足部外侧，长肌腱到第一跖骨，以治疗急性脊髓灰质炎后遗腓骨肌瘫痪所致的严重足内翻。

5.肌移植　常用的是带血管神经蒂的肌，移植后，利用其收缩能力，来替补丧失功能的肌，如移植股薄肌箍绕肛门，以治疗肛门失禁；在面神经麻痹时移植部分颞肌或咬肌，使其产生一些表情动作。

近来，有应用带血管的自体游离肌移植，如用游离胸大肌治疗前臂肌缺血性挛缩。更有应用带血管的游离肌皮瓣复合组织，如股薄肌皮瓣或背阔肌皮瓣来治疗的。

6.血管移植　适应证有：①修补血管或分流用，恢复正常血液通路，常用于动脉瘤、动静脉瘘和血管损伤切除术后。②作转流或分流用，以治疗原血液通道的梗阻。如用大陷静脉在主动脉与冠状动脉间搭桥，治疗冠状动脉梗塞。自体血管或经过处理的同种异体血管都可作为移植材料。临床上常用自体静脉来替代四会小口径动脉缺损。由于静脉腔内有单向瓣膜，应将静脉远端和动脉近端相接，以免血流受到阻碍。

7.软骨移植　常用的是自体肋软骨。用来填补软骨或骨（如颧骨、颌骨、眼眶）的缺损，或用作鼻、耳再造的支架。

8.骨移植　移植骨可采自病人自体或其他供者。常用是的髂骨、肋骨、股骨和胫骨。由于骨移植属结构移植，可将取来的骨经过化学溶液、冷冻或冻干等方法处理，放入骨库中备用。骨移植用于填补骨切除术的缺损，修复缺失大块骨质的假关节，脊椎融合术和关节骨折时作内固定。

随着显微外科技术的发展，应用带血管蒂的游离自体骨移植已在临床试用，如带腓动静脉蒂的游离腓骨和带旋髂浅或深血管蒂的游离髂骨移植治疗外伤或骨髓炎死骨脱落后的大段骨缺损，以及骨折不连接所致的假关节。

9.神经移植　由于移植的神经无直接血液供应，须从周围组织获取营养，细小的神经远较粗大者容易成活，因后者的中部难以得到必要的营养而易坏死。神经移植最好在伤后2个月内进行，应避免时间过久，因离断的远端神经端易发生纤维化。移植时要求局部无感染，特别注意无菌技术，动作轻柔，以减少瘢痕，并且要求无张力。

10.大网膜移植　大网膜有很丰富的血管，再生能力强，易与其他组织发生粘连而形成广泛侧支循环。临床上作带蒂或游离自体移植。适应证有：颅骨或头皮大块缺损修复，下肢和乳癌根治术后顽固性溃疡、颅内广泛小血管狭窄或闭塞所造成的脑缺血、颜面萎缩畸形、下肢血栓闭塞性脉管炎的治疗等。游离移植时需应用显微外科技术，将大网膜的动静脉与相应部位的动静脉作吻合，带蒂移植时谨防大网膜在其穿过的皮下隧道内受压或损伤。

11.脑组织移植　指选取供体脑组织或特定区域的神经原组织植入于患者脑内，用于治疗相应的疾病。目前应用的临床主要类型有：①脑内移植治疗帕金森病，包括自体肾上腺髓质移植、胎儿中脑黑质和肾上腺髓质移植等。②小脑移植治疗小脑萎缩，主要是单纯性小脑萎缩和晚期小脑皮质萎缩。③神经内分泌组织移植治疗神经内分泌疾病，如下丘脑前区移植治疗中枢性尿崩症、垂体移植治疗成人垂体前叶功能减退症、垂体移植治疗垂体性侏儒。④脑组织移植治疗低能儿大脑发育不全。⑤脑组织移植治疗外伤性截瘫、癫痫和扭转性痉挛。脑组织大多源自胎脑，制备成悬液或匀浆，也有经短期培养的。上述各类脑组织移植均有一定的疗效。

12.胸腺移植　胸腺是人体的中枢免疫器官，移植后可重建或提高人体的免疫功能，从而治疗晚期恶性肿瘤和免疫功能低下疾病。胸腺取自胚胎，制成细胞悬液或切成薄片以供应用。具体适应证：①已不能切除、也不能行介入栓塞治疗的晚期肝癌或其他晚期恶性肿瘤；②支气管哮喘、牛皮癣、多发性神经根炎、肌炎等。

第三节　脏器移植

本节所述是指临床上应用的各种内脏器官移植。

根据全球移植中心登记名录的资料统计，到1992年底，全世界有1406个中心在开展临床器官移植：肾移植，506个中心，移植294292例次，最长有功能存活29年11个月。骨髓移植，263个中心，移植44996例次，最长有功能存活24年。肝移植，157个中心，26371例次，最长有功能存活22年11个月。心移植，226个中心，移植25331例次，最长有功能存活21年7个月。列入记录的还有胰肾联合移植（102个中心，3071例次），单纯胰腺移植（78个中心，1 424例次），肺移植（74个中心，1830例次）。

（一）肾移植肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的。一般而言，亲属供肾较尸体肾移植为佳，自80年代以来，由于HLA配型的进展，现代外科技术和麻醉的进步，新免疫抑制剂环孢素A、单克隆抗体OKT₃等的应用，有的尸体肾移植1年有功能存活率达80%以上，病人存活率达90～95%。长期存活者工作、生活、心理、精神状态均属满意。我国肾移植开始于70年代，到1993年底已达11971例次，已有2个单位（北京友谊医院、上海长征医院）累积超过1000例次。近3年来每年连续超过100例次的单位有5个（上海长征医院、北京友谊医院、武汉同济医院、广州南方医院和中山医科大学附属一院）。移植肾1年有功能存活率达86.5%。我国肾移植以尸体肾移植为主。

一般来说，凡是慢性肾功能衰竭已发展到终末阶段，经一般治疗无明显效果时（如尿素氮持续在35.7mmol/L以上，血肌酐707～884μmol/L以上，肌酐清除率低于5～10ml/min），都是肾移植的适应征。原发疾病常见的是慢性肾小球肾炎，还有慢性肾盂肾炎、多囊肾，以及肾硬化、糖尿病性肾小球硬化和因外伤或疾病以致丧失孤立肾或双明等少见疾病。淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥湿性血管炎等禁忌作肾移植。一般要求年龄在55岁以下。活动性感染、心肺肝等重要器官明显损害和全身情况不能忍受移植术者也属禁忌。

肾移植手术已定型，移植肾放在髂窝，肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髓外静脉端侧吻合。输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱吻合，以防止尿液回流。

（二）肝移植肝移植的适应证在儿童多为先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性、α₁抗胰蛋白酶缺乏，高酪氨酸血症）；在成人则末期非酒精性肝硬变、胆汁性肝硬变、慢性侵袭性肝炎、累及两侧的原发性肝癌等。长期以来认为肝移植属于择期性手术，急性肝功能衰竭不能施行急诊肝移植。但近年来，陆续有应用肝移植治疗急性肝昏迷获得成功的。肝移植标准术式是原位移植。但鉴于供肝来源缺乏，陆续有许多新的术式创制，多数着眼于充分利用或开拓供肝渠道，如①减体积性肝移植：切取成人尸体部分肝，移植给患儿。②活体部分肝移植：实际上是一种供直来自活体的减体积性肝移植，供者绝大多数是亲属；为了保证供者安全，切取移植的部分肝仅限于肝左外叶（Ⅱ～Ⅲ段）。③劈离式肝移植：将一个尸体供割成两半，同时分别移植给两个不同受孝顺，简称“一肝二受”。④背驮式原位肝移植：即保留受者下腔静脉的原位肝移植。手术时将肝置于原位，其肝中、肝左静脉共干和受者所保留的同名共干作端端吻合，而供肝的肝下下腔静脉远端则自行缝闭。移植完毕后，新植入的肝，外观如被受者肝下下静脉驮着，故取该名（图17-1）。此术式只适用于肝的良性病变，不适于肝癌。肝移植术后早期死亡多由于技术并发症，晚期多由于胆道并发症、全身感染、癌肿复发、排斥反应等。

（三）心移植适应证是：晚期的心脏不治之症，估计存活期在半年以内者，原发病为冠状动脉疾患、自发性心肌病变、多瓣膜病变合并心肌病等。受者有严重的对血管扩张剂无反应的肺性高血压[肺动脉压高于8.0kPa(60mmHg)和肺血管阻力超过8WoodU]、活动性感染、新近有心肌梗塞、严重糖尿病，有严重脑或周围血管疾病和精神状态不稳者均属忌证。近来获得较好进展的原因是：严格控制适应证，应用免抗人胸腺细胞球蛋白作免疫抑制，用T-淋巴细胞监测或经静脉作右室心内膜活检来诊断早期排斥反应和及时的心再次移植。

（四）胰腺移植术式颇多，主要涉及胰管处理，这是胰腺移植的关键。胰腺有外分泌（胰液）和内分泌（胰岛素）两种功能，供胰植入后只要求恢复后者。但如胰管处理不当，就会使有强大消化能力的胰液冷饮溶解植入胰和腹内肘器，发生严重并发症而导致移植失败。胰管有采用化学粘合剂予以阻塞或引流至空肠、膀胱，后者因其能观察尿淀粉酶突然下降而早期诊断急性排斥，已成为热门术式。目前多采用的是全胰带十二指肠段膀胱吻合术式（图17-2）。胰腺移植适应证是药物治疗失效的胰岛素信赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）；年青患者已发生肾功能衰竭者，应作胰肾联合移植。

图17-1 背驮式肝移植

A.胆总管 B.下腔静脉 C.门静脉 D.十二指肠

图17-2 全胰带十二指肠段膀胱吻合术式

A.供胰 B.十二指肠 C.膀胱

（五）脾移植 带血管同种脾移植国外共施行8例，因效果不佳而放弃。尸体脾移植最长有功能1例仅44天；父亲供脾移植治疗血友病甲，术后有功能4天，因移植脾破裂而切除。我国同济医科大学应用尸体脾移植治疗重症血友病甲3例，最长有功能1年多，1989年改用活体供脾已4例（亲母3例、亲父1例），移植后均有功能存活，凝血因子Ⅷ：C自术前0%上升，并维持于10%以上，自发性出血停止，最长1例迄今已3年多，创造了国际最佳纪录。

供者与受者移植用的器官可来自活体或尸体；成对器官如肾，可来自同胞（同胞移植）或父母（亲属移植），自愿献出一个健康肾，或虽是单一器官，也可献出部分而功能足够的脏器，如肝、胰腺，但也可取自尸体。单一而又不能分割的器官，如心，则尸体是唯一来源。

（一）供者选择

1.免疫学方面的选择有两大类抗原系统的器官移植排斥中起明显作用，即ABO血型抗原和白细胞抗原。两者都是组织相容性抗原。人的活性细胞（包括各种器官细胞）的表现，都有这两类抗原。因此，同种异体间器官移植都会发生排斥反应。为了预防过剧的、甚至致命的排斥反应，移植术前应作下列检查：

(1)血型：ABO血型必须相同。不同血型间的同种移植，特别是肾移植，绝大多数会迅速发生超急性排斥反应。

(2)交叉配合与细胞毒性试验：交叉配合是指受者、供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合。细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，也是交叉配合的一个组成部分。细胞毒性试验是临床上必须作的。如果受者以前曾经受过输血或有过妊娠，很可能其血清内已有预选形成的抗本（所谓“已致敏血清”），则细胞毒性试验可呈阳性，器官移植术后，就会发生超急性排斥反应。一般说来，肾移植淋巴细胞毒性试验必须＜10%或阴性，才能施行。

(3)混合淋巴细胞培养：将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是组织配型的试验中最可靠的一生中。有单相法和双相法，而以前者为佳。将续完丝裂霉素或照射处理的、已不会转化但仍保留其抗原特性的供者淋巴细胞和未经过处理的受者淋巴细胞放在一起培养的，称为单相法；如果放在一起培养的供者和受者的淋巴细胞，都是没有处理过的，则叫做双相法。淋巴细胞转化率如超过20%～30%，说明供受者的淋巴细胞抗原不同，即应放弃作器官移植。此法的缺点是观察结果需5～6日，为期太久，限制了它的实际应用价值。

(4)人类白细胞抗原（HLA抗原）的血清学测定（HLA配型）：国际标准是直接测定供者与受者HLA-A、HLA-B与HLA-DR共6个位点。历来统计表明，HLA6个位点配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。从近年资料来看，HLA与尸体肾移植预后也有很大的关系，如有报告3002尸体肾移植5年功能率，在HLA-A、B完全相符者为55.6%，而有3、4位点不相符者为39.6%。资料还表明：HLA-DR配型对尸体肾移植的预后更为重要，HLA-A、B和DR完全相符时，一年移植肾存活率高达93%，而HLA-DR相符而HLA-A、B有一个位点不符时，一年移植存活仍高达89%，但如HLA-A、B完全相符而HLA-A、DR有一个位点不符时，一年肾存活率下降到70%。

但是，其他器官移植（如肝移植）和另有一些人尸体肾移植的效果，不符合上述规律，甚至出现相反结果，这显然与下列情况有关：①器官移植排斥并不单纯由HLA配型决定；②就HLA抗原系统来说，目前的认识也远不完善。最新资料发现HLA抗原中Ⅱ类抗原：HLA-D、-DR、DQ在排斥反应中起主要作用，但Ⅰ类抗原仍有影响。近来，国内外的先进单位已采用多聚酶链反应（PCR）技术，把HLA配型提高到DNA分子水平。

此外，尚有血小板补体结合试验、花环试验、花结抑制试验等的组织配型方法。

2.非免疫学方面的选择 年龄不超过50～55岁。没有血管性疾病、高血压、血液病、肝炎或恶性肿瘤。有全身感染和局部化脓性疾病者都不宜选用。心、肝、肾功能要良好。体重与身体应与受者相仿，供移植用的器官的体积，要和切除的病人的器官相等或略小，不宜过大。

（二）受者选择 应严格遵守手术适应证。年龄不宜超过55～60岁。除需切除的有病器官外，其他重要器官功能应良好，一般情况应能忍受大手术。没有感染性疾病。

以前认为肾移植术前输血可以导致超急性排斥，目前看法有了改变。70年代以来许多统计表明：术前输血反应而能延长存活，提高成功率20%；至于输血次数、间隔时间，意见尚未一致。

供移植用脏器的保存

1.保存原则器官移植要求移植一个活的器官。但是，以手术切取的、已没有血液供应的器官，在35～37℃的常温下（称为热缺血）短期内即趋向死亡。因此，要延长供移植用器官存活时间的关键，在于中断血液循环后迅速降温，尽量缩短热缺血时间。换言之，迅速变热缺血为冷缺血。目前，供移植用脏器的保存，都是应用“低温”原则。

2.保存方法目前通用的方法是冷贮存法，也叫单纯低温灌洗保存法。将切取的脏器，用一种特制的冷溶液（0～4℃）先作短暂的冲洗，使其中心降温到10℃以下，然后保存于2～4℃，直至移植。1969年Collins等人应用“仿细胞内液型”溶液（是一种高钾、高镁而低钠的高渗溶液）作冷灌洗，临床上能安全地保存人肾20～24小时，移植后肾功能恢复良好。国际上运用仿细胞内液型溶液原理而研制的通用的保存液有Collins C₂液欧洲Collins液、Ross液和我国上海的的HC-A液、武汉的WMO-1号液。但是，Collins类型保存液对肝、胰腺等其他脏器的冷保存时间远没有肾那样长，肝不能超过10小时，胰腺宜在6小时内，极不理想，也说明保存液对脏器有特异性。

1988年美国Wisconsin大学Belzer创制了一新保存液，为纪念学校面取名为UW液，其配方业已公布（表17-1）。UW液的特点有：①不含葡萄糖，而用乳糖盐作为非渗透阴离子，加棉糖作为附加的渗透支持。②含羟乙基淀粉，作为有效胶体发挥其渗透压力，可以阻止有害的细胞间隙扩大。③以磷酸盐预防酸中毒。④用谷胱甘肽、别嘌噙醇对抗氧自由基。临床证实UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20～24小时。现在，UW液及其各种UW型改良液已在国际上日益广泛应用，有替代Collins类型溶液的明显趋势。

表1217-1 UW冷保存液的组成

注：此溶液在室温下用NaOH调至pH7.4，最后浓度为：Na⁺：30±mmol,K⁺:120±5mmol,渗透量：320±5mmol/L

同种异体移植术后排斥反应分为三类：超急性、急性和慢性排斥。这种分类不单纯是时间概念，它包含着不同的发生机理、临床和组织学上的特点。

1.超急性排斥 在移植术后24小时，甚至几分钟、几小时内出现。超急性排斥发生在：①受者、供者的ABO血型不合；②由于有过妊娠；已做过其他器官移植，受体血清内已有抗体形成。从免疫学来说，是由于移植器官细胞膜上的抗原和受者的循环抗体之间发生对抗所致。因为这些抗体都是预先存在于受体内，所以，超急性排斥反应在移植术后便迅速发生。在组织学的表现，主要是移植器官的小血管腔内有血小板、中性粒细胞聚积和纤维蛋白沉着所造成的广泛血栓、血管阻塞和组织梗死；其切面可见严重的弥漫性出血。临床上，移植器官功能迅速衰竭，如移植肾立即中止排尿，出现无尿。

超急性排斥反应的预防，在于供者与受者血型必须相同，并且不要在抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配合阳性时作器官移植。

2.急性排斥发生在移植器官功能恢复后，往往在术后几日、几周以内或术后一年内多次重复出现。主要症状产突然发生的寒战、高热，因移植体肿大所致的局部胀痛，一般情况变差和移植器官功能减退，如肾移植时出现排尿骤停、血肌酐和尿素氮增加；肝移植有明显的黄疸加深，血转氨酶、胆红质迅速上升。组织学的主要表现为弥漫性间质性水肿和圆细浸润，后者包括浆细胞、小淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞和中性粒细胞等。移植体的小动脉和毛细血管肉用纤维蛋白和血小板沉淀而引起的梗死。

急性排斥反应是移植器官细胞的HLA抗原和受者的致敏淋巴细胞之间发生对抗所致。这种排斥反应历经连续性阶段：①移植术后，移植器官活性细胞所带有的HLA抗原，被受体的胸腺信赖淋巴细胞（T-淋巴细胞）所“认辨”为异物；②淋巴细胞受到“激化”而进入“致敏”状态；③致敏淋巴细胞大量增殖；④增殖的致敏淋巴细胞对移植器官进行攻击，即为排斥反应。每一阶段都需要一定的时间，因此，首次急性排斥最早约在移植术后几日（约为5～14日）内发生。

3.慢性排斥发生在移植术后几年中。从肾移植来看，慢性排斥的主要临床表现是：肾功能减退、蛋白尿和高血压。其组织学的病变可归纳为三大类：①肾小球病变，复发性或排斥性肾小球炎，出现上皮细胞肥大、空泡样变，伴有上皮细胞足突的局灶性副合；②非常致密和弥漫的进行性间质纤维化；③弥散性纤维性动脉内膜炎，伴有管腔闭塞。

急性排斥反应的防治 临床常用的免疫抑制药有：环孢素A、肾上腺皮质类固醇类药、抗淋巴细胞球蛋白、单克隆抗体、硫唑嘌噙和环磷酰胺等几种。最近，FK506已获生产销售批准。

1.环孢素a 已被公认为新一代的强有力的免疫抑制剂而被首选。是临床上各种同种器官移植术后联合用药药方案中的最主要抗急性排斥反应的药物。环孢素A是一种从孢子木霉菌中分离得到的不溶于环状十一肽，其作用是抑制T淋巴细胞活化所需的、由T辅助细胞所产生的白细胞介素-2。临床应用于肾、肝、心、胰、脾等移植，都获相当满意的免疫抑制效能，据国际文献报告肾移植的最初剂量是每日12～15mg/kg，每月递减2mg/kg，直到每日4～6mg/kg作为维持量。临床上常与小剂量肾上腺皮质类固醇类药联用，也有再加硫唑嘌呤成三联。环孢素A由瑞士Sandoz药厂生产，商品名为山地明（Sandimmun），最近该厂又有新的剂型出台，名为瓣山地明（SandimmunNeoral），是一种山地明微乳剂，有利于稳定吸收。环孢素A毒性较小，几无抑制骨髓的作用，主要副反应是有一定肾、肝毒性和多毛症，或说使淋巴瘤发病率有所增加。

2.肾上腺皮质类固醇类药常用的有甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松、强的松龙、强的松和地塞米松等，前二者静脉注射，后三者常作口服。此类药物常在术前、术中开始应用，但对术后急性排斥危象特别有效，常作短期大剂量冲击疗法，如连续几天静脉滴注琥珀酸氢化可的松，用量可达3g以上或短期用强的松3～4mg/kg。

皮质类固醇类药的作用是多方面的，如抑制吞噬作用，抑制蛋白、核糖核酸、抗体的合成，具有淋巴溶解和强有力的抗炎作用。它对T-淋巴细胞的作用较对B-淋巴细胞为强。常见的副作用是促进感染，引起消化道应激性溃疡导致上消化道出血，糖尿病和长期服用后出现柯兴综合征面容。

3.硫唑嘌呤 它是6-巯基嘌呤咪唑衍生物，是一种抗代谢药物。常用的口服制剂，吸收迅速，主要经肾排出。一般在术前3日开始，在术后继续，并终身使用。肾移植用量开始每日3～5mg/kg，以后维持量约为2mg/kg。肝移植用较小量，如0.5～1mg/kg。硫唑嘌呤的副作用为抑制骨髓生长，以致白细胞计数减少；其次对肝有一定的毒性，引起胆汁郁积和肝炎。也有报道认为能助长恶性肿瘤的发生。

4.抗淋巴细胞球蛋白（ALG）临床应用的抗淋巴细胞蛋白制剂的血清，大都来自马、羊、猪或家兔；用作抗原的淋巴细胞取自胸导管、周围血液、淋巴结、胸腺和脾脏。抗淋巴细胞球蛋白能直接作用于循环血液中的淋巴细胞，特别是T-淋巴细胞予以溶解或经调理后被网状内皮系统所清除。

抗淋巴细胞球蛋白有肌内注射静脉滴洋两种制剂。副作用有因马血清引起的过敏现象，如荨麻疹、全身不适、高热、低血压、甚至过敏性休克。肌肉注射时可以引起局部疼痛、红肿炎性硬块。

5.单克隆抗体（单抗）全称应为抗人淋巴细胞及其亚群（表现抗原决定簇）的单克隆抗体。是将人类T淋巴细胞悬液免疫的小鼠手的抗体生成细胞与小鼠骨髓瘤细胞在体外融合所获得的，并在美国由Ortho药品公司制成商品制剂，被称为OKT系列单克隆抗体。国外广泛用于临床。０的是OKT₃，其靶分子是人类成熟T细胞所特有的T₃抗原（国际命名CD₃），能抑制其增殖与杀伤功能。国内，系列单抗已由武汉生物制品研究所试制成功，并由同济医科大学首先应用于肾移植。在环孢素A三联基础上，加用单抗能逆转难治性急性排斥，单抗对预防也有作用。疗程为10天，不超过2周。

6.环磷酰胺是一种烷化剂，常用来代替硫唑嘌呤，常用量为1.5～3mg/kg。

7.FK506 是日本藤泽公司从tsukubaensis链霉菌中提取的大环内酯类物，其分子式为C₄₄H₆₀NO₁₂H₂O,其免疫作用在于抑制T细胞的活性和多种细胞因子的产生与表达，其中最主要的是白细胞介素-2和γ干扰素。FK506主要应用于肝移植和小肠移植，对各种器官移植后顽固性排斥也有效。先静脉滴注，首次为0.15mg/kg，以后改为0.025mg/kg，12小时1次。2～3天后改口服，剂量为0.15mg/kg，每天2次，亦可与小剂量激素联用。FK506具有轻度肾毒性以及头痛、恶心、皮疹、震颤、失眠和毛发脱落等副作用。

此外，在国外还有RS-61443亦已进入临床，主要应用于肾移植、肝移植术后以环孢素、激素和硫唑嘌呤维持的，并以大剂量激素、OKT₃作冲击而未能逆转的难治性急性排斥者。RS-61443口服剂量为2g/d，有腹泻、白细胞减少、瘀胆、关节痛等副反应。作用是抑制T和B细胞增殖及抗体形成。