乳腺癌

乳腺癌根据发生癌变的组织种类和扩散程度来分类。癌可以发生在乳腺导管、脂肪组织和结缔组织。不同类型的乳腺癌病程不同。根据癌是如何发生、发展和治疗的相似性来划分为某一类型的癌。有的癌生长很慢，只有长到很大时才扩散到身体的其他部位（转移）。另一些类型的癌，可能更具浸润性，生长和扩散都较快。同一类型的癌，对不同的妇女发展过程也可能不相同。只有在收集了患者的病史并进行全面的检查之后，才有可能来讨论适合该患者的具体处理措施。

原位癌是指某一位置的早期癌，没有危及和扩散到发生地以外的部位。在美国诊断的所有乳腺癌中，原位癌占15％以上。

乳腺癌大约90％发生在乳腺导管和腺体组织。乳腺导管原位癌，开始发生在导管壁上，常常在绝经期前后发生。通常是偶然间扪到一个肿块，也可能是在乳房X线照片上发现细砂粒状的小钙化点。不能扪到的原位癌，有时可以在乳腺导管造影时发现。造影能明确显示癌变在乳房内的位置，利于手术完全切除。如果只切除导管内的原位癌，大约有25％～35％的患者又可能再出现浸润癌，并常出现在同侧乳房。

小叶原位癌，发生在乳腺组织，常在绝经前发病。不容易扪到，也很难在常规乳房X线照片上发现。经常是在为其他目的做乳房造影时偶然发现。患者中有25％～30％的人最终发展成为浸润癌，有时甚至在40年后才发生。可以在同侧乳房发生，也可在对侧乳房发生，或两侧都发生。

乳腺浸润癌是可以扩散并破坏其他组织的乳腺癌，可以局限在患侧乳房，也可以转移、扩散到身体其他部位。大约80％的乳腺浸润癌是导管内癌，大约10％是小叶癌，两者的预后相似。少见的类型有；髓状癌、小管癌（发生于乳腺）预后较好。

【危险因素】

对乳腺癌的恐惧，来源于关于它危险性的错误信息和误解。例如，有一种说法“8个妇女中就有一个要患乳腺癌”。这是一种误解，这个数字来至较早以前的一个对从出生到95岁妇女的评估资料。它从理论上推测，每8个活到95岁的妇女中可能有一个会出现乳腺癌。但对年龄较轻的妇女来说，危险率是很低的。一个40岁的妇女，在下一年内患乳腺癌的危险性是1/1200，对某一个人来说，甚至这个数字也不确切，因为它是根据所有妇女的情况推算的，大多数人的危险性都较低，只有很少的一部分人才有较高的危险率。

有较多乳腺癌危险因素的妇女，患病的可能性较大，她们应该采取预防措施，如定期进行乳房检查等。唯一证实对降低乳腺癌死亡率有帮助的措施是：在50岁以后定期进行乳房X线摄影。最近有研究表明，有规律的锻炼身体，特别是在青春期和青年时期，以及尽可能控制体重有助于降低乳腺癌的危险率。

【症状】

乳房疼痛，通常乳腺癌都应扪到肿块。但是，乳腺癌患者中大约有10％只有疼痛症状而未发现肿块。

最初，患者常常没有症状。最常见的第一个症状是发现一个与周围乳腺组织有明显区别的肿块，80％以上是患者自己扪到的。肿块发生的部位不固定，在乳房外上区域的肿块特别容易扪到，但那里的肿块不一定是癌。如果在一侧乳房扪到一个坚硬的、与周围组织明显不同的增厚区域或肿块，而另一侧乳房没有，可能是癌的信号。

在早期，用手指推压肿块，它可以在皮下自由活动，进一步发展，肿块可与胸壁或表面的皮肤粘连，不能移动，或不能与表面皮肤分离。皮肤出现水肿或溃疡，肿块表面的皮肤凹陷，呈皮革样，除颜色外很像橘皮。

炎性乳腺癌是一种很严重、但很少见的类型，看上去乳房像发炎，红肿、发热，但扪不到具体的肿块。

【筛查】

由于乳腺癌早期很少出现症状，筛查就显得特别重要，及早发现能增加治疗的成功率。

妇女定期进行自我检查，能在早期发现肿块，是一种可行的办法。虽然还没有证实自我检查能降低乳腺癌的死亡率，或像定期乳房X线照片一样，发现了很多早期癌，但自我检查常常发现医生、护士未能扪到的较小肿块。这可能是因为反复自我检查，她们对自己的乳房更熟悉的缘故。早期发现肿瘤，更容易治疗，更有机会施行保留乳房的肿瘤切除术，预后也较好。

乳腺癌的发生和死亡危险率

年龄（岁）	危险率（%）
	10年内		20年内		30年内
	发生率	死亡率	发生率	死亡率	发生率	死亡率
30	0.4	0.1	2.0	0.6	4.3	1.2
40	1.6	0.5	3.9	1.1	7.1	2.0
50	2.4	0.7	5.7	1.6	9.0	2.6
60	3.6	1.0	7.1	2.0	9.1	2.6
70	4.1	1.2	6.5	1.9	7.1	2.0

乳腺癌的危险因素

年龄：年龄增大是重要的危险因素。约60％的乳腺癌发生在60岁以上的妇女。75岁以后危险率最大。

曾经患过乳腺癌：曾经患过原位或浸润乳腺癌的妇女，危险率最高，患侧乳房切除后，留下的一侧乳房发生癌变的危险率大约是每年0.5％～1％。

乳腺癌家庭史：乳腺癌患者的一级亲属中（母亲、姐妹、女儿），危险率增加2～3倍。但患者的远亲（祖母、姨妈、表姐妹）危险率只稍有增加。即使在近亲中有乳腺癌患者的人，75岁前患病的可能性也不高于30％。

乳腺癌基因：最近在对单独的两组妇女进行的研究中，发现两种乳腺癌特有的基因。如果一个妇女有其中一个基因，患乳腺癌的可能性就很高。带有这种基因的妇女患乳腺癌，死亡率并不比不带基因者高。带这种基因的妇女，常常都有明显的家族史。有时三代之内，每代都可能有乳腺癌患者。因此，除了有明显家族史的妇女外，就不必在其他妇女中常规筛查此类基因。有乳腺癌的家族，患卵巢癌的发生率也可能增加。

曾经患过良性乳腺疾病：曾经患过良性乳腺疾病的妇女，只有在乳腺导管数量增加时，危险率有可能适当增高，而当活检发现异常组织（非典型增生）或有乳腺癌家族史者则可能有明显增加。

月经初潮在12岁以前，55岁以后绝经，30岁以后才首次怀孕或从未怀孕的妇女

前三项因素与危险性的关系是递增的，如月经初潮越早，危险性越大。月经初潮在12岁以前比在14岁以后患乳腺危险率要大2～4倍。然而，这些因素好像对乳腺癌危险率的影响较小。

长期使用口服避孕药或雌激素代替治疗

大多数研究表明使用口服避孕药与以后发生乳腺癌之间没有联系，除使用多年者外。绝经后用雌激素代替疗法10～20年，危险率可能稍有增加。雌激素和孕激素联合治疗危险率是否增加尚不肯定。

绝经后肥胖

绝经后肥胖的妇女，乳腺癌危险率有一定程度增加。但没有证据说明，某些特殊的饮食，如某些高脂饮食，对乳腺癌发生起作用。一些研究表明；肥胖妇女中，月经仍在来潮者患乳腺癌的危险性不增高。

乳房检查是常规检查的一部分。医生要检查两侧乳房的形状、是否对称、有无凹陷、皮肤水肿、肿块和分泌物；检查腋窝淋巴结有无肿大，这是乳腺癌最早转移的部位。也要注意锁骨上淋巴结是否肿大。正常的淋巴结是扪不到的，能扪到的淋巴结，可能已经相当大。但不是癌，淋巴结也可能长大。

乳房X线摄影（用低剂量X线做乳房检查）是发现早期乳腺癌的最有效方法之一。乳房X线摄影较为灵敏，能发现较早期的癌。但有时可能出现假阳性结果，需要更特殊的方法来证实检查结果。

每隔1～2年做一次乳房X线摄影，可能使50岁及50岁以上没有出现症状的乳腺癌患者的死亡率降低25％～35％。还没有研究表明，乳房X线摄影在降低50岁以下妇女乳腺癌死亡率上有作用。这可能与年轻妇女的乳腺癌较少见，缺乏足够的统计数据有关。目前认为年轻妇女进行乳房X线摄影还是有益的，但没有足够的依据。因此，很多专家建议：妇女定期的X线摄影应从40岁开始。美国癌症协会推荐，妇女从40岁开始做乳房X线摄影。虽然这只能发现很少数人的肿块，但这些照片可作为永久记录，为以后的检查提供很有价值的对照。美国癌症协会还推荐，妇女在40～49岁之间，每1～2年进行一次X线摄影，50岁以后，每年一次。对没有症状妇女进行的研究发现，乳房X线摄影，可以检查出约40％在体检时漏诊的患者。X线摄影也不是绝对可靠，它对乳腺癌的误诊率可高达15％，如果发现了乳腺癌的影像，应作活检来确诊。

乳腺癌的症状

这些症状并不一定意味着妇女患了乳腺癌，但是，如果出现这些症状，应去医院就诊。

·出现与其他乳腺组织极为不同或不能活动的肿块

·不能移动的隆起

·皮肤出现皱褶或凹陷

·乳头周围皮肤呈鳞状

·乳房形状改变

·乳头向内凹陷

·乳头有分泌物，特别是血性分泌物

超声波扫描，不是乳腺癌常规筛查方法。在发现乳房肿块之后，可以用超声波扫描来鉴别肿块是囊肿还是实体瘤。区别两者是很重要的，因为，如果没有任何症状，囊肿往往不一定需要治疗，而实体瘤则需要进行活检，做进一步检查。

乳房温度记录法，是利用癌会引起温度变化的现象，通过测定温度来进行的一种检查方法。因为不准确，常常出现假阳性，因此，不用于发现和监测乳腺癌。

如何进行乳房自我检查

1．站立在镜子前，观察乳房，通常两侧乳房大小稍有不同，观察乳房大小的变化和两个乳头的改变，例如内陷、溢液以及皮肤皱褶或凹陷等。

2．靠近镜子观察，双手紧抱在头后，双手压头部，这种姿势有助于使癌更趋明显，注意双侧乳房的形状和外观有无改变，特别是乳房下分。

3．双手牢牢地放在下腰部，稍微向镜子前倾。压下双肩并使双肘向前。再次观察形状和外观的变化。

下一步检查，很多妇女在淋浴时进行，因为在潮湿易滑的皮肤上，手容易移动。

4．抬高左臂。用右手3或4个手指的掌面探查整个左乳房。手指围着乳房画圆圈移动，从边缘开始逐渐朝乳头移动。轻柔但要扪实在，注意有无异常肿块皮下增厚，保证整个乳房检查到，也要检查乳房和腋窝之间的区域。

5．轻轻挤左乳头，观察有无溢液（任何时候出现溢液，不管是否在乳房自我检查时发现，都应去看医生）。

抬高右臂，用左手对右乳房重复第4和第5步检查。

6．平卧，左肩下放一枕头或折叠毛巾，左臂过头。这种姿势乳房平坦，容易检查。右乳房也与上述姿势相同，保证两个乳房都得到检查。

妇女应每月按上述方法检查一次。对来月经的妇女最好在经期后2天或3天检查，因为此时乳房很少触痛或肿胀。绝经妇女可选择容易记住的任何一天，例如每月第一天。

【诊断】

当发现肿块可能有癌变时，应做活检。可用注射器带上针头穿刺肿块，吸取细胞，或手术切取小块肿块组织，或切除整个肿块送检。大多数都不必住院，常常只需要局部麻醉。

如果发现癌细胞，就需要做进一步检查，因为治疗要根据癌的特性来确定。检查癌是否有雌激素或孕激素受体，有雌激素受体的乳腺癌比没有受体的生长要慢。用阻断激素的药物可能有效。这种类型的癌在绝经后妇女中比年轻妇女更常见。

对活检标本进行显微镜下病理检查，确定这种癌是否容易扩散。如果癌主要是由更原始的细胞（未分化）或大量正在分裂的细胞构成，它的恶性程度就更高。

要根据癌的特征进行全面的检查，明确是否巳扩散到淋巴结、皮肤、肝脏或身体的其他部位。如果癌肿已转移到腋下或锁骨上淋巴结，且淋巴结巳不活动或已与皮肤粘连，手术切除成功的可能性不大。应做胸部X线摄片、肝功能检查等，来明确癌肿转移的情况。如果癌肿较大，或有淋巴结长大，可做骨扫描，保存扫描图像，可用来与以后的扫描图像对比，了解病程的进展。

【治疗】

通常治疗是在对患者的全面情况作了分析之后开始，大约在取活检之后一周或更长一点时间。由于不同类型的乳腺癌增长速度、扩散倾向和对治疗的反应都有很大不同，因此常常使用联合治疗。包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和使用激素拮抗剂等。放射治疗可以杀灭肿瘤切除部位、周围组织及附近淋巴结的癌细胞。化学治疗（杀灭快速繁殖的肿瘤细胞抑制细胞增殖的化学药物）和激素拮抗药物（干扰支持癌细胞生长的激素功能的药物）用来抑制癌细胞在全身生长（见第166节）。患者通常要接受几种方法的联合治疗。

由于乳腺癌还有很多未知的问题，现在还没有一种治疗方法能对所有的乳腺癌有作用。医生对哪一种方法是最适宜的治疗，也有不同的见解。因此，患者有权利知道目前对这种疾病巳经了解多少，还有多少仍不知道，以及全部治疗方案。然后患者可以提出哪些治疗能够接受，哪些不能接受。

医生应继续寻求改善患者预后的方法，因此，常常要求乳腺癌患者参与研究能增加存活率或提高生活质量的新联合疗法。

局限性乳腺癌治疗

乳腺癌手术

乳腺癌外科治疗有多种手术可供选择，包括全乳房切除术、乳腺肿块切除术及周围正常组织切除术。保留乳房手术的种类包括：肿块切除术，在切除肿块时，只切除少量周围正常组织；扩大切除术或部分乳房切除术，这类手术切除更多的周围正常组织；另外还有1/4乳房切除术，手术切除乳房的1/4。

对于只局限于乳房的癌肿，几乎都选择手术切除，在确诊后立即施行，尽可能切除肿瘤组织。可供选择的手术方案多种多样，但最主要是决定切除整个乳房（乳房全切术）还是只切除肿瘤和它周围的正常组织（乳房保留术）。

乳房保留术 手术要尽可能保留乳房完整，它包括切除肿瘤及少量周围正常组织（肿瘤切除术）；切除肿块和更多的周围正常组织（扩大切除术或乳房部分切除术）；切除1/4乳房（1/4乳房切除术）。切除肿瘤和一些正常组织，能预防乳房复发癌。乳房全切术患者的存活率与乳房保留术加放射治疗患者的存活率至少在术后头20年是相同的。

乳房保留术加放射治疗的优点是能够保持体形，有美容的作用。然而，如果肿块在乳房内占的比例相对较大，这个优点就不复存在。因为，为了减少癌复发，必须切除一部分正常组织，肿瘤较大时，大部分乳房组织都将被切除。只有当肿块较小时，乳房保留术才较容易施行。大约有15％做过乳房保留术的妇女，切除的正常组织较少，甚至很难看出与未做手术乳房的差别。但术后乳房一般有些皱缩和外形改变。

乳房保留术后，一般都要进行放射治疗，其副作用常见的有皮肤发红、水泡等，持续时间不长且无痛。接受放射治疗的妇女中，有不到5％的人出现肋骨骨折，症状并不严重；大约有10％～20％的人治疗后出现轻度肺炎，持续3～6个月，活动时干咳和呼吸急促，最长可持续6周。

单纯乳房切除术 手术切除所有乳房组织，保留乳房下的全部胸肌和足以覆盖创面的皮肤。如果胸肌和乳房下组织保存完好，乳房重建就很容易进行。单纯乳房切除术，常常用于治疗只在乳腺导管内广泛扩散的浸润癌。因为，如果用乳房保留术治疗这类癌，常常在乳房内复发。切除腋窝淋巴结，确定癌细胞是否已扩散到乳房以外。这种手术称为单纯乳房切除加淋巴结清扫术，或改良乳房根治术。术后接着进行放射治疗，大大减少了癌在胸壁或附近淋巴结复发的危险，但总存活率似乎并未提高，可能是由于身体其他部位已有未查觉的转移癌所致。单纯乳房切除术的患者与乳腺根治术患者的存活时间相似。乳房根治术要切除底部的胸肌和其他组织。

手术时取下的附近淋巴结或从淋巴结取下的组织标本，要送检查，确定预后。如果淋巴结没有发现癌细胞，该患者长期存活的可能性大得多。

乳腺癌淋巴结状况对存活率的影响

淋巴结状况	10 年存活率	10 年无症状存活率
无癌细胞	＞ 80%	＞ 70%
1～3 个淋巴结有癌	约 40%~50%	约 25~40%
4 个或更多淋巴结有癌	约 25%~40%	约 15%~30%

肿瘤的大小和淋巴结是否发现癌细胞，影响到如何使用化学治疗和抗激素药物。一些专家认为：肿块直径小于13mm，手术几乎能完全治愈癌症，可以不再需要其他治疗。如果肿块直径大于50mm，通常在手术后需要化疗。如果肿块直径在75mm以上，术前应先进行化疗。

患小叶原位癌，可以先密切观察，也可以立即切除双侧乳房。大多数医生不认为小叶原位癌是癌症，把它看成是乳腺癌最危险的信号。这种情况的妇女，只有大约25％～30％发展成乳腺浸润癌，而且很少死于乳腺癌。因此，许多妇女选择暂不治疗。如果选择治疗，可以减少患乳腺癌的危险。由于浸润癌不像小叶原位癌那样总是发生在一侧乳房的某一部位，因此，切除双侧乳房是必要的。如果患者要求乳房切除以外的其他治疗，他莫昔芬是常用的抗雌激素药物。对仍有月经的妇女，可以作卵巢切除术，但这种治疗是否很有效，或者比抗雌激素药物更有效，现尚不清楚。

患导管原位癌的妇女，在作单纯乳房切除术后，大多数都未有复发。很多患者只做了肿块切除术，有时也结合使用放射治疗，这类患者乳房内发生其他癌的机会较多，但没有证据说明她们比单纯乳房切除术患者死于乳腺癌的可能性更大。

患炎性乳腺癌的妇女，通常是化学治疗和放射治疗联合使用。

乳房重建乳房重建可用硅胶、盐水作为植入体。或从身体其他部位取组织植入。重建手术可在乳房切除的同时进行，这样，麻醉的时间长，还必须有普通外科医师和整形外科医师的密切配合。另一种方案是在以后再做乳房重建，这就需要第二次麻醉。

最近对硅胶植入的安全性提出了质疑。硅胶偶尔泄漏到囊外，植入体变硬，引起不适且魅力减少。此外，硅胶有时也可能进入血液。至于漏出的硅胶是否可能引起癌或狼疮等罕见的疾病，目前尚不清楚。现在很少有证据表明硅胶可以引起严重后果，但由于它有引起不良后果的可能性，硅胶植入体已经在减少使用，特别是对未患乳腺癌的妇女。

术后化学治疗和抗激素药物 化学治疗用来杀灭癌细胞，抗激素药物能干扰支持癌细胞生长的激素。通常是在乳房手术后立即开始使用，持续数月甚至数年。大多数使用这类治疗的患者，可以推迟癌变复发和延长存活时间。一些用药的患者已经治愈，但还不能肯定就是药物的效果。几种化疗药物联合使用，比只用单一的一种药物控制复发的效果更好。但只用药物，不用手术和放射治疗不能治愈乳腺癌。

根据使用的药物不同，患者可能出现恶心、呕吐、疲倦、口腔溃疡或暂时性脱发等副作用。用奥丹西隆这类药物，可以大大减少呕吐。如果没有用药，在开始化疗后1～3天可反复出现呕吐，严重程度和持续时间取决于药物的种类和患者的反应。少数患者在用药的几个月内有可能出现感染或出血倾向。这些副作用，大多可以逐渐消除，但在接受化疗的患者中，约有1％～2％可以因感染或出血而危及生命。

他莫昔芬是一种抗雌激素药物，在乳房手术后使用，可使50岁以上患者诊断后头10年存活率增加大约20％～25％。他莫昔芬的化学性能与雌激素相似，起到某些雌激素代替疗法的作用（见第233节），如可以降低骨质疏松症或心血管疾病的危险。但也能增加子宫癌的危险。他莫昔芬没有雌激素缓解绝经后阵发性潮热和改善阴道干涩的作用。

乳腺癌转移的治疗

乳腺癌可以转移到身体的任何部位。最常见的是肺、肝、骨、淋巴结、脑和皮肤。癌可以在第一次诊断治疗后几年、甚至几十年后在这些部位出现。如果癌已转移到一个部位，它就有可能已转移到其他部位，只是还未发现而已。

目前还不能治愈已转移到乳房之外的乳腺癌，但大多数患者至少可以存活2年以上。有的人甚至能活10年、20年。用药物加手术治疗可以延长一点存活时间，主要是用药物治疗。虽然要引起一些副作用，但通常能缓解症状和改善生活质量。在选择治疗方案时，要考虑到：癌的生长是否受雌激素影响；第一次诊断治疗距今已有多长时间；有多少器官受累和患者是否已绝经等方面的问题。

癌已转移，但没有症状的患者，治疗常常没有效果，因此，药物治疗，特别是有明显副作用的药物治疗，应在出现症状（头痛或其他不适）或癌症开始迅速恶化时再进行。

有疼痛或其他导致功能丧失的症状时，常用抗激素药物或化学治疗来抑制癌细胞在全身生长。但也有例外，如癌仅转移至骨的某一部位，没有发现有另外的转移灶，可能只需要对那个部位进行放射治疗。放疗对骨癌最有效，有时能控制癌症达几年之久。放射治疗对脑转移也很有效。

雌激素依赖癌，确诊2年以上，没有出现其他迹象或者没有立刻威胁生命的，治疗更常用抗激素药物而不是化疗药物。这类药物对40岁以上仍有月经的患者、雌激素水平较高的患者以及绝经5年以上的患者效果特别好，但这些都不是绝对的。由于他莫昔芬副作用很少，它常是首选的抗激素药物。另一种治疗方案是手术切除双侧卵巢，或用射线破坏卵巢，使雌激素分泌停止。

如果用抗激素药物后数月或数年，癌症又再扩散，可选用其他抗激素药物。氨鲁米特是一种抗雌激素药物，广泛用于疼痛性骨癌。因为氨鲁米特抑制机体产生皮质醇，通常要同时加用氢化可的松。最近有一些类似氨鲁米特、但不需要加氢化可的松的新药巳批准用于乳腺癌治疗，疗效与氨鲁米特相似。

最有效的化疗药物有：环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、去甲长春花碱、丝裂霉素等。除抗激素药物外，这些都是常用药物。

生物反应调节剂有时也试用于乳腺癌治疗（见第163节），包括干扰素、白细胞介素、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤坏死因子、单克隆抗体等。这些制剂应在进行化学药物治疗之前，及早使用。但它们在乳腺癌治疗中的作用尚未得到肯定。