39.9.1 投给途径
要素膳投给途径的选择决定于疾病、喂养时期长短、精神状态及胃肠道功能。除经口啜饮外，不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的并发症见表39-26。
表39-26 要素膳投给途径的选择
| Ⅰ.经鼻胃/口胃管饲 |
| 适应证：（1）胃肠道完整、代谢需要增加、短期适用 |
| （2）昏迷、补充热量（厌食、炎性肠道疾病） |
| （3）早产儿（＜34周孕期） |
| 禁忌证：（1）严重反复呕吐、胃食道反流 |
| （2）食道炎、食道狭窄 |
| 并发症：（1）吸入性肺炎 |
| （2）鼻腔粘膜损伤 |
| Ⅱ.经鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口管饲 |
| 适应证：（1）有吸入危险的早产儿、婴儿或老人 |
| （2）胃运动不佳（术后、早产儿） |
| 禁忌证：（1）远端小肠阻塞、小肠蠕动障碍 |
| （2）吸收不良或细菌生长过盛。 |
| 并发症：（1）肠穿孔（使用硬质喂养管时） |
| （2）倾倒综合征 |
| （3）与胰液及胆汁混合不全而发生吸收不良 |
| （4）管端移位至胃 |
| Ⅲ.经胃造口管饲 |
| 适应证：（1）昏迷（长期使用） |
| （2）吮吸不全或吞咽困难 |
| （3）食道闭锁、食道损伤、气管食道瘘 |
| （4）长期高分解代谢，热量供应不足 |
| 禁忌证：（1）严重胃食道反应 |
| （2）胃郁积 |
| 并发症：（1）幽门梗阻 |
| （2）倾倒综合征 |
| Ⅳ.颈食道造口管饲 |
| 适应证：（1）头、颈部肿瘤 |
| （2）颌面部先天性异常或创伤 |
| 禁忌证：胸部食道阻塞 |
| 并发症：出血、感染、咽反神经损伤 |
通常，短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大，对膳食的渗透浓度不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时，宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时，则以手术造口置管。
39.9.2 喂养管的选择
早年，由于采用粗硬的橡胶或聚氯乙烯（polyvinylchloride,PVC）作为喂养管的材料，长期使用后，对粘膜有刺激而易引起坏死、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前，必胜聚氨酯（polyurethane，PU）或硅胶为材料作喂养管，由于质软与直径小，病人感觉舒适，其中以Keofeed喂养管量为柔软（表39-27）。这些产品具射线不透性而便于检查位置，管端封有汞或钨粒而便于下降，并附有金属或尼龙导管丝，便于放置或确定位置。
表39-27 几种商品喂养管
| 名称 | 材料 | 大小 | 性能 |
| Entriflex | PU，管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水活化 | 长109cm,8FG** 长105cm,12FG |
柔软，管端封汞，有导管丝，易入十二指肠 |
| Dobbhoff | PU，管外涂有润滑剂* | 长109cm,8FG | 同上 |
| Keofeed | 硅胶，应用导管丝时，管内注入5ml润滑剂以便拔出 | 长93与110cm， 6～9.6FG |
同上，置管时外涂润滑剂 |
| Portex | PVC | 第105cm,6～30FG | 较硬，供短期（＜1周）管饲 |
| 上海橡胶五厂 | 硅胶 | 长117cm,8FG | 无导管丝及透X-线 |
*润滑剂商品名为“Hydromer”
**FG(French gauge)=外周（mm）
对于清醒的病人，以采用细孔径喂养管（8FG）较为舒适，不影响咳嗽与吞咽。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞，也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解胃排空的情况。所以，在放置细孔径喂养管前，先放置以PVC为材料的10FG喂养管，按下列步序观测胃排空：
①以30～60ml·h-1的速率连续输注水入胃，持续4～6h，于4h后，吸出残留，如为量极少或无，则
②以30～60ml·h-1的速率连续输注12.5%要素膳，持续4～12h，每隔4h吸出残留，如排空满意，则
③以同样速率连续输注25%要素膳，每隔4h吸出残留，如无胃潴留，则可更换细孔径畏养管。
对于神志不清的病人，以采用PVC管似为适当，因其易于放置，检查位置简便，亦易吸出残留。如使用细孔径管，则先以上法观测胃排空情况。
39.9.3 喂养管的放置
（1）经鼻胃/鼻肠置管法细孔径喂养管放置前，须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下：
①将7或8FG硅胶喂养管（无导管丝）置于一盘小冰块上，或置于冰箱致冷室中，令其变硬。将管端的一段弯成弧形，外涂亲水润滑剂。
②令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应，喂养管即顺利进入食道，向前推进至入胃内（有的喂养管在距管端55cm处有一记号，示已在成人胃中），再进30cm，示在十二指肠中。
③以注射器注入少量空气，借听诊器确定管端位置。射线不透性的喂养管，可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以胶布固定。
④如管端需要进入十二指肠或空肠近端，于进入胃后，令病人各右侧卧，由于蠕动可于48h后进入空肠。
具导管丝的细孔径喂养管（如Entriflex,8FG）的放置如下：
①管端及管内已涂亲水润滑剂，用前管端以水湿润，管内注入5ml水以活化润滑剂。
②将金属导管丝插入管内，直到前端焊接的圆球，并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖，固定于喂养管的接合器（adaptor）中。
③管端自鼻孔进入，直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去，注入空气，以听诊器检查管端位置。
④以后，每2h喂养管进入5cm，直到管外的黑点恰在鼻孔外，以胶布固定。
⑤管端的膈下位置，可借腹部放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置，可借荧光屏检查。
放置细孔径喂养管于神志不清的病人，由于不能合作，操作较为困难。其步骤如下：
①为协助无导管丝的喂养管前进，以Levin鼻胃管（16FG）与之平行，两个管端挤入半个#1胶囊中。令病人取半Flovver位（半斜坡卧位），以左手食指压下病人舌头，将管端自鼻孔进入，通过咽部而至食道，进入胃内。待半小时胶囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊，抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。
最近，Eldar等（1984）报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎，误入右支气管，导管丝损伤肺实质，并穿过右胸膜腔而并发气胸。喂养管放置后，如需重调，切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后，即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。
（2）手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、胃造口术及空肠造口术。
近年，Ponsky等（1981）建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等（1985）在此技术的基础上，建立经皮穿刺空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外，Salky等（1982）介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人，需要转为空肠喂养时，十分简便易行。
Moss（1981）应用一种特殊的三腔鼻胃气球管（triple lumennasogastric ballooh tube）于结肠直肠手术的病人。这种三腔管中间较大的一腔为吸引管，用于胃与十二指肠吸引；喂养管腔直通至管端，用于十二指肠喂养；较短的一腔为气球充实管，以20ml水充实胃内气球（图39-7）。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ·ml-1），提供12600kJ·-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能，由于能有效地吸收胃肠道的气体，所以可防止术后麻痹性肠栵阻。此外，术后24～48h大都可以经口摄食。
以后，Moss（1984）鉴于为提供需要长期胃肠减压、严重肺部疾病、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养，采用24FG三腔气球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），于腹部手术中，经腹壁及胃壁放置于胃，管的远端推送至Treitz韧带处（图39-8）。术后2h内可喂饲全浓度要素膳（100～150ml·h-1及10000～15000kJ·d-1），术后48h都能平安出院。
图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管
图39-8 三腔胃造口管
关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用，Ryan等（1984）有篇详尽的综述可供参阅。目前，主张采用针导管空肠造口术（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作经肠营养。藉这种方式可进行TEN，较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时，均可附带作此种造口术，术后12～24h即可喂养。
HCJ的步骤大致如下：在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上，以14号针头通过一个3-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一浆膜肌膜的潜道，随后进入肠腔。将长约30～45cm8FG导管（硅胶或聚氨酯的）通过针头进入肠腔约10～15cm，拔去针头及结好缝线。同样，以14号针头经皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先将空肠与腹膜固定，再将导管自针头引出体外，拔去针头，导管与皮肤作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性造影剂检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次，更换无菌敷料。
NCJ的禁忌证为腹膜炎、腹水、炎性肠道疾病、肠粘连或梗阻及放射性肠炎。
39.9.4 喂养方式
要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食，以便逐步达到可以满足营养素的需要量，一般需要3～4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种：
（1）一次投给Heitkemper等（1981）称正常人以30ml·min-1的速率一次投给250～750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中，缓缓地注入胃内，每日4～8次。多数病人不能耐受首次输注，常易引起腹泻、腹疼、腹胀、恶心、呕吐或吸入呼吸道。不过，经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28）。如嫌有异味，可加盖或加调味剂。口服无须等渗，冷或热饮都可，与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用，消除疑虑，使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。
表39-28 活力康与复方营养要素的口服进度
| 日程 | 粉剂（g） | 热量（kJ） | 体积（ml） | 浓度（%） | 次·d-1 |
| 1 | 150～250 | 2500～4200* | 1800 | 10 | 6～8 |
| 2 | 250～400 | 4200～6700 | 2400 | 15 | 6～8 |
| 3 | 400～550 | 6700～9200 | 2400 | 20 | 6～8 |
| 4 | 550～650 | 9200～10900 | 2400 | 25 | 6～8 |
*口服不足的热量与氮，必要时从周围静脉补充。
（2）间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内，经计滴室及输注管而与喂养管相边，缓缓滴注（30ml·min-1），每次持续30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间，所以较为常用。
（3）连续输注装置与间歇重力滴注相同，但不用计滴室而用输注泵，持续12～24h输注。在不用输注泵时，亦可藉重力连续滴注，不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等（1981）称连续输注较间歇滴注有利于病儿的体重增加与正氮平衡获得。胃内连续输注时，体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度，不可二者同时增加。表39-29示速率（180ml·h-1）不变，逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度（25%）不变，逐日增加速率的进程。
表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程
| 日程 | 粉剂（g） | 热量（kJ） | 稀释至（ml） | 浓度（%） | 速率（ml·h-1） |
| 1 | 150 | 2500 | 1800 | 8 | 180* |
| 2 | 250 | 4200 | 1800 | 14 | 180 |
| 3 | 350 | 5880 | 1800 | 20 | 180 |
| 4 | 400 | 6720 | 1800 | 22 | 180 |
| 5 | 500 | 8400 | 1800 | 29 | 180 |
*不耐受时可适当减低
肠内连续输注时，浓度先宜用等渗的（10%）、速率宜低（40～60ml·h-1），以后增至80ml·h-1，待3～5日后可达100～125ml·h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积，常需7～10日。
表39-30 同上胃内连续输注的进程
| 日程 | 粉剂（g） | 热量（kJ） | 稀释至（ml） | 浓度（%） | 速率（ml·h-1） |
| 1 | 150～250 | 2500～4200 | 1000 | 15～25 | 50 |
| 2 | 250～300 | 4200～5000 | 1200 | 25～30 | 50～75* |
| 3 | 300～450 | 5000～7500 | 1800 | 17～25 | 75～100 |
| 4 | 450～600 | 7500～10000 | 2400 | 19～25 | 100～125 |
*每日增加25ml/h（在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下）
39.9.5 配制方法
任何一种要素膳在使用前，必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳（活力康与复方营养要素）为粉剂，根据表39-31称出一定重量，以灭菌温水（60～70℃）稀释至一定体积，不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮状物系糊精，用时摇匀。配制的要求如下。
（1）于一适合地点安放层流橱（超净工作台），操作人员宜经训练，有无菌观念。
（2）操作前洗手（如同术前），但可勿戴手套。
（3）配作时手勿接触液体。
（4）一切用器、量器及容器须干净无菌。
（5）配作后置于无菌塑料袋或吊并中，送至病房。
（6）每24h更换塑料袋或吊并与输注管。
（7）每次输毕，以灭菌水冲洗容器，再添加另一份。
（8）输注的悬挂时间介于4～8h。
表39-31 低脂肪要素膳的配制
| 浓度（%） | 粉剂（g） | 稀释至（ml） | 蛋白质（g） | 热量（KJ） | kJ·ml-1 |
| 10 | 100* | 1000 | 16 | 1680 | 1.7 |
| 15 | 200 | 1300 | 32 | 3360 | 2.5 |
| 20 | 300 | 1500 | 48 | 5000 | 3.3 |
| 25 | 500 | 2000 | 80 | 8400 | 4.2 |
*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g·100g-1
NPC/N=1
50/1
Fagerman等（1984）建议于每升配制的膳食中，加入山梨酸钾360mg，可以抑制细菌生长。此外，Baldwin等（1984）首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生脓毒病综合征（septic syndrome），恶心、呕吐、腹泻、发热、白细胞增多症、低血压及心动过速的临床表现加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空肠防御机能降低。所以，强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短，喂养管的护理应如中心静脉导管一样。
高脂肪要素膳（高氮要素合剂，天津二生化药厂）按表39-32称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀，加入25g乳剂。搅拌均匀，再以灭菌水稀至一定体积。
配制好的要素膳，于冰箱取出后，必须升高至室温再可应用。如需加温，可将输注胶管通过内置39～40℃温水暖并。连续输注时可不必加温。
表39-32 高脂肪要素膳的配制
| 浓度（%） | 粉剂（g） | 乳剂（g） | 稀释至（ml） | 热量密度（kJ·ml-1） |
| 5 | 111 | 25 | 2400 | 0.90 |
| 10 | 111 | 25 | 1200 | 1.80 |
| 15 | 111 | 25 | 800 | 2.60 |
| 20 | 111 | 25 | 600 | 3.50 |
| 24 | 111 | 25 | 500 | 4.20 |
表39-33 管饲并发症的原因及其防治
| 并发症 | 原因 | 防治 |
| Ⅰ.机械的吸入呼吸道 | 喂养管移位 | 重插、检查管端及胃残留 |
| 胃蠕动降低 | 小肠置管、服胃兴奋剂 | |
| 反流，昏迷 | 半坐位、床头升高30°（输中及输后） | |
| 鼻、咽、食道损伤 | 粗径硬管 | 更换细孔径软管 |
| 喂养管堵塞 | 膳食太稠 | 调匀、适当稀释 |
| 输毕未冲洗 | 输毕以温开水冲洗 | |
| 药品未研碎 | 外加药品充分粉碎 | |
| Ⅱ.胃肠道的腹泻 | 血清白蛋白低于30g·L-1 | 先输白蛋白提高至＞30g·L-1 |
| 高渗溶液喂养 | 稀释 | |
| 输注速率太高 | 降低 | |
| 胃排空太快 | 停用灭吐灵（Metaclopramide） | |
| 抗生素应用 | 停用 | |
| 膳食污染 | 无菌配制 | |
| 恶心/呕吐 | 胃潴留 | 应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养 |
| 速率太高 | 减慢 | |
| 浓度或体积太高 | 减低 | |
| 膳食太冷 | 升温至室温（20℃） | |
| 倾倒综合征 | 高渗膳进入小肠 | 降低速率与浓度 |
| 便秘 | 水份摄入不足 | 鼓励饮水或饮料 |
| 活动减少 | 允许时增加活动 | |
| 纤维素不足 | 补加膳食纤维素2～5g·d-1 | |
| Ⅲ.代谢的高糖血症、糖尿 | 应激状态 | 检查尿糖（q4h）与酮体 |
| （高渗综合征） | 高糖膳 | 胰岛素应用 |
| 高钠血症 | 尿崩症时水丢失 | 记录水份进出量、调整电解质、摄水 |
| 高钾血症 | 膳食钾高 | 更换低钾膳 |
| 低糖血症 | 膳食糖类不足 | 增加葡萄糖 |
| 低钠血症 | 稀释状态（水份超负荷） | 利尿剂应用 |
| 胃肠道丢失 | 食盐补充（1茶匙=2gNa） | |
| 低钾血症 | 稀释状态 | 利尿剂应用 |
| 利尿剂应用 | 摄入钾盐 | |
| 高剂量胰岛素 | 降低剂量 | |
| 胃肠道丢失 | 补充损失 | |
| 肾前氮血症 | 高钠血症时脱水 | 降低溶质负荷、增加饮水 |
| EFA缺乏 | 膳食EFA不足 | 加用葵花子油30ml·L-1 |
| 液体膳5～7日 |
