第234节　常见妇科疾患(当前章节内容组合)

盆腔疼痛

盆腔是躯干最下的部位，位于腹腔下面，两侧髋骨之间，里面有子宫、输卵管、卵巢、阴道、膀胱和直肠。妇女常常会感到这个区域疼痛，疼痛的性质和程度不一，引起的原因常常很难弄清。

盆腔疼痛是一个常见的症状，但不一定都是由与生殖系统有关的问题引起。消化系统、泌尿系统的问题也可以引起盆腔疼痛。心理因素可以使疼痛的感觉似乎变得更严重，甚至身体没有任何毛病也会感到疼痛。

【诊断】

妇女突然发生剧烈下腹部或盆腔部位的疼痛，应该尽快确定是否是需要立即外科手术的急腹症。例如，阑尾炎、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、异位妊娠、输卵管破裂等。

医生常常根据疼痛的性质、特点（如锐痛、钝痛），发作的情况，持续时间，开始出现的部位等来判断病因。另外，发烧、恶心、呕吐等症状也有助于诊断。疼痛发生与进食、睡觉、性交、运动、大小便等的时间关系对诊断也有帮助。

进行查体和盆腔检查是诊断盆腔疼痛的重要部分（见第231节），能帮助医生了解哪些器官受到影响，哪些部位有感染等。在实验室检查中，全血细胞计数、小便检查、妊娠试验等可以提示是否有内出血、感染或异位妊娠。必要时可用超声波检查、计算机断层X线扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。有时还需要用腹腔镜（一种带光纤管的仪器，用来检查腹腔和盆腔）（见第100节）或剖腹探查来明确疼痛的原因。

盆腔疼痛的原因

与生殖系统有关的原因

·异位妊娠

·子宫内膜异位症

·子宫肌瘤

·大卵巢囊肿或囊肿破裂

·经间痛（月经中期因排卵引起的疼痛）

·盆腔充血

·盆腔炎性疾病

·输卵管破裂

·卵巢囊肿扭转

与生殖系统无关的原因

·阑尾炎

·膀胱炎

·憩室炎（一个或多个憩室感染发炎，憩室是大肠壁上异常的小袋状凹陷）

·胃肠炎

·回肠炎

·炎性肠道疾病

·肠系膜淋巴结炎（将器官连接到腹后壁的肠系膜上的淋巴结发炎）

·肾绞痛（侧腹部疼痛，常由尿路梗阻引起）

阴道分泌物异常的原因

感染

·细菌，如衣原体、淋球菌

·真菌，如念珠菌（患糖尿病、怀孕和长期服用抗生素的妇女容易感染）

·原虫，如阴道毛滴虫

·病毒，如人乳头瘤病毒、疱疹病毒

刺激

·杀精子剂、润滑剂、阴茎套、阴道隔膜、子宫帽、海绵等

·洗衣皂、纤维柔软剂

·除臭剂

·沐浴液添加剂

·频繁的阴道冲洗

·阴道异物

·内裤过紧、不透气、不吸水

·粪便

肿瘤或其他异常组织

·外阴、阴道、子宫颈、子宫内膜癌

阴道炎与外阴炎

阴道炎是阴道壁的炎症，外阴炎是外阴（女性外生殖器）的炎症，外阴阴道炎是指外阴和阴道的炎症。

患病时，组织发炎，导致阴道分泌物增多。病因包括感染、异物刺激、肿瘤或其他新生物，放射治疗，药物，和激素的变化。卫生状况差的人，细菌和真菌更容易繁殖并引起刺激。粪便通过异常通道（瘘管）从肠道进入阴道也可以引起阴道炎。

生育年龄的妇女，随着激素的变化有正常的分泌物，呈水样、粘液状或白色牛奶状。它的类型和分泌量在月经周期的不同时期有所不同。经绝以后，雌激素减少，阴道粘膜和外阴的组织变薄，正常的分泌物减少，更容易受到感染和损伤。

新生儿由于在出生前受到母体雌激素的影响，出生后有阴道分泌物。通常在两周内消失。

【症状】

阴道炎最常见的症状是阴道分泌物异常。异常的阴道分泌物常常量增多、有令人讨厌的臭味，或伴有阴道瘙痒、溃疡、疼痛；一般比正常分泌物稠，颜色有改变，可能像软奶酪，也可能呈黄色、淡绿色或带血。

阴道受细菌感染常常出现白色、灰白色或淡黄色的分泌物，带有恶臭或鱼腥味。在性交或用肥皂洗过之后这种气味会变得更浓。因为，这两种情况都会降低阴道的酸度，促使细菌更快繁殖。另外，阴道可能出现刺痛和轻微瘙痒。

念珠菌（酵母菌）感染（见第189节）发展较缓慢，有严重的瘙痒和外阴、阴道烧灼感，皮肤发红、刺痛。阴道分泌物呈乳酪状、浓稠、粘附于阴道壁上。在月经前一周，症状可能加重。患糖尿病又未能很好控制的妇女，和服用抗生素的妇女容易复发。

阴道滴虫（一种原生动物）感染（见第189节），阴道分泌物呈白色、浅灰绿色或浅黄色泡沫状分泌物，常常在月经后突然出现，有难闻的气味和严重的瘙痒。

阴道分泌物呈水样，常常可能由阴道、子宫颈或子宫内膜的癌症引起。子宫颈息肉可能引起性交后出血。有时外阴发痒或不舒服是由人乳头瘤病毒感染或原位癌引起的，原位癌是一种没有浸润到其他部位的早期癌变，很容易用手术切除。

外阴的有痛性溃疡可能是疱疹感染或脓肿，无痛性溃疡有可能是癌或梅毒。阴虱可以引起外阴瘙痒（阴虱病）。（见第203节）

【诊断】

根据分泌物的特征，可以推测阴道炎的病因，但要作出诊断，还需要了解其他的病史。例如，分泌物出现在月经周期的什么时间；是偶尔出现，还是持续存在；以前治疗的效果如何；是否伴有外阴瘙痒、烧灼感和疼痛；阴道是否有溃疡等。还要了解有关生育控制的情况，是否有性交后疼痛；过去阴道感染、性传播疾病以及使用有刺激的洗衣剂等情况；还要包括性伴侣是否有症状、家中是否有腹股沟部瘙痒的人等。

阴道检查时，用消毒棉签取分泌物标本，作显微镜检查和实验室培养，确定感染的微生物；检查子宫颈并取组织标本，作巴氏阴道细胞涂片检查（PaP），诊断子宫颈癌。医生用一只手，带上手套，将食指和中指插入阴道，另一只手轻压下腹部作双合诊检查，感知两手之间生殖器官的情况。对长期外阴发炎（慢性外阴炎），经治疗无好转的妇女，应取活检，检查是否有癌细胞。

【治疗】

在正常情况下，偶尔用水冲洗外阴阴道，可以减少分泌物的量。但对由阴道炎引起的分泌物增多，就需要根据病因作特殊的治疗。如果是感染引起的阴道炎，应根据感染的微生物采用不同的抗菌的、抗真菌的或抗病毒的药物治疗。在治疗感染前，可以先采用醋水冲洗，能较简便的控制症状。但不主张频繁的冲洗和药物冲洗，因为这样增加患盆腔炎性疾病的危险。如果由于以前的感染导致阴唇（阴道口与尿道口周围的皮肤皱褶）粘连，可使用阴道雌激素软膏7～10天。

细菌性感染，除用抗生素治疗外，还可加用二乙酮酸凝胶，使阴道分泌物酸性增高，抑制细菌繁殖。对性传播疾病，为了预防再感染，性伴侣双方要同时治疗。

经绝后，阴道粘膜变薄（萎缩性阴道炎）可用雌激素代替治疗。雌激素可以用口服剂、皮肤贴剂或用软膏剂涂敷外阴和阴道。

针对外阴炎病因的药物治疗与阴道炎相同。另外，患者宜穿宽松、吸水性和透气性好的衣物，如棉织内裤。经常保持外阴清洁。由于很多洗涤皂对外阴都有刺激，最好使用甘油皂。可以在外阴部放置冰袋、冷水坐浴或用冷的压缩空气来减轻疼痛和瘙痒。用可的松霜剂或软膏，以及口服氢化可的松和抗组胺药物也可减轻非感染性瘙痒。口服阿昔洛韦或局部用阿昔洛韦霜剂，可减轻疱疹感染的症状、缩短病程。止痛药可减轻疼痛。

慢性外阴炎，常与个人卫生状况差有关，首先要指导患者建立良好的卫生习惯。如果有细菌感染，用抗生素治疗。皮肤损害如像牛皮癣，可外用可的松软膏。引起刺激的物质如化妆乳霜、粉和某些种类的避孕套等不应使用。

外阴阴道感染的常用治疗

盆腔炎

盆腔炎常指输卵管炎，通常由感染引起。

输卵管像两条手臂，从子宫底部向两侧卵巢伸延。

输卵管炎多见于性活动频繁的妇女。放置有宫内节育器的妇女患病的危险性较高。通常由细菌感染引起，细菌经阴道、子宫进入输卵管。感染很少发生在月经初潮前、绝经后和妊娠期间。最常见的是通过性交感染，也可以在分娩、流产时感染。

不常见的原因有放线菌病（一种细菌感染）、血吸虫病（一种寄生虫病）和结核病。有时在X线检查时，注入子宫输卵管的显影剂也可能导致感染。

通常是双侧输卵管同时感染，但往往是一侧较重。感染能扩散进入腹腔，引起腹膜炎。一般卵巢对感染都有抵抗力，除非感染很严重。

【症状】

症状通常在行经后不久开始出现，下腹疼痛逐渐加重，常伴有恶心、呕吐。感染初期，往往只有低热、轻到中度的腹痛或不规则阴道流血，阴道分泌物不多，给诊断带来困难。随后，出现高热、阴道脓性分泌物等典型症状，但衣原体感染时，分泌物并不增多。

感染常常导致输卵管堵塞，堵塞的输卵管内可以有积液，造成输卵管肿块，引起慢性疼痛、月经不规则和不孕。如果感染扩散到周围组织，可以导致瘢痕形成、腹腔器官间粘连，也可引起慢性疼痛。

输卵管、卵巢和盆腔内可能形成脓肿。脓肿如果未能用抗生素治愈，就需要外科引流。如果脓肿破裂，脓液溢入腹腔，症状会迅速加重，下腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐，甚至血压降低（休克）。感染扩散到血液，导致脓毒症，可能危及生命。脓肿穿孔需要急诊外科手术治疗。

【诊断和治疗】

典型的症状，可以提示盆腔炎的诊断。盆腔检查和腹部扪诊时，压迫子宫颈及周围区域，患者会感觉剧烈疼痛。

通常，白细胞计数很高。从子宫颈、必要时从直肠和咽部取标本进行培养和显微镜检查，鉴别诊断病原微生物。后穹窿穿刺术是用一根穿刺针，经阴道壁刺入盆腔，取脓液标本检查诊断。也可用腹腔镜对腹腔情况进行观察。

通常在取培养标本后，立即使用抗生素。一般患者可在家里进行治疗，但如48小时后感染未能好转，应住院治疗。为了尽可能迅速、彻底地控制感染，可能要静脉滴注两种或两种以上的抗生素。炎症持续的时间越长，病情越严重，导致不孕和其他并发症的危险就越大。

子宫肌瘤

子宫肌瘤是在子宫壁上由子宫肌肉和纤维组织增生形成的良性肿瘤。

35岁以上的妇女，至少有20％患子宫肌瘤。黑种人比白种人发病率高。子宫肌瘤可以小到只有在显微镜下才能看到，也可以大到哈密瓜大小。子宫肌瘤的病因尚不清楚，好像与雌激素水平的影响有关。妊娠期间，肌瘤常常要长大，而绝经后又慢慢缩小。

【症状】

子宫肌瘤常常不出现症状，即使长到比较大的时候也可能没有症状。症状取决于肌瘤的数目、大小、在子宫内的位置，以及是在不断增大或是逐渐退化等。常见的症状有：月经量增多、经期延长，有时在两次月经间有出血；疼痛、压迫感和沉重感；腹胀等。少数的病例可因输卵管堵塞或子宫腔变形而引起不孕。由于肌瘤增加了子宫内膜的表面面积，在月经期，要脱落的组织增多，出现月经过多，大量的出血可能引起贫血。没有症状的子宫肌瘤在妊娠期也可能引起流产、早产或产后出血等问题。

【诊断和治疗】

通常通过盆腔检查就能作出诊断，可用超声波扫描进一步证实。为了鉴别症状是否由其他疾病如子宫癌引起，可做子宫内膜活检、宫腔镜和巴氏阴道细胞涂片检查。

大多数肌瘤不需要治疗，但应每隔6～12个月作一次复查。如果子宫肌瘤长大，症状加重，可以手术切除肌瘤。术前为了使肌瘤萎缩，可先服几个月的激素。一般在妊娠期间应避免手术，因为能引起流产和严重出血。如果月经期出血很多，或剧烈疼痛和压迫感逐渐加重，或肌瘤迅速长大、扭转、感染等都应做子宫全切术。

月经病

常见的月经病有经前期综合征（PMS）和痛经等。青春期的月经初潮、生育年龄的周期性月经和绝经时的月经终止都受各种激素相互作用的调控。月经控制主要由下丘脑（脑内协调和控制激素的部位）和位于脑底部的垂体，最后由卵巢产生的激素来决定。其他内分泌腺产生的激素，如肾上腺等产生激素也能影响月经。

经前期综合征

经前期综合征（PMS，经前期紧张症、黄体后期紧张症）是一种包括神经过敏、易怒、情绪不安、抑郁、头痛、组织肿胀、乳房触痛等各种各样症状的疾病。常常在月经来潮前7～14天出现。

经前期综合征可能与月经周期中出现的雌激素和孕激素水平波动有关。雌激素能导致水潴留，这或许可以解释体重增加、组织肿胀、乳房触痛和胀气等。其他一些激素和代谢的变化也可能与症状有关。

【症状】

经前期综合征症状

生理变化

·腰背痛

·浮肿

·乳房胀痛

·食欲改变

·便秘

·眩晕

·虚弱

·头痛

·盆腔坠胀和压迫感

·潮热

·失眠

·乏力

·恶心、呕吐

·非常疲倦

·皮肤痤疮、局部瘙痒皮炎

·组织肿胀、关节痛

·体重增加

情绪变化

·焦虑

·易怒

·抑郁

·情绪波动

·神经质

精神变化

·思维紊乱

·注意力不集中

·记忆力差或健忘

症状的类型和严重程度不同的人，和同一个人的不同月经周期都有所不同。这些多种多样的心理和生理症状能在一段时间严重影响患者的生活。这时患癫痫的妇女可能比平时更容易发作，患结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎的妇女也更易复发。

通常症状出现在月经前1～2周，持续数小时到14天左右，在下次月经来潮前消失。接近绝经期的妇女，症状可能持续到月经来潮以后。一旦出现经前期综合征的症状，在以后的每个月经周期都有可能再出现症状。

【治疗】

服用含雌激素和孕激素的复合避孕药，有助于减少雌、孕激素水平的波动。在症状要出现之前减少盐的摄入和服用少量利尿剂，可以缓解水潴留，减少肿胀。改变饮食习惯，少用糖、咖啡和酒精饮料，多吃碳水化合物，增加进食的次数，补充富含钙和镁的食物，对减轻症状有好处。服用B族维生素，特别是维生素B6，可能减轻某些症状，但最近提出服用维生素B6可能会有一些问题，剂量太大可能有害（每天用200mg就有可能引起神经损害）。非类固醇抗炎药（NSAID）可以缓解头痛、关节痛和子宫痉挛引起的疼痛。

加强锻练和缓解精神压力（用药或放松锻炼）对减轻神经过敏和焦虑可能有帮助。服用氟西丁可减轻抑郁和其他症状。丁螺环酮、阿普唑仑可减轻神经过敏、烦躁、紧张，但要注意阿普唑仑可能有产生药物依赖的危险。应要求患者每天记录症状，以帮助判断疗效。

痛经

痛经是在月经期间由子宫痉挛引起的腹部疼痛。

没有明确原因的痛经称为原发性痛经。原发性痛经很常见，受此影响的妇女可能在50％以上，较严重的大约有5％～15％。痛经通常开始于青春期，较严重的足以干扰正常生活，甚至不能上学、上班。随着年龄增长或在妊娠后，原发性痛经逐步减轻。继发性痛经不常见，大约占痛经妇女的1/4。

通常认为痛经是由于子宫内膜供血不足，子宫收缩所致，疼痛只出现在有排卵的月经周期。月经期脱落的子宫内膜组织通过子宫颈时疼痛可能加重，特别是由于治疗子宫颈疾病等原因引起子宫颈管狭窄时，疼痛更明显。其他一些因素，如子宫后倾，缺乏锻炼，精神、社会压力等都可能使疼痛加重。

继发性痛经最常见的原因之一是子宫内膜炎（见第236节）。另外的原因还有子宫肌瘤和子宫肌腺病（子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变）。输卵管炎和盆腔器官粘连也可以引起腹痛，这种疼痛可以是轻微的、不明显的持续性疼痛；也可以是剧烈的、局限的、短暂的疼痛，这两种类型在月经期都可能加重。

【症状】

痛经引起下腹部疼痛，可以波及腰背部和大腿，可以是痉挛性疼痛，也可以是持续性钝痛；一般在临近月经前或经期内开始出现，24小时后达到高峰，两天后缓解。常常伴有头痛、恶心、便秘、腹泻和尿频、尿急，有时也伴有呕吐。经前期综合征的一些症状，如烦躁、神经过敏、抑郁、腹胀等可以出现在月经周期的部分时间，甚至在整个月经周期都存在。有时，血凝块或带血的子宫内膜组织片排除时，也会引起子宫疼痛。

【治疗】

非类固醇抗炎药，如布洛芬、萘普生等常常对缓解疼痛很有效。月经前2天开始服药，月经来潮后1～2天停药效果较好。抗恶心药（止吐剂）可以缓解恶心、呕吐，但随痉挛缓解，这些症状也可以不治自愈。充分休息和睡眠，有规律的锻炼，有助于减轻症状。如疼痛持续，影响正常活动，可用低剂量雌、孕激素口服避孕药或长效甲孕酮来抑制排卵。如这些治疗都无效，则有必要做进一步检查，如腹腔镜等。

继发性痛经要根据其病因来治疗。子宫颈管狭窄，可以用手术扩张，扩张后可使症状缓解3～6个月。如果治疗无效，而疼痛又难以忍受可考虑切除子宫神经，但可能发生损伤盆腔器官，如输尿管等并发症。另外，催眠疗法和针刺疗法也可以尝试。