第134节　营养不良(当前章节内容组合)

营养评估

评估一个人的营养状况，需要了解他的膳食情况和疾病史，进行身体检查和实验室检查，测定血中营养素的水平，以及血红蛋白、甲状腺素和转铁蛋白水平等。

为确定一个人的膳食状况，应询问他近24小时内吃过些什么食物，以及经常吃哪些种类的食物。还可以要求他作一个饮食日记，把3天内所吃的食物列出来。在身体检查中，观察他的一般情况、行为和脂肪的分布并对器官功能进行评估。

营养缺乏与很多疾病密切相关，如胃肠道出血可引起缺铁性贫血。用大剂量的维生素A治疗痤疮，常常引起头痛和维生素A中毒导致的复视。人体任何系统都受营养失调的影响。例如烟酸缺乏（癞皮病）、脚气病、维生素B6缺乏或过多、维生素B12缺乏都会影响神经系统。缺锌影响味觉和嗅觉器官。心血管系统受脚气病和肥胖症的影响，高脂饮食导致高胆固醇血症及冠状动脉疾病。高盐饮食可引起高血压。烟酸和叶酸缺乏以及酒精中毒影响胃肠道功能。口腔（包括唇、舌、牙床、粘膜）受B族维生素缺乏和坏血病的影响。缺碘会导致甲状腺肿大。坏血病，维生素K、维生素A缺乏，或脚气病容易发生出血、皮疹、皮肤干燥、水肿。骨和关节受软骨病、骨软化病、骨质疏松症和坏血病影响。

一个人的营养状况可由多种方法测定。一种是测量身高和体重，并与标准表对照。另一种方法是计算身体质量指数，即体重（kg）除以身高（Ｍ２）的值。成年男性和女性的身体质量指数在20～25之间为正常。

另外，一种评估营养状况的方法是测量皮褶厚度，常常在上臂后份肱三头肌处测量，将皮褶从上臂拉起测量脂肪层厚度，一般用卡尺测量。皮下脂肪占人体脂肪总量的50％，所以它可以反映一个人的营养状况。一般来说，男性皮褶厚度12mm左右，女性25mm左右为正常值。

还有一种评估方法是测量左上臂的周径，它可以反映身体骨髂肌的状况，从而估计营养状况。

X线检查可帮助确定骨密度和心肺情况。它还可以检查由营养失调引起的胃肠功能紊乱。

当医生怀疑患者有严重营养失调时，要进行血细胞计数（见第152节）和血、尿检查，以确定体内维生素、矿物质及尿素之类的代谢产物含量，皮肤试验确定某些免疫状况。

【危险因素】

婴儿和儿童特别容易受营养不良的威胁，因为他们的生长和发育需要大量的热量和营养素（见第266节）。膳食不足，他们常会缺乏铁、叶酸、维生素C和铜等必需营养素。蛋白质、热量和其他营养素摄入不足，会导致严重影响生长发育的营养失调症（蛋白质-能量营养不良）。缺乏维生素K会导致威胁新生儿生命的出血倾向。孩子接近青春期时，营养需求随生长发育速度加快而增长。

易患营养不良的危险因素

·婴儿期，食欲不振的小孩

·快速生长发育期的青少年

·妊娠期和哺乳期妇女

·老年人

·患有慢性胃肠道疾病、肝炎、肾脏疾病的人，特别是近来体重减轻10％～15％的人

·长期节食减肥的人

·素食者

·进食过少、饮酒或吸毒的人

·艾滋病患者

·服用影响食欲和营养物质吸收或排泄的药物

·厌食症患者

·长期发热、甲状腺功能亢进、烧伤或癌症患者

易患营养过剩的危险因素

·食欲好却不运动的成人和小孩

·超出正常体重20％的人

·长期食用a高脂肪高盐食物的人

·高胆固醇血症患者，服用大剂量的尼克酸（烟

酸）

·患经前期综合征服用大剂量维生素B6（吡多辛）的妇女

·患皮肤病服用大剂量维生素A的人

·未经处方服用大剂量铁和其他微量元素的人

成人身高--体重参考表*

妊娠和哺乳的妇女要增加各种营养素的摄入量，以免自己和孩子营养不良。建议妊娠期妇女补充叶酸以减少胎儿神经管缺陷的危险性。虽然服用口服避孕药的妇女容易缺乏叶酸，但并未证实会引起胎儿缺陷。母亲酗酒的胎儿身心受到影响，可以出现婴儿酒精综合征。因为母亲酗酒的恶习和因此引起的营养障碍会影响胎儿的发育（见第252节）。如果母亲是素食者，不吃肉食（绝对素食者），她的婴儿只用母乳喂养，婴儿容易缺乏维生素B12。

老年人可能因为孤独、身体和精神障碍、极少活动或慢性疾病导致营养障碍。加之他们对营养的吸收能力衰退，极易患缺铁性贫血、骨质疏松和骨软化病。随着年龄的增长，老年人的肌肉逐渐萎缩，这与疾病和营养不良无关，而是自然发展规律。男性平均减少10kg，女性平均减少5kg。这说明新陈代谢开始变慢，体重减轻，但脂肪量却增加。一般男性脂肪从20％增加到30％，女性从27％增加到40％。因为这些变化和活动减少，老年人需要的热量和蛋白质也比年轻人少。

慢性疾病引起营养吸收障碍的人，有脂溶性维生素（A、D、E和K）、维生素B12、钙和铁吸收不良的倾向，也影响蛋白质和葡萄糖的代谢。肾病或进行肾透析的患者，易缺乏蛋白质、铁和维生素D。

大多数素食者是蛋乳素食者。他们不吃肉和鱼，但吃蛋类和乳制品，唯一的危险是缺铁。这类素食者比大多数肉食者寿命更长，患慢性病更少。他们健康状况良好可能与他们通常不沾烟酒和经常锻炼有关。绝对素食者，不吃任何动物食品，有缺乏维生素B12的危险。东方酵母食品和其他发酵食品，如鱼子酱都能够提供维生素B12。

许多流行的减肥食谱声称能美化体型，减轻体重，事实上，受高度限制的食谱其营养是不合理的。照此饮食的人，可以导致缺乏维生素、矿物质和蛋白质，影响心脏、肾脏和新陈代谢；甚至引起死亡。能量极低的食谱（低于400ｋcal/d，不可能维持人体健康。

酗酒和吸毒的人，生活方式紊乱、忽视足够的营养，导致代谢受到影响。酒精中毒是最常见的药品成瘾，会严重影响营养状况。大量饮酒等于服毒，导致组织损伤，特别是胃肠道、肝脏、胰腺和神经系统（包括脑）。喝啤酒加上不断进食，会增加体重，但如果每天喝1瓶烈性酒，体重反而下降，导致营养不良。在美国，酒精中毒是导致维生素B1缺乏最常见的病因，也可能造成镁、锌和其他维生素缺乏。

营养供给

当营养不能经口摄入时，可以通过管道插入胃肠道管饲，也可以静脉输入（胃肠外营养）。这些方法用于不愿进食或没有能力进食的人以及不能消化吸收的人。

管饲

管饲营养法，在许多情况下运用，如烧伤和肠炎的恢复期。这种方法是用一根细塑料管从鼻孔插入（也称鼻胃管）通过咽喉，到胃或小肠。虽然插管时有些不适，但一旦插入适当的位置，大多数人几乎感觉不到不舒服。如果需要长期管饲，可以通过腹壁小切口直接将饲管插入胃或小肠内。

管饲液含有人所需要的所有营养素，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和微量元素。脂肪供给占总热量的2％～45％。

管饲引起的并发症不多，也不很严重。一些人可能发生腹泻或腹部不适。鼻饲管可能刺激食管红肿发炎。食物吸入肺中，是严重的并发症但很少见，可以升高床头减少返流和缓慢进食来预防。

静脉营养

静脉营养通常是在通过鼻饲不能得到足够的营养时使用。例如，严重营养失调并且需要手术治疗、放疗、化疗的人，严重烧伤的人，胃肠道麻痹，持续腹泻或呕吐的人。

静脉营养可以提供病人的部分或全部营养需求。许多溶液都是有效的，即使肾脏或肝脏疾病患者也可以使用。全肠道外营养的静脉通道，比普通用于静脉输液的通道要大。通常使用大静脉，如位于锁骨下的锁骨下静脉。

进行全肠道外营养的病人要通过体重、尿量的变化以及其他相关指标来监控，如果血糖过高，溶液中就要加入胰岛素。感染是常见的危险因素，因为导管通常要放置很长时间，输入的液体葡萄糖含量较高，细菌很容易繁殖。

全肠道外营养可以导致其他的并发症。如果消耗太多的能量特别是分解脂肪产生的能量，肝脏就可能肿大，静脉里过多的脂肪还可以引起背痛、发烧、寒战、恶心、血小板减少。这些问题的发生率低于接受全肠道外营养人数的3％，长期接受全肠道外营养可能会产生骨痛。

饥饿

饥饿可以由绝食、饥荒、神经性厌食、严重的胃肠道疾病、中风或者昏迷引起。饥饿时机体分解自身组织作为能量的来源--就好像燃烧家具来保持房间的温度，结果是器官和肌肉逐渐受到损害。体内脂肪几乎全部消失。

成人体重可以下降一半，小孩甚至可能下降更多。肝脏和肠道减轻的比例最大，其次是心脏和肾脏，神经系统最少。消瘦最明显的标志是平时机体储藏脂肪的部位消瘦，肌肉萎缩，骨骼突出，皮肤变薄，干燥，没有弹性，苍白，冰凉，头发变得又干又稀，容易脱落。身体大部分系统都受到影响。完全饥饿持续8～12周将会致命。

饥饿对机体各系统的影响

【治疗】

恢复正常的饮食水平需要一段时间，时间长短主要根据禁食时间和机体受影响的程度而定。饥饿时胃肠道萎缩不能立即适应正常的饮食。开始用口进食，可以先用流质饮食如果汁、牛奶、肉汤、稀粥等。进食流质几天后，可以开始进食固体饮食，逐渐增加热量到每天5000kcal或更多。通常应进食刺激性小的食物，宜少量多餐避免引起腹泻。每周体重应增加1.5～2kg，直到恢复正常体重。一些人开始时需要鼻饲进食，如果有营养吸收障碍或有持续腹泻还需要静脉营养。

蛋白质能量营养不良

蛋白质-能量营养不良是导致发展中国家儿童死亡的主要原因。蛋白质-能量营养不良主要是因为热量消耗不当，导致蛋白质和微量元素缺乏。生长速度快，感染，损伤，或慢性消耗性疾病患者都增加了对营养的需求，特别是有营养障碍的婴幼儿和青少年。

【症状】

蛋白质-能量营养不良分为三种类型：干型（患者消瘦脱水），湿型（患者因为液体潴留水肿），以及居于二者之间的中间型。

干型称为消瘦型营养不良，几乎都是由饥饿引起的。消瘦型的孩子摄入食物很少，常常是因为母亲不能够哺乳。肌肉和脂肪逐渐减少，孩子变得非常瘦弱，容易发生感染。如果受伤或感染泛化，预后很差，可能危及生命。

湿型营养不良也叫夸希奥科病（kwashior-kor），非洲话的意思就是"第一个孩子-第二个孩子"是因为观察到当第二个孩子出生取代第一个孩子在母亲怀里的位置时，第一个孩子常发生夸希奥科病这一现象。第一个孩子断奶后用稀粥喂养，含的营养成分很少，根本无法与母乳相比，所以孩子不能健康成长。夸希奥科病蛋白质缺乏比热量不足更为重要，导致水肿、皮肤病、头发褪色。由于在孩子断奶后才引起夸希奥科病，通常患儿比消瘦型营养不良的孩子要大一些。

中间型蛋白质-能量营养不良叫做消瘦型夸希奥科病。这种类型的患儿与消瘦型相比体内保留水分要多一些，也有更多的脂肪。

夸希奥科病并不像消瘦型营养不良那样普遍，通常发生的是消瘦型夸希奥科病。一般局限在世界上的部分地区（非洲的农村，加勒比地区，太平洋诸岛和东南亚地区），在那里断奶孩子喂养的主要食物是山芋、木薯、大米、甜薯和青香蕉等，它们缺乏蛋白质，含淀粉过多。

消瘦就像饥饿时一样，机体分解自身组织获得能量。储存于肝脏中的胆固醇被消耗；肌肉蛋白分解，合成新的蛋白质；储存的脂肪分解产生热量。结果机体各部分都萎缩。

患夸希奥科病时，机体几乎不能合成新的蛋白质。结果血液中蛋白质水平下降，导致液体潴留，手足水肿，胆固醇水平下降和肿大的脂肪肝（见第117节）。蛋白质缺乏影响机体生长和免疫功能降低，受损组织的修复功能、产生酶和激素的能力降低。消瘦型营养不良和夸希奥科病，都常有腹泻。

严重营养不良的孩子，行为发育显著缓慢，可能发生精神发育迟缓。通常，消瘦型营养不良的婴儿受到的影响比稍大一点的夸希奥科病患儿更严重。

【治疗】

患蛋白质-能量营养不良的婴儿在入院后24～48小时内给于静脉营养。这样的婴儿常常有严重的感染，所以静脉输液时通常要加入抗生素。一旦婴儿可以耐受就给予以牛奶为主的饮食，供给的热量要逐渐加大。入院时体重为6～8kg的婴儿，住院12周体重增加大约3kg。

【预后】

患蛋白质-能量营养不良的小孩死亡率高达40％。治疗初期，死亡的原因常常是由于电解质平衡紊乱、感染、体温降低或者心力衰竭。昏迷，黄疸，皮下瘀血，血钠降低，和持续腹泻都是恶化的预兆。情绪好转、水肿及厌食消失都是好转的迹象。夸希奥科病痊愈要比消瘦型营养不良快。

儿童时期营养障碍的远期影响还不太清楚，如果治疗恰当，肝脏和免疫系统可以完全康复，但有些孩子留下胃肠吸收功能障碍。孩子精神发育损害程度与营养不良持续的时间、严重程度、以及开始的年龄有关。中等程度的精神障碍可能持续到学龄期甚至更长。