第112节　胃肠道急症(当前章节内容组合)

胃肠道出血

从口腔到肛门整个消化道的任何部位都可能出血，可表现为粪便或呕吐物中带血或只能被化验方法才能探查出来的隐血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

胃肠道出血的部位和原因

【症状】

可能出现的症状包括呕吐血液（呕血）、解黑色柏油样粪便和从直肠来的肉眼可见的鲜血（便血）。通常，黑色柏油样大便来自较高部位的胃肠道，例如胃和十二指肠；黑颜色是因为血液在被排出体外之前暴露于胃酸和细菌的作用所致。大约60ml的血液就能产生柏油样大便。一次严重的出血可产生长达一周的柏油样大便，因此，持续出现柏油样粪便并不一定意味着继续出血。

长期出血的病人可出现贫血症状，如易倦、面色苍白、胸痛和头重脚轻的感觉。在没有这些症状的病人，医生可让病人从卧位坐起后测量血压，此时可发现血压出现不正常的下降。

提示有严重失血的症状包括脉搏增快、低血压和尿量减少，还可有畏寒、四肢冰凉。因失血所致的大脑供血不足，可导致病人出现意识模糊、定向力障碍、嗜睡，甚至休克。

不同病人严重失血的症状不同，取决于是否患有其他一些疾病。例如，有冠状动脉疾病的患者可突然出现心绞痛或心脏病发作的症状。在胃肠道严重出血的病人，其他疾病症状也会加重，如心脏功能衰竭、高血压、肺疾病和肾功能衰竭。在有肝脏疾病的患者，血液在胃肠道可引起有毒物质产生，反过来引起一些症状，如性格改变、注意力和智力改变（肝性脑病）。

【诊断】

严重失血以后，红细胞压积测定通常可显示出血中红细胞浓度下降。了解在出血发生之前有哪些症状，有助于医生确定其出血原因。出现能被食物或抗酸剂缓解的腹痛提示有消化性溃疡。然而，正在出血的溃疡常常是不痛的。损伤胃内表面的药物，如阿司匹林引起的胃出血表现为粪便中有血。

胃肠道出血的病人，如伴有无明显原因的食欲下降和体重减轻，应检查有无癌肿的可能。对吞咽困难者，应检查有无食管癌或食管狭窄。在出血前有强烈呕吐和呃逆的病人，应注意食管撕裂伤，但大约一半的食管撕裂伤病人在出血前没有这种呕吐。便秘或腹泻，同时粪便中有血或隐血者，可能是由下段肠道的癌肿或息肉引起，尤其是45岁以上者。粪便表面有新鲜血液可能是由痔疮或直肠疾病如直肠癌所致。

医生给病人作体格检查时，可发现一些线索，提示出血的部位。例如，在直肠检查时，注意寻找有无痔疮、直肠撕裂伤和肿瘤。医生根据怀疑出血来源于上胃肠道（食管、胃和十二指肠）或下胃肠道（下段小肠、大肠、直肠和肛门），选择进一步检查。

对怀疑上胃肠道问题者，通常应首先经鼻插入一胃管，抽吸胃液，观察了解病情。胃液呈咖啡色，是由于血液被部分消化所致，提示出血速度较慢或已经停止。抽出液体持续呈鲜红色血液，提示正在大量出血。下一步，医生常给病人作胃镜检查，检查食管、胃和十二指肠，以发现出血病灶。如果没有发现胃炎和胃或十二指肠溃疡，可取活检检查。活检能确定病人的出血是否是由幽门螺杆菌引起。这种感染通常可经抗生素治疗而治愈。

钡灌肠X线检查或内镜检查，可了解下胃肠道有无息肉或癌肿。通过乙状结肠镜或结肠镜，医生可直接观察到大肠的内表面情况。

如果这些检查没有发现出血病灶，可作血管造影或注入放射性标记的红细胞后进行核素扫描检查。这两种检查技术在显示血管结构异常所致出血时尤其有用。

【治疗】

80％以上的胃肠道病人，其身体抵抗力能使出血自行停止。持续出血和有明显失血症状者常常需要住院治疗，甚至住进重症监护病房。

如果失血量大，可能需要输血。可用压积红细胞而不用全血，以免输入太多的液体而加重血液循环的负担。血容量恢复后，应密切观察病人有无继续出血的征象，如脉搏加快、血压下降或有无再出现呕血或便血。

下段食管静脉曲张破裂出血可通过几种方法来治疗。方法之一是：经口腔将一带有气囊的导管插入食管，将气囊充气以压迫出血病灶。另一方法是将一些能引起静脉炎症和瘢痕形成的化学药物注射到出血血管内止血。

胃出血常常能通过内镜治疗来止血，包括电凝出血血管或注射药物引起血管内血凝块的形成。如果这些方法失败，则需要外科手术治疗。

下段肠道出血通常不需要紧急抢救治疗。但是，必要时仍需作内镜治疗或手术治疗。有时，出血部位不能准确定位，则将可疑肠段手术切除。

动静脉畸形出血

动静脉畸形出血是由于连接动脉和静脉的异常血管破裂所致。

胃肠内表面动静脉畸形的原因还不清楚。但是，已知本病常见于有心脏瓣膜病、肾脏或肝脏病的病人，有结缔组织病的病人和经肠道放射治疗的病人。这些畸形血管的直径可从一根鱼线到人的小指粗细，容易出血，有时是严重出血，尤其在老年人。

【症状和诊断】

胃肠道动静脉畸形出血通常引起呕血或排柏油样便。如果出血量大或长期失血，病人可出现贫血症状和失血的其他症状。这种出血通常没有预兆即可发生。

内镜检查可作出诊断。但是，动静脉畸形有时难以发现，尤其是当出血量不大或因心输出量减少引起血管部分塌陷时。

【治疗】

治疗原发疾病（如心脏瓣膜的外科手术治疗或肾衰竭的肾移植治疗）可消除胃肠道出血。通过内镜电凝出血血管来封闭出血灶，可达到治疗出血的目的，但以后还可能出现新的畸形血管。补充铁剂可治疗失血造成的贫血。

腹痛

消化道或腹腔内其他脏器的病变都可引起腹痛，如食管破裂、溃疡穿孔、肠易激综合征、阑尾炎、胰腺炎和胆石症。一些疾病相对较轻，另一些疾病则可能是致命性的。医生必须决定是立即采取治疗措施，或者是能够等待检查结果出来后再作决定。

【诊断和治疗】

腹痛的性质和腹痛与进餐或活动的关系可为诊断提供线索。如果家庭中其他成员有某些腹部疾病，如胆石症，则病人可能有相同的疾病。

病人的临床表现能够提供重要线索。例如，黄疸常提示为肝脏、胆囊或胆管的疾病。

医生作腹部体检时，触诊检查有无腹部压痛和肿块。当轻轻加压于腹壁，病人感到腹部压痛；当检查的手突然离开腹壁时，病人感到腹痛突然加剧，称为反跳痛。这一体征提示腹腔的内层发生炎症（腹膜炎）。

腹痛的诊断性检查包括血液和小便化验、X线检查、超声波扫描和CT。当疑诊腹痛的原因是肠梗阻、脏器穿孔或破裂如胆囊、阑尾或肠道、或脓肿时，可施行紧急剖腹探查手术，以尽快明确诊断和进行治疗。

需要外科手术治疗的腹痛

机械性肠梗阻

机械性肠梗阻是肠道完全梗阻或严重影响肠内容物通过的疾病。

梗阻可发生于肠道的任何部位。梗阻发生时梗阻部位以上的肠段仍有功能。当肠腔内充满食物、液体、消化液和气体时，肠道会肿胀得像一根软管。

在新生儿和婴儿，肠梗阻的常见原因是出生缺陷，肠内容物中有坚硬粪块（胎粪），或肠道自身扭转（肠扭转）。

在成人，胰腺癌、溃疡瘢痕、既往手术、克罗恩病或结缔组织的纤维带缠住肠段等都可能引起十二指肠梗阻。当一部分肠道通过腹部的潜在开口（疝气），如腹壁肌肉薄弱处膨出并被嵌顿时，也可发生肠梗阻。罕见情况下，胆结石、未消化食物团块或一大群蛔虫也可造成肠梗阻。

在大肠，癌肿是肠梗阻的常见原因。肠袢扭转或大块粪便（粪嵌顿）也可引起肠梗阻。

如果梗阻阻断了肠道的供血，这种情况称为肠绞窄。大约25％的小肠梗阻病例发生肠绞窄。通常，肠绞窄的原因有：部分小肠在腹部潜在开口处嵌顿（绞窄性疝）、肠袢扭转、肠袢套入另一肠袢之中（肠套叠）。肠绞窄发生仅6小时，即可发生肠坏疽、肠壁坏死，常引起穿孔，进而导致腹腔内层的炎症（腹膜炎）和感染。如不及时治疗，病人常因此而死亡。

即使未发生肠绞窄，梗阻部位以上的肠段变得肿胀、膨大，肠粘膜肿胀和发生炎症。如不治疗，肠道可穿孔、肠内容物漏入腹腔引起腹腔炎症和感染。

引起肠绞窄的情况

肠绞窄（对肠道的供血阻断）通常由以下三种情况之一引起。

【症状和诊断】

肠梗阻的症状包括腹部绞痛伴腹胀。腹痛为剧烈、持续性痛。常有呕吐，大肠肠梗阻比小肠肠梗阻较晚发生呕吐。完全性肠梗阻会引起严重的便秘，而部分性肠梗阻可引起腹泻。发热常见，尤其当肠壁穿孔时。肠穿孔能迅速引起腹膜严重炎症和感染，致使病人休克。

医生检查病人腹部时，会检查有无压痛、腹部膨隆或腹部包块。用听诊器听诊腹部可发现，由正常肠道收缩产生的肠鸣音变得很响，声调高，或肠鸣音消失。如果肠穿孔引起腹膜炎，医生触诊腹部时，病人会感到疼痛，当医生突然松开手时，病人会感到疼痛突然加剧，即出现反跳痛的体征。

X线检查可显示出肠袢扩张，提示梗阻的部位。X线检查还可显示出腹腔内肠道外气体即游离气体的存在，这是肠穿孔的征象。

【治疗】

肠梗阻病人需要住院治疗。通常，将一细长管子经鼻插入胃或小肠，抽出聚积在梗阻部位之上的胃内容物。经静脉输液补充因呕吐或腹泻丢失的水和电解质（钠和钾）。

有时，未经治疗，肠梗阻也会自行消失而恢复正常，尤其是肠粘连引起的肠梗阻。经肛门插入内镜或钡盐灌肠，能充胀肠道，也可用于治疗几种疾病，如大肠下段的肠扭转。但是，大多数情况下，对肠梗阻要尽快施行外科手术，切除梗阻肠段并将剩余肠段吻合。

麻痹性肠梗阻

麻痹性肠梗阻（动力性肠梗阻）是由于肠道的正常收缩运动暂时停止而引起的一种肠梗阻。

与机械性肠梗阻相同，麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中的运动停止。但是，与机械性肠梗阻不同的是，麻痹性肠梗阻罕有引起肠穿孔者。

麻痹性肠梗阻的原因有感染，或腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血，动脉粥样硬化或肠道动脉或静脉损伤而使肠道供血障碍。肠道外的疾病，如肾衰竭或血电解质异常（如低钙血症或高钙血症）也可引起麻痹性梗阻。其他原因还有某些药物和甲状腺功能低下。在腹部手术后24～72小时，常有不同程度的肠麻痹。

【症状和诊断】

麻痹性肠梗阻的症状有腹胀、呕吐、严重便秘和腹痛。用听诊器检查腹部时，肠鸣音很少，甚至根本听不到任何肠鸣音。腹部X线检查显示肠袢膨隆、肿大。少数情况下，可作结肠镜检查以评价病情。

【治疗】

必须除去麻痹性肠梗阻引起的肠腔内积液和积气。有时，从肛门插管到达大肠以排气、排肠内容物，以便减低肠内压力。经鼻插管到胃或小肠，抽吸以减低胃肠内压力和减轻腹胀。在病人未渡过危险期之前，应禁食禁饮，静脉输液补充水和电解质。

阑尾炎

阑尾炎是阑尾的炎症。

阑尾是小而呈手指状的管状突起，位于靠近连接小肠的大肠部位。阑尾有一些免疫功能，但它已不是一个重要器官。在美国，除嵌顿疝以外，阑尾炎是急性腹痛并需要外科手术的最常见原因。阑尾炎最常见的发病年龄是10～30岁。

阑尾炎的病因尚未完全清楚。在多数病例，可能是阑尾腔内的阻塞诱发了阑尾发炎和感染。如果未得到治疗，阑尾炎继续发展下去，阑尾就会穿孔，使含有大量细菌的肠内容物进入腹腔，引起腹膜炎，发生致死性的腹腔内感染。阑尾穿孔也可引起腹腔内脓肿的形成。在女性病人，卵巢和输卵管可发生感染，从而引起输卵管阻塞，造成不孕。阑尾破裂还可使细菌进入血流，发生致命性疾病，称为败血症。

【症状】

不到一半的阑尾炎病人同时出现下列特征性症状：恶心、呕吐和右下腹剧痛。可以在右上腹或脐上部位突然发生疼痛，随后出现恶心和呕吐。几小时后，不再恶心，疼痛转移到右下腹部。当医生触诊该部位时，出现压痛，手放开后，腹痛会突然加剧，这种体征称为反跳痛。病人还常出现38℃～38.5℃的发热。

腹痛可不仅限于右下腹部，可以更广泛，尤其是在婴儿和儿童更常见。在老年人和妊娠妇女，腹痛往往较轻，压痛也不明显。

如果阑尾穿孔，腹痛和发热会变得非常严重。感染加重可引起病人休克。

【诊断和治疗】

血液检查显示白细胞计数中度升高，这是机体对感染的反应。通常在阑尾炎早期，包括X线检查、超声波扫描和CT在内的多数检查对诊断的帮助不大。

典型者，医生是根据查体发现作出诊断。为避免阑尾破裂、脓肿形成或腹膜炎发生，一旦阑尾炎诊断明确，应立即施行手术治疗。

在大约15％的阑尾炎手术中，发现阑尾并无异常。但是，为了明确病人腹痛的原因而耽误手术时机是相当危险的，因阑尾在症状开始后24小时内就可能发生破裂。即使阑尾炎不是腹痛原因，通常也要切除阑尾。随后，手术医生仔细检查腹腔，力求明确腹痛的真正原因。

阑尾炎只要早期进行手术治疗，病死率是很低的。通常在术后2～3天病人即可离开医院，病情恢复迅速而完全。

阑尾穿孔者，其预后较差。50年前，阑尾穿孔常引起病人死亡。抗生素的使用，使该病的死亡率降低到几乎为零，但是，可能需要反复多次的手术和较长期的恢复过程。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔内层（腹膜）的炎症，通常由感染引起。

腹膜是薄而光滑的一层膜，正常情况下，覆盖着腹部所有器官和腹壁的内面。腹膜炎通常是由腹腔内某一器官的感染扩散所致。常见原因是胃、肠、胆囊或阑尾穿孔。腹膜对感染有较强的抵抗力，除非污染持续存在，否则一般不会发生腹膜炎，腹膜本身也有自行修复愈合的功能。

在有性生活的妇女，盆腔炎性疾病是腹膜炎的一个常见原因。子宫和输卵管感染可扩散到腹膜腔，包括引起淋病的细菌和衣原体感染。在肝脏和心脏功能衰竭的病人，腹腔内可聚积液体（腹水），发生感染。

手术后，有几种原因可引起腹膜炎。胆囊、子宫、膀胱或肠道在手术中的损伤可使细菌溢出到腹膜腔内，引起感染。在肠段吻合手术时，也可发生肠内容物的渗漏，进入腹膜腔引起感染。

腹膜透析（治疗肾功能衰竭的一种方法）常常引起腹膜炎。其常见原因是经腹腔的液体引流管而引起感染。

在没有感染的情况下，腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如，胰腺发生炎症（急性胰腺炎）时可引起腹膜炎。同样，手术时，外科医生手套上的滑石粉或淀粉也可以在没有感染的情况下引起腹膜炎。

【症状】

腹膜炎的症状在一定程度上取决于感染的类型和程度。通常，病人会出现呕吐、高热和腹部压痛，还可以形成一个或多个脓肿。感染还可以带状组织的形式留下瘢痕（粘连瘢痕），继而有可能引起肠梗阻。

除非及时治疗，否则腹膜炎会迅速引起并发症。肠道蠕动消失，液体潴留于小肠和大肠内。液体还可从血液渗入到腹膜腔内。可发生严重脱水，血液中电解质丢失。随后，会发生严重的并发症，如肺、肾或肝脏功能衰竭和弥漫性血管内凝血。

【诊断】

关键是早期诊断。病人取卧位和坐位作X线检查，在X线片上发现腹腔内游离气体则提示有胃肠穿孔。偶尔，医生用空针穿刺腹腔，抽出其中的液体作实验室检查，能够确定引起感染的微生物，还可以检测这种微生物对各种抗生素的敏感性。但是，剖腹探查术是最可靠的诊断方法。

【治疗】

通常，首选的措施是紧急剖腹探查，尤其是怀疑为阑尾炎、溃疡穿孔或憩室炎时。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急诊手术。

要及时给予抗生素，常常是多种抗生素联合使用。还有，经鼻腔插管至胃和小肠，抽吸其液体和气体，经静脉输液补充丢失的水和电解质。