《临床基础检验学》(全本)

绪言

实验医学（laboratorymedicine,laboratry science）在国内习称为医学检验学。它是一门包括多专业的边缘性学科，是临床医学中在诊断、治疗、预后判断和预防方面必不可少的实用性学科。由于本学科所进行的检查项目的均须在实验室内完成，故又称为实验诊断学。

医学检验学至少包括临床生物化学、临床微生物学、临床免疫学、临床血液学和临床基检验学五个分支学科。前四个与国外一致，而临床基础检验学则是我国根据国内传统习惯命名的一个分支学科，它所包括每位从事医学检验学专业的人员所必须首先掌握的基本功。

在我国古代就有从尿的颜色和气味来分辨疾病的做法，可谓是医学检验学的端倪和尝试。17世纪显微镜的问世揭开了微观世界的奥秘，为医学检验提供了新的检测手段。但直于到本世纪初尚无独立的临床检验室，而吸是在生理或化学研究室兼做一些简单的化验，例如尿蛋白检验、尿糖、血糖测定等。

随着科学技术的不断的发展，医学检验学的内容逐渐拓宽和深化。特别是近30年来由于电子技术、计算机、分子生物学、生物医学工程等的飞速发展，使医学检验学的面貌日新月异，已从化学定性的得选试验发展一到高精度密度的定时试验；从手工操作发民展到高度自动化分析；从应用常量标本，一次只能检测一个项目发展到用微量或超微量标本（数微升~十几微升）一次检测多个项目；从必须采血标本才能检测发展到有些项目经皮肤即可检测的无创性检查方法等等；使医学检验学跃进成为发展最为迅速、应用高精尖技术最为集中的学科之一。

医学基础检验学综合运用生物学、化学、物理学、电子学、计算机以及生物化学、免疫学等多方面的知识和手段，以手工操作或自动化分析式，着重对人体血液、尿液、烘便及其它各种体液和分泌物进行一般性状观察及物理学、化学和形态学方面的检查，以获得有关病原体、体内病理变化和脏器功能状态等方面的信息，结合临床资料及其它检查（X线、B超、CT等）结果，进行综合分析便能起到下述重要作用：

1．为准确诊断提供依据：例中对于有发热、贫血及出血倾向患者在血涂片中查到大量原幼白细胞，可诊断为急性白血病；在阵发性发冷发热患者血涂片中找到疟原虫，即可确定为疟疾的诊断。

2．为分析疾情、观察疗效、判断预后提供科学依据：例如对于已确定的贫血患者，在初步确定病因之后，好可有针对性的给予抗贫血治疗。用药后定期观察血红蛋白、红细胞及网织红细胞的变化，如见网织红细胞增加，随之血红蛋白及红细胞数也有上升，说明用药得当，疗效好，预后佳；反之如不见肉织红细胞数增加，血红蛋白及红细胞数也无变化，说明疗效不佳。在更换各种抗贫血药治疗后，如仍无疗效，得示造血功能低下，预后较差。

3．为预防疾病提供资料：预防为主是我国卫生工作的基本方针，早期发民传染源，及时制定预防措施，对控制疾病的蔓延至关重要。例如甲型病毒性肝炎暴发性流行性时，作查明临床情况外，通过尿中胆红素，血中抗HAV—IGM等检查，可及时发现和隔离有关患者和处于潜伏期个体，再经一系列预防措施便能迅速控制该病蔓延。

4．为开展医学实验奠定基础：临床基础检验学所涉臁的实验性操作有广泛应用价值，除上述各方面之外，对开展计划生育、优生育、器官移植、药物筛选探索、超早期诊断待方面的实验研究都是极为有用的。认真而准确地掌握临床基础检验学有关基本技术、基本理论、必将为今后开展各种实验研究奠定坚实基础。

本书是医学检验专业本科生所使用的专业性教材，也是基础医学和临床医学之间的桥梁性课程。在有关章节中，除简要复习基础医学有关理论外，着重介绍发各实验检查项目的基本原理、使应症证参考值范围及其临床意义。关于自动化分析的原理和结构也要求掌握这不仅是为了学习高科技术，也有属于适应毕业后走上工作岗位的实际需要。关于各项实验操作将在实验课中学习和掌握。

临床基础检验学是一门应用性很强的课程，学生在学习时应注意理论嫡系实际。由于人体各种生理变化互相边系又互制约，加之个体反应不尽相同。因此同一种疾病、同一实验检查结果在不同患者可有较大的差异。而各种实验的灵敏和特异性均有一定的限制从而可导致正常结果在与病理结果之间有不同程度的重叠，所以在解释实验结果时必须紧密联系临床及其它检查所见，进行综合必分析，才能作出正确判断。切不可片面地、孤立地仅凭某几项试验结果便作出结论，以致贻误诊断以上各点将是学习本门课程时必须认真加以注意的问题。

第一篇　血液学检查

血液是由血细胞和血资料组成的红色粘稠混悬液。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板。血浆是复杂的胶体溶液，组分非常恒定，其中固体成份占8-9%，包括各种蛋白（抗体、酶、凝血因子等生物活性物质）无机盐、激素、维生素和代谢产物。水分占91%-92%。

正常成人血量经贸部占体重的7-9%，即60-80ml/kg体重。成人平均血量5L左右。其中血浆经贸部占55%，血细胞经贸部占45%。血液的PH为7.35-7.45,比密为1.050-1.060,相对粘度4-5，血浆渗量（渗透压）为290-310mosm/kgH₂O，血液离体后数分内即自行凝固。

血液通过循环系统与全身各个组织器官密切嫡系，参与机体呼吸、运输、防御、调李体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动，维持机体正常新陈代谢和内外环境的平衡。在病理情况下，造血系统的各种疾患，除直接累及血液外，常右影响全身组织器官，例如贫血患者，由于血液携氧功能减低，可使全身各脏器缺氧，导致循环、消化、神经、呼吸、泌尿等系统出现相应的临床表现和体征；反之各组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生相应变化，比如全笛各组织的感染性炎症可引起血液内白细胞总数和分类计数的改变。因此，血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据，对其它系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多重要信息，是临床医学检验中最常用的，最重要的基本内容。

第一章　一般性操作技术

第一节　血液标本的采集和处理

血液标本的采集是分析前质量控制的重在环节，可分为毛细血管采血法和静脉采血法。需要血量较少的检验，如手工法或半自动血细胞分析仪血细胞计数，常用毛细管采血法。需血量较多检验，如红细胞比积、临床生化检验、全自动血细胞分析血细胞计数一般用静脉采血法。特别是全自动血细胞分析仪，无论仪器进样品多少，为防止血样中小凝块的形成，保证仪器进样时标本能充分混匀，原则上均应使用静脉血。毛细血管血和静脉血之间，无论细胞成分或化学组成，都存在程度不同的差异。在判断和比较所得结果时必须予以考虑。

某些生理因素，如吸烟、进食、运动和情绪激支等，均可影响血液成分。甚至一日之间，白细胞总数、嗜酸性粒细胞绝对值、淋巴细胞各亚群的比例等参数均有一定的波动。服用某些药物可能明显干扰实验，得出假象结果。因此采血时，应询问浊否服用过明显干扰试验的药物（如阿司匹林对血小板聚集的抑制作用）关尽可能在一定时间在避免干扰因素条件下进行，以便于比较和动态分析。

一、毛细血管采血法

成人常用手指或耳垂采血。耳垂采血痛较轻，操作方便，适用于肥复采集，特别是手指皮肤粗厚者，但耳垂外周血循环较差，血细胞容易停滞，受气温影响较大，检查结果不够恒定。红细胞、白细胞、血红蛋白和红细胞比积结果均比静脉血高，特别是冬季小波动幅度更大。手指采血操作方便。可获较多血量。婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。严重烧伤患者，可选择皮肤完整处采血，采血器以用带带三棱针或专用的“采血针”为好，特别是后者有利于采血技术的质量控制，为了避免交叉应严格实行一人一针制。应注意穿刺的深度的适当，切忌用力挤压，以免混入组织液，影响检验结果。

二、静脉采血法

几位于体表的浅静脉均可作为采血部位，通常采用肘部静脉，肘部静脉不明显时，可用手背静脉或内踝静脉。幼儿可于颈外静脉采血。根据采血量可选用不同型号注射器配血相应的针头。某些特殊的检查，比台血小板的激活，要使用塑料注射器和硅化处理后的试管或塑料闭幕式管。采血前应向病人作适当解释，以消除不必要的疑虑和恐惧。如遇个别病人采血后发生晕厥，可让其平卧，通常休息片刻即可恢复。必要时可嗅芳香氨酊，针刺或指掐人中，合谷等穴位。止血带压迫时间不难过长，归好不超过半分钟，以避免瘀血和血液浓缩，有试验证明，压迫时间过长，可引起纤溶活性增强，血小板释放及甘些因子活性增强，影响某些实验结果。注射器和容器必须干燥，抽血时避免产生大量泡沫，向血后应先拔针头，然后将血液徐徐注入标本容器。否则可能导致溶血。溶血标本不仅红细胞半数，红细胞比积降低，血浆清化学组成也会产生变化，影响钾、镁、转氨酶等多项指标的测定。有些试验需用具有严密寒紧的，洁净的橡胶或塑料寒子的玻璃或塑料管作采血及储存器。目前国外已经普及（国内已开始生产）的封闭式真空采血器，既有利于标本的收集运送和保存，又便于防止血液交叉感染，已开始在国内推广使用。

血液标本的保存条件非常重要，不适当保存直接影响实验结果。文献报导，既便将血浆放在4。C冰箱内保存，24小时后的因子活性也仅为采血后即刻实验结果的5%（减少95%），而供血液分析仪进行细胞计数的血液只能在室温下保存，低温保存可使血小板计数结果减低。因此，应根据实验项止确定最佳的保存条件。

三、抗凝剂

抗凝剂种类很多，性质各异，必须根据检验止的适当选择，才能获得预期的结果。现将实验常用抗凝剂及其使用方法简述如下：

1、乙二胺四乙酸（EDTA）盐 EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结全成螯合物，从而阻止血液凝固。

Na₂C₁₀H₁₄O₈N₂+C_A²⁺→C_AC₁₀H₁₂O₈N₂+2N_A⁺+2H⁺

EDTA盐经100C烘干，抗凝作用不变，通常配成15g/L水溶液，每瓶0.4ml，干燥后可抗凝5ml血液。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小，根据国际血液学标准公委员会（International committee standard of hematology ,ICSH）1993年文件建议，血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂，用量为EDTA-K2。2H2O1.5-2.2Mg （4.45±0.85μmol）/ml血液。EDTA-NA与EDTA-K2对血细胞计数影响均较小，但二钠溶解度明显低于二钾，有时影响抗凝效果，其他抗凝剂不适合于血细胞计数。表1-1是几种抗凝剂对白细胞计数的影响，EDTA影响小板聚集，不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。

表1-1 不同抗凝剂不同条件保存血液的WBC变化（×10⁹/L）

2.枸椽酸钠（trisodiumcitrate）枸椽酸盐可与血中钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固。

2N_a3C₆H₅O₇+2C_A²⁺→2C_AC₆H₅O₇^-+6N_a⁺

枸椽酸钠有2Na₃C₆H5_O7。和2N_a3C₆H_5。11H₂O等多种晶体。通常用前者配成109mmol/l(32g/l)水溶液（也有用106mmol/l浓度），与血液按1：9或1：4比例使用。枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用，使其活性减低缓，故常用于凝血象的检查，也用于红细胞沉降率的测定。因毒性小，是输积压保养中的成分之一。

由于枸椽酸钠溶液是按体积肥比例加入血液内达到抗凝目的的，而抗凝剂主要是作用于积压浆成分，通常所谓的1：9比例抗凝的概念是提1份体积的抗凝剂作用9份红细胞比积正常血液内的血浆成分而言。所以台果对贫血或红细胞增多症患者的血液仍按1：9的比例加入抗凝剂时，就会发生抗凝剂足或相对过多，这将明显地影响凝象检查结果。为了避免这种现象，有文献报道应根据抗凝剂用量（ml）=0.00185×血量×（100—病人红细胞比积%）这一公式，来计算抗凝剂的用量。

3．草酸钠（sodiumoxalate）草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀，从而阻止血液凝固。

草酸钠通常用0.1mol/L浓度，与血液按1：9比例使用，过去主要用于凝务象检查。实践发现草酸盐对凝备V因子保护功能差，影响凝血酶原时间测定效果；另外由于草酸盐与钙结合形成的是沉淀物，影响自动凝血仪的使用，因此，多数学者认为凝积压象检查选用枸椽酸钠为抗凝剂更为适宜。

4．肝素（heparin）肝素广泛在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和暑碱性粒细胞的颗粒中。它是一种含硫酸基团的粘多糖，是分散物质，平均分子量为15000（2000-40000）。肝素可加强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）灭活丝氨酸蛋白酶，从而具有阻止凝血酶形成，对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用。每毫升血液抗凝需要持素15±2.5Iu 。尽管肝素可以保持红细胞的自然形态，但由于其常可引起白细胞聚集关使用涂片在罗氏（）染色时产生蓝色背景，因此肝素抗凝血不适全血液学一般检查。肝素是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。

第二节　血涂片的制备和细胞染色

血涂片的显微检查是血液细胞学检查的基本方法，临床上应用极为广泛，特别是对于各种血液病的诊断具有重要的价值，近年来血细胞分析仪的广泛应用，血涂片的观察也可作为判断仪器结果的简易方法。比台观察10个高倍视野血涂片中白细胞和血小板数大致估计血内这些细胞的数量，借以作为仪器结果分析后质控的参考。

但积压涂片制备和染色不良，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误结论。例如，血膜过厚细胞重叠缩小，血膜太薄白细胞多集中于边缘，细胞分布不匀；染色偏酸或偏碱均可使细胞染色反应异常。因皮制备厚薄适宜，分布均匀，染色良好的血涂片是血液学检查的重要革本技术之一。

血涂片制备方法及注意事项将在实习指导中详细介绍。

1．瑞特（Wright）染色法：为发观察细胞内部结构，识别各种细胞及其异常变化，血涂片必须嘲行染色。血涂片的各种染色方法大多是罗氏染色法衍变来的。目前常用瑞特染色法。

（1）瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成有复合染料。亚甲蓝为四甲基硫堇染料，有对醌型和邻醌型两种结构。通常为氯盐，即氯化美蓝。美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料。市售美蓝中部分已被氧化为天青。伊红通常为钠盐。即伊红和伊混合后，产生一种憎液性胶体伊红美蓝中性沉淀，即瑞特染料。

（2）细胞的染色既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。因此，用本染料液染色后，在同一血片上，可以看到各种不同的色彩，例如血红蛋白，嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结果，染粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染紫蓝色，称为嗜碱性物质；中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合，染淡紫色，称为中性物质。

（3）PH对细胞染色有影响。细胞各种成分均不蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液PH而定，在偏酸性环境中下在电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在偏三性环境中负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。因此细胞染色对氢离子浓度十分敏感，染色用正经片必须清洁，无酸碱污染。配制顼特液必须用优质甲醇，稀释染色必须用缓冲液，冲洗用水应近中性，否则可导致各种细胞染色反应异常，以致识别困难，甚至造成错误。

新鲜配制的染料偏碱，须在室温或是37℃下贮存一定时间，待染料成熟，主要是美蓝逐渐转变为天青B后才能使用，贮存时愈久，染色效果愈好。EAm GILLILAND等采用吸光度比值作为顼特染液的质量规格。rA测定方法如下：取瑞特染液15-25μl（视染液浓度而定），加甲醇10ml稀释，混匀后以甲醇为空折管，分别以波长650nm和25nm比色。Ra=a650/a525.因为美蓝吸收峰小组长为650nm，伊红吸收峰波长为525nm ;天青B吸收峰也为650nm但吸光度A约为美蓝的一半。所以新配染料rA接近2，随着美蓝逐渐氧化为天青B，RA也相应下降。RA下降到1.3±0.1时即可使用。瑞特染液贮存过程中，必须塞严，以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。有人主张在配方中加入甘油30ml，防止甲醇挥发，关可合细胞染色清晰。甲醇必须纯净，如甲醇中丙酮含量过多，染色偏酸，使白细胞着色不良。

2．吉姆萨（Giemsa）染色法：吉姆萨染液由天青，伊红组成。染色原理和结果与瑞特染色法基本相同。但本法对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更不清晰，而胞质和中性颗粒则着色较差。为兼顾二者之长，可用复合染色法。即以稀释吉姆萨液代替缓冲液，按瑞特染色法染10min。或先用瑞特染色法染色后，再用稀释吉姆萨复染。

第二章　血液一般检查

红细胞（redblood cell,RBC）是血液中数量最多的有形成分，其主要生理功能是作为呼吸载体携带氧气至全身各组织，关历代同维持酸碱平衡。这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。血红蛋白是一种微红色的胶体物质，由珠蛋白结合亚铁血红素而成，其分子量为64458。它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1。34ml。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小的直径约不6。5nm，相当于一处血红蛋白分子的直径，此种颗粒于近红细胞膜处最多，越往中心部越少，这一分布与瑞特染色血片上红细胞的着色特点，即周边深，中赠部浅呈所谓生理性中心渚染现象是完全一致的。有类成熟红细胞的直径为6.7-7.7μm，从正面观察为圆盘形，侧面观呈现单凹或双凹性圆盘状，此外形有利于红细胞生理功能的完成。因为：①胞膜的面积大，便于进行气体交换；②胞膜有盈余，保证红细胞易于伸展变形，早然其直径为6.7-7.7μm ,却能顺利地通过直径仅有3μm的脾窦。

红细胞起源于骨髓造血干细胞（CFU--S）在红细胞生成素作用下经红系祖细胞阶段，分化成为原红细胞，经过当选次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力，它通过脱核而成为网织红细胞。此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释入血液后，平均寿命约120天。衰老红细胞主要在脾破环，分解为铁、珠蛋白和胆红素。在正常情况下，由于种种原因破环这一平衡，均右导致疾病。如红细胞生成减烽或契约环过多，即可造成各种贫积压，临床工作中，可通过各项细胞参数的检验对贫血进行诊断或鉴别诊断。

第一节　红细胞检查

一、红细胞计数

[原理]用等渗稀释将血液稀释一定脱当选后，滴入血细胞计数盘，然后于显微镜下，计数一定范围内的红细胞数，经过换算即可求得每升积压液中红细胞数。传统的红细胞稀释是Hayem液，由氯化钠、结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水制成，其中氯化钠的作用是调节渗透压，硫酸钠可提高比密防止细胞粘边，氧化高汞为防腐剂，本试剂的主要缺点是如遇高球蛋白血症患者，由于球蛋白沉淀使红细胞容易凝结。近来，甲醇枸椽酸盐稀释液和到广泛应用，此液优点在于配制简单，红细胞不凝集，并在稀释小时后仍然介质正常的圆盘形，急诊时，普通生理盐水或加1%甲醛的生进盐水液均可体红细胞稀释使用。

[参考值] 成年男性：(4.0～5.5)×10¹²/L

成年女性：(3.5～5.0)×10¹²/L

初生儿：(6.0～7.0)×10¹²/L

[临床意义]

1．生理变化

（1）年龄与性别的差异：初生儿由于在母体内以弥漫方式从母体血液获得氧气，通常处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，但在出生2周后就逐渐下降。男性儿童在6-7岁时最低，随着年龄增大而逐渐上升，到25-30岁时达高峰，30岁后随年龄的逐渐下降，直到60岁时尚未停止。在女性儿童也随年龄增大逐渐增长，到13-15岁时达最高值，而后帽于月经、内分泌等因素影响逐渐下降，到21-35岁维持最低水平后又逐渐升高与男性水平相近（图2-1）

图（2-1） 红细胞和血红蛋白的生理变化曲线

男女两性的红细胞计数在15-40岁期间差别明显，主要可能与在此期间，男性雄性激素水平较高，而睾丸酮有肿进红细胞造血作用有关。

（2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧 、冷水浴刺激均可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。

（3）剧烈的体力劳动：主要因劳动时氧需要量增加所致的相对乏氧等引起，一般成有要安静时每分钟全身耗氧0.3-0.4L肌肉运动时可增加到2-2.5L，最高可达到来-4.5L此时由于红细胞生成素生成增加而骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。

（4）当气压低时，因缺氧刺激，红细胞可代偿性增生。高山地区居民和登山运动员红细胞数均高于正常，乃因大气稀薄、氧分压低，人体接受了缺氧的刺激后，血浆中红细胞生成素水平升高，引起骨髓产生更多的红细胞所致。

（5）妊娠中、后期，为适应胎盘循环的需要，通过神经、体液的调节，孕妇的血浆容量明显增加而引起血液稀释；6个月—2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致的造血原料相对不足；某些老年人造血功能明显减退等均可导致红细胞减少，统称为生理性贫血。

2．病理变化

（1）增多：常见者有三类：①相对性增多：血浆中水分丢失，血液中有形成分也相对地有所增加，为一种暂时性假象，多见于脱水血浓缩时。可因连续呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤患者，长期不能进食等原因而引起。②绝对性增多：慢性肺心病、某种肿瘤及某些紫绀型先天性心脏病（如法乐四联症）影响气体交换时，红细胞数明显增高。③真性红细胞增多症：系原央不明的造血系统增殖性疾病，由于本病多同时有中性粒细胞和血小板增多，故目前认为由多能造血干细胞受累所致。

（2）减少：由于各种病因导致周围血红细胞减少，即病理性贫血。按病因可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类，其主要临床类型及形态学分类的关系将在第三节中阐述。贫血的病因学分类见表2-1

表2-1 贫血的发病机制和形态学分类

二、血红蛋白测定

（一）血红蛋白分子结构及成分

血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内匐成的一种含色素辅基的结合蛋白质。色素部分是亚铁血红素，蛋白质部分是珠蛋折，血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物，亚铁原子的六个配位键中的四个与原卟啉的四个吡咯坏的氮原子相边，一个与珠蛋白的肽链F肽段第八个氨基酸------组氨酸的咪唑基相边，另一个键则可逆性地与氧结合，完成运氧功能。当各种原困使Fe²⁺氧化成Fe³⁺即丧失携氧功能。与一切蛋白质结构一样，Hb的珠蛋白部分是由两条α链（α链及胚胎时的ξ链）和两条非α链（β链、γ链、δ链及胚胎时的ε链）组成。α链由141个氨基酸组成，β链由146个氨基酸组成。两对肽链聚合成四聚体、即Hb分子，亚铁血红素结构见图2-2。

图2－2　亚铁血红素结构式

Hb的合成受激素的调节,影响Hb合成的激素有两种.一种是红细胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸(ALA)生成与铁的利用,从而促进血红素和Hb 二是雄激素,睾酮在肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮,它能促进ALA合成酶的生成.雄激还能促进红细胞生成素的生成,直接和间接促进Hb的合成.当血红素合成过多时,血红素自发氧化为高铁血红素,高铁血红素对ALA合成酶有直接抑制作用,关能阻遏ALA合成酶生成,进而减少血红素的合成.

在人体不同生长时期Hb种类与比例不同.在胚胎发育早期,大约于妊娠第5周,ζ与ε基因即表达于卵黄囊的成红细胞中,形成了人个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白四聚体ζ₂ε₂(HbGower I)在妊娠第6 周,成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏,此时ζ表达水平显著降低,α和γ基因开始表达,由这些肽链组成3种胚胎期血红蛋白,好Hb GowerI(ζ₂ε₂),Hb GowerⅡ(α₂ε₂),HbPortland(ζ₂γ₂)和一种胎儿血红蛋白HbF（α₂γ₂），到胚胎发育第8周，ζ和ε链逐渐消失，γ链合成达到最高峰，而且开始有β链合成，即有成人血红蛋白HbA（α₂β₂）产生。36周后β链合成迅速增加，γ链合成速率降低，出生后不久可见β与γ链合成大致等量，生后3个月由于链合成继续增加，而γ链合成迅速降低而至HbA占绝对优势，逐步占95%以上。而HbA逐步下降到小于等于1%。δ链开始合成的确切时间不很清楚，由于脐带血中存在微量的δ链，说明它在胎儿时期已经开始合成，出生后占Hb总量的2%-3%。成有血红蛋白按不携氧计算分子量为64458。

在正常状态机体有99%Hb的铁原妇呈Fe²⁺状态，称为还原Hb ,1%o Fe³⁺为高铁血红蛋白只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。一氧化碳与可以与Hb结合碳氧血红蛋白且其结合力高于氧结合力210倍，如果HbO₂在含人有苯肼和硫化氢的环境中即转变为硫化血红蛋白。SHb常可出现在服用阿司匹林和可等待困患者血中。

（二）氰化高铁积压红蛋白测定法

自从1875年Gower设计了稀释溶血液目测比色法以来，血液学工作者对Hb测定进行了大量探讨，大致分为①根据Hb分子组成测定总Hb法（全血铁法）；②根据血液物理物性测Hb(比重法、折射仪法)；③根据Hb与O₂可逆性结合的物性测Hb（血气分折法）和④根据Hb衍生物光谱特点进行的定量测定法等四大类，其中有些方法简单易行，而得到长期广泛应用（如沙利法），但随着技术的进步和研究的深入，缺点日渐显著，逐渐被淘汰。为统一Hb测定方法，1966年国际血液学标准化委员全推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际Hb测定标准法。1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了HICN法。

[原理] 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化高铁血红蛋白，再与CN^-结合生成稳定的棕红色氰化高铁积压红蛋白。HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷为504nm。特定标准条件下，毫摩尔消光系数为44L.mmol^-1.cm.因此根据标本的吸光度，即可救是血红蛋白浓度。HICN吸收光谱曲线特点见图2-3。

图2－3　氰化高铁血红蛋白光谱吸收曲线

在没有符合WHO标准的分光光度计的条件下，亦可用HICN参考液制标准曲缍，或耱出换算常数，间接计算血红蛋白浓度（g/l）。

[方法学评价] HICN法具有操作简单、显色快且稳定（显色后如保存得当可六年不退色），除SHb外各种血红蛋白均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。

HICN的消光系数是44mmol^-1.cm^-1。可根据下式进行计算：

A/44×64458（mg）/1000×251=A×367.7=Hb（g/l）

式中A 是在540nm处HICN吸光度，64458mg是Hb 的毫克分子量，1000是将毫克转换为克，251是实验时血液的稀释倍数。但使用367.7这处常数是有条件的，是基于在仪器，比色杯，试剂及操作均严格的要求下，才能直接使用。仪器的校正是测定的关键，决定着测定结果的准确与否。在实际工作中，使用的分光光度计很难达到上述要求，往往通过K值来校正结果，定期地检查K值十分重要。HICN法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。HICN法逐渐在国内普及，对Hb测定的标准化起了一定作用，但在实际应用中尚存在一些问题，关非理想的方法。其致命点是KCN有剧毒，使用管理不当可造成公害，此外高白细胞和高球蛋白血症可致混浊，以及HbCO转化较慢的问题也未完全解决。

实际工作中，多采用替代方法进行Hb测定，将其结果校下在到HICN法水平。国内多采用十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法，其原理是，除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生居SDS-Hb棕红色化合物。其吸收曲线波峰在538nm，小组谷在500nm 肩峰在560nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认，因此不能用吸光度A直接计算Hb浓度。本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液，制备标准工作曲线，间接计算血红蛋白浓度本法的优点是操作简单，呈色稳定，准确性和精确性符合要求无公害，在全国临床检验方法学学术会议上，被推荐为次选方法。但SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞，不适于同时蛤有计数白细胞和Hb定量两种功能和血细胞分析仪使用。

叠氮高铁血红蛋白测定法具有与HICN相似的优点，最大吸收峰在542nm，且峰值高度几乎与HICN者重合，文献报道HICN与HIN₃两者结果回归方程的截距仅为0.013或为0，实验时显色快且稳定。试剂毒性仅为HICN者的1/7，至今仍有人用于临床，但仍存在公害问题。

Zander（1984）年提出碱羟血红蛋白（AHD575）测定法，575nm为其检出波长。该法试剂简单，不含有毒剂。呈色稳定，可用氯化血素作标准品，已被许多单位采用。但由于自动积压细胞分析仪或血红蛋白测定仪多采用540nm左右范围滤光板（图为HICN最大吸收峰在540nm），限制了此法在该类仪器的使用。

沙利酸化血红蛋白测定法。虽操作简单但误差较大，已被列为县以上医院淘汰的实验项目。

近年来，多参数血细胞公析仪的应用，使Hb测定逐步以仪器法取代手工法，其优点是操作简单、快速，同时可以获得多项红细胞的参数，但由于各型号仪器使用的溶血剂不同，形成Hb的衍生物不同。某些溶血剂形面的衍生物稳定性较差（如2%十六基三甲基溴化铵），因此要严格控制血剂加入量及溶血时间，特别半自动血细胞分析仪严格控制实验条件。有些溶血剂内虽加入了KCN，但其衍生拖把关非是HICN，仪器要经过HICN标准液校正后，才能进行Hb测定。

三、红细胞形态检查

在良好的染色血涂片上，正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.7～7.7μm,染色淡红色，中央着色较边缘淡。各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面：

（一）红细胞大小改变

1．小红细胞（microcyte）直径小于6μm者称为小红细胞，正常人遇见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。

2．大红细胞（macrocyte）直径大于10μm。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。

3．巨红细胞（megalocyte）直径大于15μm。最常见于缺乏叶酸及难生素B₁₂所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内DNA合成不足，不能按时分裂所致当这种幼稚红细胞脱核之后，便成如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。

4．红细胞大小不均（anisocytosis）是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨连续剧细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。

（二）红细胞形态改变

1．球形红细胞（spherocyte）细胞直径小于正常。厚度增加常大于2μm。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞教育界多的其它溶血性贫血。如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。

2．椭圆形红细胞（elliptocyte）细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5μm，横径可为2.5μm。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%，甚至高达75%（正常人约占1%）。

3．靶形红细胞（targetcell）红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。

4．镰形红细胞（sickle cell）形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致，在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸HbS病。

5．口形红细胞（stomatocyte）红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如积压涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血（DIC）、酒清中毒。

6．棘细胞（acanthocyte）该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度右不一。在β-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。

7．裂片细胞（schistocyte）为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。

8．红细胞形态不整（poikilocytosis）指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，明最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫积压严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞性增大，在推片时碎裂所致。

（三）红细胞内血红蛋白含量改变

1．正常色素性（normochmic）正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。

2．低色素性（hypochromic）红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。

3．高色素性（hyperchromic）指红细胞内生下性中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。

4．嗜多色性（polychromatic）属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。

（四）红细胞中出现异常结构

1．碱性点彩红细胞（basophilicstippling cell）简称点彩红细胞，指在瑞特治标色条件下，胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集性引起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阴所致，而雎地伴有再生紊乱现象。

2．染色质小体（howelljollys body）位于成熟或幼红细胞的胞质量，呈圆形，有1-2μm大小，染紫红色，可1至数个，已证实为核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫积压及脾切除术后。

3．卡波环（cabot ring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成8字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。

4．有核红细胞（nucleatederyhrocyte）即幼稚红细胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1周之内婴儿的血涂片可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细胞大量入血外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者右见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。

以上各种红细胞异常改变见彩图1。

综合以上红细胞形态变化，结合红细胞及血红蛋白减低程度，可以初步作出贫血的形态学诊断（表2-2）。

表2－2　常见各类贫血的形态学诊断简表

四、红细胞比积测定和红细胞平均指数的计算

（一）红细胞比积（hematocrit,Hct）测定

[原理] 将EDTAK₂抗凝血在一定条件下离心沉淀，由引而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比，称为红细胞比积测定。红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关，红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化还可推断贫血病因，从而给恰当的治疗。红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。

[方法学评价]测定红细胞比积方法有多种，如折射计法、沾度法、比重测定法、离心法、电阻抗法和放射击性核素法。后者被ICSH定为参考法，非一般实验室所能开展。血细胞分析仪用微量血即可将红细胞比积与其它血细胞指标同时找印出来。离心测定红细胞比积不够精确的关键是无法完全排除压积红细胞之间的残留血浆，因此测定值比真值略高，残留量一般认为约3%。目前温氏法已属淘汰之列，渐为微量高速离心法所代顶替，因其用血量少，测定时间短，效率高。而且血浆残留量基本稳定，精度（CV）为1%-2%，但对某些血液病样品则血浆残留量仍较多。血细胞分析仪仅用微量血通过电阻抗法可进行红细胞比积测定。由于其结果是仪器测定数千个红细胞体积产生的脉冲叠加后换算的结果，因此避免了用微量高速离心法。

[参考值] 温氏法：男：0.04-0.54;女：0.37-0.47.

微量法：男：0.467±0.039;女：0.421±0.054

[临床意义] 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的沽低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。

（二）红细胞三种平均值的计算

在同一抗凝血标本中同时计数红细胞、测定血红蛋白量、红细胞比积。通过这三介数据，可进上步间接计算出平均红细胞容积MCV、平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白浓度，以便分析病人红细胞形态特征，有助于贫血的分类与鉴别。

1．平均红细胞容积（meancorpuscular volume,MCV）

MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=PCV×10³×10¹²/RBC/Lfl（飞升）

[参考值] 手工法：80-92fl(1mi=10¹²fl),

血液分析法：80-100fl

例：红细胞3.50×10¹²/L，红细胞比积0.36,则：

MCV=0.36×103×1012/3.50×10¹²=103fl

2．平均红细胞血红蛋白含量MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)×10¹²/RBC/L×PG（皮克）

[参考值] 手工法：27-31pg(1g=10¹²pg)

血液分析仪法：27-34pg

例：红细胞3.5×1012/L,血红蛋白120g/L(12g/dl),则

MCH=120×10¹²/3.5×1012=34.2PG

3．平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb/(g/L)/Hct

[参考值] 320-360g/L

例：血红蛋白120g/L,红细胞比积0.36,则：

MCHC=120/0。36=333G/L

（三）三种红细胞平均值的临床意义

红细胞检测是贫血诊断和疗效观察必在的实验手段。不同病因引起的贫血，各项参数变化也不同。了解贫血的病因与病理生理变化，对于正确使用、合理分析各项试验结果至关重要。

骨髓造血活动与造血组织中造血干细胞（称为CFU-S）的存在有密切关系。造血干细胞具有自我复制和分化成各系祖细胞（包括红、粒、单核、淋巴系统）等的能力。造血干细胞的增殖和分化又和造成血微环境有密切联系。造血干细胞向红系方分化过程中，经历了一个受爆增型红细胞集落刺激因子与受红细胞生成素作用的阶段，这个阶段中的细胞抵消红系祖细胞，EPO可以影响这些细胞的增殖活动，刺激血红蛋白的合成，关推进向红系细胞分化。EPO的浓度和培养时间不同，可形成BFU-E和CFU-E两种不同的集落。实BFU-E和CFU-E是红系祖细胞中两类性质不完全丰同的细胞亚群，它们在分化中的大致顺序是CFU-S→BFU-E→…CFU-E→原红细胞……网织红细胞→成熟红细胞。由于某些物理、化学或生物学因素损伤了CFU-S或使干细胞赖以生存的骨髓微环境受到破坏干细胞不能向红系转化而形成的贫血称之为再生障碍性贫血，或由于骨髓肿瘤（白血病、骨髓瘤）、骨髓纤维化使红系祖细胞条件进一步成熟致成骨髓病性贫血。如果红系祖细胞受到损伤导致选择性红细胞生成障碍或因肾损伤EPO生成减少使红系祖细胞不能进一步分化，成熟导致贫血，临床上分别自然数为单纯红细胞性再障碍和肾性贫血。由于上述病因只是作用在细胞分化阶段，并未影响细胞的增殖和成熟过程，故成熟的红细胞形态正常，上述贫血均属正细胞正色素性，从原细胞发育为成熟红细胞在经过4次分裂，最后生成16个红细胞，这一过程中至少有两个方面变化---核与胞质。所谓核的变化是指DNA要不断复制，使细胞进入增殖周期，加速细胞分裂，由于某种原因便例如叶酸或维生素B₁₂缺乏，DNA复制所需酶的缺陷或由于抗肿瘤药物的作用的阻断DNA复制均影响幼红细胞的分裂从而导致的贫血自然数为巨幼细胞性创贫血。胞质的改变体现在血红蛋白不断合成上。血红蛋白合成需要三个要素铁、卟啉和珠蛋白，其中任何一种物质缺乏，均可导致血红蛋白合减低，细胞内充盈沽少，细胞体积小并呈明显大小不等，以小细胞为主，形成小细胞低色素性贫血，旯常见的是缺铁性贫血。成熟的红细胞可在以外周血中生存120开，衰老的红细胞被单核巨噬细胞所吞噬、破坏、脾在破坏红细胞方面尤占重要地位。红细胞生存期和红细胞膜的结构、红细胞内酶系统及血红蛋白分子等不密切关系。其中某一方面缺陷即可导致红细胞生理或形态异常，寿命缩短。如膜结构异常导致红细胞呈球形、椭圆形、口形、血红蛋白异常使红细胞呈靶形或镰形，使之不能通地这脾而夭折，临床上称为溶血性贫血。无论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因，慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。

从以上所述不难看出，不同病因引起的贫血，可使红细胞产生形态的变化。反之，如果用实验的手段，检查红细胞形态特点就可协助临床寻找病因，为治疗提供依据。MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映红细胞的病理变化。根据在某一病例中。三个指数的变化情况，可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血，其及标准导致该类贫血病因见表2-3。

表2-3 贫血的形态学分类鉴别表

五、红细胞平均直径和红细胞直径曲线测定

红细胞直径一般用测微器在显微境下直接测定。由于每个红细胞的直径并不完全相同，因此必须测定500个红细胞的直径，才能求出红细胞平均直径。根据红细胞直径数据绘制出红细胞大小分布的曲线，称为Price—jones曲线。正常人及不同病因P-J曲结特点见图2-4。

图2-4 红细胞大小分布曲线

[方法学评价]

红细胞直径测定简单易行，不需特殊设备，对贫血的鉴别诊断有一定价值。但由于血涂片厚薄不同及推广技术差异，常使红细胞产生人为的变化；病理形态的红细胞也影响准确的直径测定，且往往受主观因素的影响，血细胞分析仪右根据测定量的单个红细胞体积，计算出体积的变异系数即RDW（见第三节），能够客观地、准确地反映红细胞大小不等程度，结合红细胞体积直方图分析，对贫血和鉴别诊断更有价值。

[参考值] 平均细胞直径6.7-7.7μm

[临床意义]主要用于贫血的鉴别诊断：小细胞性贫血时，红细胞直径小于正常参考范围，曲线峰顶向左移，反之大细胞性贫血时峰顶右移，如有红细胞大小无不均时，见Price-Jones曲线基底部增宽，如果是正常细胞性贫血时，红细胞平均直径及其Price—Jones曲线图形与正常人的曲线相同。

六、网织红细胞计数

网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质，RNA，经煌焦油蓝，新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨髓内停留一定时间，然后再释放入血流。因此骨髓中的网织红细胞数，不但比外周血约高3倍。而且亦较幼稚。网状结构愈多，表示该细胞越幼稚，有人将其分成一、二、三、和四级。即当红细胞内几乎被网织物充满者为一级，而红细胞内含网织物极少（上个或几个颗粒）者为四级。通常网织红细胞比成熟红细胞稍大，直径为8-9.5μm。

最新血细胞分析仪的应用，为网织红细胞计数提供了更进的测试手段。这类仪器采用荧光染色和激光测量的原理，不但能客观地测量大量网织红细胞，而且还能将其分为高荧光强度、中荧光强度、低荧光强度三类，这种分类法对估计化疗后骨髓造血功能的恢复及骨髓移植效果有较重要的意义。

[方法学评价]由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸发，染色时间偏短，因此结果偏低。试管法容易掌握，重复性效好，必要时还可以从混合血液中再取标本重新涂片复查，避免再次给被检者穿刺造成不必要的痛苦，被列为手工法网织红细胞计数的方法。近年来，国内使用米勒窥盘进行计数，规范了计算区域，减少了实验误差，使结果准确性有所提高。

目前，国外逐步使用网织红细胞仪器法测定大致有流式细胞仪法，网织红细胞计数仪法和多参数血液分析仪法。流式细胞仪法是将红细胞染色后使含RNA网织红细胞可被计数，进而得出网织红细胞的百分比和绝对值，此法是只能计数网织红细胞当选目，不能分析其成熟程度，网只红细胞计数仪是专门进行网织红细胞测定的仪器操作简单，只需将抗凝血液吸入仪器内，仪器可自动染色、自动分析，自动找印各阶段网织红细胞的分布图。结果准确。仪器法的优点是测量细胞多，避免主观因素，方法易于标准化。但仪器价格昂贵，尚难以广泛应用。

[参考值] 成人：0.008-0.02或(25-75)×109/L

初生儿：0.02-0.06

[临床意义]

1．网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。溶血性贫血时由于大量网织红细胞进入血循环，可使网织红细胞高达0.20或更高。急性失血后5-10天，网织红细胞达高峰。2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血病例。网织红细胞百分比常0.005。网织红细胞数低于5×10⁹/L为诊断再生障碍性贫血的标准之一。

2．网织红细胞可作为疗效观察指标。凡是骨髓增生功能良好的病人，在给予有关抗贫血药物后，其网织红细胞在1周左右可百家高峰，贫血严重，网织红细胞数升得越高，而且其升高往往在红细胞恢复之前。贫血病有在抗贫血治疗过程中，如果网织红细胞不见升高，说明该种治疗无效或骨髓造血功能障碍。因此网织红细胞计数是对贫血病有人经常随访检查的项目之一。

3．有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达严寒不够确切，若贫血时骨髓生成红细胞增加，大量尚未成熟细胞释放入血，这些网织红细胞在外周血中成熟时间需2天。而正常生理情况下骨髓释放到外周血的网织红细胞，在血流中1天后其胞质中的RNA即消失。为此Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数（reticulocyte productionindex,RPI）。它代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。

RPI=网织红细胞比值×100/2×病人红细胞比积/正常人红细胞比积

“2”为网织红细胞成熟时间（天），正常人红细胞比积，男性为0.45，女性为0.40。如红细胞比积正常时，网织红细胞成熟时间应为1天。网织红细胞比值即大油镜下选择红细胞分布均匀、网织红细胞染色好的部分计数1000个红细胞中的网织红细胞数，除以1000即为网织红细胞比值。

也可用网织红细胞校正值（corrected reticulocyte count）报告（见下式）

网织红细胞校正值=网织红细胞比值×病人红细胞比积/正常人红细胞比积

七、点彩红细胞计数和红细胞碱泣凝集试验

（一）点彩红细胞计数

某些重金属中毒时，胞质中残存的嗜碱性物质RNA变性沉淀而形成，用瑞特染色，可见红细胞的粉红胞质中含有粗细不等的蓝黑色颗粒，如用碱性美蓝染色法，则点彩红细胞的胞质呈淡牙绿色，而颗粒为深蓝色，色泽鲜明，易于识别。

操作时用油镜按网织红细胞计数法，计数1000个红细胞中，所见点彩红细胞数，然后除以1000，即为碱性点彩红细胞的百分率。

由于点彩红细胞较少，分布不匀，有人用扩大计数面积的办法计数，这比只数1000个红细胞准确，可选择分而均匀区域，数50个视野中点彩红细胞数，然后计数5个视野内红细胞总数，再按下式求出点彩红细胞占有比值。

点彩红细胞理有比值（百分率）=50个神野内点彩红细胞数/5个视野内红细胞总数×10

注意：必须选择红细胞分布均匀的区域计数。

[参考值] 不超过3×10^-4或0.0003

[临床意义] 点彩红细胞明显增多可见于铅、汞、硝基苯、苯胺等中毒病人。此外，溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤等也可见增多。

（二）红细胞碱粒凝集试验

红细胞经碱处理破裂后，溢出血红蛋白成为影细胞，如红细胞残存着RNA呈颗粒状凝集而沉积于影细胞中，再经美蓝染色后，可清晰地见到蓝色颗粒。计数方法与点彩红细胞相似。其意义与点彩红细胞相同，这铅中毒的辅助诊断指标之一。

[参考值] 0.004-0.008

[临床意义]临床意义与点彩红细胞相同。

八、红细胞沉降率

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。

[原理]血流中的红细胞，因胞膜表面的唾液所具有的负电荷等因素而互相排斥使细胞间距离为约为25nm，故彼此分散悬浮而下沉缓慢。如血浆或红细胞本身了生改变，则可使血沉了生变化。目前已知影响血沉增快或减慢的主要因素有：

1．血浆因素：在正常情况下，红细胞膜表现的唾液酸带有负电荷形成zeta电位，使红细胞互相排斥而保持悬浮稳定性，沉降很慢。但地病理情况下，血浆纤维蛋白原或球蛋白增多，致使红细胞zeat电位降低，彼此易于沾边成缗钱状，此种聚集的红细胞团块与血液接触的总面积缩小，受到血浆的阻力减弱而使血沉加快，而白蛋白、糖蛋白等可使血沉减慢。此外血脂与血沉有关，胆固醇可使血沉加快，而卵磷脂可使血沉减慢。

2．红细胞因素：正常情况下，红细胞沉降力和血浆回流阻逆力大体平衡，血沉缓慢。如遇严重贫血，由于红细胞减少总面积，承受血浆的阻逆力减小，因此血沉加恰似。反之，红细胞增多症的血沉减慢，红细胞形状对血沉也有一定影响，红细胞直径愈大，厚度愈小，血沉愈快。而球形红细胞不易形成缗钱状，所以血沉缓慢。

3．血沉管的位置：当血沉管垂直而立时，红细胞所受阻逆力最大。当血沉管倾斜时，红细胞多沿一侧下降，而血浆在另一侧上升，致使血沉加快。

[方法学评价]血沉测定的方法有多种，有魏氏法（Westergren法）、库氏法（Coulter法、）、温氏法（Wintobe-landsbrey法）、潘氏法。其差别在于抗凝剂、用血量、血沉管、观察时间以及记录结果方面不同。库氏法每5分钟记录一海外侨胞结果，它除获得1小时沉降结果外，还可以看到这段时间内沉降曲线，对结核病灶活动与否及预后判断后有一定价值。Wintrobe –landsbery提出了贫血时血沉校正曲线，或消除贫血对血沉结果的影响。潘氏法不需从静脉采血，仅须指端血即可，但常受组织液混入的影响。上述各方法均有其优点、缺点，国际血液学标准化委员会推荐魏氏法为标准法，并对器材和操作方法做出了严格的规定，国外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供应，避免了乙肝病毒的交叉感染，同时还设计专用的自动化仪器，自动读数并打印出结果。我国在1983年全国临床检验方法学学术会议上推荐魏氏法作为参考方法。

专用于血沉测定的仪器有两种：一种是魏多法自动血沉测定仪或尖似仪器自动记录后转换成魏多法测定值；另一种是zeta红细胞比值测定，前者其取血、抗凝、装入血沉管等步骤均与常规操作相同，只是将听管垂直立于具有自动计时装置的血沉架之后，可于30，60，120分钟时分别自动记录其结果。

1972年Bull发明了Zetafuhe离心机来测定 zeta红细胞沉降率(ZSR)。将病人抗凝血注入特制血沉管中，置于特制的离心机内，以400r/min正反方向旋转，每次45秒钟，旋转4次共3min，在改变放置方向时的同时，能将沉降管自动作180度旋转，促使红细胞密集分散4次，借红细胞自身重力向下呈Z形下降，闱取zeta红细胞比积值，然后再行高速离心沉淀最真实的红细胞比积值，用HCT除以ZCT即得ZSR值，据报道其参考范围为0.4747±0.0285,ZSR增大代表血沉增快。但该法尚未得到公认。

ZSR测定的优点有不受年龄、性别、朊贫血及闭幕式验条件的影响，筛选潜在性疾病的敏感性高，测定时间短等。

[参考值] 魏氏（Westergren） 法：成年男性0-15mm/h

成年女性0-20mm/h

潘氏法：成年男性0-10mm/h

成年女性0-12mm/h

[临床意义]

1．血沉增快在临床上更为常见，魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时，为轻度增快；达50mm/h时为中度增快；大于50mm/h 则为重度快。潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。

（1）生理性增快：妇女月经血沉略增快，可能与子宫内膜破伤及出血有关，妊娠3年月以上血沉逐渐增快，可达30mm/h或更多，直到分娩后3周，如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。

（2）病理性增快：①各种炎症：细菌性急性炎症时，血中急性反应相物质（acutephase reactant）迅速增多，包括α₁抗胰蛋白酶（α-antirypsin）、α₂巨蛋白（α₂-mactoglobulin）、C反应蛋白（c reactive protein）、肝珠蛋白(haptoglobin )、运铁蛋白(transferrin)、纤维蛋白原(fibrinogen)等，主要因有释放增多甚至制造加强所致。以上成分或爽或者少地均能促进红细胞的缗线状聚集，故炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热的病理改变结缔组织性炎病症，其活动期血沉增快。慢性炎症如结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，血沉蝗显增快。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。②组织损伤及坏死：较大的手术创伤可导致血沉境快，如无合并症，一般2-3周内恢复正常。心肌梗塞时常于发病后3-4天血沉增快，并持续1-3周，心绞痛时血沉正常，故可借血沉结果加以鉴别；组织损伤坏死等引起血沉增快的机理大体同时。③恶性肿瘤：ESR加快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白（属球蛋白）、肿瘤组织二坏死、继发感染及恶液化气质贫血等因素有并。良性肿瘤血沉多正常，故常用血沉作为恶性肿瘤及一般X线检查等所不能查见的恶性肿瘤。对于恶性肿瘤病人增快的血沉，可因手术切除或化疗放疗较彻底而渐趋正常，复发或转移时又见增快。④各种原因导致的高球蛋白血症（hyperglobuinemia）:亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时，血沉常明显增快略种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎、肝硬化时血沉亦常增快。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症时，浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高，故血沉增快。巨球蛋白症病人，血浆中IgM 增多，其血沉理应增快，但若IgM明显增多而使血浆沾稠度增高即高沾综合征时，反而抑制血沉，可得出一个正常甚至减慢的结果。⑤贫血：轻度贫血对血沉尚无影响，若血红蛋白低于90g/L时，血沉可因而增快，贫血越严重，血沉增快越明显，乃因红细胞数量稀少，下沉时受到的磨擦阻力减少等所致。故明显贫积压病人作血沉检查时应进行贫血因素的校正，而报告其校正后的结果。低色素性贫备量，因红细胞体积减小，内含血红蛋白量不足而下沉缓慢；遗传性球形细胞增多症、镰形细胞性贫时，由于其形态学的改变不利于缗钱状聚集，故其血沉结果均常降低。⑥高胆固醇积压症：特别是动脉粥样硬化血胆固醇明显增高者，血沉每见增快。

炎症时白细胞计数与血沉结果起来分析对辅助诊断及疗效观察更不有益。白细胞的增高及其分类变化直接受细菌素、组织分解产生等影响，故变化出现早，对急性炎症的诊断、疗效观察更为重要，而血沉增快乃继发于急性反应时相产物的增多，特别是受纤维蛋白原和球蛋白增高等影响，相对来说，出现较晚，故对观察慢性炎症特别是判断疗效更有价值。鉴于血沉增快大多因血浆中蛋白质成分改变所引起，而这种改变一旦发生并不能迅速消除，因此复查血沉的间隔时间不宜太短，至少需一周。

2．血沉减慢意义较小，可因红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低所致见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。

第二节　白细胞检查

一、白细胞计数

人体外周围血中的白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。它们通过不同方式、不同机制消灭原体重，消除过敏原和参加免疫反应，产生抗体等从而保证机体健康。中性粒细胞、单核细胞起源于共同的祖细胞，即多向骨髓祖细胞（pluripotential Myeloid progenitor,CFU-S）.CFD-S既能增殖，又具不向不同细胞系分化的能力，平时处于静止状态。这种细胞约占骨髓有核细胞数的0.5-1.0%，血循环中也可存在很少量。推测淋巴系祖CFD-S属于同级的多向淋巴祖细胞，为T淋巴细胞和B淋巴细胞的共同祖细胞，存在于嘣髓内。近年来对粒细胞动力学研究有很大进展，已知它起涛于骨髓中向粒系发展的祖细胞。后者有关体液因子（指集落刺激因子，也称粒细胞生成素）的调节下分化为原粒细胞，经数次有丝分裂而依次发育国早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，后者已丧失分裂能力，仅继续发育为成熟的杆状核和分叶核细胞。一个原粒细胞经过增殖发育，最终生成8-32个分顺核粒细胞。目前常根据其发育阶段而将粒细胞群人为地划分为分裂池（mitoticpool）、成熟池(matyration pool)、贮备池(storagepool)、循环池(circulatimg pool)等。了解粒细胞动力学将有助于分析外周血中粒细胞增多，减少的原因。一般认为从原粒细胞发育为分叶核细胞共需10天左右。这一过程是在骨髓内进行。贮备池中的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20释放到周血中，大部分则仍存于贮备池内以便不断地补充损耗及应急需。成熟细胞进入积压液后构成况积压液粒细胞池（total blood granulocyte pool,TBGP）该池中约半数的粒细胞游离运行于血循环之中，构成循环粒细胞池(circulating granulocyte pool,CGP)另一半则险着于血管内壁而形成边缘粒细胞池(marginal granuulocyte pool,MGP)。白细胞计数时所得的白细胞值仅为循环池的粒细胞数。边缘池及循环池的粒细胞之间可以互相换位，并经常保持着动态平衡。由于许多因素的影响，这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方面，从而导致白细胞计数结果呈较大幅度甚至成倍的波动。这一点在分析白细胞计数结果时必须予考虑。进入血液的粒细胞约平均停留10h之后，即逸出血管壁而进入组织内或者体腔中，以行使其防御功能。这些细胞一般不再返回血管，在组织中发挥功能作用的时间为1-2天，其后即消失。消亡的粒细胞由骨髓释放的新生粒细胞加以补充，而保持外围血中白细胞数量的相对恒定。

白细胞计数有目视计数法和仪器计数法，本节仅介绍目视法。

[原理]用白细胞计数稀释液（多用稀乙酸溶液），将血液稀释一定倍数并破坏红细胞后，滴入庆数盘中，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数，经换算即可求得每升血液中各种白细胞的总数。

[方法学评价] 见第三章第三节。

[参考值] 成人：（4～10）×10⁹/L

初生儿：（15-20）×10⁹/L

6月-2岁：（11-12）×10⁹/L

[临床意义] 见白细胞分类计数介绍。

二、白细胞分类计数

虽人多种类型白细胞分类自动化仪器相继问世，但不仅因价格昂贵限制其普及，而且其结果只起到筛选作用，迄今尚无一台仪器能完全代替显微镜血涂片进行白细胞分类检查。因此，临床上仍然采用传统的显微镜分类法。即将血液涂成薄膜，经瑞特染色后，于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞的比值或所占百分比。结合白细胞计数结果，可间接求出每升血兴高采烈中各种白细胞的绝对值。准确的白细胞分类计数（differential count,CD）结果，来源于扎实的血细胞形态学基础和质量优良的血淫片制作与染色，这也是质量控制的关键。外周血正常白细胞形态特点请参考实习手册。血淫片的制作与染色本书第一章。本节仅阐述各类白细胞病理变化的临床意义。

[参考值] （成人）

白细胞分类 百分比 绝对值

中性杆状核粒细胞0.01～0.05 (0.04～0.5)×10⁹/L

中性分顺核粒细胞 0.5～0.7 (2～7)×10⁹/L

嗜酸性粒细胞 0.005～0.05 (0.02～0.5)×10⁹/L

嗜碱性粒细胞 0～0.01 (0～1)×10⁹/L

淋巴细胞 0.20～0.4 (0.8～4)×10⁹/L

单核细胞 0.03～0.08 (0.12～0.8 )×10⁹/L

[临床意义]

（一）中性粒细胞

由于中性粒细胞占白细胞总数的50-70%，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。因此在临床检查中绝大多数病例白细胞总数实际反映着中性粒细胞变化，所以本节介绍的白细胞总数的临床意义的主要指中性粒细胞的变化。

1．中性粒细胞数时量变化

（1）中性粒细胞生理性增多：

1）年龄：初生儿白细胞较高，一般在15×10⁹/L左右，个别可高达30×10⁹/L以上。通常在3-4天后降至10×10⁹/L左右，约保持3个月，然后逐渐降低至成人水平。初生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞。到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿其淋巴细胞数均较高，可达70%。到2-3风后，淋巴细胞逐渐下降，中性粒细胞逐渐下升，到4-5岁二者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的两次交叉，至青春其时与成人基本相同，白细胞生下变化曲线见图2-5。

图2-5 白细胞变化曲线

2）。日间变化：在静息状态时白细胞数较低，活动和进食后较高；早晟较低，下午较高；一日之间最高值与最低值之间可相差一倍。运动、疼痛和情绪变化，一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增多。如剧烈运动、可于短时间内使白细胞高达35×10⁹/L，以中性粒细胞为主，当运动结束后迅速即恢复原有水平。这种短暂的变化，主要是由于循环池和缘籽的粒细胞重新分配所致。

3）妊娠与分娩：妊娠其白细胞常见增多，特别是最后一个月，常波协于（12～17）×10⁹/L之间，分娩时可高达34×10⁹/L。分娩后2-5日内恢复正常。由于白细胞的生理波动很大，只有通过定时和反复观察才有意义。

（2）中性粒细胞病理性增多：

1）急性感染：急性化脓性感染时，中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微，白细胞总数仍可正常，但分类检查时可见分叶核百公率有所增高；中度感染时，白细胞总数增高大于10×10⁹/L，并伴有轻度核象左移；严重感染时总数常明显增高，可达20×10⁹/L以上，且伴有明显核象左移。

2）严重的损伤或大量血细胞破坏：在较大手术后12～36h，白细胞常达10×10⁹/L以上，其增多的细胞成分以中性分叶核粒细胞为主。急性心肌硬死后1-2天内，常见白细胞数明显增高，借此可与心绞痛相区别。急性溶血反应时，也可见白细胞增多，这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等，促进骨髓贮备池增加释放有关。

3）急性大出血：在脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，常达（20～30）×10⁹/L。其增多的细胞也要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。

4）急性中毒：化学药物如安眠药、敌敌畏等中毒时，常见白细胞数增高，甚至可达20×10⁹/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见白细胞增多，均以中性分叶核粒细胞为主。

5）肿瘤性增多：白细胞呈长期持续性增多，最常见于粒细胞性白血病，其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期，此时不但总数常达（10～20）×10⁹/L或更多，且可有较明显的核象左移现象，而呈所谓类白血病反应。白血病时白细胞总数增高的主要机制为白血病细胞失控地无限增值；白血病细胞的周期延长；血中转动时间延长（正常白细胞约为10h，白血病细胞平均为33～38h）。恶性肿瘤时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤如肝癌、胃癌等产生促粒细胞生成素；恶性肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放；恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞（甚至较幼稚的粒的细胞，并可伴有幼红细胞）排挤释放入血。

（3）中性粒细胞减少（neutropenia）：

1）。某些感染：某些革兰多阴性杆菌如伤寒、副伤寒杆菌感染时，如无并发症，白细胞当选均减少，甚至可低到2×10⁹/L以下，一些病毒感染如流感时的白细胞亦减少，可能是由于在细菌素及病毒作用下使贴壁的即边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致，也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。

2）某些血液病：如典型的再生障碍性贫血时，呈“三少”表现。此时白细胞可少到1×10⁹/L以下，分类时几乎无均为淋巴细胞，乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。小部分急性白血病其白细胞总数不高反而减低，称非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白细胞可<1×10⁹/L，分类时亦呈淋巴细胞相对增多，此时只有骨髓检查才能明确诊断。

3）慢性理、化损伤：电离辐射（如X线等）、长期服用氯霉素后，可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少，故于接触和应用期间每周应作一次白细胞计数。

4）自笛免疫性疾病：如系统性红斑狼疮等，由于自身免疫性抗核体导致白细胞破而减少。

5）脾功能亢进：各种原因所致的脾肿大，如门脉性肝硬化、班替综合征等均可见白细胞减少。其机制为肿大的脾中的单核-巨噬细胞系统破坏了过多的白细胞；肿大脾分泌了过多的脾素，而此种体液因子能灭活促进粒细胞生成的某些因素。

2．中性粒细胞的核象变化

（1）核象左移：外周血中杆状核细胞增多世界形势并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核象左移。最常见于各种病原体所致的感染，特别是急性化脓性细菌感染时，核象左移时常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。急性中毒、急性溶血时民右见到核象左移。从中性粒细胞动力学来看严重的核象左移时，不但用了骨髓贮备池、成熟池的细胞，甚至也涉及了分裂池的成分。

（2）核象右移：正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主，若5叶以上者超过3%则称为核象右移，此时常伴有白细胞总数减少。可由于缺乏造血物质、脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减肥所致主要见于营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、也可见于应用抗代谢药的如阿糖胞苷或6-巯基嘌呤等之后。在炎症的恢复期，一过性地出现核象右移是正常现象，如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表不预后不良。图2-6显示了中性粒细胞的核象变化。

图2-6 中性粒细胞的核象变化

3．中性粒细胞形态变化

（1）中性粒细胞的毒性变化：

1）中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱粒细胞易混淆；有时双小而稀少，散杂在正常中性颗粒之中。

含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别，其要点：嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边级处常分布较多，可分布于核上，胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时，易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况，则不难区别。

含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大，提示中毒变性结果。

2）空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。

3）Dohle体：是中性粒细胞胞因毒性变而保留的嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状。界限不清，染成灰蓝色，直径为1-2μm，是胞质局部吵成熟，即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle小体亦可见于单核细胞中，其意义相同。

4）退行性变：常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或蓝状细胞，通行性变亦可见于衰老细胞销售量在正常情况下为数极少。

上术这形态变化见彩图2。这些毒性变化可单独出现，亦可同时出现。观察中性粒细胞的毒性的变化，对估计疾病的预后有一定帮助。

（2）其它异常白细胞：

1）巨多核中性粒细胞：成熟中性细胞胞体增大，核分叶过多，常为5-9叶，甚至12-15叶。各叶大小差别很大，常见于巨幼细胞性贫血。

2）Pelger-Huet畸形：表现为成熟中性粒细胞核分叶能力减肥。常为杆状和分两叶（其间难成细丝）。呈肾形或哑铃形。染色质聚集成小块或条索网状，其间有空折间隙。为常染色体显性遗传异常，一般无临床症状。但也可继发于革些严惩感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物（如水仙胺、磺基二甲基异恶唑）治疗后。

3）Chediak-Higashi畸形：在Chediak-Higashi综合征患者骨髓和血液各期粒细胞中，含数个至数十个直径2-5μm的包涵体，即异常巨大的紫蓝或紫红色颗粒。电镜观察和细胞化学显示，巨大颗粒为异常溶酶体。患者容易感染，常伴白化病。为常染色体陷性遗传，此异常颗也偶见于单核细胞、淋纠细胞中。

4）Alder-Reilly畸形：其特点是在中性粒细胞中含巨大深杂的嗜天青颗粒，染深紫色。此异常颗粒与中毒颗粒的区别是颗粒较大，不伴有白细胞数增高、核象左移和空泡等其它毒性变化。患者常伴有脂肪软骨营养不良或的遗传性粘多糖代谢障碍。类似颗粒亦可见于其它白细胞中。

5）May-Hegglin畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色涵体。实验证明这种包涵体与前述常见于严重感染、中毒等所见Dohle体相同，但常较大而圆。除中性粒细胞外，其他粒细胞甚至巨核细胞内亦可见到。

各种白细胞形态见彩图2。

（二）嗜酸性粒细胞

见本节“嗜酸性粒细胞计数”。

（三）嗜碱性粒细胞

见本节“嗜碱性粒细胞计数”。

（四）淋巴细胞

1．淋巴细胞数量变化

（1）淋巴细胞增多（lymphocytosis）:

1)某些病毒或细菌所致的急性传染病，如风疹、流行性腮腺炎，传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症等。百日咳时淋巴细胞常明显增多。

2）某些慢性感染：如结核病时淋巴细胞也增多，但白细胞总数一般仍在正常范围内，须借助白细胞分类来识别。

3）肾移植术后：如发生排异反应时，于排异前期，淋巴细胞的绝对值即增高。

4）淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤；前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴细胞为主，如系急性型则以原幼淋巴细胞为主，均可致白细胞总数增高；后者多以原、幼淋巴细胞为主。

5）再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症，由于中性粒细胞显著减少，导致淋巴细胞百分率相对增高，称为淋巴细胞相对增多，此时白细胞总数是减低的。

（2）淋巴细胞减少（lymphopenia）:主要见于接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上遥皮质激素时，要严重化脓性感染时，由于中性粒细胞显著增加，导致淋巴细胞百分率减低，但计算其绝对值，淋巴细胞数量仍在正常范围。

2．淋巴细胞形态学变化

（1）异型淋巴细胞：在传染性单核增多症、病毒性肺肝炎、流行性出血热等病毒感染或过敏原则刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。Downey将其按形态特征分为三型：

1型（空泡型）：最多见。胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状、常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。

Ⅱ型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，可见1-2个至发生母细胞化的结果。

Ⅲ型（不规则型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数足。核形状及结构与1型相同或更不殊途同归，染色质较粗糙致密。胞质量丰富，染色淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深蓝色。可有少数空泡。

（2）受放射线损伤后淋巴细胞形态变化：通过放射生物学的研究以及对射线损伤病人观察，证实淋巴细胞是白细胞中对电离辐射最敏感的细胞。人体遭受较小剂量的电离辐射之后，虽未出现明显临床症状，但血中淋巴细胞的数量却已显著减少。若经较大剂量照射后，淋巴细胞迅速减少，剂量越大，减少得越严重以致衷竭，与此同时受损伤的淋巴细胞还出现形态学改变，如核固缩、核破坏、双核的淋巴细胞以及含有卫星核的淋巴细胞。后者是指胞质中主核之旁出现小核也称微核，是射线损伤后较为特殊的甩所见。

（3）淋巴细胞性白血病时形态学变化：在急、慢性淋巴细胞白血病时，不但出现各阶段的原幼细胞，且处于各分阶段的白血病的细胞都有特殊的形态变化。在《血液学及血液学检验》的章节中将予以阐述。

（五）单核细胞

单核细胞变化见本节“单核细胞计数”。

三、嗜酸性粒细胞计数

嗜酸性粒细胞起源于骨髓内CFU-s。经过单向嗜酸性祖细胞（CFU-EO）阶段，在有关生成素诱导下逐步分化，成熟为嗜酸性粒细胞，在正常人外周血中少见，仅为0.5-5%。

嗜酸性粒细胞有微弱的吞噬作用，但基本是无杀菌力，它的主要作用是抑制嗜石破天惊生粒细胞和肥大细胞合成与释放其活性物质，吞噬其释出颗粒，并分泌组胺酶发破坏组胺，从而起到限制过敏反应的作用。此外，实验症明它还参加与对嚅虫的免疫反应。嗜酸性粒细胞的趋化因子至少有六大来源：①从肥大细胞或嗜碱性粒细胞而来的组胺（histamine）；②由补体而来的C_3A/C_5A、C_567,其中以C_5a最为重要；③从致敏淋巴细胞而来的嗜酸性细胞趋化因子；④从寄生虫而来的嗜酸性粒细胞趋化因子；⑤从某些细菌而的嗜酸性粒细胞趋化因子（如乙型溶血性链球菌等）；⑥从肿瘤细胞而来的嗜酸性粒细胞趋化因子。以上务因素均可引起的嗜酸性粒细胞增多。由于嗜酸性粒细胞在外周血中百分率很低，故经白细胞总数和嗜酸性粒细胞百分率换算而来的绝对值误差较大，因此，在临床上需在了解嗜酸性粒细胞的变化时，应采用直接计数法。

[原理]用嗜酸性粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞和大部分其它白细胞，并将嗜酸性粒细胞着色，然后滴入细胞计数盘中，计数一定范围内嗜酸性粒细胞数，即可求得每升血液中嗜酸性粒细胞数。嗜酸性粒细胞稀释液中类繁多，虽想方不同，但作用大同小异。分为保护嗜酸性粒细胞而破坏其它细胞的物质和着染嗜酸性粒细胞的物质（如溴甲酚紫、伊红、石楠红等），可根据本实验室的条件选择配制。

[参考值] （0.05-0.5）×10⁹/L

[临床意义]

1．生理变化：在劳动、寒冷、饥锇、精神刺激等情况下，交感神经兴奋，通过下视丘刺激垂体前叶，产生促肾上腺皮质激素（ACTH）使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素可阻止骨髓释放嗜酸性粒细胞，并促使血中嗜酸性粒细胞向组织浸润，从而导致外周血中嗜酸性粒细胞减少。因此正常人嗜酸性粒细胞白天较低，夜间较高。上午波动较大，下午比较恒定。

2．嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）

(1)过敏性疾患：如在支气管哮喘、血管神经性水肿、食物过敏、血精病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时，使后者脱颗粒而稀放组胺，导致嗜酸性粒细胞增多。在某些钩虫病患者，其血中嗜酸性粒细胞明显增多南昌周到白细胞总数高达数万分类中90%以上为嗜酸性粒细胞，而呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应，但其嗜酸性粒细胞均属成熟型，随驱虫彻底及感染消除而血象逐渐恢复正常。

（2）某些传染病：一般急性传染病时，血中嗜酸性粒细胞均减少，唯猩红热时反而增高，现已知这可能因该病病原菌（乙型溶血性链球菌）所产生的酶能活公补体成分，继而引起嗜酸性粒细胞增多所致。

（3）慢性粒细胞性白血病：此时嗜酸性粒细胞常可高达10%以上，并可见有幼稚型。罕见的嗜酸性粒细胞性白血病时其白血病性嗜酸粒细胞可达90%以上，以幼稚型居多，且其嗜性颗粒大小不均，着色不一，分布紊乱，并风气见空泡等形态学改变。某些恶性肿瘤，特别是淋巴系统恶性疾病。如堆霍奇金病及某些上皮系肿瘤如肺癌时，均可见嗜酸性粒细胞增多，一般在10%左右。

3．嗜酸性粒细胞减少（eosinopenia）见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺此质激素后。

4．嗜酸性粒细胞计数的其他应用

（1）观察急生传染病的预后：肾上腺皮质有促进体抗感染的能力，因此当急性感染（如伤寒）时，肾上腺皮质激素分泌增加，嗜酸性粒细胞不减少，恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多。若临床症状严重，而嗜酸性粒细胞不减少，说明肾上腺皮质功能衰竭；如嗜酸性粒细胞持续下降，甚至完全消失，说明病情严惩反之，嗜酸性粒细胞重新出现，甚至暂时增多，则为恢复的表现。

（2）观察手术和烧伤病人的预后：手术后4h嗜酸性细胞显著减少，甚至消失，24-48h后逐渐增多，增多速度与病情变化基本一致大面积浇伤病人，数小时后嗜酸性粒细胞完全消失，且持续时间较穆斯林，若大手术或面积烧伤后，病人嗜酸性粒细胞不下降或下降很少，均表明预后不良。

（3）测定肾上腺皮同功能：ACTH可使肾不腺破质产生肾上腺皮质激素，造成嗜酸性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞直接计数后，随即肌注或静脉滴注ACTH25mg，直接刺激肾上腺皮质，或注射0.1%肾上腺素0.5ml，刺激垂体前叶分泌ACTH，间接刺激肾上腺皮质。肌注后4h或静脉滴注开始后8h，再用嗜酸性粒细胞计数。结果判断：①在正常情况下，注射ACTH或涌上腺素后，嗜酸性粒细胞比注射前应减少50%以上；②肾上腺皮质功能正常，而垂体前叶功能不良者，则直接刺激时下降50%以上，间接刺激时不下降或下降很少；③垂体功能亢进时，直接和间接刺激均可下降80-100%；④垂体前叶功能正常，而肾上腺皮质功能不良者则直接间接刺激下降均不到50%。艾迪生（Addison）病，一般下降不到20%，平均仅下降4%。

四、嗜碱性粒细胞计数

嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性颗粒，这些颗粒中含有丰富的组按、肝素，后者可以抗血凝和使血脂分散，而组按则可改变毛细血管的通透性，它反应快而作用时间短，故又称快反应物质。颗粒中还含有缓慢作用物质，它可以改变血管和通透性，并使平滑肌收缩，特别是使支气管的平滑肌收缩而引起的哮喘。近年来已证实嗜碱性粒细胞参与特殊的免疫反应，即第三者型变态反应。

[方法学评价] 嗜碱性粒细胞数量很少，通常仅占白细胞的1/200～1/300。在一般白细胞分类计数中很难见到。自1953年Moore首次报告直接计数法以后对嗜碱性粒细胞在外周血变化的临床意义才逐渐了解。目前常用方法有两种。即甲苯胺痔支（Cooper法）和中性红法（shelley法）。

此二种方法操作步骤完全相同，即分别用甲苯胺兰稀释液或中性红稀释液将血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞并使嗜碱性细胞分别染成紫红色或红色。然后滴入细胞计数盘，计数一定范围内嗜碱性粒细胞数，即可直接求得每升血液中嗜碱性粒细胞数。

[参考值] （0.02～0.05）×10⁹/L

[临床意义]

1．增多：常见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、粘液星水肿、溃疡性结肠炎、变态反应、甲状腺功能减退等。

2．减少：见于速发型变态反应（荨麻疹、过敏性休克等）、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应（心肌梗死、严重感染、出血等）、甲状腺功能亢进症、库欣综合症等。

在临床上嗜碱性粒细胞计数，常用于慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别和观察变态反应。

五、单核细胞计数

单核细胞（moncyte）占白细胞总数的3-8%，骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒-单系祖细胞之后进而发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞，后者逐遂可释放至外周血中。循环血内的单核细胞并非终末细胞，它在血中的停留只是暂的，3-6天后进入组织或体腔内，可转变为幼噬细胞，再成熟为巨细胞。因此单核细胞与组织中的巨噬细胞构成单核巨噬细胞系统，而发挥防御功能。

[原理]单核细胞具有强烈的非特异性酯酶活性，在酸性条件下，可将稀释液中α-醋酸萘酯水解，产生α-萘酚，并与六偶氮会品红结合成稳定的红煞费苦心化合物，沉积于单核细胞内，可与其他白细胞区别。因此将血液稀释一业倍数，然后滴入计数盘，计数一定范围内单核细胞数，即可直接求得每升血液中单核细胞数。

[参考值] （0.196±0.129）×10⁹/L

[临床意义]

1．单核细胞增多（monocytosis）

(1)生理性增多：正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多，平均为9%，出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多，可达15%或更多。

（2）病理性增多：单核-巨噬细胞系统的防御作用是通进以下3个环节来完成的：①对某些病原体如EB病毒、结核杆菌、麻风杆菌、沙门菌、布鲁劳动保护菌、疟原虫和弓形体等，均有吞噬和杀灭的作用；②能清除损伤或已死亡的细胞，在炎症组织中迅速出现多数中性粒细胞与单核细胞，前三天中性粒细胞占优势，以后或更晚则以单核细胞为主，由于单核细胞和巨噬吞噬残余的细菌和已亡的粒的细胞，使炎症得以净化；③处理抗原，在免疫反应的某些阶段协助淋巴细胞发挥其免疫作用等。

临床上单核细胞增多常见于：

1）某些感染：如亚急生感染性心内膜炎、疟疾、黑热病等；急性感染的恢复期刀可见单核细胞增多；在活动性肺结核如严重的浸润性的杰粒性结核时，可致血中单核细胞明显增多，甚至呈单核细胞类白血病反应，白细胞占总数常达20×10⁹/L以上，分类时单核细胞可达30%以上，以成熟型为主，但亦可见少数连续剧单核细胞。

2）某些血液病：粒细胞缺乏症的恢复期，常见单核细胞一过性增多，恶性组织细胞病、淋巴瘤时可见幼单核细胞增多，成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血，白细胞减少等之外。白细胞分类时常见核细胞增多。

2．单核细胞减少，意义不大从略。

六、淋巴细胞计数

成人淋巴细胞约占白细胞的1/4，为人体主要免疫活性细胞。淋巴细胞同样丰收源于多能干细胞，在骨髓、脾、淋巴结和其它淋巴组织生成中惊讶发育成熟者称为B淋巴细胞，在积压液中占淋巴细胞的20-30%。B细胞寿命较短，一般仅3-5天，经抗原激素活后分化为浆细胞，产生特异性抗体，参与体液免疫。在胸腺、脾、淋巴结和其他组织，依赖胸腺素发育成熟者称为T淋巴细胞，在血液中占淋巴细胞的60-70%。寿命较长，可达数月，甚至数年。T细胞被抗原体致敏后，可产生多种免疫活性物质，参与细胞免疫。此外还有少数NK细胞、（杀伤细胞）、N细胞（裸细胞）、D细胞双标志细胞。但在普通光学显微镜下，淋巴细胞各亚群形态相同，不能区别。观察淋巴细胞的数量变化，有助于了解机体的免疫功能状态。直接半数比间接推算的结果吏为可靠。

[原理] 用淋巴细胞稀释液血液稀释一定倍数，同时破坏红细胞并将白细胞胞质染淡红色，使核与胞质清晰可辩。结合淋巴细胞形态特点，在中倍和低倍镜下容易总值别。稀释后滴入计数盘中，计数一定范围内满面春风淋巴细胞数，即可直接求得每升血液中淋巴细胞数。

[参考值] 成人：（1.684±0.404）×10⁹/L

学龄前儿童：(3.527±0.727)×10⁹/L

[临床意义] 参考第二节“白细胞分类计数”有关淋巴细胞部分。

第三节　仪器法血细胞检查

前面章节已经介绍了手工操作的血细胞计数方法。可发看出，由于操作地程的随机误差，实验器材的系统误差及测方法本身的固有误差，手工法细胞良数不但费时费力，实验结果的精神桷性、准确性也受影响。50年代初期，美国的库尔特研制了电阻抗血细胞分析仪器开创了血细胞分析的新纪元，随着基础医学的发展、高科技技术的应用，特别是计算机技术的引用，血细胞分析仪的测量水平不断得高，测量参数不断增加。不但得高了医学检验水平，还为临床提供了更多的有用的实验指标，对于某些疾病的诊断与治疗具有重要的临床意义。

一、电阻抗法血细胞分析仪测试原理

（一）白细胞分析原理

50年代初，库尔特（W。H。Coulter）发避孕药并申请了粒子计数技术的设计专利，其理是根据血细胞埋传导的怀质，以电解质溶液中悬浮的白细胞在通过计数时引起的电阻变化进行检查为基础，进行血细胞计数和体积的测定，这种方法称为电阻抗法，也称为库尔特原理（图2-7）

图2-7 电阻抗法血细胞计数原理

把用等渗电解质溶液（被称为稀释液,diluent）稀释的细胞悬液侄入一个不导电的容器中，将小孔管插到细胞悬液中。小孔管是电阻抗法细胞计数的一个重要的组成部分，其内侧充满了稀释液，并有一个内电极，外侧细胞悬液中有一个外电极。检测期间，当电流以接通通后，位于小孔两侧的电极产生稳定的电流。稀释液通过小孔孔管壁上固有的小孔（直径一般<100μm.厚度为75μm左右）向小孔内部流动。因为小孔这壁充满了具有专导性的液体，其电子脉冲是稳定的。如果供给电流I和阻抗Z是稳定的，根据欧姆定期律通过小孔的电压E也是不变的（这时E=IZ）。当有一个细胞通过小孔时，由于细胞的导电性质比稀释液要低，在电路中小孔感应区内的电阻的增加，于瞬间能上能下起了电压变化而出现一个脉冲信号，自然数为通过脉冲。电压增加的变化的程度取决于非传导的细胞占据小孔感应区的体积，即细胞体积越大，引起的脉冲越，产生的脉冲振幅越高，脉冲信号经过下列步骤，得出细胞计数结果。

1．放大：由于血细胞通过微孔时产生的脉搏冲讯号非常微弱，不能直接触发计数电路，因此必须通过电子放大器械，将微伏讯号放大为优级脉冲扭号。

2．甄别：通过微孔时的各种微粒均可产生相应脉冲讯号，讯号电平（脉冲幅度）与微粒在小成正比。因除血细胞外，血中细胞外，血中细胞碎片、稀释液中杂质微粒均可产生假讯号，使计数结果偏高。所谓甄别就是利用甄别器根据阈值调节器提供的参考电平，将低于参考电平的假讯号去掉，以提高细胞计数的准确性。

3．阈值鹿茸：在一定范围内调节参考电平的大小，使计数结果可能符合实际。

4．整形：经过放大和甄别后的细胞脉冲讯号波形尚不一致必须经过整形器作用，修整为形伏一致标准的平顶波后，才能触发电路。

5．计数：血细胞的脉冲信号，经过放大、甄别、整形后，送入计数系统。各型血液分析仪器计数系统甄别方式不同，通过各种方式得出计数结果。（图2-8）

图2-8 仪器监测屏上显示白细胞通过脉冲

目前很多仪器在给出细胞数据结果之外，是时提供细胞体积分布图形，这些可以表示出细胞群体分布情况的图形，称为细胞分布直方图（图2-9）。直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到的，是在计数的同时进行分析测量的。如图2-8所示，示波器显示的是所分析的细胞的脉冲大小，图2-9是相应的体积分布直方图，横坐标为体积，纵坐标是血细胞的相对数量，血细胞分析仪在进行细胞分析时将每个细胞的脉冲根据其体积大小分配并存在相应的体积通道中，每个通收集的数据被统计出相对数并表示在“Y”轴上。体积数据以飞机升（fl）为单位，表示在X轴上。

在进行白细胞体积分析时，仪器计算机部分可以将白细胞体积从35-450fl 分为256个通道(channal)，每个通道为1.64fl，细胞根据其大小被分别放在不同的通道中，从而得到白细胞体积分布的地直方图。（图2-10）

图2-9 细胞体积直方图

图2-10 三部法血液分析仪白细胞分布直方图

经过溶血剂处理后的白细胞可以根据体积大小初步确认其相应的细胞群：第一群是小细胞区，主要是淋巴细胞。第二群是单个核细胞区，也被称为中间细胞（MID），包括单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，核象左移或白血病可有各阶段幼稚细胞及白血病细胞。第三群是大细胞区，主要是中性粒细胞（GRAN）。仪器根据各亚群占总体的比例计算出各亚群的百分率，如果与该标本的白细胞总数相乘，即得到各类细胞的绝对值。可以看出，电阻法只是根据细胞体积的大小，将白细胞分成几个群体。在一个群体中，可能发某种细胞为主（如小细胞区主要是淋巴细胞），但由于细胞体积间的交叉，可能还有其它细胞的存在。显然习惯上甩称的“三分类、”“二分类”血细胞分析仪达个名称是不够确切的。国外多采用“三部法”（3-part）或“二部法”(2-part)称之。国内也有专家建议使用“三分群”或“二分群”描述电阻抗法血细胞分析仪的白细胞分类。

（二）红细胞测试原理

根据各项参数在血液分析仪检测原理的不同，检测大致分为三个部分。

1．红细胞数和红细胞比积迄今，绝大多数血液分析仪使用电阻抗法进行红细胞计数和红细胞比积测定，其原理同白细胞一样。红细胞通过小孔时，形成的相应的脉冲的多少即红细胞的数目，脉冲的高度代表单个脉冲细胞的体积。脉冲高度叠加经换算即可得到红细胞的比积（有的仪器先以单个细胞高度计算平均红细胞容积（MCV），再乘以红细胞的数得出红细胞比积。）稀释的血液进入红细胞检测通道时，其中含有白细胞，因此，红细胞检测的各项参数均含有白细胞因素，但正常血液有形成分中白细胞比例很少，故其影响可忽略不计，要某种病理情况下，如白血病，白细胞数明显增加而又伴严重贫血时，即可使所得务项参数产生明显误差。根据所测单个红细胞体积及相同体积细胞占总体的比例，可打印出红细胞体积分布直方图。

2．血红蛋白测定：任何类型、档次的血细胞分析仪，血红蛋白测定原理是相同的。被稀释的血液的加入溶血剂后，红细胞溶解，释放血红蛋白，后者与溶血剂结合形成血红蛋白衍生物，进入血红蛋白测试系统，在特定波长（一般在530-550nm）下比色，吸光度的变化与液体中Hb含量成比例，仪器便可显示Hb浓度。不同系列血液分析仪配套溶血剂配方不同，形成的血红蛋白衍生物亦不同，吸光度各异但最大吸收峰均接近540nm .这是因为ICSH推荐的氰化高铁法，HICN最大吸收峰在540nm。校正仪器必须以HICN值为标准。大多数系列血液分析仪溶血剂内均含有氰化钾，与血红蛋白作用后形成氰化血红蛋白（注意不是氰化高铁血红蛋白），其特点是显色稳定，最大吸收峰接近540nm，但吸收光谱与HICN有明显的不同。此点在仪器校正时应十分注意。

为了减少溶血剂的毒性，避免含氰化的血红蛋白衍生物检测后的污物处理，近年来，有些血液分析仪使用非氰化溶血剂（如SLS-HB）实验证明，形成的衍生物与HICN吸收光谱相似，实验结果的精确性、准确性达到含有氰化物溶血剂同样水平。既保证了实验质量又避锡了试剂对分析人员的毒性和环境污染。

3．各项红细胞指数检测原理：同一手工法一样，MCV、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、红细胞体积分布宽度（RDW）均是根据仪器检测，的红细胞数、红细胞比积和血红蛋白量的实验数据，经内存电脑换算出来的。

RDW由血液分析仪器测量后获得，是反映外周血红细胞体积异质性的参数。简言之，是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数来表示，即RDW-CV，也有的仪器采用RDW-SD报告方式。

红细胞通进小孔的一瞬间，计数电路得到一个相应的大小的脉冲，脉冲的高度是由细胞体积大小决定的，不同大小的脉冲的信号分别贮存在仪器内装计算机的不同通道内，计算出相应的体积及细胞数后，统计处理而得RDw 值。由于RDw 来自十几秒内近万个红细胞的检测数据，不但愿可以克服测量红细胞直径时人为制片因素和主观因素等影响，还较P-J曲线更能直接、客观、及时地反映红细胞大小不等程度，对贫血的诊断有重要意义。RDW的正常参考范围见表2-4。

表2-4 RDW正常参考范围

*为北京协作组六家医院使用五种型号全自动血细胞分析仪调查2013例成人（男1013例，女1000例）RDW结果。

（三）血小板分析原理

目前有半自动、全自动两种血细胞分析仪器仪器的红细胞计数微孔旁有一股稳定持续的稀释液流，称扫洗液体。其流向与孔呈直角，使计数后的流体流走，可防止计数后细胞重新进入循环。计算机还可进行一次校正，即对有多个细胞是时经过通道时，只计一个脉冲数情况的校正。校正指数与计数值多少相关。另钉，用一个脉冲编排器消除中心轴外的颗粒计数及检测各种细胞经小孔时引起的电阻变化，脉冲经数学化后，数字被送到记忆线路全程，储存于体积通道中，形成直方图。血小板计数储存于64道直方图范围为2-20fl。不同仪器血小板直方图的范围不一。平均血小板体积就是此平整曲线所含的群体算术平均体积，所以MPV也就是PLT大小分布直方图的产物。为了使血小板更准确，有些仪器专门设置了增加血小板准确性的技术，如鞘流技术、浮动界标、拟合曲线等。

二、血细胞分析仪检测参数的临床意义

（一）细胞直方图的应用

1．白细胞直方图变化的临床意义，前已述及，在进行白细胞计数时，细胞根据体积大小分配在不同计算机通道中，从而得到白细胞体积分布直方图。反之从图形的变化可以会计被测血液中细胞群体的变化。这种变化细胞图形并无特异性。比如中间细胞群可包括大淋巴细胞、原始细胞、幼稚细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞，其中任何一类细胞的增多，均可使直方图产生相似变化，只是提示检查者粗略者判断细胞比例变化或有无明显的异常细胞出现，进而在显微镜下检查中注意这些变化或在正常人体栓中，筛选是否需要进一步作血涂片检查。图2-11显不的是各种血液学异常时，直方畋的变化，可以看出，尽管引起血液学变化的病因不同、细胞形态变化不同，但直方图型很相似，说明白细胞直方图形变化并无特异性。

图2-11 不同疾病白细胞分布直方图

图中横坐标为细胞体积，纵坐标为细胞相对数量，黑色区域是正常细胞分布图

（a）来自末梢血淋巴细胞增多（其中大颗粒淋巴细胞占42％）

（b）为急性非淋巴细胞性白血病（M₂）（其中幼稚细胞占72％）的图形

（c）为急性淋巴细胞白血病（L₂）（幼稚细胞63％）的图形

另外，白细胞直方图的变化也可反映某些人为的或现变化扰白细胞计数和分类计数的情况，比如外周血出现有核红细胞或巨大血小板，采血时由于技术大兵在造成血小板聚集或某些病理因素使红细胞膜对溶血剂有抵抗作用，使红细胞溶血不完全，以至测检标本中大量红细胞膜碎片等情况，均可使白细胞直方图在50fl以下区域出现一个或大或的小峰。因此当实验结果出现这种图形时，提示白细胞计数和分类计数均不准确，需在采取相应的手段进一步检测。

2．红细胞体积直方图的临床意义：与白细胞直方务图意义不同，某些贫血红细胞体积直方图的其特点，此种图形变化再结合其它参数进行分析，对鉴别诊断颇有价值。分析时，要注意观察图形的位置，峰底的宽度、峰顶的形态及有无双峰出象。

下面介绍几种贫血时图形变化：

（1）缺铁性贫血的直方图（2-12A）：其特点为曲线波峰左移，峰底变宽，显示小细胞不均一性。

（2）轻型β-血红蛋白合成障碍（β-珠蛋白障碍性贫血）的直方图图形表现为小峰左移，峰底变窄，典型的小细胞均一性贫血。

（3）铁粒幼细胞性贫血的直方图显示红细胞呈典型的“双形”性改变（即同时存在着两类型的红细胞，一种是低色素红细胞，另一种是正常形态的红细胞）多见于铁粒幼细胞性贫血。在缺铁性贫血经治疗有效时，也可出现类似的图形，但峰底要更宽些。

（4）顺酸缺乏引起的巨连续剧细胞性贫血治疗前与治疗后的直方图治疗前直方图波峰右移，峰底增宽，显示明显的大细胞不均一性，是叶酸或维生素B₁₂缺乏引起巨连续剧细胞性贫血的重要直方图特征。给予叶酸或维生素B₁₂后，幼稚细胞分化成熟正常，正常红细胞逐步释放入血液，而病理细胞并完全消亡，检测时即再出现双峰形，说明治疗有效。

应该指出，不同型号仪器其特点及使用稀释液不同，红细胞直方图的形态亦异常，但反映病理变化基本特征是相同的，不同实验室应根据本室仪器的图形进行对比分析。

3．血小板直方图的变化：血小板测量结果是根据血小板直方图得出的，微机根据直方图形态，绘出拟合曲线，决定大血小板数目的补偿并计算MPV、PCT、PSW各项参数。当测标本中小细胞增多或出现细胞碎片或血小板凝聚时影响实验结果，血小板体积直方图均能反映这些变化。因此在发出血小板报告之前，首先要观察其图形是否正常，如为异常的图形（见图2-13），均为检查血液是整流器有血小板凝聚，必要时作血涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多现象。

图2-12 不同类型贫血红细胞体积分布直方图

（图中横会标是细胞体积（fl），纵坐标代表红细胞相对数量。黑色区域是正常图形）

（A）缺铁性贫血图形

（B）轻型珠蛋白生成障碍性贫血

（C）铁粒幼细胞贫血图形

（D）、（E）治疗前后巨幼细胞性贫血图形

图2-13 不同情况血小板体积直方图

图中横坐标为血小板体积（fl）纵坐标代表血小板相对数量，黑色区域是正常图形

（a）标本中含有大量红细胞碎片引起图形变化

（b）标本中有多数血小板聚集

（c）由于标本中小红细胞增多所致

（二）RDW的临床意义

1．鉴别缺铁性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血，由于Hb合成障碍，缺铁性贫血和轻型β-珠蛋白生成障碍性性贫血均可表现为小细胞低色素性贫血，但前者红细胞形态明显小于不等，后者形态大小较为均一。Bassman曾分析了两类贫血患者的RDW变化，发出53例缺铁性贫血RDW全部增高（异常率为100%），而44例轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血中38例中RDW正常（正常率为88%）他认为RDW可作为此两类贫血筛选及鉴别指标。

2．诊断向导铁性贫血：鉴于95%以上的缺铁性贫血的RDW均异常，一般认为，如果患者血液检查表现为小细胞低色素性贫血而RDW正常，此类病人患缺铁性贫血的可能性不大。

3．进行贫血的新形态学分类（MCV/RDW分类）根据不同病因引起的贫血的红细胞形态特点不同，Bassman（1983）观察各种贫血红细胞参数变化，提出了MCV、RDW贫血分类法（见表2-5）将其分成六类。实践症明：这种分类方法更能反映贫血的病理变化对贫血的鉴别诊断有一定参考价值。

表2-5 MCV、RDW 贫血分类法

（三）血小板测量参数的临床意义

1．涸小板各项参数的正常参考范围：有文献报道国内2013例正常人成人血小板计数参考范围大致为（100-300）×10⁹/L，而MPV和参考值并非一个统一的范围。Bassmen测量683例年龄为20-34岁正常人积压小板数和MPV值，发现人种及性别间无显明差异，但MPV的正常范围地随群体中不同血小板数量而变化的，根据检测结果设计了一个关于血小板数和血小板体积的列线图（见图2-14），用于分别估计每个人的结果是否异常。

图2-14 血小板数与MPV的关系

2．血小板各项参考测定的临床意义

（1）血小板计数的临床意义：见第三章

（2）MPV变化的临床意义：各种疾病PLT 与MPV可出现以下几外方面结果：1）血小板数低而MPV增升高：骨髓自身正常，但外周血血小板破坏增多造成血小板降低的刺激后反应性增生时，巨核细胞DNA倍体数及细胞大小都增加， MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板减少的病人在恢复初期MPV也升高，这主要因外周血血小板数减低应激性地致使巨核细胞倍体数增加所致。

2）血小板数高、MPV正常：骨髓增生性疾病如血小板增多，红细胞增多但MPV正常。

3）血小板数与MPV值均下降：AIDs （艾滋病）病毒直接影响巨核细胞并导致血小板减少。大约2/3的病人血小板数降低，92%的病人MPV值下降，与骨髓受抑时的血小板状态相似。患发育不良性贫血的病人积压小板数通常都降低，其MPV值也低，但 PDW升高。当骨髓纤维化或被脉冲瘤细胞浸润危及正常造血时，血小板数减少，随即MPV值也降低。再生障碍性贫血，骨髓瘤或白血病化疗后，败血症所致血小板沽少等骨髓受抑性疾病中，虽然仍可能有一些大血小板，但血小板的平均体积减小。

4）MPVE值与血小板数都升高：反应性血小板增多症病人中，其MPV值升高，因血液的流失和本内损伤造成的急性大失血都可使血小板值上升。

5） MPV值升高而血小板正常：慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化、脾切除均可周到MPV升高，慢性髓细胞性白血病和骨髓纤维化主要使骨髓增生异常，两种疾病中，血小板体积经常增大并大小不均。外周血涂片中可出现大血小板。半数α-型和β-型珠蛋白生成障碍性贫血的患者有4种明显的血液学改变；血小板大小改变、红细胞大小改变、肝珠蛋白改变和对疟原虫抵抗力改变。其MPV值增高而血小板数正常。

另外，因为MPV先于 PLT变化，因此，可用于观察病情变化。白血病化疗时，MPV上升是 BM恢复的第一特征。在感染时 Lelie等认为，局部炎症的 MPV正常而败血症中则一半病人有MPV增加；并认为 MPV持续低时，说明存在感染未控制而继续抑 PLT抑生成，如MPV随 PLT数持续下降则为骨髓衰竭的特征。 MPV越小越严重，直到 MPV上升，PLT数才恢复。 Elder每日检测 MPV并观察结果，以了解出血性素质病人的变化，发现有出血倾向者MPV显著低于无出血倾向者，即使严重 PLT下降者，如 MPV>6.4fl，出血发生率也低。Thompson研究结果表明MPV与PLT体外功能之间明显相关，对佼原和凝血酶诱导的PLT聚集，其速度信程度随MPV增加而增加。

三、方法学评价

白细胞计数及分类有两种方法：一种是显微目视法，一种是血液分析仪方法。显微镜法是基础，血细胞分析仪在要根据显微镜法准确计数结果进行校正后方能使用，但这种计数不同于常规工作进行的白细胞计数，根据统计学研究白细胞计数结果的总变异系数为：

（公式中nb为所见实际数目，nc为用计算盘的次数，np为用吸管的次数）。

在一个标本中，只有使用多支吸管，使用多次（个）计数盘，计数细胞数量达到一定程度时，才能避免细胞在计数盘分布的固有误差，计数盘和吸管的系统误差和操作随机误差的影响，使计数结果接近真值。一般在进行血细胞分析仪校正时，应使用这种方法。但实常规检验中，目视法很难达一上述在求。由于上述各方面误差的影响，白细胞计数的重复性和准确相对较差。经过严格校正的血细胞分析仪，由于计数细胞多，计数的每个步骤都可标准化，便于质量控制（特别是全自动血液分析仪），计数的精确性、准确性均较高（CV可在2%以下）。这一点在红细胞计数和血小板计数时也是相似的。

仪器法白细胞分类有两大类：一类是电阻抗法，这类仪器是根据溶血剂作用后的白细胞大小，人为地分成几个部分，显然这种分类是不够准确的。另一类是利物用各种高科技技术联合对同一白细胞的体积、细胞核形状及胞质中颗粒进行检测，综合分析后，进行细胞分类。这种多方位检测分类法，可较准确地进行白细胞分类，但仍不能准确地检查白细胞形态的病理变化，特别是对幼稚白细胞的检测。因此必须强调，仪器法白细胞分类计数，只能提供正常血液标本（血红蛋白、白细胞数、血小板数均正常）中各种白细胞数目的大致分布情况或为常规工作进一步镜检提供筛选的信息，而决定不能完全代替油浸显微镜下进行的白细胞分灯检查，另外由于目视法与仪器法实验方法的不同，且全自动力血液分析仪多使用静脉血检测，仪器法测定值的参考范围与传统使用的目视法的参考值有所差异，表2-6是近年来国内外文献介绍的静脉血全自动血细胞公析仪的正常参考范围。

表2-6（1） 血细胞分析仪检测静脉血各项参数胡考值

表2-6（2） 血细胞分析仪检测静脉血各项参数参考值 [续表（1）]

1）摘自：周子秋主编，实用临床检查，1993

2）摘自：Williams 主编，hematology，第15版，1995

3）摘自：北京市成人静脉血正常参考值调查，中华医学检验杂志，1996（3）

4）摘自：Bassmen主编， Automateb BloocBlood Countw and Differentials，1986

虽然血液分析仪提高了实验结果的精确性和准确性，但先进的仪器应用，必须有一套全面质量管理措施，性质在有高素质的技术人员。这方面包括：

1．操作人员上岗前的培训

（1）上岗前在接受良好的培训。要对仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的含义、引起实验误差的因素及如何维护要有充分的了解，掌握ICSH推荐的标准方法校正仪器的每一个测试参数的程序。

（2）注意在分析前、中、后每一步的质量控制，注意病人生理或病理因素给实验造成的误差或服用药物的干扰作用。随时监控仪器的工作状态，注意工作环境的电压变化和磁场、声的干扰。根据质控图的变化及时进行仪器的调试，测试后要根据临床诊断、直方图变化、各项参数的关系，确认无误后方能发出报告。

2．仪器的鉴定：新仪器安装后，或每次维修后，必须对仪器的技术性能进行测试和评价，这对保证检验质理将起到重要作用。ICSH公布了对电子血球计数仪的评价方案。在细胞计数和血红蛋白测定方面在鉴定仪器测试杯本的总变异、携带污染率、线性范围、可比性和准确性。一般而言，白细胞计数总变异在3%以睛，携带污染率小于2%，线性范围较宽，重复性小于3%时，可满足临床测试需在。在电阻抗法白细胞分类部分应注意细胞分类结果的重复性，与显微镜检查的相关程度及能否在直方图显示血液中存在一定数量异常细胞等。

3．仪器的校正：仪器经鉴定全格且，需要进一步校正，校正方法根据不同仪器的要求进行。校正时最好使用经参考（此仪器已用国际参考方法校正）标定的新鲜血液。在无参考仪器的单位，应用严格手工法得出各项参数值后，进行仪器校正。

4．标本的采集和运送：全自动血细胞分析仪一般在求用抗凝的静脉血，尽可能不用皮肤穿刺采血，因为不同部位皮肤穿刺血的细胞成分和细胞与血浆的比例常不一致与静脉血的差别则更大，从技术角度讲，毛细管采血时较少，特别对一些全自动的仪器，不易采到足够量血，更不能在有疑问时重复检查。因此除少数不易取得静脉血，如婴儿、大面积烧伤及某些需要经党采血检查的病例（如血液病、肿瘤化疗等）外，均就用静脉血做实验。使用半自动血液分析仪时也可用手指血进行。

上述抗凝血在室湿下，WBC、RBC、PLT可稳定24h，白细胞分类可稳定6-8h，血红蛋白可稳定数日。但镜下白细胞分类，2小时后粒细胞形态即有变化，故需作镜检下分类者，应及早推制血片。虽然4C条件可延长血液贮存期，但血小板不宜在低温下贮存，因会影响PLt MPV值，故如不能及时检查时，血液应在室温保存。

5．操作有员在分析中应注意的几个问题

（1）测试时试剂的温度对结果的影响：血液分析仪细胞计数最适温度为18-22C，低于15C，高于30C抱歉对结果有影响。其原因可能是由于温度不同，致使细胞体积发生变化，而影响体积的测量，进而改变细胞粘度分布曲线，影响细胞计数。

（2）溶血剂的用量及溶血时间，对血小板、白细胞计数影响：全自动俯器由于在机内自动加溶血剂并定时检测可避免其影响，但使用半自动仪器进行血细胞计数时，是要血液预稀释后加入溶血剂，溶血后进行血细胞计数和分类计数，因此溶血剂量及溶血的时间至关重要。加溶血剂的量不同或加后放置时间过短，以致使溶血不完全；或放置时间太久使白细胞明显变形（阻抗法仪器分类是以白细胞体积作为分群依据的，加溶血剂后白细胞膜溶解，胞质大部分溢出，整个细胞体积缩小，仅留下核和部分颗粒），均可导致计数误差，甚至用仪器不能进行分群计数。

（3）仪器的半堵孔现象：根据检测器上微孔堵塞的程度，通常将其分为完全堵孔和不完全堵孔两种。如发生完全堵孔，血细胞不能通过微孔计数，也不显示结果，有的仪器还同时在屏幕上显示clog，所以完全堵孔很容易判断。不完全堵孔主要通过下述方法判断：①观察计数时间；②观察示波动器波形；③看计数批示灯闪动，如该灯闪动无规律常是不完全堵孔表现。

（4）病理因素对血液分析仪使用的影响：①由于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、转移癌、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白，或骨髓瘤、癌症、白血病、妊娠、血栓疾病、溏尿病病人血中存在有冷纤维蛋白等，均可导致血液中某些物质凝集，致使血细胞计数增高。此时将稀释标本放在37C水浴10分钟后立即计数可消除此影响；②血液中白细胞显著增高而影响红细胞计数划有核红细胞出现而影响白细胞计数；③低色素必贫血或红细胞内含大量sHb或HbCO而抵抗溶血剂作用时，红细胞溶解不完全；④某些新生儿或某些肝病病人红细胞膜质类异常，抗溶血剂作用，导致红细胞溶血剂不完全；⑤多发性骨髓瘤的M蛋白增多时，Ph低的情况下，M蛋白可与溶血剂发生反应而使结果偏高；⑥各种病顺引起的血栓前状态使血小板易于聚集，机时影响结果。

6．分析后注意事项

（1）根据直方图及参考数变化确定计数结果是否准确及是否需要显微镜检查：前已述及，标本中出现小的凝块或血小板聚集时可影响白细胞、红细胞及血小板计数。这些影响可在直方图中显示出来，因此在发生白细胞分灯的结果吸是在正常人体格检查世界形势血液检查务项参数均正常时，作为白细胞分类的参考。

（2）分析实验结果各参数之间的关系：实验结果的各项的胡数之间有内在联系，比如RBC、HCT（红细胞压积）与MCV；HB、RBC与MCH之间，又如RDW与涂片的红细胞形态变化之间，都有明显的相关关系。加外还可以分析实验结果与临床资料的相关关系，相关检查对于实验中出现的未预料的结果，是否可以从临床角度加以解释，或是否与其它实验有关的分析均十妥重要，例如Hb值过高或过低，是否可用输血、大量失水或出血、溶血来解释。此外，MCHC的高或低与瑞特染色的血片上红细胞中血红蛋白量情况是否一致；白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞、血小板公布情况相一致等相互参照，对保证质量均有重要价值。

（3）定期征求临床医护人员对本室结果的评价：临床医生对实验结果的评价也是质理控制的重要环节，临床医生最熟悉病人的病情变化和疾病的发展过程，实验数据是否符合临床也是衡量结果正确与否的重要依据之一，因此，实验室要经常定期听取临床医生的意见，以不断改进实验室的工作。

四、血细胞分析仪应用进展

随着高技术的引用和基础医学的发展，各种类型的血液分析仪相继问世。其进展主要表现在以下几方面：

（一）仪器测试原理的改进

这些仪器主要体现在白细胞分类部分的改进，即电阻抗法的三分群发展为多项技术联合同时检测一个细胞，综合分格实验数据，得出的较为准确的白细胞分群结果。迄今，世界上应用的这类仪器主要有以下四种类型。

1．容量、电导、光散射（VCS）白细胞分类法VCS(volume conductivity lightscantter)技术可使血细胞在未经任何处理，与体内形态完全相同的自然状态下得出检测结果。首先在标本内中入只作用于红细胞的溶血剂使红细胞溶解，然后加入抗溶血剂，起中和前述溶血剂的作用，使白细胞表面、胞质及细胞大小等特征仍然保持与体内时间相同的状态。

根据流体力学的原理使用鞘流技术使溶血后液体内剩余的白细胞单个通过检测器，VCS三种技术的同时检测，体积的测量使用的是电阻抗原理。电导性是根据细胞壁能产生高频电流的性能，采用高频电磁探针测量细胞内部结构 — 细胞核、细胞质的比例，细胞骨的化学成分，以此来帮助鉴别细胞。因此电导性可辨别体积完全相同的而性质量同的两个细胞群。如小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞两者直径均为9-12μm，当前高频电流通过这两种细胞时，由于他们的核与胞质比例不同，而呈现出不同的信号，借此可把他们区分开来，光散射（scatter,S）是除了体积和电导性以外，又从细胞表面光散射的特点提供细胞类型的鉴别方式，来自激光光源的单色光束直接进入计数池的敏感区，在10-70时对每一个细胞进行扫描分析，提供细胞结构、形态的光散射信息。光散射特别具有对细胞颗粒的构型和颗粒质量的区别能力。细胞粗颗粒挑散射要双细颗粒更强，所以通过光散射可帮助仪器将粒细胞分开。

根据以上三种方法检测的数据，经计算机处理得出细胞分布图（图示-15）进而计算出实验结果。图中各圈内的范围均代表正常细胞和异常细胞在图中可能出现的位置，数字代表细胞的类型。

图2-15 VCS法细胞分布图

1．幼稚细胞　2．杆状核粒细胞

3．单核细胞　4．单核细胞或淋巴细胞

5．淋巴细胞　6．变异淋巴细胞

7．小型非典型淋巴细胞　8．有核红细胞

9．巨大血小板　10．血小板凝块

2．阻抗与射频技术联合的白细胞分类法这尖仪器白细胞计数通过四个不同检测系统完成。

（1）嗜酸性粒细胞检测系统：血液进入仪器后，经分血器使血液与嗜酸性粒细胞特异计数的溶血的剂混合，由于其特殊的PH，使除嗜酸性粒细胞以外的所有细胞溶解或萎缩，含有完整的嗜酸性粒细胞液体的通过小孔时，使计数电路产生脉冲而被子计数。

（2）嗜三性粒细胞检测系统：计数原理与嗜酸性粒细胞相同，由于碱性溶血剂只能保留与血液中嗜碱性的粒细胞，因此根据脉冲的多少即可求得嗜碱性粒细胞数。上述二种方法除需要使用专一的溶血剂外，还需特定的作用温度和时间。

（3）淋巴、单核、粒细胞（中性、嗜碱性、嗜酸性性）的检测系统：这个系统采用电阻与射频联合检测的方式。使用的溶血剂的作用较轻溶血剂穿透细胞膜时仅使少量的胞质溢出，对核的皱缩作用也较轻微，细胞形态改变不大。在小孔的内外电级上存有直流和高频两个放射器，在小孔周围存在直流电及射频两小及颗粒的多少。因此细胞进入小孔时产生两个不同的脉冲信号，脉站的高低分别代表细胞的大小和核及颗粒的密度，以DC信号为横丛标，RF为纵坐标，就可根据2个信号把同一个细胞定位于二维的细胞散射图上。由于淋巴细胞、单核细胞及粒细胞的细胞大小、细胞质含量，胞质内颗粒的大小与密度、细胞核的形态与密度不同，DC及EF的脉冲信号有较大的差异，定位在各自散射的区域，通过扫描技术得出各类细胞比例（见图2-16）。

图2-16 电阻抗与射频联合检测白细胞分布图

（4）幼稚细胞检测系统：此胞膜上脂质较成熟细胞少的现象，在细胞悬液加入硫化氨基酸后，由于细胞上脂质占位不同，故结合在幼稚细胞的硫化氨基酸较成熟的细胞多，且对溶血剂有抵抗作用。当加入溶血剂后，成熟细胞被溶解，如果悬液中存在细胞细胞，其形态不受契约坏，因此可通过电阻抗的方法检测出来。（图2-17）。

图2-17电阻抗与射频联合检测白细胞、幼稚细胞、屏幕细胞分布图

3．光散射与细胞化学技术联合应用于白细胞分类计数：联合应用激光射的过氧化物酶染色技术来进行白细胞分类计数。嗜酸性粒细胞有很强的过氧化物酶活性，中性粒细胞有较强的过氧化物酶活性，单细胞资助之，而淋巴细胞和嗜碱性粒细胞均无此酶。将血兴高采烈经过氧化物酶染色后，胞质内即可出现不同的酶化学反应，由此构成了此种血液分析仪的分析基础，化妆品的分血器将血加入到含有清洗剂和甲醛的高渗液体内（21倍稀释）并孵育（40～70）20秒钟。其中清洗剂（含有非离子表面活性剂）使细胞破坏，甲醛使白细胞质内酶被固定，此后发生第二步反应，即加入过氧化氢和4氯=蔡酚，并加热13秒，此时如果待测细胞质中含有过氧化酶即可分解H₂O₂产生[O]，后者可使4氯-蔡酚显色并沉积定位于酶反应部位，此类细胞通过测试区时，由于酶反应强度不同（阴性、弱阳性、强阳性）和细胞体大小不同，激光束射互细胞上的前向角和散射角有所不同，以X轴为吸光率标记（酶反应强度），Y轴为光散射（细胞大小）。每个细胞产生的两个信号结合定位在细胞图上（图2-18）。每秒钟仪器可测上千个细胞。计算机系统对存储的资料进行分析处理，并结合嗜好碱性粒细胞或分叶核粒细胞通道结果计算出白细胞总参数和分类良数。

图2-18 激光与细胞化学联合检测白细胞直方示意图

4．多角度偏振光散射白细胞分类技术（multi — Angle polatised scatter separation of white cell,MAPSS）其原理是一定体积的全血标本用鞘流液按适当比例稀释。其白细胞内部结构近似于自然状态，因嗜碱性粒细胞嘌粒具有吸湿的特性，所以嗜碱性粒细胞的结构有轻微改变。红细胞内部的渗透透压高于鞘兴高采烈的渗透压而发生改变，红细胞内的血红蛋白从细胞内游离出来，而鞘液内的水分进入红细胞中，细胞膜的结构仍然完整，但此时的红细胞折炮指数与鞘液的相同，故红细胞不干扰白细胞检测。

在水动力系统的作用下，样本被集中为一个直径为30μm的小股液流，该液流将稀释细胞单个排列，因是单个通过激光束，故在各个方向都有其散射光。可以从四个角度测定散射光的密度（见图2-19）：①0：前角光散射（1～3）粗略地测定细胞大小；②10：狭角光散射（7～11）测细胞结构及其复杂性的相对特征；③90：90消偏振光散射（70`～110），基于颗粒可以将垂直角度的偏振激光消偏振的特性，将嗜酸细胞从中性粒细胞和其它细胞中分离出来。④90：垂直光散射（70～110）主要对细胞内部颗粒和细胞成分进行测量。可以从这四个角度同时对个白细胞进行测量，同一种特定的程序自动储存和分析数据，将白细胞分为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种。

图2-19 MAPSS测量原理

（二）仪器自动化水平的提高

80年代以前，血细胞分析仪主动脉要是半自动型。此类仪器需要将标本经机外预稀释后才能检测，惚受干扰，随机误差也很大。随着全自动型仪器不断涌现，血液直接被入血细胞分析仪后的在机内自动稀释、自动加溶血剂、定时检测，提高了仪器的精确度和准确度。

最近，“联合型血液分析系统‘问世，这个系统将先进的血细胞分析仪、涂片机、染色下、网织红细胞仪串联在一起。血液先经血细胞分析仪检测，根据红细胞情况决定是否做网织红计数；根据HCT来改变推片机的角度和速度，以保证血涂片的合格。根据实验数据和直方图的变化，计算机选择是否需要一步显微镜检查。特别是自动加样系统和真空采血管的应用。不但可能避免实验的随机误差，提高工作效率，而且可避免某些实验环节造成的血行感染，对工作人员的劳动保护起以关键作用，成为仪器发展和使用的潮流。

（三）各种特殊技术的应用

为了保证实验结果的准确，不同仪器使用不同的特殊技术：①为了使细胞计数准确采用“三次计数“表决；②采用热敏电阻装置，监测试剂温度；③为了使积压小板计数准确，采用流技术及鞘流；④为同避免小细胞和大血小板干扰血小板计数，采用浮动界标技术；⑤仪器自动保护技术、采用了燃烧电路、管道和过样针的自动清洗及故障碍自检功能；⑥各种方式的质控制资料储存和处理（比如X-B质控法）。这些技术对于质量控制起了关键作用。

以上介绍了近年来五分类法血细胞分仪白细胞分类的原理及临床应用价值。不难看出，由于高科技的应用，使细胞分析更精确、更准确，为临床诊断与治疗提供了重要依据，也大大提高了实验室工作效率。但应指出，各类仪器仍有其不足之处，如不能对单个细胞完全识别，特别是白血病细胞和正常单核细胞、异常不典型淋巴细胞，因为五分类法仪器的白细胞分类只是严格根据筛选标准报告实验结果，必要时仍需以显微镜涂片检查进行复检。

第三章　血栓与止血的一般检查

在生理条件下，人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）系统，相互制约，但处于动态平衡状态，以维持血管内的血液不断循环流动，因此即使血管局部有轻微损伤，既不会出血不止，也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞，在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常，都可导致出血或血栓形成。

本章在复习止血和凝血血机制的基础是，主要讲座血栓与止血常用的筛选试验。这些试验在临床上常用于出血性疾病或血栓性疾病的初步分类诊断、疗效观察和药物监护。关于抗凝血和纤溶系统的生理机制和实验室检查，将于《血液学和血液学检验》书中介绍。

第一节　止血与凝血机制

一、正常止血机制

机体的正常止血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的积压小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子的作用是主要的（图3-1）。

图3-1 正常止血机制及血栓与止血常用筛选试验检测环节

BT出血时间　CFT束臂试验　CRT血块收缩试验　BPC血小板计数　CT凝血时间　RT复钙时间

APTT活化部分血活酶时间　PT凝血酶原时间　PF₃血小板第3因子　TF组织因子　TXA₂血栓素A₂

5-HT5－羟色胺　PK激肽释放酶原　HMWK高分子量激肽原　Fb纤维蛋白

（一）血管壁的作用

在正常情况正点，血管壁内膜光滑。血管内皮细胞，既不与血浆杨分反应发生凝血，也不与血小板等细胞反应，从而防止细胞（尤其是血小板）粘附凝集；内皮细胞之间的粘合质紧密相连，与内皮细胞一起发挥着阻止血液化气成分渗出血管外的屏障作用；内皮细胞下层的结缔组织（如胶原、弹力纤维等）结构完整，能维持血管壁一定的张力。发上各训因素保证血液在血管内既畅通无阻又不致渗出于血管外。当血管内皮受损后，那些具有平滑肌的血管，特别是小动脉和前毛细血管括约肌，立即发生交感神以轴突反射性收缩，蝇然这一反应仅持续15-30s，但因血管收缩，明显地减慢或阻断血流。在小血管就可单独止血；而在大血管，其断端则可收缩伸入深层组织阻抑血流。血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血，也能稳定随后形成的血栓。接着，是在局部体液特质介导下的较持久性（可达30s）血管收缩。内皮细胞合成和释放VW因子（）VWF可介导血小板与暴露和血管内皮细胞下胶原粘附；血小板释放血栓烷A₂（TXA₂）、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素等，使血管发生强烈收缩。此外，纤维蛋白原等凝血因子与损伤的内皮细胞结合，并与内皮细胞分泌的组织因子（TF）一起构成原位凝血，从而进一步加强止血作用。

（二）血小板的作用

在政党的血液循环中，血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用，而是沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性，血管局部受损伤时，血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。首先，血小板迅速粘附于暴露的胶原纤维（血沁板膜上的糖蛋白求恩b，由VWF介导与胶原结合），此时血小板被激活，血小板形态发生改变，由正常的圆盘状态变为圆球形，伪足突起，血小板发生聚集（血小板膜是糖蛋白2b/3a由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集），此为血小板第一相聚集，是可促使血小板聚集的主要物质是胶原纤维，来自损伤内皮细胞的二磷酸腺苷（ADP）和已形成的微量凝血酶，激活的血小板便发生释放反高水平，其中许多物质，如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，构成了初步期止血的屏障。与此是时，由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所，血小板第3因子在凝血过程多个环节中以挥重要作用：血小板合成释放的TXA₂和5-HT捉进一步收缩，血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩（血块收缩），使血栓更为坚固，止血更加彻底。

（三）血液凝固的作用

血管壁损伤时，除了血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血的目的外，还需在靠血液凝固才能彻底止血，由于血收缩、血流减慢。凝血因子在伤口附近激活；受损的内皮细胞及释放出的组织因子（TF ）及暴露的胶原纤维等，分别启动内源性凝血；最后形成牢固的纤维蛋白凝块，将血细胞的网罗其中成为红色血栓，从而起到持续止血作用。

正常止血是：①血管收缩；②血小板等有形成的分的粘附和聚集；③血液涨固这三方面的有效结合。同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围。一量止血屏障建立，血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶第统以及其它抗凝物质则发挥主导作用。一方面，在未受损的血管部分，血流维持正常；另一方面，当受损血管修复后，该处的血凝块渐渐地溶解，局部血管再通。总之正常止血的动态平衡，就是保证与生命活动相容的止血过程。

二、正常凝血机制

血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。

（一）凝血因子

迄今为止，参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个（从Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。习惯上，前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．组织因子Ⅲ）和钙离子（因子Ⅳ）。未编号的是激肽释放酶原子的命名及其部分的特点见表3－1。

表3－1 血浆凝血因子

（二）凝血机制

在生量条件下，凝血因子一般处于无活性的状态；当这些凝血因子被激活后，就了生了至今仍公认为的“瀑布学说“的一系列酶促反应。

凝血过程通常分为：①内源性凝血途径；②外源性凝血途径；③共同凝血途径（图3－2）。现已日益清楚，所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的，而是互有联系，这就是进一步说明凝血机制的复杂性。

图3－2 正常凝血机制

1．内源性凝血途径：内源性凝血途径是指从因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF₃Ca²⁺复合物形成后激活因子X的过程。

当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa，少量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶，后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa 又同时激活因子Ⅵ，在此阶段无需钙离子参与。继之，Ⅵ与Ca^2＋、因子Ⅷ和PF₃共同形成复合特，从而激活因子Ⅹ为Ⅹ_a。内源凝血时间延长；但病人体内缺乏这些因子时并不发生出血症状。而当因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时则可见于各种血友病并有凝血时间延长。由于内源性凝血维持的时间长，因此在止血中更显重要。但最新的研究表明，可能并不需在内拳性凝途径中因子Ⅶ的接触激活这一过程，内源凝血途径是由外源凝血启动后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ开始的。

2．外源性凝血途径：是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶ_a-Ca²⁺-TF激活因子Ⅹ过程。

当组织损伤后，释放因子，它与钙离子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成复合物，使因子X激活为Xa。TF与因子Ⅶ结合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa与TF的结合有相同和亲和力；TF可与Ⅹa形成复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短，反应迅速。一般认为，血液凝固晨，首先启动外源凝血。尽管维持时间短，但由于TF广泛存在于各种组织（以脑、肺、胎盘中含量最多）所以一旦进入血液，因其含有大最磷脂而极大地促进了凝血反应。

研究表明，内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa则可激活Ⅻ，从而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。内外凝血源途径的互相交叉启动，显示出机体灵活而的凝血机制。

3．凝血共同途径：从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF₃与钙离子组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶。③纤维慢白形成：纤维蛋白含有三对多肽链，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故带较多负电荷，凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B中水解后除去，转变成纤维蛋白单体，能溶于尿素或溴化钠中，是可性纤维蛋白；同时，凝血酶又激活因子，后者使溶性纤维蛋白发生交联而形成不溶的稳定的纤维蛋白，从而形成血凝块。至此凝血过程才全部完成。

在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应，有效地放大了内外源凝血途径的作用。一是Xa形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应，刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反应过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ，这是正常凝血的负电荷反馈调节，以防止不适当的过度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速内外凝血反应。

在整个凝血过程中，中心环节是凝血酶的形成，一旦产生凝血酶，即可极大加速凝血过程。但受损部位纤维蛋白凝块的形成又必须受到制约而不能无限制扩大和长期存在。这一作用由体抗系统和纤溶系统调节控制。在凝血的过程中，除了正反馈作用外，同时也存在负反馈作用调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制特的负调节作用。TFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物，从而隔断外源凝血，可能这就是源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因。

第二节　血栓与止血的常用筛选试验

血栓与止血常用筛选试验包括毛细血管脆性试验、出血时间测定、血小板计数、血块收缩试验、凝血时间测定、血浆凝血酶原时间测定和活化部分凝血活酶时间测定。这些试验中，前四项试验主要反映了血管壁和血小板在血栓与止血中的作用。其中，出血时间和血小板计数两项最常用。在反映凝血机制方面，除了血浆凝血酶原时间测定是本书中唯一代表外源凝血途径的试验外，其余三项均属检查内源性凝血的试验，以活部分凝血活酶时间测定最敏感。关于抗凝系统和纤溶系统的筛选试验将由《血液学和血液学检验》介绍。

一、毛细血管脆性试验

[原理]毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与某些体液因素有在。当这些因至少有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂给静脉及毛细血管理体制外加“标准压力”、增加血管负荷，观察前臂一定范围内此肤出血点当选量的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。

[方法学评价] 本试验对检查毛细血管壁的缺陷比检查血小板的缺陷稍敏感。但总体而言，也仅是一个粗略的指标。许多有血管或血小板异常并有出血症状的病人，本试验可呈假阴性；而许多无症状的人可以呈阳性，主要应用于新生儿因为检查新生儿毛细管及血小板的功能无法使用与成人一样的方法。

[参考值] 阳性：男性<5个出血点；女性<10个出血点。

[临床意义]

1．病理性CFT阳性见于：①毛细血管有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症，本试验较有价值，还有坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等；②血小板有缺陷的疾病：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症、血管性血友病（von willebrand disease,VWD）、血小板病；③其它：偶见于严重的凝血异常；毛细血管造成损伤的疾病，如败血症、尿毒症、肝脏疾病、慢性肝炎、血栓性血小板减少性紫癜。

2．少数正常人CFT可呈阳性，尤其是妇女。因此CFT临床价值不大。

二、出血时间测定

[原理 ]在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液自然注出到自然停止所需的时间，称为出血蛙间测定（bleeding time,BT ）。 Bt 测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响，而受血液固因子含量及活性作用影响较小。

[方法学评价 ]

BT测定是筛选试验中唯一的体内的试验。传统方法有Duke法和 IVy 法，目前推荐使用标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT ）。

BT测定的影响因素有：皮肤切口深度、长度、位置、方向，毛细血管所受压力；皮肤温度等。其中，最重要的因素是切口的深度。对儿童、老年、有瘢痕形成史的患者，可用瘀点计替代TBT 作出血时间测定（表3-2 ）。

表3-2　三种出血时间测定方法比较

Duke 法是在耳垂采血，虽然操作简便，但整个操作难发标准化，且很不敏感，特别是对血管性血友病的检测；故已渐被淘汰。

IVY 法采血部位在前臂掌侧。在上臂用压脉带施加固定压力，然后在前臂规定的范围内作切口。敏感性较好。但因切口深度、长度仍未能标准化，故重复性不如在其基础上改进后的TBT 法。

TBT 法是较理想的方法。TBT 是在 IVy 出血时间测定方法上经改进后目前最有效的标准测定法，由于使用标准的测定器，因此能使此肤切口的长度和深度恒定，使试验重复性比传统方法明显提高，有利于检出血管壁及血小板质和量的缺陷。而且根据需要不同型号的测定器，可作为不同长度和深度的标准切口，适用于不同年龄的患者。

测定器法对前臂的切口有两种：刀刃长轴与前臂垂直的为水平切口，与前臂平行的为垂直的切口；水平切口第三性高，为首先方法，但对4 个月以下的婴儿宜作垂直切口，以免形成疤痕。

[ 参考值] TBT 法（ Simplate Ⅱ型）： 2.3～9.5min

IVY 法:　2～7min

Duke 法：1～3min（不超过 4min ）

[临床意义 ]由于临床上由药物治疗引起的BT 延长常见，故测定前应仔细询问病人用药情况，如是否服用阿司匹林、抗炎药、口服抗凝药及某些抗生素等。

1 ．BT 延长

（ 1 ）血小板数量异常：①原发性血小板减少紫癜、血栓性血小板减少紫癜（可因药物、中毒、感染、免疫等原因引起）；②血小板增多症，如原发性血小板增多症。

（2）血小板功能缺陷：①先天性血小板病如血小板无力症；②获得性血小板病如药物引起的血小板病、骨髓增生异常综合症等。

（3）血管性血友病（VWD）。

（4）血管壁及结构异常（少见）遗传性出血性毛细血管扩张症等。

（5）偶见于严重的凝血因子缺乏：如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纤维蛋白缺乏；弥漫性血管内凝血（DIC）；也见于接受大量输血后患者。

2．BT缩短：主要见于某些严重的血栓前状态和血栓形成时。如妊娠高血压综合征、心肌梗死、脑血管病变、DIC高凝期等，均可因血管壁损害，血小板或背后血因子活性过度增强所致。

三、血小板计数

[原理]血小板计数（blood platelet count,BPC）的基本原理，同血液的白细胞或红细胞计数法。

[方法学评价]血小板由于体积小，特别是容易发生粘附、聚集和变性破坏，故常难以准确计数。目前血小板计数方法主要有两大类：血细胞分析仪法和目视显微镜计数法（前者的计数法参见本书第二章）。目视显微镜计数法有普通光学显微镜计数法（分为直接法和间接法，但后者已被淘汰）和相差显微镜法。

1．普通光镜直接计数法：因稀释液成分没，有多种计数方法。可分为两类：①破坏红细胞的溶血法；例如草酸铵稀释液法对红细胞破坏力强，血小板计数发生困难，也有用赤血盐血小板稀释者，此剂稳定，可在室温下长期保存而不变质，但如稀释20倍或40倍，则红细胞破坏不完全。②不不破坏红细胞方法：有复方碘稀释液法。因红细胞未破坏，可能掩盖血小板，且液易生长微生物而干扰计数，已被淘汰。

2．相差显微镜直接计数法：用草酸铵作稀释液，在明显的显微镜下进行计数，并可于照相后核对计数。此法准确性高，血小板易于识别。

3．血细胞分析仪法：此法由于重复性好，适于临床应用，目前血液细胞分析仪逐步普及，一般均发全血作为标本，比用富含血小板浆测定简便。但由于血细胞分析仪计数法不能完全将血小板与其它类似大小的物质（如红细胞或白细胞碎片、灰法等杂物）区别开来，因此计数结果有时仍需目视显微镜计数作校正，因而国内外仍将目视显微镜计数（特别是相差异显微镜计数法）作为参考方法。

在各种稀释液中，无论自动血细胞分析仪法或显微镜计数法，多以草酸铵溶血法作为参考（国内亦将此稀释液定为首先方法）。

现代的多参数血液细胞分析仪还可利用测量细胞的原理计算出平均血小板体积。

[参考值] 普通显微镜计数法：（100～300）×10⁹/L

[临床意义]

1．生理性：正常人血小板计数一天内可有6-10%变化；表现为早晨较低，先后略高；春季较低，冬季略高；平原居民较低，高原较高；静脉血比毛细血管血高10%；月经前降你，月经后升高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复。

2．病理性

（1）在临床上，除创伤之外，血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100×10⁹/L，无异常出血；当小于50×10⁹/L时，可有出血症状。常见的疾病有：①血小板生成障碍，如急性白血病、再生障碍性贫血；②血小板破坏过多，如ITP、脾功能亢进，系统性红斑狼疮；③血小板消耗增多，如DIC、血栓性血小板减少紫癜。

（2）血小板增多（血小板数大于400×10/L）；①骨髓增生性疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症；②原发性血小板增多症；③急性大出血，急性溶库存，急性化脓性感染；④脾切手术后。

血小板计数与血小板平均体积的关系见本书第二章。

四、血块收缩试验

[原理] 完全凝固的新鲜血块，在血小板收缩蛋白的作用下，使纤维蛋白网收缩，血块缩小，血清析出，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关，但主要反映了血小板的质量。

[方法学评价]

1．定性法：静脉血（可利用度管法凝血时间测定后血标本）静置于37摄多度水浴箱中，在不同时间内分别观察血块收缩情况。本法为简单的定性方法，可作为临床上粗略判断血小板的功能之用。有条件的单位，最好采用血块收缩定量法试验，结果较准确。

2．定量法：①全血定量法（Macfarlane法）：将静脉血注入有刻度的离心管，待血凝固后增除血块，再将离心管血清离心后，读取血清量，计算血块收缩率。此法需同时作用红细胞比积测定。②血浆定量法：先制备富血小板血浆，然后加入氯化钙或凝血酶，使血浆凝固，去除血浆凝块，读取血精体积，再计算血块收缩率。由于有更准确的血小板功能实验，CRT现已少用。

[参考值] 定性法：30-60min开始收缩，24h完全收缩。

定量法:Macfarlane法48-60%

血浆法：>40%

[临床意义]

1．血块收缩不良或血块不收缩见于：①血小板功能异常：如血小板无力症；②血小板数减少：当血小板数小于50×10⁹/L时，血块收缩显著减退，如ITP；③纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少；④原发性或继发性红细胞增多症（由于血块内红细胞多，体积大，血块收缩受到限制）；⑤异常蛋白血症：如多发性骨髓。

2．血块过度收缩见于：①先天性或获得性因子Ⅷ缺乏症；②严重贫血（红细胞少血块收缩程度增加）。

五、凝血时间测定

[原理] 新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻璃）激活，启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子，血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间（clotting rime,CT）。

[方法学评价]凝血时间测定，根据标本来源有：

毛细血管采血法：可用玻片法或毛细血管法测定。由于采血过程易混入较多组织液因而即使有内源性凝血因子缺乏，也仍发生外源性凝血，使本该异常的结果变为正常。本法极不敏感，仅能检测出Ⅷ：C水平<2%的血友病患者，漏检率达95%故属于淘汰的方法。

静脉采血法：由于血液中较少的混入组织液，因此对内源凝血因子缺乏的第三性比毛细血管采血法要高。目前有3种检测法：

（1）普通试管法（Lee-White法）：仅能Ⅷ：C水平<2%的患者，本法不敏感目前也趋于淘汰。

（2）硅管法（SCT）：本法与普通试管法的测定方法基本相同，唯一的区别是采用涂有硅油的试管。由于硅管内壁不易使内壁凝血因子接触活化，故凝血时间比普通试管法长，也较第三可检出因子Ⅷ：C水平<45%患者。

（3）活化凝血时间（activatedclotting rime,ACT）法：本法是在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液，先充分激活接触活化系统的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等，并为凝血反应提供丰富的催化表面，从而提高了试验的第三性，是内源性系统第三的筛选试验之一，能检出Ⅷ：C水平<45%亚临床血友病。ACT法也是监护体外循环肝素用量的较好的指标之一。

以上测定凝血时间的各种方法，在检测内源性凝血因子缺乏方面，无论敏感性或准确性均不如活化部分凝血活酶时间测定（APPT）。

[参考值] 普通试管法：5～10min

硅管法：15～32min

活化凝血时间法：1.1～2.1min

[临床意义]

1．CT延长①较显著的因子Ⅷ、Ⅸ减少的血友病甲、乙凝血因子缺乏症；②血管性血友病；③严重的因子Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白抗凝剂、应用肝素以及低纤维蛋白原血症；④继发性或原发性纤溶活力增强；⑤循环血液中的抗涨物，如抗因子Ⅷ抗体因子搞体、SLE等。

2．CT缩短①血栓前状态：DIC高凝期等；②血栓性疾病如心肌梗死，不稳定心绞痛、脑血管病变、溏尿病行之有效管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊高征、肾病综合征及高血溏、高血脂等。

六、复钙时间测定

[原理] 在去钙离子的抗凝血浆中，重新加入适量的钙后，血浆就发生凝固，这一过程所经历的时间即为复钙时间（recalcification time,RT）。

[方法学评价]通常有两种方法：①表面玻璃皿法：本法比试管法敏感，但不如试管法简便。②试管法：仅用试管替代玻璃皿作试验。

RT测定方法也有改良，如以高速离心贫血小板血浆（platelet-poor plasma,PPp ，）因子血浆血小板减少测定结果时间较长；也有在血浆中加汲活剂的方法，称活化复钙时间。RT试管法虽较凝血时间普通试管方法敏感，但也只能检出Ⅷ：C<4%的血友病患者，目前应用较少。

[参考值] 玻璃皿法：97～160s

试管法（PRP法）：90～160s

（PPP法）：90～200s

（ART法）：<50s

[临床意义] 同凝血时间测定。但较为敏感，某些轻型血友病患者本试验可延长。

七、血浆凝血酶原时间测定

[原理]在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需在的时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

[方法学评价] 一步法凝血酶原时间测定：由Quick在1935年创建。该法是在抗凝血浆中直接加入试剂一次完成测定，因此称一步法。当时认为该试验只反映了凝血酶原的活性（因子未发现凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）。原使用草酸钠液作为抗凝剂，后来发现此液不利于凝血因子和保存，故已改用枸橼酸钠作抗凝剂。一步法PT常用静脉抗凝血普通试管法手工测定；也有用毛细血管微量抗血测定，虽采血量少，但操作较繁琐，故少用；也可用表面玻皿法测定，准确性较并管法高，而操作不如后者简便。近年来，多采用半自动或全自动血液凝固仪测定，也以出现纤维蛋白丝作为终点。

手工法虽重复性差、耗时，但仍有相当程度的准确性，故仍广泛应用，其中以手工倾斜试管法为参考方法。半自动仪法，提高了光天化日确度和速度，但存在标本交叉污染的缺点。全自动仪法克服了半自动仪法不足之处，使检测更加精确、快速、敏感与方便。

组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源，不同制备方法，使务实验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大，可比性差，特别影响对口服抗凝血剂患者治疗效果的判断，因此早在1967年，WHO就将功赎罪67/40批号人脑凝血活酶标准品，作为以后制备不同来源的血活酶的参考物，并要求计算和提供每批组织凝血活酶的国际敏感指数。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率，即在双对数的坐标纸上，纵坐标为用标准品测定的PT对数值，横坐标为用待校正的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值。60/40的ISI为1.0。ISI值越低，表示试剂愈敏感。目前务国大体是用国示标准品标化自己制备的本国国家标准品。新的组织凝血活酶标准品来自兔或牛的制备。其它各种组织凝血活酶剂的ISI必须按照新的标准品ISI进行校正。其次，WHO等国际的要威机构还要求，PT正常对照值必需至少来自20名以上男女各半的混合血浆所测定得结果。并且还规定姨口服抗凝剂的患者必须使用国际PT结果报告形成，并用以为抗凝治疗监护的指标，INR=（病人凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原进间）^ISI。作PT测定时，首先应了解所用的组织凝积压活酶试剂的ISI，ISI值通常由产生试剂的厂商提供的，测定PT后，即可计算出INR。为使用方便，INR也可从制造商提供的图表中查提，最初规定INR必须使用手工法测得，在引入自动化凝血仪后，为了不影响INR的可靠性，制造商还应提供仪器相应的ISI值。使用ISi 和INR可减少或去除各实验室PT测定的在技术和试剂上差异，使抗凝疗法监测过程中，各种PT结果有可比性。

近年，国外用重组组织因子作为PT测定。γ-TF比其它动物性来源的涨血活酶对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高，但目前未被推广使用。

一步法PT结果报告方法：一般情况下，可同时报告被检标本PT和正常对照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被检血浆PT时间/正常血浆PT时间。过去曾用凝血酶原活动度报告，现已少用；当PT用于监测口服抗凝剂时，则必须同时报告INR值。

二步法凝原时间测定：首先由Warner等创建，后由Ware/Seegers等改良，此法第一步生成凝血酶，第二步是测定生成的凝血酶，从而间接测得凝血酶原时间。二步法虽然双较合理，但操作繁琐，未被广泛应用。

[参考值] 一步法凝血酶原时间：11～13s

凝血酶原比值：0.82～1.15

[临床意义]

1．PT延长：PT超过正常对照3秒以上或凝血酶原比值超过正常范围即为延长，主要见于：①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；②获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、肝病的阻塞性黄疸和维生素K缺乏、血循环中抗凝物质增多等。

2．PT缩短：①先天性因子Ⅴ增多；②DIC早期（高凝状态）；③口服避孕药、其它血栓前状态及血栓性疾病（凝血因子和血小板活性增高，血管损伤等无法为血栓形成的基础）。

3．口服抗凝药的监护临床上当NIR为2-4时为抗凝治疗的合适范围，当INR>4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应三少或停止用药。INR>4.5时，同时伴有纤维蛋白原和血小板减低，则右能是DIC或肝病等所致也应减少或停止口服抗凝剂。

八、活化部分凝血活酶时间测定

[原理] 在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶（代替血小板的磷脂），再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time,APTT）。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。

[方法学评价] APTT测因所用的激活剂不同以及部分凝血活酶来类推制备的不同，均影响测定的结果。因此本试验的准确性首先取决于部分凝血活酶试剂的质量，常用的激活剂的有白陶土，此时APTT又称为KPTT不觉可用硅藻土等。即使是同一种激活剂，其质量也可有很大不同。APTT最禄是用玻璃试管激活接触因子，后来又加同质理的激活剂，使激活作用更迅速更标准化，从而消除了接触激活的差异，部分涨血活酶主要来源于兔脑组织，不同制剂质量不同，一般选用对因子Ⅷ：C、Ⅸ、Ⅺ在血浆浓度为200～250U/L时敏感的试剂。APTT是一个较为敏感且简便的试验。可替代普通试管法凝血时间测定或血浆复钙时间测定。用自动血浆凝固仪测定APTT，虽可提高检测速度和结果精确性，但仪器本身也会产生一定误差，这一点也是不能忽视的。1995年国际血栓与止血委员会和国际血液学标准委员会已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。

[参考值]33.68～40.32s

[临床意义] 基本与凝血时间意义相同，但第三性高。目前所用的大多数APTT测定方法，凡当血浆凝血因子低于正常水平的15-30%即可异常。

1．APTT延长：APTT结果超过正常对照10s以上即为正常延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病携带者第三性欠佳。结果延长也见于因子Ⅺ（血友病乙）、Ⅻ和Ⅶ缺乏症；血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时，当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但第三性略差；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。

2．APTT缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病。

3．肝素治疗监护：APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系，否则不宜使用。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～3.0倍为宜。

第四章　血型与输血

第一节　血型

最早，血型是指存在于红细胞上特异性同种抗原而言，后来发现红细胞上具有的同种抗原远较想象的复杂，而且除红细胞外，白细胞、血小板上也都有同种抗原，这就使血型的概念有所扩大。目前可发理解为血型是血液系统的一种遗传多态性，是产生气壮山河原体抗体的遗传性状，池给缺乏某种抗原体的个体输入此种抗原时，可以刺激产生相应的抗体。只有极少数抗原为各类细胞所共有，如ABO和HLA抗原几乎存在于身体各种细胞，而大部分抗原则仅存在于红细胞、粒细胞、淋巴细胞或血小板中的某一种成分上。

一、ABO血型系统

目前已识别的血型中，以红细胞抗原检出的数量最多，约有400多种。按其性质和遗传上相关性，可分别归类为若干血型系统，以及高频率、低频率血型抗原组等。在这些每人具有其中一小部分，其临床意义的重要程度，取决于此系统的抗体在体内破坏红细胞的能力，以及在人群中产生抗体的能力。

ABO系统是第一个被描述的红细胞血型系统，于20世纪初由Landsteiner提出的，也是最具有临床意义的一个系统。根据Landsteiner的理论，红细胞有A、B两种抗原，并由这两种抗原及抗体在红细胞上存在的情况决定有四种ABO血型（表4-1）。

表4-1 ABO血型分类

ABO血型中的天然抗体可以引起具有不配的抗原的红细胞产生迅速地、完全地血管内溶血，因此对输血至关重要。输入ABO血型不合血液，将引起严重的输血反应，以至于发生死亡事故。

（一）ABO系统抗原

1．ABO抗原的遗传：ABO血型的系统的产生及定位由3个离位点的基因所控制，即ABO、HB、Seee基因。基因Hb和Seee紧密相边第29对染色体上。关于ABO基因，先后有两种学说，即“两对独立的等位基因”和“三复等位基因”学说，现在一般都接受后者。这一学说于1924年由Betnstien提出，他认为在决定ABO血型遗传的基因座上，有A、B、O三个等位基因。现已知ABO遗传座位在第9号染色体的长臂三区四带。A、B基因对于O基因而言为显性基因。父母双方如各遗传给予代一个基因，则可组成6个基因型，因为O为隐性基因，所以只有四种表型。（表4-2）

从父母的血型，可推测子代的血型，从而有助于做亲子鉴定。（表4-3）

表4-2 ABO血型的基因型与表型

表4-3 ABO血型的遗传

2．ABO抗原的生物合成：基因ABO及H控制着A、B抗原的形成。每个人从父母处分别获得ABO基因，它们决定阒红细胞膜上有抗原。O基因为无效基因，它没有相应的答产生。H位点的两个等位基因之一，H产生一种酶，在其作用下生成A或B抗原的前身物质。ABH血型抗原决定簇的前身物质是红细胞膜上含4个糖的低聚含有4个糖的低聚集糖链，由于各自的糖基转移酶作用决定抗物质的形成。首先由H基因控制形成岩藻糖转移酶，它把一个岩藻溏接于其前身物质，即红细胞膜上寡糖链的半乳糖上形成H物质。H物A、B抗原的前身物质，基因H是无资格基因，没有终产物。基因A与B不直接产生抗原，而是分别生成酶A、酶B，酶A把一个N-乙酰半乳糖胺连接到H物质的D-法乳糖结构上，产生抗原A特性。酶B把一个D-半乳糖分子连接到H物质的半乳糖上形成B抗原特性。所以A和B活性的糖均连接在H物质的半乳糖上，两者之区别仅为一个糖基之差（图4-1）。如果这末端的半乳糖上既不连接N-乙酰半乳糖胺，又不连接半乳糖，则仞有H基因时，则仅有H抗原物质的前身物质，因H基因不合成岩藻糖转移酶，所以HH纯合子没有H抗原。由于无H抗原，当然也就不能形成抗原A与B了，其结果是形成Oh型（孟买型）。（图4-2）

图4-1 H，A，B抗原和糖结构

图4-2 H，A，B及Lewis抗原形成示意图

基因A比B更易引导形成高浓度的糖革转移酶，而使红细胞吏易转变到抗原A位点。O基因是无效基因，不能引导转移酶的产生，因此涌在H物质上连接糖基，其结果是O型红细胞的H抗原浓度最高。但不管是A型或B型红细胞上，都还有一定数最未转变的H抗原。H抗原活力强度的顺序为O>A₂>A₂B>B>A₁>A₁B。

3．抗原的发生：5-6周胎儿红细胞已可测出ABH抗原，但整个妊娠期间其浓度增长不快，即使到出生时还未发育完全，一般说新生儿A、B抗原位点较成人少，估计约丰当成人的25-50%，H抗原反应性也不如成人强。一般在生后18个月时才能充分表现出抗原性，此点在测定血型时应加以注意。此外，ABH抗原频率亦随种族而不同（表4-4）。

表4-4 我国16个民族的ABO血型分布

4．分泌型：ABH抗原不仅存在于红细胞膜上，月细胞，血小板及其它组织细胞上也可发现ABH抗原。事实上，组织细胞也能合成分泌可溶性ABH抗菌素原，所发ABH血型特异物质能在所有与ABH基因遗传有关的分泌物中发现，而存在于许多体液中，职唾液、尿液、泪液、胃液、胆法、羊水、血清等，但脑脊液中没有。这些可溶性抗原又被称为“血型物质”血型物质以唾液中有这种血型物质者为分泌物，无血型物质者为非分泌型。

分泌型与非分泌型受控于Sese基因。这一对基因的遗传与ABO及H基因无关。大约有80%的人有此基因。其基因型为SESE或H抗原特异性。其余20%人群的基因sese，称非分泌型。 Se基因为无效基因，这些人的分泌物中有A、B、H糖蛋白物质或抗原。Se基因如何调节组织分泌特细胞功能的确切机制尚不清楚。

微量的水溶性血型物质即可被测定，因为它们具有可以与相应抗体反应的性质，因此也楞以中和世界形势抑制抗体与具有相应抗原的红细胞发生凝集。

血型物质存在的意义有：①测定唾液中血型物质辅助鉴定血型；②中和ABO血型系统中的“天然抗体，”有助于检查免疫性抗体；③检查羊水，预测胎儿ABO血型等。

（二）ABO系统抗体：ABO血型系统抗体有“天然抗体”与免疫性抗体之分。人类在没有可觉察的抗原刺激下而产生的抗原体谓之“天然抗体”。也就是说，人血清中存在的抗体能天然地与其自身红细胞所缺乏的A、B、抗原相对应（表4-1）。这种楞预见的相互关系是血型定型的依据。

所谓天然抗体产生的杨制也可能是由一种无觉察的免疫刺激产生而得。人红细胞膜上的ABH抗原体定簇是一类比较简单寡溏，在生物界非血型抗原体所特有，有些细菌表面就有类似的糖链结构。因此这些细菌就具有与人红细胞ABH同样的抗原体性，而这些细菌广泛分布于环境中如食物与法埃上，甚至存在肠道内，它们不断给人以类A类B抗原的刺激。因此，红细胞上缺乏此种抗原有个体，经过接触，针对自己所缺乏的抗原而产生相应的抗体，故近来认为所谓天然抗体实际体上也与是通过免疫而产生的。

1．抗A、抗B抗体：和一切抗体一样，血型抗体也是免疫球蛋白，天然抗体主要是IGM，免疫体主要是IGG。但这种区分界限也不十分明确，事实上人的IGM和IGG血型抗体往往同时存在。抗A和抗B可以完全是IGM，也可以是IGN与IGG，甚至是IGM、G、a 混合。总体而言，抗A与抗B主要是IGM，而O型血清中是以IGG为主。天然抗体IGM又称完全抗体或盐水抗体。两种血型抗体的主要区别见表4-5。

表4-5 IGM和IGG抗A及B抗体的特性及区别

ABO抗体滴度变化很大，一般说O型血清抗体A滴度高于B型人，B型人的抗A又高于A型中的抗体B。

人在出生前尚未产生抗体，生后几个月才开始形成自己的抗体，偶尔也会发现刚出生的新生儿就忆有有了抗体，5-6岁时达高峰。产生的抗体的功能一直延续到一命的晚期，但成人后其较价随年龄增长而逐渐降低。新生儿检测血型时应十分慎重，可因抗体效价低而凝集不明显，也可因母亲的IGM抗A或抗B通过胎盘进入胎儿体内而影响测定。

2．抗A、B抗体：O型人血清中不仅有抗A、抗B抗体，还含有一种抗 A、B抗体，它与 A型或B型红细胞都能凝集，但当用 A或B型红细胞分别吸收时，不能将其分为特异的 A和抗B，即它与两种红细胞反应的活性不能通过特异吸收来分离。即使用A和B型红细胞反复吸收，它仍保持与A和B型红细胞都发生的活性。所以抗 A、B具有的血清学活性不可能在抗 A和抗B的混合液中找到。这种现象的最好解释可能是O型，血清中的抗A、B是一种直接针对 A和B抗原体共同的抗体结构。

O型人血清的这种抗 A、B可能是IGM和IGG，或者是IGG、M、A的混合物。抗A、B抗体比抗A和抗B抗体更易通过胎盘，也说明有IGG的存在。未经免疫的O型人血清中证明有少量抗A、B抗体。如有输血不当或因妊娠使O型人接触了A或B抗原，可以引起免疫型抗A、B抗体增加。

（三）ABO系统亚型：亚型是指属同一血型抗原，但抗原结构和怀能或抗原位点数有一定差异所引起的变化。

ABO血型系统中以A亚型最多见，A抗原的两个主要亚型是A₁A和₂B。用B型血清测定A型红细胞时，A₁和B₂亚型均与之凝集，如将其中抗A吸收掉，只剩下抗A₁，则A₁红细胞可以与之反应，而A₂红细胞则不能与之反应。所以凡与抗A₁血清凝集反应者为A₁型，如果同时还与抗A凝集，则为A₁B型，不与抗A₁血清凝集者为A₂或A₂B型。我国人中A₂和A₂B型在A与AB型中占比例少于1%。A₁B和A₂抗原性质及抗菌素原点数量均有所不同，例如基因A₁能生成高浓度的酶A，几乎能使所有的H物质转为A₁抗原，A₁型人血清中酶A的活性也远高于A型者。从成人红细胞膜上抗原定量估计，每个A₁红细胞上A₁抗原位点数为81-117万个，而A₂红细胞上A₂抗原位点则只有24-29万个。

A型的其它亚型为数更少，而且与抗A反应更弱，有的只呈现混合外观（即在显微镜下可见少数凝集块混合于游离红细胞之间），有的甚至与抗A不反应，A₃与抗A有当数凝块。A与A几乎无反应，但与O型血清可能发生程度不一凝集，这可能是因为O型鉴定时，应加O型血清，以防将A误定为O。A₁与A₂红细胞之区别及A亚型分型要点分别见表4-6及表4-7。

表4-6 A₁红细胞与A₂红细胞鉴别

表4-7 A亚型分型要点

MF=I混合外观； W=弱凝集

A₂的抗原性弱，定型时很可能误定为O型，如果给其输入O型血，不会有太大害处，但是如把A₂供血者误码率定为O型并输给O型人，则受血者的抗A抗体可能与输入的A₂红细胞反应引起血管内溶血性输血反应。

B亚型较A亚型少见，其命名与A亚型类似，如其血清学类似A_3、A_X、A_M者，其，分别命名为B₃、B_X、B_M。国外尚未见B₂亚型报道，我国曾报道1例B₂和5例AB₂型，其血清学特性类似A_2和A₂B。正常A型人血清用这种细胞吸收后，还剩下一种与正常B型细胞反应的抗体，称之为抗B₁，以此分出B_1、B_2、AB₁、AB₂等亚型。

（四）孟买型

极少数人基因型为hh表型为Oh由于没有H基因，而h基因又为无效基因，因此其中红细胞上和唾液中不可能有H物质，因而也就不存在A、B抗原体，所经Oh红细胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集，但其血清中抗A抗B与抗H，所经除与A、B型红细胞均能产生强反应外，还可与O型红细胞凝集，当怀疑Oh时，如其血清与O型红细胞凝集，可经确定其为Oh型。Oh型在孟买被首次发现，故又称孟买型。用荆豆提取的植物凝集素养抗H可以鉴别Oh型与O型，这种抗H可以与O型红细胞发生强凝集，却不能与Oh红细胞凝集，如用已知Oh血清鉴定Oh红细胞则更好。

此外还有类孟买表现型Ah及Bh。此两类血型的红细胞上缺乏血清学足以检查出的H抗原，但却有少量A、B抗原，其红细胞可以分别与抗A和B抗发生很弱的凝集。类孟买表现型是变H基因，中们生析少量H抗原，而所有H抗原皆被基顺A与基因B转变成抗原A与抗原B。Ah 血清中A或抗B外，还含有抗H。由于孟买型及类孟买型极其少见，所以当需要输时，选择同型的供血者是非常困难的。

（五）ABO血鉴定

通常用盐水凝集法检测红细胞上存在的血型抗原，以及血清中存在的血型抗体，依据抗原体存在的情况判断血型。常规的方法包括正向定型与反向定型，前者是用已知抗体特异性的血清上抗原红细胞的抗原，后者是用已知血型的红细胞检查血清中抗体，凡出现凝集者为阳性，红细胞呈散在游离状态为阴性，所用抗A、抗B和抗A、B标准血清均采自健康人，并应符合下述条件：①高度特异只能与相应的红细胞抗原发生凝集，无非特异性凝集；②抗A血清效价在1：128以上，抗B血清效价在1：64以上；③亲和力要求抗体和抗原发生反应的速度应在两者相加后15秒内出现凝集，其强度为3分钟时凝块不小于1mm²；④冷凝集素效价在1：4以下。

表4-8 红细胞的常规ABO定型

试验方法有玻片法与试管法两种。玻片法操作简单，适于大量标本检查。试管法由于离心作用可加速凝集反应，适于急诊检查，反向定性不宜采用玻片法，因为如果被检查者血清抗体效价低时不易与红细胞凝集，而借助于离心力可以使用红细胞接触紧密，促进凝集的发生，必要时可在反向定型中加O型红细胞，有利于检查孟买型的抗H抗体。

亚型红细胞抗原性弱，如抗A抗B标准血清效价低时，易造成漏或误定，如抗A血清将近价低时，可将A或A₂B红细胞误定为O或B型，如加用O型血肖和反向定型，可避免此类错误。当需要区分A₁与A₂型时，需用抗A₁抗体。ABO亚型的血清学特征见表4-9。

表4-9 ABO血型的血清学特点

（注：vw⁺为极弱凝集；w⁺为凝集；mf为混合外观凝集；伴有大量游离细胞；Oh为孟买型。）

ABO血型鉴定准确是十分重要的，鉴定错误可以引起严重后果，造成鉴定结果错误或正反向定型不符的原因很多，可以有技术问题或ABO血型本身的问题，赂血型的问题大致有下列原因：

1．患者未产生ABO抗体或抗体被抑制这种情况可见于：① 新生儿，4-6个月内婴儿反向定型时可能不凝集或凝集很弱，且新生儿抗体多来自母亲，故反向定型意义不大；②随年龄增长老年人抗体水平逐渐下降；③白血病、淋巴瘤以及使用免疫抑制药患者；④先天性丙种球蛋白缺乏症；⑤骨髓移植患者等。

2．被检查红细胞异常①弱A或弱B亚型；②白血病时可使A或B抗原减弱，而误定为O型；③霍奇金病也有类似的白血病的情况；④获得性B或获得性A表现等。

3．被检查者血浆分异常：①某些疾病如多发性骨髓瘤、霍金肉瘤时，可使用血浆纤维蛋白原水平升高易形成浅串状物，外观类似凝集；②应用血浆扩容剂如低分子右旋糖酐，聚乙烯吡咯酮，也能引起钱串状假凝集；③有些疾病如胃癌、胰腺癌等，血浆可有过多的可溶性血型物质，中和了试剂中抗A或抗B。

虽然从遗传的角度看，一生中血型是不会改变，但某些疾病可以干抗原体的表现，而影响测定结果，应加以注意。除上述属于血型问题测定结果以外，实验操作等也是一个重要方面，常造成错误，此点将在实验指导书中论及。

（六）交叉配血

交叉配血是在输血前必做的试验，其做法系使供血者红细胞与受血者血清反应（主侧义叉配血）和受血者红细胞与供血者血清反应（次侧义叉配血），观察两者是否出现凝集的试验。其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合情况。

交叉配血中最重要的是ABO血型配合，必需ABO血型相同，且交叉配血无凝集才能输血。多年来一直沿用室温盐水配血法，这种方法的主要缺点是只能检查出不相配合的完全抗体，而不能检查出不相配合不完全抗体，所以仅可以满足大部分输血者ABO血型配血要求。而除ABO系统以外的其它血型系统的抗体或多次接受输血患者及多次妊娠的妇女产生的抗体绝大多数为IGG，在盐水介质中不能凝集红细胞。为检查出不完全抗体常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及胶体介质法等，这些方法也还存在某些缺点。为了输血安全及操作方便，必须改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的试剂可以检查出IGM与、IGG两种性质的抗体，能发现可引起溶血性输血反应的绝大多数抗体。

聚凝胺配血法的原埂认为聚凝胺是带有高价阳离子的多聚季氨直溶解后能产生很我正电荷，可以中和红细胞表面的负电荷，减少细胞间之排斥力，缩小了其间之距离，有利于红细胞产生凝集。用此法可以检查出能引起溶血性输血反应的几乎所有规则与不规则抗体，此法已在实践中逐渐推广。

（七）ABO血型检查的临床意义

每个都具有ABO血型中的某种抗原及相应的天然抗体。积压型检查的重要性不在于某种具体疾病的诊断与治疗，而在以下各个方面：

（1）输血：血液是人类赖以生存的重要成分。循环血量不足或血细胞的减少（大失血或贫血）均会发生临床症状，甚至危及生命，此时输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型，选择血型相同的供血者，进行交叉配血完全相合才能输血。

（2）母婴ABO血型不合引起的新生儿溶血病，主要是依靠血型血清学检查来诊断。

（3）器官移植时受者与供者也必须ABO血型相符合才能移植，血型不符极易引起急性排异反应、导致移植失败。

（4）ABO血型与疾病之间的联系也有一些报道，某些看来造血系统无关的疾病实际上可能与红细胞血型抗原有痼，但这方面的临床实用意义不大。

二、Rh血型系统

Rh系统可能是红细胞血型中最复杂的一个系统，其重要性仅次于ABO系统，1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的红细胞免疫家兔，所得抗血清能与约85%白种人红细胞发生障碍凝集反应，因此认为这些人红细胞含有与恒河猴红细胞相同的抗原，故取名为Rh抗原。但几乎在职同时，Levine与Stetson从一名有新生儿溶血病胎儿的妇女血清中发现了也有与这种抗原反应的抗体。后经Landsteiner用动物血清鉴别的抗原和Levine用人抗体确定的气壮山河原仍不完全相同，前者几乎存在于所有人红细胞上，仅反应强弱不同。因为Rh这个术语已普通采用，故一直沿用下来，而把最初由Landsteiner发现的和动物血清鉴别的那种原命名为LW抗原，现在鉴定Rh血型已普通用采自人体血清抗体，不再用免疫的动物血清。

已鉴定出的Rh抗原有40多种。自从发现D以后，又发现了D以外的一些抗体，如抗E、e、C、c等抗体，从而认识到红细胞上还有对应这些抗体的，逐渐形成了一个复杂的Rh系统，其中以D、e、e、C、c最为常见。

（一）Rh系统的命名及遗传

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三种命名法，前二者反映了不同学派对Rh抗原不同结构的看法。（图表-3）

图4-3 基因位点示意图

1．Fisher-Race命名法：又称CDE命名法，简单易懂，虽然还不能解释所有观察到的现象，但能恰当地解释绝大多数与Rh系统有关的临床问题。这种学说认为Rh血型有3个紧密相边的基因位点，每一位点有一对等位基因，这3个基因中发一个复合体的形式遗传，例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE传给子孙后代而没有其它形式。个边锁基因可以有8种遗传基因组合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,两条染色体上的8种基因组合可形成36种遗传型，如CDe/cDe/CDE/CDe等，后代Rh血型是由父母血型遗传的，图（4-4）为Rh血型遗传的方面示例。

Rh抗原命名为C、D、E、e/c/d,但从未发现过d抗原及抗原d活性，从而认为d抗原实际是不存在的，但仍保留“d”符号，以相对于D，不管一个有是否有D，都还有其它Rh抗原，但有D者习惯称Rh阳性，无D而早有其客观存在Rh阴性频率约占人群中的0.34%，而cde/cde基因型约占0.2%

2．Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法，他认为Rh基因在染色体上只有一个基因位点，一对阋体上析基因可以是相同的，也可以不同，每个Rh抗原由几个抗原因子（凝集原）镶嵌组成，每个因子都能用相应的抗血清中的特异性抗体加以识别。

通过两种学说的比较，可以看到其显著的不同是Fisher-Race想象为一种复合基因，而Wiener想象为一种复合抗原。但由于发现D、E、c分别存在于不同的肽链上而认为Wiener的命名法有不合理处。Fisher命名法比较简单，易于了解，故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因的位点见图4-3，其表示及关系见表4-10、表4-11。

图4-4 Rh血型遗传举例

Wiener的命名法有不合理处。命名法比较简单，易于了解，故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因位点见图4－3，其表示及关系见表4－10、表4－11。

表4-10 Wiener命名法

3.Rosenfield命名法（数学命名法）本法发数字命名Rh血型，可以排除上述两种命名中的某些困难。这咎方法是描述血样与特定抗血清的反应结果，没有任何遗传意义阳性结果与阴性结果具同等千周要性，根据抗原发现年代的先后编号。本法虽有其优点，但在实践中还难以应用。

（二）Rh抗原及亚型

1．Rh抗原到目前已发现40多种Rh抗原，与临床关系最密切为D、E、C、c/e种，这5种抗原中D的抗原性最强，对临床吏为重要。虽然临床习惯地称含D抗原的红细胞为Rh 阳性，不含D的为阴性，但从血清学角度看，Rh阴性只有一种，即ccdee。

正常红细胞上每个Rh抗原位点数变化为1-4万Rh抗原和红细胞膜蛋白结合而定位的。与红细胞上其它抗原不同，Rh抗原不含糖，提取红细胞膜磷脂可使D抗原失活胆固醇与磷脂比例的改变也可使D活性发生变化，与Rh抗原相结合的蛋白质的功能尚不清楚。D抗原的分子量估计约为2.8-3.5万。

RhD/c和E抗原的性质已被部分测定，每个细胞上D、c和E的抗原决定簇数彼此无关，说明它们是在不同的肽链上。

红细胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清测试来鉴定。

2．D^‘’（弱D）是D抗原的变异体，为一组弱D抗原，白种人发生频率约0.006，我国上海人约为0.0004。形成D的常见原因有三：①直接遗传；②缺乏一个或几个正常D的亚单位，D抗原至少有4个单位，即D^abcd，而D^u可能缺乏其中一个或几个；③C发生位置效应，即C与D呈倒位时，可经抑制D的完全表现，如呈正常位时则没有这促抱制现象。

D红细胞的免疫原性较弱D弱，它不能与所有抗D血清起反应，与D细胞相比，它只能结合7-25%的抗D。等级低D只能用间接抗球蛋白试验或二期酶法才能测定，或用吸收放散试验来证实。

尽管D的抗原性较软D为弱，但毕竟还是Rh阳性细胞，所以当将D血输给Rh阴性受血者时，仍有引起产生抗D的可能性，因此应将D型供血者做Rh阳性处理，而D型受血者分归Rh阴性则较为安全。如果把D血输给有抗D者，也可以产生严重的溶血性输血反应。D型婴狼也可以发生新生儿溶血病。

D和D^COR是另外两种D的变异体，后者也有引起新生儿溶血性疾病的报告。

血库应该保证每个测试的Rh阴性结果都是真正的D阴性，供血者应做弱D试验，如出现阳性结果应标记清楚。

3．-D-本型十分少见，-D-/-D-遗传基因型红细胞只有D抗原，缺乏C、E、c/e抗帮原。其红细胞上D抗原位点比一般红细胞多，抗原活性强，能与抗D抗体在盐水中凝集。

4．Rh_unll此型红细胞上测不出Rh抗原，也没有LW抗原，但能产生广普抗Rh抗体，其红细胞血清能与除Rh_null以外所有红细胞发生反应。

此外还有一种Rh_mod型，与Rh_null十分相似，但也可能有十分弱的Rh抗原。Rh_null或Rh_mod型合并贫血时称Rh缺乏综合征。

（三）LW抗原

LW抗原是与Rh相关的高频率抗原，可以和由动物红细胞免疫产生的抗体发生凝集，最初认为它就是D抗原，当认识它不是D抗原时曾被命名类D抗原，后因表示对抗原发现者的尊敬，而命名为LW抗原。据认为LW基因作用于Rh抗原则产生LW抗原，所以Rh是LW的前体物质。只有Rh_null红细胞完全缺乏LW3的，－D－红细胞属LW阳性。

最近在6％芬兰人中确定的一种Ne^a抗原被命名为LW而原来LW抗原命名为LW^a.抗LW可在输血或妊娠后发生，在血型不合时可以影响输入的红细胞，LW是一个高频率抗原，极少LW阴性者。

（四）Rh系统抗体

Rh抗体中，除偶尔可见天然的抗E抗C抗体外，其余各种Rh抗原的抗体多系统通过来红细胞免疫刺激后产生，即通过输血或妊娠产生。这些抗体均为IGG但在免疫应答的早期，也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO红细胞抗原中免疫性最强的抗原，可以引起抗D的产生，抗D与D红细胞产生严惩的溶血反应。由于人们习惯将D阴性者认为Rh阴性，多不再进行其它Rh抗原检测，所以输血时，D抗原钉，其它抗原常不合，因此也可引起免疫反应，产生其它抗体。通常抗E和抗c比较多见，可同时存在于CDe/CDe人，抗E多更强有力，抗c也是引起新生儿溶血病的一个重要原因。输血后很少见引起抗e 者，但其可以做为自身抗体出现于患自身免疫性溶血病患者。单独的抗C很少见，它多与抗D、抗C或G结合存在。C是一个弱抗原，抗C及抗其它Rh抗原的抗体偶可引起迟发性溶血性输血反应或新生儿溶血病。

（五）Rh血型鉴定及方法学评价

虽然Rh血型系统中有许多抗原，但常规只用抗D血清检查有无D抗原，当有特殊需要如家系调查、父母权鉴定、配血不合等情况时才需用抗C、抗c抗E抗e等标准血清，做全部表型测定。

Rh抗体属IGG不能在盐水介质中与红细胞发生凝集，因此必须采用其它技术，常用方法有以下几种：

1．低离子强度盐水试验：其原理是当降低介质的离子强度时，可减少红细胞外围的离子云，促进IGG分子在两个红细胞之间搭桥，使之结合。实验证明当离子强度由0.17降至0.03时，可牧师高抗D抗体D与阳性红细胞结合率，所以在低离子的强度盐水中，能缩短抗原与抗体的反应时间，并提高其灵敏度。

2．酶介质法：木瓜酶或菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸，使红细胞膜失去电荷，缩小红细胞间的距离；同时酶还可以部分地改变红细胞结构，使某些隐蔽的抗原得以暴露，增强凝集性国且对IGG的作用大于IGM，故有利于不完全抗体的检查出，特别是对某些血型系统，如Rh 、Kidd 系统抗体的检查出，但对MNS、Fy^a、Fy^b抗原有破坏作用，不能用于检查此类系统，所以酶介质法不能用作抗体检查出的唯一方法。

3．抗人球蛋白法：又称Coombs试验。是最早用于检查不完全抗体的方法，可用作Rh 血型鉴定。本法虽较灵敏，但也有一定限度，据报告每个红细胞上至少要有500个IGG分子才能产生阳性反应；再加上抗人球蛋白试剂的质量及操作技术的制约，也影响其灵敏度。此外，本法操作复杂，不利于急诊检查和血库存的大批量工作。本法中的直接法可检查受检者的红细胞是否已被不完全抗体致敏；间接可用于鉴定Rh血型及血清中是否存在不完全抗体。

4．聚凝胺法：如前所述，本法具的较多优点。有报告用此法做了8个血型系统和24种稿原、抗体检查，并与抗人球蛋白法同时做了比较，除了Kell系统部分抗体如抗K、抗Kp^a、抗Kp^b需用抗球蛋白法才能检查出外，其它IGM与IGG抗体均可用此法检查出，且无非特异性反应。本法尤其提高了Rh系统抗原体反应的强度，使其检查出更为灵敏，而则于我国人群中的K分布率大于99.99%，因此本法用于临床配血是切实可行的。

（六）Rh血型系统的临床意义

Rh血型系统的临床重要性地于抗RH抗体引起的反应，抗Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生，较大量的Rh阳性（D抗原阳性）细胞进入Rh阴性者体内后，2-5个月内血浆中可测到抗体，如经再次免疫，3周内抗体浓度可达到高峰。如受血者或孕妇血浆中含有Rh抗体时，当再与含相应抗原血液相遇，将引起严重输血反应或新生儿溶血病，尤其以抗D与D红细胞为著。因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。约80%以上Rh阴性受血者的接受R h阳性血液后能产生抗体。

三、ABO和Rh系统以外的红细胞血型系统

已知红细胞抗原约400种，ABO和RH系统在输血和新生生儿溶病的诊断上有重要的意义，其它系统虽然意义不如ABO和Rh系统大，但由其可引起输血反应及新生儿溶血病的报道也增多，如Dieg、Duffy、MN、P、Lewis待系统，现掺几个较为常见的加以简介。

1．MN、Ss、U、血型系统1927年Landsteiner等用人红细胞免疫家兔制提抗血清发现M、N抗原。后来Race等发现了与MN密切相关的S和s。此后又发现与MN、SS相关的U抗原，目前合称为MNSSU系统。

这个系统包括了两组抗原，其一组为M和N定位于血型糖蛋白A，另一组为SS和U，定位于备型糖蛋白B。M和N是等位基因，产生MM、MN、NN3积压基因型，MN系统中以抗M最常见，且多为天然产生，因为MN抗原性较弱，由输血引起的免疫抗体较少见。抗M抗体通常为IGG但其表现类似“完全”凝集素因为在红细胞上M抗原密度很大，它们通常在低温下反应，但也可能在室温盐水中测出，如果在37摄氏度时无反应，在输血进可以忽略不顾。

抗N抗体较少见大多数为天然抗体，且为典型的冷凝集素，在20-25摄氏长以上时无活性，可能只与NN红细胞反应，在输血中午要性不大。

S及S抗原位于血型糖蛋白B上，S抗原的频率在MN人为NN2倍。此外所有能合成SS基因产物的基因都产生一促相关的U抗原。U抗原也位于血型糖蛋白B上。

抗S和抗S的临床意义较抗M，抗N重要，此二抗体通常在输血免疫后产生，S可能是IGM或IGG，可用间接抗人球蛋圭试验检查出，偶尔可引起明显的溶血性输积压反应和新生儿溶血病。在S-S-U个体，抗 U也可引起上述反应。

总的来说，抗M、抗N、抗S、抗S、抗U、都曾见于溶血病溶血性输血反应，国内已有多次抗M引起输血前交叉配血不合报告，亦有关于IGG抗M引起新生儿溶血病的报告。检测MN、SS、U街头法医血迹鉴定和亲子关系鉴定中亦有一定的意义。

MNSS血型鉴定要求用盐水功抗人蛋白试验检测。由于蛋白水解酶能破坏M、N抗原，故有宜采用酶介质法。

2．P血型系统：P抗原于1927年首先由Landsteiner和Levine鉴定。此血型系统决定于与红细胞膜上糖脂类结合的寡糖的结构。P抗原还存在于纤维母细胞及淋巴细胞上。

已鉴定在人红细胞上可能存在5种表其中以P₁及P₂为主，其客观存在3种极少见，虽然P₁与P₂表型细胞都有P^K抗原，但一般在红细胞上测不出，而多出现于纤维母细胞上。多数P₂型人血清中有天然产生的IGM抗P₁，是一种弱冷凝集素，一般不引起新生儿溶血病及溶血性输血反应。

表4-14 P血型系统

在极少见的P₁^K及P₂^K表型没有P抗原，其主要抗体为抗P属IGM通常是自然产生，抗P中属IGM但在体温下有活性，所以当输入阳性红细胞时，可以导致溶血性输血反应，其中最少见的P表型红细胞缺乏所有可测出的P系统抗原。可以产生抗PP₁P^K抗体，能与所有相应的抗原反应。抗PP₁P^K可以引起溶血性输血反应新生儿溶血病，这一表型的妇女易产生自发性流产。

3．I与I抗原I与I抗原虽然还未形成一个血型系统，但由于其周到某些特异的自身抗体而使其在输血应用中具有重要性。I是一个公代抗原，几乎存在于所有成人红细胞，但个体在之间抗原的强弱程度相差很大。胎儿红细胞上主要为I抗原，在生后一年半中I抗原逐渐减弱而I抗原增强，成人与新生儿血清中抗I与抗I浓度都较低，且年龄无关。大约1/万成人中I抗原反应性很弱或缺如，红细胞中具有i活性，也就是I成人表型。这些人血浆中有很强的天然性抗，所以输血时应给以I型血。抗I抗体是一种温幅很窄的冷凝集素，在患寒冷性自身免疫性溶血性贫血时有病理意义。在实验检查时待测血清或红细胞均应在37摄氏度下进行处理。抗I抗体很少发生寒冷性自身免疫性溶血性贫血，中可具有I功I抗原活性物质，它们也广泛的在存在于粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和血小板的膜上。

4．Kell血型系统：Kell血型是于1946年被Coombs等发现。其抗原系统比较复杂，但主要抗原为K和k基因型可为KK、kk、Kk、Kell系统在输血上的重要性仅次于ABO和RH系统，在欧美Kell和ABO及RH并列为三大血型系统。

我国汉族人口几乎都是kk，K基因频率为0.0017。新疆维吾尔族人为0.0359。Kell系统中的其它抗原的报告，其中绝大多数属高频率抗原。KO表型极为少见，其特点是红细胞上缺乏所有Kelle系统抗原。此种表型的人可以产生抗KO抗体，能与除了KO以外的年有正常红细胞反应。

Kell系统的抗原性很强，K抗原的免疫性大约为D抗原免疫性的10%，抗K多为IGG，，是次于RH系统最常见的由输血引起的抗体，可以引起尊称和溶血病及速度发与迟发性溶血性输血反应。在输血中有重要意义。

抗K较少见。虽然K也是一个好的免疫原，但只有KK纯合子（白种人约0.2%）才能在输血后产生此抗体。抗K也可能与新生儿溶血病和溶血性输血反应有关。

5．Lewis系统：Lewis抗原是可溶性抗原，是唯一一种不是由红细胞产生的血型系统。它是由组织细胞合成关首先分泌到体液与血浆中，然后被吸附到红细胞膜上，所以它不是红细胞膜的真正构成部分，Lewis抗原是从形成A抗原及B抗原同样的前体和H物质衍变而来（图4-2）所以Lewis表型可受ABO表型修钸。Lewis的两种遗传基因为Le及le,le为无效基因。七系统的两个主要抗原为Le^a与Le^b.

Lewis抗体多为自然获得，很少由输积压后引起，通常在室温下反应，偶然也能在30摄氏度发上具有活性，这种情况具有临床意义。抗Lea是Lewis系统中最常Le^b则较少见。两者都可使输入的红细胞存活期缩短，以及引起溶血性输血反应，这些抗体属IGM，不引起新生儿溶血病。某些Lewis抗体有淋巴毒性，可能与引起肾移植失败有关。

6．Kidd血型系统：Kidd血型系统于1951年发现，此系统中两个常见的抗原为JK^a和JK^b.所有的红细胞不管是带JK^A或JK^b都还带有三种JK₃抗原。Kidd抗体滴度多较低，可以是IGG或IGM可用中入补体的间接抗人球蛋白试验或用酶处理红细胞法检测。JK引起迟以性溶血性输血反应多于速发性溶血反应。由于抗JK水平很低而难于测出。因此常被忽略而使溶血性输血反应不断地发生。抗JK^a与抗JK^b均偶可引起型新生儿溶血病。

7．Duffy血型系统Duffy系统是于1950年发现的，两个主要抗原为FY^a和 FY^b。所有FY或Fy 的红细胞上都还有另外两种个抗原，即FY³和FY⁴，亚洲人约100%为FY^a抗FT和抗FY有IGM与IGg 型，其IGG抗体，尤其是抗FY者有引起新生儿溶血病及溶血性输血反应的报告。FY^b抗原性较弱，且抗FY较少见。

8．Diego血型系统Diego血型系统是由Di和Di抗原组成，分别于1965年和1967年被报道，免疫遗传学的研究表明抗Di和Di检查出的抗原分别受同个一点上的共显型基因所决定。可分别用抗Di和Di抗血清鉴定，白种人和黑种人中几乎不存在Di^a,而在印地安有及亚洲人群中以比较低丰富的频率鉴定出，从而使Di成为蒙古人种的特有基因标记。所以Di抗原被认为人种标记而在人类学研究上有一定的价值。我国人群调查Di抗原基因频率为0.0184,Di0.982,已知有血型资料的民族有汉族、朝鲜族（0。0402）壮族（0。0436）维吾尔族（0。0392）回族0。0349，蒙古族0。0342，这说明Di抗原在我国人群中虽然频率不很高，但公布较为普遍。

Diego抗体都是由免疫产生的属IGM性质，可用间接抗人球蛋白试验出，我国已有报道由抗Diego抗体所致之新生儿溶血病，且有发生第一胎第一产者，其母为Diego阴性，患儿为Diegio。因此在输血与妊娠时亦应对Diego血型检查给予注意。

ABO及Rh血型系统以外的几种血型系统主要抗体血清学特点见表4-15。

表4-15 ABO，Rh以外几个血型系统主要抗体血清学特点

AGT：抗人球蛋白试验；HDN尊称和溶血病；HTR溶血性输血反应

四、新生儿和溶血病

（一）发病机制与临床表现

新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn ,HDN）实际上是发生在新生儿的时期的疾病，主要原因为母婴血型不合，孕妇母体IGG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内，胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被，这咎抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原的，被子包被子的红细胞在分娩前后加速破坏，发生溶血，造成胎儿发生以溶血为主在损害的一种被动免疫性疾病。疾病的临床症状差别很大，重者可以胎死宫内，轻者仅在出生后发生轻微黄疸。其临临床主要表现为：①贫积压：正常新生儿血红蛋白为180-220g/l此时病儿的血红蛋白多低于180g/l甚至低于120g/l；②高胆红素血症：由于溶血后产生大量胆红素，血清中未结合胆红素升高，甚至于高达342ηmol/l或更高，婴儿皮肤严重黄染，因黄疸出现早且重而易引起临床重视；③肝脾肿大：由于贫血使器官组织缺氧，导致代偿性肝脾肿大；④组织水肿⑤肌张力降低，各器官功能障碍等。

引起本病的血型抗体以抗A抗B、抗A、B抗D等为多见，但亦可见于抗K、抗S、抗M、抗FY等。其病情轻重依次为：抗D抗体引起者较重；针对Rh系统中其它抗原的抗体引起者次之；由ABO血型问题引起者较轻。国内以ABO血型不合引起者较多见，一般都是当O型母亲孕育了A或B型胎儿时，其中A型胎儿比B型胎儿吏为多见；Rh血型不合次之，其中以抗D多见。白种人的发生率较黄种人为高，但可由于采取预防措施而使发病率下降。

ABO-HDN可发生于第一次妊娠时，而Rh-HDN极少发生在第一次妊娠，除非母亲在妊娠前输过Rh阳性血液。一般多在第二次孕育阳性胎儿时发生，因为第一次Rh阳性胎儿时经历了初次免疫，胆抗体水平较低，在下一次妊娠中只要有少量Rh阳性红细胞进母体血循环，就能构成二次刺激效应，使抗D的IGG明显增加而引起HDN。

（二）实验室检查

Hr 诊断除应注意产妇的妊娠史、分娩史、输积压史及健存子女血型和健康状况外，无论对诊断与治疗，实验室诊断都是非常重要的。

1．患婴确诊的依据

（1）红细胞直接抗人球蛋白试验阳性，即从患婴红细胞上直接查到了被吸附的抗体证明红细胞已经受累。

（2）从红细胞上释放了具有血型特异性的抗体。用热释放法检查ABO血型不合婴儿的红细胞是否释放了抗A抗B，抗A、B抗体或ABO血型系统以外的抗体。用乙醚释放法检查血型不合婴儿红细胞是否释放了抗D、抗C或抗E抗体。

（3）血清中存在与患婴红细胞上抗原相对应的游离抗体。

其中以（1、）（2）两项最为重要，是红细胞上已抗原体反应并使其受损的直接证据。

2．辅助诊断依据

（1）高胆红素血症：出生时脐血胆红素超过85.8μmol/l，24h血清胆红素超过102.6μmol/l且以未结合胆红素为主。随着出生时间的延长，胆红素迅速增高，平均每小时升高超过8.5μmol/l。

（2）孕母血清内查到与胎儿红细胞不相合的完全抗体。

3．产前试验：如怀疑有HDN可能时，最好在产前开始检查，以期及诊断及采取适当的预防与治疗措施。

（1）血清学检查：在妊娠期间使用适当的血清学试验可以诊断所引起的HDN的同种免疫反应。首先要对孕妇做ABO血型系统及Rh系统的D抗原检查及不殊途同归抗体筛选，如果母亲的红细胞不与抗D凝集则应进DU检查等，所有筛选出阳性抗体都要区别是IGG或IGM，并应进一步做抗体鉴定分析，以确定是否全引起HDN。因为抗体的存在度不一定都全发生HDN。

（2）羊水分析：有必要时，并且在有条件的情况下可以做子孙宫穿刺抽取羊水进行分析，检查胎儿血型物质，确定肥大血型。在内50nm处测吸光度值，以吸光度值表不胆红素含量。吸光度值越高表示宫内溶血越严重。在严重致敏情况下，对能否继续妊娠应综合考虑。可以通过测定羊水中卵磷脂和鞘磷脂比值以确定胎儿肺成熟度。如果nm吸光度值高到表示有严重HDN且L/S比值表明肺成熟度不够时，可以考虑宫内输血或宫内换血，但这种治疗措施技术难度大且危险怀高，不可轻易进行。

五、人类白细胞抗原

人类白细胞膜上有三类抗原。即：①红细胞血型抗原，如Lewis、Kidd、I、U、K、ABH等；②白细胞本身所特有的抗原，如中性粒细胞上的NA、AB、AD、AE等系统的抗原；③人类白细胞抗原（human leucocyte antigen,HLA）。

HLA系统是有类最主要的组织的兼容复合物（major histocompatibility 表complex,MHc ）。这些抗原体不仅是白细胞特有，而且存于其它许多组织上，在调节抗体免疫反应，破坏表达外来抗原的靶细胞方面有重要作用。HLA又称移植抗原，通过HLA配型能提高移植物的存活率，它作为一种遗传标记已用于有关疾病及人类遗传学的研究。在临床输血学中，对HLA的研究有助于提高成分输血的疗效及防止输血瓜在。总之HLA的研究已广泛就用于基础学、临床医学、预防医学、法医学、社会医学等诸方面。

（一）HLA抗原命名

在第十届国际组织相容讨论全上决定了HLA的命名标准，标准化的命名原则包括基因位点名称如HLA-A，该名称后的数字如HLA-A₃，表示这一位点的特异性，数字前小写字母W表示抗原命名是暂时的，其特异性还需确认。一旦此抗原被确认，则不再冠以W了但HLA-C则永远冠以W，以示与祉体区别。对DR、DQ、DP的命名与上述标准相似，只不进D不是表示其特殊位点，而是表示其功能，所以前缀W一直被保留下来。已识别的HLA特异性见表4-16。

表4-16 已识别的HLA特性

（二）HLA的遗传

人类MHC包含三类紧密的相连的基因，Ⅱ类基因的位点在染色体的着丝点端其产物为HLA-DR，-DQ，-DP抗原。Ⅰ类HLA的位点在另一端，其产物为HLA-A，-B，-C抗原，中间为补体成分C_2，C₄，21-羟基酶及肿瘤坏死因子的位点。

HLA是一个等显性遗传系统，即每个基因所决定的抗原都在细胞膜上显示，同一条染色体上不同位点的等位基因紧密连锁在一起，组成单倍型，从亲代传给子代。因此每个人都有分别来自父母的两个单倍型。对一个个体做HLA分型时，得到的是表型结果。每一位点最多检查出两个抗原。如只检查出一个抗原说明是纯合子，或是带一个空白基因，只有通过家系调查才能知道其基因型。

HLA抗原具有高度多态性，是最复杂的遗传系统之一，其表型之多难以计数（表4-17）。某些基因的频率在不同种族之间判别也很大，少数HLA特异性只见于某些种族。

表4-17 HLA系统的表型数

不包括宽特异性BW4、BW6、DR52、DR53，但每个位点均包括1个空白基因。

HLA系统的一个重要特点是不同位点上的等位基因之间存在明显的连锁不平衡即实际观察到的某两个基因出现在同一条单倍型的频率与预期值有差异。例如我国汉族中A₂基因频率为0.30。B₄₆基因频率为0.05如果A、B位点的基因随机组合，而是更颂向于组合在一起，此即所谓的连锁不平衡。不同种族有不同的连锁不平衡。不同种族有不同的连锁的不平衡单型，这在亲子鉴定中有较大的意义。

（三）HLA抗原

Ⅰ 类基因产物为HLA-A，-B，-C抗原，由两条糖蛋白链（重链和轻链）组成，重链分子量约45000，由HLA密码基因控制，有多态性。轻链为β₂，分子量1.18万，为单一条多肽，不由HLA密码控制，两条链以非共价链相连。

Ⅱ类基因产物为HLA-DR，-DQ，-DP抗原，由α和β两条糖蛋白链构成。α链分子量为3.4万，β链为2.9万，DRα链无多态性，DQα与DPα有多态性，β链均有多态性。α链由一个基因位点控制，β链由4个基因位点控制。

HLA抗原的主要分布在细胞膜上，不同细胞上抗原分子多少也不同。HLAI类抗原分布广泛，几乎存在于所有有核细胞，但以淋巴细胞上密度最高。在正常情况下，肝细胞和心肌细胞上极少或缺如。成熟红细胞上无HLA-A，B，C和D抗原，而幼稚红细胞上有，但随成熟度增加而增加，除细胞外，血浆中也有相当含量的可溶性HLAI类抗原可能是由细胞膜上分离下来的。血小板除血笛有HLA-A，B抗原外，还可从血浆中吸附一部分可溶性HLA抗原。血小板上某些HLA抗原如BW4和BW44，较淋巴细胞的高40倍。

HLAⅡ类抗原较Ⅰ类范围窄，密度最高考是有单核细胞，上些吞噬细胞及B淋巴细胞。Ⅱ类抗原作为一种分化抗原在不同细胞是表达。大多数骨髓分化细胞具有HLAⅡ类抗原。T淋巴细胞一般不表达Ⅱ类抗原，但其被活化后也可能少量产生。肿瘤细胞右以表达Ⅱ类抗原。但其正常细胞却可以没有。例如黑色素细胞无Ⅱ类抗原，而黑色素瘤细胞却常有Ⅱ类抗原。

（四）HLA抗体

HLA抗原由复杂的球蛋白构成，含有许多抗原位点。单一的HLA基因产生可有几个抗原决定簇，可以刺激生产不同的同种抗体。临床上HLA抗体多由输血、妊娠或器官移植等免疫机制产生，妊娠产生HLA抗体的比例不少于5%。

根据同种表位可以把同种抗体分为二组：1。仅与一HLA基因产物反应的抗体，这种抗体只与独有的表位结合，这些表位单一的HLA等位基因产物。2。与一种以上HLA基因产物结合，这种抗体可以和结构相似的独有表位，或者几种HLA基因产物的共有表位相结合，产生血清学交叉反应，共有表位很常见，特别是HLA-I类抗原。

（五）HLA分型方法

1．满面春风巴细胞毒试验：HLA抗原分型多用之。其原理是用忆知物异性抗血清与被测定者淋巴细胞作用，在补体的协同作用下，最终阳性反应是发生细胞毒作用，其表现为细胞溶解破裂，从而使加入之染料如伊红等进入死细胞而着色，可在显微镜下观察判断。进行I类抗原分型时可用T淋巴细胞或外周血淋巴细胞，进行Ⅱ类抗原分型时需用B淋巴细胞，由于B细胞分离方法及补体毒性各不相同，Ⅱ类抗原分型比Ⅰ类抗原分型更为困难。

2．混合淋巴细胞培养试验：本方法多用于组织相容性方面的研究，临床上主要用于器官移植时。其原理是当两个HLA-D抗原完全相同的淋巴细胞在体外培养时无反应，而HLA-D抗原不完全相同的淋巴细胞混合培养时，则可互相刺激，从而产生增殖反应。根据此原理，用已知D抗原型别的细胞为试剂细胞，与被检查细胞混合培养，就可对被检查细胞作HLA-D定型，培养结果反应性越低，移植存活率越高。

3．HLA基因核苷酸序刊通常所称“基因”是从表型推断而来。严格地说，从表型推断基因并不完全准确。因此对HLA多态性的研究已开始由经典的血清学方法转向分子遗传技术。现在主要用于HLA-D多态性分析，很可能会逐渐取代血清学方法。

（六）HLA的临床意义

1．器官移植：HLA配型能改善移植物的存活率。供体和受体的HLA-A，B。DR完全相同者的存活率显然高于不同者。在尸肾移植中，HLA-DR配型效果更甚于HLA-A，B配型。HLA配型的作用可以归钠为：①在肾移植中，供受双方共有的DR抗原越多，或已检查出的DR错配抗原数越少，移植存活率就越高；②在移植前输血的患者中，DR配型能提高存活率；③骨髓移植前不宜输血，以防止受体被免疫。且因经过射线或药物处理，供受双方HLA型相合比ABO血型相合更为重要。

其它如心、肝、肺等器官的移植，多用于生命垂危的患者，脏器来源稀少，可供选掺的器官有限，实际很难达到HLA配型相同，主要要求ABO血型相同。

自身骨髓移植虽不存在HLA配型问题，但只能用于白血病、肿瘤等，而不适用于原发性骨髓功能不全的疾病，如再生性障碍性贫血等。

2．输血：为了全理使用血液，现在提倡成分输血疗法，命名如输入血小板、白细胞等，血液制品，如HLA同型血液，当能提高疗效。因皮血站应建立在有关献血员的HLA信息系统，以便于查询应用。

临床输血的发热反应中，有些是由HLA抗体引起的，尤其是多次输血的患者，HLA抗体可以破坏白细胞，为避免HLA引起输血反应，可在输血前帮做交叉淋巴细胞毒试验。

3．亲子鉴定：HLA是至今所知人灯最复杂的一个遗传多态性系统。如前所述，其表型之多难计数，这个特点是其客观存在，其它血型系统难与相比。因此由于HLA系统的高度多态性；新生儿出生时HLA抗原就忆完整表达；以及HLA的遗传规律已阐明等原因，而使其成为亲子鉴定中的一个有力工具，能肯定某些亲子关系。这在法医学中具有重在意义。

4、疾病的诊断：经过多年研究调查，发现许多疾病与HLA有关，例如我国的强直性脊椎炎患者中，91%带有B27抗原者只占6.6%因此检查B27抗原诊断意义。不过大多数疾病的HLA分型意义有限。

除前述红细胞系统及HLA抗原系统外，人体还存在很多其它的血型系统，虽然对它们的研究不如上述两种多，但其中许多也具有重要的临床意义。

六、粒细胞抗原

粒细胞抗原实际上是白细胞本身所持有的抗原，这些抗原受控于显性遗传基因，粒细胞抗原是根据中性粒细胞抗原分布类型和抗原与细胞成熟情况的关系而分类的，前者包括骨髓细胞上的特有抗魇，即组织特异性抗原，和非骨髓血细胞及非生血组织所共有的抗原，后者主在指存在于已成熟或未成熟的细胞的一些抗原。中性粒细胞特异性抗体新生儿粒细胞减少的原困。检测这尖抗原所用的抗体主要来源于这些患儿或其母亲的血清（表4-18）。

表4-18 粒细胞抗原系统94.5

七、血小板抗原

人类血小板表面具有复杂的血型抗原。这些抗原是由遗传决定的，通常分为血小板特异性的非特异性抗原。非特异性抗原与红细胞血型、HLA、抗原有关；特异性抗原由血小板特有的抗原决定族组成，表现出血小板独特的遗传多态性，不存在于其它细胞和组织。血小板特异抗原见表4-19。

给患者反复注输血小板，可于血清中产生血小板同种抗体，当输入血小板后，可产生抗原体的免疫反应症状，输入的血小板也会迅速破坏。血小板产生的抗体主要是针对血小板特异抗原和HLA抗原，反应严重时可产生输血后血小板减少症，或称输血后紫癖，可于输血后上周左历发生。新生儿救灾可发生一种新生儿免疫性血小板减少症，系由胎儿与母亲血小板型不合所致类似新生儿溶血病之发病机制。

表4-19 ICSH、ISBT血小板抗原命名

注：ICSH ：国际血液学标准化委员会；ISBT：国际输血协会

第二节　输血

输血是指将人类本身所拥有的血液成分输入患者体内，以达到治疗目的，所经是和给予药物不同的一种特殊治疗手段，随着现代科学的发展，输血医学逐渐形成一门独立的分支学科，输血的意义也有新的变化。现代输血的内容已不仅是输入自然的血液成分，它还包括以现代生物技术生产的与血液相关的制品，如用DNA重组技术生产的各种造血因子等，即使是血液成分，也不仅是一种简单的再输入，而是可以根据需在，先在体外对输血进行处理后再输入，例如用紫外线照血液，分离造血干细胞在体外培养等后再输给中层得，以达到特殊的治疗目的，此外对现代输血的理解，除了给予以外，还有去除的含义，即利用某些手段将患者血中病理成分加以去除，如治疗性血细胞单采格和血浆转换术等。虽然上述方法还没有完全为临床广泛应用，但输血的意义已不仅只用于失血、贫血、出血性疾患者等的治疗，而是有着更广阔的应用前景。

一、输血科

每个医院都应有输血科或称血库，（blood bank）血库是医院中一个重要部分部门。其最主要的任务就是要及时无误、保策保量的供给患者以需在的血液，达到治疗与抢救的目的。

血库工作至少应包括：①供血者的选择与血液的采取。这一工作多年来由血库完成，但为了提高血液质量，做好公民义务献血，现已多由红十字中心血站统一管理；②做好血液的标记、记录等；③做好血液的保管与储存，注意血液有无质量变化；④做好有关输血前供者与受者的试验，如血型鉴定、交叉配血等，在确认无误后才能发放血液；⑤了解患者输务血后有无不良反应的并进行复查核对，协助找出原因。

血库工作直接关系患者的安危要很好的完成血库任务，必须具备：①工作人员要有足够的专业理论知识和熟练的操作技术；②要有认真负责、救死扶伤的工作精神；③职责分明的岗位制度；④严格的操作规程及组织管理制度。

上述各项均有详细具体的内容及多专著，本书不再加以讨论，但从事血库工作的人员，都必须认真学习及执行。

二、血液的保存

最早期的输血，都是从供血者采取血液后即刻输给患者，不存在保存问题。现在一般都是输库存血，即血液在血库有一个短暂的保存期。为了输入最有效的血液。也就是说要保存细胞的生存力，使其能在输入后继续生存，能完成其应有的作用，为此必须设法解决在保存中可能引起的细胞损伤的各种问题，例如盛血容器、抗凝剂、保存液等问题，其中以后两者更为重要的。

（一）红细胞的储存损伤

把血液储存在液体基质中时，红细胞会发生一毓生物化学与结构上的改变，这些变化统称这为红细胞储存损伤。这些损伤是影响输血后红细胞生存与功能改变的主要原因。储存血液中发生了致死性伤害的红细胞在输入后很快被受体清除。通常衡量血液是否合格的标准是看血液输入24小时，后其存活的红细胞能否达到输入量的70%，如能达到70%即为合格。

储存损伤中重要变化之一就是红细胞中ATP的消失。ATP降解成ADP又成AMP，AMP脱胺后变成IMP，并再降解，这样下去核酸池可消耗殆尽。人红细胞缺乏合成腺嘌呤可在有5-磷酸核糖-1-焦磷酸盐存在时，在腺嘌呤磷酸核酸糖转移酶的作用下又合成AMP，并生成ATP。这就癖发人们向储存中加入腺嘌呤与磷酸，从而延长红细胞的生存期。虽然上述看法由来已久，并在实际中加以应用，但近来民有报告认为ATP含量没有直接关系，而是红细胞其它变化缩短了其生存期。

在储存早期，红细胞可由盘形变成球形，继之又可有膜脂质和蛋白的丢失，以及结构蛋白改变。最早期的形态与ATP的减少有关，并能因ATP含量的恢复而逆转，但严重的变形就不可逆的，并与输注后红细胞生存能力的沽少有关。

还有一些非代谢性因素可以影响细胞膜的稳定性。现用的聚氯乙烯储血袋中如含有DEPH成分，有利于防止细胞膜变形的作用，但其在血循环中的毒性作用尚有待研究。

（二）抗凝剂

1．枸橼酸盐：输血工作中所用的最重在的抗凝剂是枸橼酸盐。枸橼酸盐与所采血液中钙离子螯合，使其在凝血中反应中失去作用，在输积压后又被身体所代谢。枸橼酸盐是现在用的所有抗凝剂储存的基本抗凝物质。最常用的是枸椽三钠。除抗凝作用外，它还能阻止溶血的发生。

2．肝素：肝素可以用做抗凝液剂，但缺乏支持红细胞代谢的能力。肝素中，红细胞的ATP迅速消失，并伴有其它的储存损伤信输务血后生存能力下降，此外肝素的抗凝作用还可被肝素抑制因子及储存血液细胞释放中的凝血活酶类物质部分地中和。肝素抗涨血必须在采血后48小时内输入，这过去用肝素抗凝血主要是为了避免由枸橼酸抗凝血引起的低血钙症，以及用于新生儿换血症。目前这些问题由于应用浓缩红细胞而减少了。

（三）血液保存液

血液保存液除必须具备抗凝作用外，还应该有保护细胞生存的能力及功能的作用。针对这种要求，现在的保存液中主要成分有枸橼酸盐、葡萄糖、磷酸盐和腺嘌呤。根据配方不同分为ACD与CPD两大类，两者判别是CPD中加有腺嘌呤及磷酸盐，因此可延长红细胞的保存期达到35天，并使红细胞放氧功能增强。如只用枸橼酸盐，其有义气期仅为5天，溶液中的葡萄糖是红细胞代谢所必需的营养成分，可延长红细胞保存时间，且防止溶血；并可使细胞中的有机磷消失缓慢，防止红细胞储存的损伤。

ACD液PH较低，对保存红细胞不利，只能保存21天，且放氧能力迅速下降，这是其缺点。

由于成分输血的发展，各种成分又有各自的适应条件，例如浓缩红细胞可用晶体盐保存液或胶体红细胞保存液。还可以用低温冷冻保存方法。而血小板的最适当保存温度为22摄氏度（室温）。

三、全血输注

全血是指血液的全部成分，包括各种血细胞及血浆中各种成分，还有抗凝剂及保存液。全血有保存全血及新鲜全血之分，常用的是保存4±2摄氏度的全血。新鲜全血定义难以统一规定，要依输血的目的而定，为了补充新鲜的红细胞，可用保存5天的ACD全血或10天的CPD全血；如同时还要补充血小板或白细胞，则应分别用保存1天及12小时内的全血。现地可用成分输血解决此问题。

全血中主要是含有载氧能力的红细胞和维持渗透压的白蛋白，所经可应用于：①各种原因（手术、创伤等）引起的急性大量失血需要补充红细胞及血容量时；②需要进行体外循环的手术时；③换血，特别是新生儿溶血病需要换血时。

输全血也有缺点，例如全血中所含血小板与白细胞引起的抗体，可在再输血时引起瓜；对血容量正常的人，特别是老人或儿童，易引起循环超负荷问题。因此全血输注已逐渐减少，而代之以成分输血的应用。

四、成分输血

输全血有时可能既达不到治疗的目的，又全引起某些副作用，而对血液也是一种浪费。例如患血小板减少的或粒细胞减少症，输全血很难达到提高血小板及白细胞数量的目的。如大量输血，又会因血容量的增加而增加心脏的负担。所经，从本世纪70年代开始采用成分输血，并取得了显着的效果。

成分输血的优点：①提高疗效，患者需要什么成分，就补充什么，特别是将血液成分提纯，浓缩而得到高将近价的制品；②减少反应，血液成分复杂，有多种抗原系统，再加上血浆中的各种特异抗体，输血更容易引起各种不良反应；③合理使用，将全血分离制成不同的细胞（红细胞、白细胞、血小板）及血浆蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等）成分，供不同的目的就应用；④经济，既可节省宝贵的血液，又可减少的经注意到负担。

开展成分输血首先在解决成分问题，分离各种细胞成分可以用塑料袋离心沉降的方法，也可用细胞单采仪器。细胞单采机可以从一个供血者采取多量的折细胞或血小板，这种方法可以减少由多个血源而引起的输血免疫反应的机会。目前我国已普通开民兵成分血液的制备，但由于条件及仪器的不同，制备方法也有差异。

（一）红细胞输注

临床需要输积压的患者约80%以上是需要补充红细胞，所以红细胞制晶的种类很多。

1．少浆血：从全血中移出部分血浆，使红细胞压积约为50%。

2．浓缩红细胞：是一种重要的红细胞制品，已被临床广泛应用，其红细胞压积为70-90%，红细胞压积在80%以上者输注时应加生理盐水调节。

3．代浆血或品体盐红细胞悬液：移去大部血浆用代血浆或晶体盐溶液保存，其优点为既可补充红细胞与血容量，又可因除除血浆而减少不良反应，血浆亦可移做它用。

4．洗涤红细胞：用生理盐水洗红细胞3-6次，使其血浆蛋白含量极少，可降低输血不良反应，同时由于除去绝大数的抗A、抗B抗体。因此在必要时，把洗涤O型红细胞输给其它血型患者则比较安全。

5．少白细胞的红细胞：除去白细胞可减少由白细胞引起的不良反应，现在有专门除去白细胞的滤器，可在输积压时应用。

6．其它：尚有冰冻红细胞、年青红细胞等。

输红细胞适应于：①恢复带氧活力，任何原因的慢性贫血均可输注浓缩的红细胞，因对血容量影响较少而不会引起心功能不全或肺水促；②急性失血如无全血时，可输入代浆血；③洗涤红细胞最常用于因输血而发生严重过敏的患者；④如果输后有反复发热的非溶血性输血反应时，可输少白细胞的红细胞。

（二）粒细胞输注

临床上输注白细胞主要指粒细胞，浓缩白细胞现在多用血细胞单采机分离而得。这种方法一次可处理几升血液，可获得高至（1.5-3.0）×10¹⁰粒细胞，供患者一次输注，同时还可对同一供血者多次有计划的采集，而减少患者发生HLA致敏的机会。

应用浓缩白细胞应十分慎重，因为它也可引起输血的副作用。临床上输注白细胞主要适应证有：①用于治疗：当患者白细胞少于0.5×10⁹/L，有严重细菌感染而经抗生素治疗24-48小时，无效时，治疗时应给输注大剂量的白细胞，并至少连续输数天，才可能有效；②用于预防：当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏症时，输白细胞可能降低合并严重感染的危险，但引起副作用的弊病可能更大，故除非在严密观察下，不宜采取这种预防措施；③新生儿败血病，特别是早产儿，由于粒细胞的趋化性、杀伤力均较弱，故易发生感染，而严重感染又导致粒细胞的减少，这种病例给予粒细胞输注，可明显降低其死亡率。

输粒细胞时，除一般的输血的不良反应外，尚有其特有的不良反应：①畏寒、发热、严重的可有血压下降，呼吸紧迫；②肺部合并症可有肺炎，俩水肿由于白细胞聚集而形成微小栓子等；③粒细胞输注发生巨细胞病毒感染者比输其它血制品时更为多见；④同种免疫较为常见。

输粒细胞时必须用与患者ABO 和RH同型的血液，若能HLA血型相配则更为有益。

输注粒细胞后，临床疗效的观察主在是看感染是否被控制、体温地否下降、而不是观察粒细胞数量增加与否。因为粒细胞在输入后很快离开血循环而在体内重新分布，且常移至炎症部分，所以不能以外周血粒细胞数做为疗效评价标准。

（三）血小板输注

血小板制品有：①富含血小板血浆，约右获得全血中70%以上血小板；②浓缩血小板，将富血小板血浆再离心浓缩，分出部分血浆后而得；③少白细胞血小板。

输血啵板的适应证：①血小板减少：决定于血小板数与出血程度，一般血小板数<20×10⁹/L并合并出血时应给输血小板；②血小板功能异常如血小板无力症、血小板病、巨大血小板综合症。药物或肝肾功能引起的血小板功能异常等患者。

影响血小板输入的疗效因素有：①脾大，正常有约有1/3血小板在脾破坏，脾肿大时可增加工厂破坏量；②严重感染，可使血小板存活期缩短；③DIC时大量消耗血小板。所以，在有上述原因而又需要输血小板时需加大输入量。

（四）血浆及血浆蛋白制品的临床应用

输注血浆及其制品是现代成分输血的重要内容之一，在输血技术发达国家，对血浆和多种血浆蛋白制品的需在量很大。

1．血浆：虽然有多种制备血浆的办法，但现在应用最我的是新鲜冷冻血浆，即于采血后6小时内分离血浆，并迅速于30摄氏度下冰冻保存，保存期可长达一年。融化后等同新生鲜血浆，含新鲜血浆所有成分，甚至仍含有不稳定的因子Ⅷ与因子Ⅴ等。

适应于：①患骨导致一种或多种凝血因子缺乏的疾病，如DIC等；②肝功能衰竭而伴有出血倾向时；③应用华法林等抗凝药物过量等。

血浆具有一毓综合价值，但也有使用不合理的之处，例如传统利用血浆来补充血容量、补充营养、消除水胩、增强免疫力等做法，现已因为有其它血液制品药物而取代的，必需要重新加以认识。

2．血浆白蛋白，主要用于补充血管内或血管外白蛋白缺乏。扩充血容量是使用白蛋白的重要指征，对血容量损失50-80%者，除输给红细胞外，应同时输给白蛋白使血浆白维持在50g/L以上；此外还可用于白蛋白丢失（如烧伤等）及体外循环时，失代偿肝素硬化。其不良反应较少而轻。

3．免疫球蛋白：输注免疫球蛋白属于被动免疫疗效法，即相当于将大量抗体输给患者，使其从低免疫状态变为暂时高免疫状态。免疫的蛋白制剂有：①正常人免疫球蛋白：这种制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射，禁止静脉注射；②静脉注射免疫球蛋白：能使积压中抗体水平迅速升高；③特异性免疫球蛋白含量特异性抗体，它是预先用相应的抗体原免疫而得，比正常免疫球蛋白所含含特异性抗体高，疗效好。

可用于：①预防某些传染病和细菌感染，如麻疹、传染性肝炎等，可使用正常人免疫球蛋白。②代替异种血清制品如破伤风免疫球蛋白，经避免不良反应。③免疫缺陷疾患、新生儿败血症等，可用正常免疫球蛋白或静脉注射免疫球蛋白。

4．凝血因子制品①新鲜冰冻血浆：如前所述，由于其含有全部凝血因子，可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子浓缩剂：可用于甲型血友病止血治疗及出血的预防，如反复多次注射，有些患者可产生抗体，引起艾滋病的报道亦不少见，所以现在已有应用多克隆和单无隆的免疫亲和层析技术纯化Ⅷ因子，以及用DNA基因午组技术制备Ⅷ因子的浓缩制③凝血酶原复合物浓缩制剂：是一种混全血浆制成的浇冻干制剂，含有维生素K依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。可用于乙型血友病出血的治疗，各种因引起上述各因子缺乏者。使用本制剂的优点为、缺点与Ⅷ因子浓缩剂相似。

五、自身输血

自身输血已有百余年历史。起初仅仅是为了满足血液循环，只限于加输体腔内的失血。以后虽有发展，但应用并不普通。近年来由于有下述优点：①避免由输血传染疾病；②避免血型抗原等引起的同种免疫；③避免由免疫作用引起的过敏反应；④自身输血者由于反复放血，楞刺激红细胞再生；⑤为无条件供血的地提供血源。

自身输血有以下几种不同方式：

1．保存式自身输血在手术前数周采集自身血液（全血或妥离杨分）保存，以备手术时使用，也可以某些疾病缓解期采集自身血液成分，以备必要时使用。适用于：①稀有血型配血有困难的患者，如需做选择性手术而需要输血时，②曾有过严重输血反应的患者；③预防因输血而传染疾病等。

2．稀释式自身输血在手术刚开始前，采取一定时血液。同时输注晶体或胶体液，使血液稀释，而血容量维持正常。这样在做手术中损失的是稀释的血液，即主要是血浆和稀释液。当手术出血达一定程度时，再回输新鲜自身血液。

3．手术中回收自身输血，即吸取术中所失自身血，经处理后再加以回输。

以三种自身输血方法各有其特点，哪种方法最佳，应视患者的具体情况而定，严格选择适应证，一个病例可以选择两种方法并用。

六、输血不良反应和输血传播性疾病

输血是抢救生命与治疗疾病的重要措施。但输血也可引起许多不良反应，有时甚至危及生命，一般把输血引起的问题分为不良反应与传播性疾病两大类。

（一）输血不良反应

可以按反应发生的时间及免疫状态分类，也可按所输血液成分分类。但不管发生了什么样的反应，均应及时分析原因，确定诊断，及时处理。如在输血过程中发生反应则应即刻中止输血，工应考虑在下次输血时采取预防措施。常见输血不良的反应表4-20。

表4-20 输血不良反应分类（按时间与免疫状态）

（二）输血传播性疾病

输注血液或血液制品均有传播疾病的危险，常见的有乙型、丙型肝炎，艾滋病，巨细胞病毒感染，梅毒，疟疾，弓形体病等。此旬，如血液被细菌污染，可使受血者由此引起菌血症，严重者可致败血症。在由输血引起的疾病中，艾滋病危害性最大。

1．肝炎：输血后肝炎的传播情况与下列因素有关：①献血者人群中肝炎流行情况；②所用的检测肝炎试验的灵敏度与特异性；③血浆制品中肝炎病毒灭活效果，近年来由于采用了比较灵敏的乙型与丙肝炎的筛选试验，传播率明显下降，但仍不能免其发生，尤其以使用混合血浆制品时可能性为大。

2．艾滋病输入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血浆中，也存在于细胞中，所以输入全血、细胞成分、血浆或其制品，均能传播艾滋病。血友病患者因常输入用大人份数混合血浆制备的浓缩Ⅷ因子，而感染艾滋病的机会更多。

3．巨细胞病毒输血也是巨细胞病毒感染途径之一，且多发生在免疫功能低下的受血者。如早产儿，先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在库CMV存活时间较短，所以输库存血比输新生鲜血传播CMV的机会少。

4．疟疾输全血或成分血均厅传播疟疾原虫，疟原虫在冷冻细胞中楞存活数年之久。输血传播疟疾的潜伏期输入疟原虫数量及种属有关。

5．梅毒献血者患梅毒并处于梅毒螺旋体血症阶段，可以传播梅毒。梅毒螺旋体中体外生活能力低，4摄氏度时生存48-72h，40摄氏度传染力，100摄氏度立即死亡，近年来我国性病增加，因此对预防输血传播梅毒应给予高度重视。

6．其它。此外当献血者有EB病毒感染、黑热病、回归热泪盈眶、弓形体感染时，均有可能通过输血传播。

第二篇　尿液检查

尿液（urine）由肾脏生成，通过输尿管、膀胱及尿道排出外。肾脏通过泌尿活动排泄废物，调节体液以及酸碱平衡；此外肾脏还兼有内分泌功能。总之，肾脏通过以上机制要维持机体内环境稳定，保证新生陈代谢正常进行中发挥着极其重要的作用。

肾单位是肾脏泌尿活动的基本功能单位。人的两肾约有200多万个肾单位，每个痛单位包括肾小体与肾小管两部分，肾单位与集合管共同完成泌尿功能。肾实质结构示意图如下（图5-1）。

图5-1 肾实质结构示意图

在尿液生成过程中，主要经历了肾小球过滤过膜作用、肾小管的重吸收和排泌作用，当血液流经肾小球毛细管时，除了血细胞和大部分血浆蛋白外，其余成分都被滤入肾小囊腔形成原尿。这是一种超滤过程，正常人肾小球滤过率为120ml/min,滤过的原尿中含有除大分子蛋白质以外的各种血浆成分。原尿是否含有大分子蛋白质取决于肾小球滤过膜的孔每项屏障及电荷屏障，其孔径屏障是指肾小球滤过膜（毛细血管内皮细胞、基膜与肾小囊脏层上皮细胞）结构与功能的完整性。正常情况只允许分子量小于1.5万的小分子物质自由通过；1.5-7万的物质部分通过；大于7万的特不能通过。电荷屏障是指肾小球滤膜的内此和脏层上皮层表面的涎酸蛋白、基膜表面的硫酸肝素类带负电荷物质，与备荒浆蛋白质因负电荷相斥而阻止它们滤过。任何原因引起肾小球滤过膜孔径及电荷屏障的改变，都会引起原尿成分的变化，并在终尿中的所表现。此外肾小球滤过膜有效滤过压[有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+肾小球囊内压）]也是影响原尿一个重要因素。

肾小管的重吸收作用主要的近端肾小管进行，包括葡萄糖、氨基酸、乳酸、肌酸等的全部重吸收；HCO₃^-、K⁺、Na⁺/水的大部分重吸收及硫酸盐、磷酸盐、尿素、尿酸的部分重吸收，仅肌酐不被重吸收而被排出体外。重吸收作用主要是通过吞饮、离子泵恩动等主动重吸收或由浓度差、电痊等被动重吸收完成的。

涌小管的分泌功能是指肾小管上皮细胞将其细胞内的代稿产物分泌于管腔和将血液中的某些物质转动入管腔的过程，其中包括肾小管和集合管的泌H⁺、NH₃进行Na^+---H⁺交换作用。Na^+--H⁺交换的轩运机制不是绝对专一的，在交换过程中K⁺与还可有竞争作用，使尿液中的离子成分发生改变并调节尿液酸碱度。此外近凋肾小管还主动排泌酚红，对氨基马尿酸、青毒素、碘锐特等进行组织的药物以及组胺等。

髓袢的“逆流倍增”作用、髓袢升支粗段对CL^-的主动重吸收及髓质部尿素的再循环，维持了髓质部的正常渗透压梯度。在抗利尿激素的调节作用下远曲小管和集合管上皮细胞改变对水的通透性并通过变化的渗透压梯度（抽取）小管液中的水分，从而控制着尿液的浓缩和稀释幅度。

肾小管滤过的原尿经过远曲小管和集答案管的重吸收和排泌、浓缩与稀释作用成为终尿排出体外。

正常人每日尿量为1-1.5L尿液中的成分受饮食、机体代谢、人体内环境及肾处理各种物质的能力等因素影响。尿中含水约96-97%，成人每日排出总固体的60g，其中有机物（尿素、尿酸、葡萄糖、蛋白、激素和酶等）约35克，无机物（钠钾、钙、镁、硫酸盐和磷酸盐等）约25克。

尿液分析主要用于：①泌尿系统疾病的诊断与疗效观察：泌尿系统的炎症，结石、肿瘤、血管病变及肾移植术后发生排异反应时，各种病变产物直接进行尿中。引起尿液成分变化，因此尿液分析是泌尿系统疾病诊断与疗效观察的首先项目；②其它系统疾病的诊断：尿液来自血液，其成分又与机体代谢有密切关系，故任何系统疾病的病变影响血液成分改变时，均能引起尿液成分的变化。因此可通过尿液分析协助临床诊断如糖尿病时进行尿糖检查、急性胰腺炎时的尿淀粉酶检查、急性黄疸型病毒型性肝炎时作尿液胆色素检查等，均有助于上述疾病的诊断；③安全用药的监护：某些药物如庆大毒素、卡那毒素、多粘菌素B与磺胺类药等常可引起肾损害，故用药前及药过程中需观察尿液的变化，以确保药物安全；④职业病的辅助诊断铅、镉、铋、汞等均可引起肾损害，尿中此类重金属排出量增多，并出现有关的异常成分，故尿液检查对劳动保护与职业病的诊断及预防有一定价值；⑤对人体健康状态的评估：用于预防普查如对人群进行尿液分析，筛查有无肾、肝、胆疾病和糖尿病等以达到早期诊断及预防疾病的目的。

近年来，随着检查手段的不断发展，如酶联免疫、放射免疫、各种色谱、分子生物学基因检查等新技术的民展，开发了先进、微量、快速、特异的分析技术，可对尿液中的各种蛋白、氨基酸、酶、激素等进行分析，故尿液检查又称尿液分析，大大扩展了其在临床的应用范围。检验项目逐渐增多，临床应用范围日趋扩大。

本篇将着重个绍尿液一般检查、尿液常见化学成分及沉渣检查、尿液自动化分析、质量控制及人绒毛膜促性腺激素检查等。

第五章　尿液理学检查

第一节　尿液标本的收集、保存与处理

一、尿液标本收集

为保证快活液检查结果的准确性，必须正确留取标本。收集容器要求：①清洁、干燥、一次性使用，有较大开口便于收集；②避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染；③无干扰化学物质（如表面活性剂、消毒剂）混入；④有明显标记的如病人姓名、病历号、收集日期等，并必须粘贴在容器上；⑤能收集点头够尿液，最少12ml，最好超过50ml，如收集定时尿，容器应足够大，并加盖，必要时加防腐剂；⑥如需培养应在无菌条件下，用无菌容器收集中段尿液。

尿标本收集后应及时送检及检查，以免发生细菌敏殖、蛋白变性、细胞溶解等。尿标本也应避免强光照射，以免尿胆原等物质因光照分解或氧化而减少。

二、尿标本种类

按检查目的，常可采用下列标本：

1．晨尿即清晨起床后的第一次尿标本，为较浓缩和酸化的标本，血细胞、上皮细胞及管型等有形成分相对集中且保存得较好，也便于对比。适用于可疑或已知泌尿系疾病的动态观察及早期妊娠试验等。但由于晨尿在傍胱内停留时间过长易发生变化。因此有人推荐用清晨第二次尿标本检查来取代晨尿。

2．随机尿（随意一次尿）即留取任何时间的尿液，适用于门诊、急诊患者。本法留取尿液方便，但易受饮食、运动、用药等影响，可致使浓度或病理临界浓度的物质和有形成分漏检，也可能出现饮食性糖尿或药物如维生素C等的干扰。

3．餐后尿通常于午餐后2小时收集患者尿液，此标本对病理性糖尿和蛋白悄快活的检查出更为敏感，因餐后增加了负载，使已降低阈值的肾不能承受。此外由于餐后肝分泌旺盛，促进尿胆原的肠肝循环，而餐后机体出现的碱潮状态也有利于快活胆原的排出。因此，餐后快活适用于尿糖、尿蛋白、尿胆原等检查。

4．3h尿收集上午3小时尿液，测定尿液有形成分，如白细胞排出率等。

5．12h尿晚8时排空傍胱并弃去此次的尿液后，留取至次日晨8时夜尿，作为12小时尿有形成分计数，如Addis计数。

6．24h尿尿液中的一些溶质（肌酐、总蛋白质、糖、尿素、电解质及激素等）在一天的不同时间内其排泄浓度不同，为了准确定量，必须收集24小时尿液。于第一天晨8时排空膀胱，痉去此次尿液，再收集至次日晨8时全部尿液，用于化学分的定量。

7．其它包括中段尿、导尿、耻骨上膀胱穿刺尿等。后两种方法尽量不用，以免发生继发感染。尿标本收集的类型、分析项目、应用理由及注意见表5-1。

表5-1 尿标本收集的类型

三、尿标本保存与检查后处理

尿液一般检查应在收到标本后迅速进行。如需保存厅采用：

1．冷藏于4摄氏度尿液置4摄氏度冰箱中冷藏可防止一般细菌生长及维持较恒定的弱酸性。但有些标本冷藏后，由于磷酸直与尿酸盐的析出与沉淀，妨碍对有形成分的观察。

2．加入化学防腐剂大多数防腐剂的作用是抑制细菌生长和维持酸性，常用的有以下几种：

（1）甲醛（福尔马林400g/L）：每升尿中加入5ml，用于尿管型、细胞防腐，但注意甲醛过量时可与尿素产生沉淀物，干扰显微镜检查。

（2）甲苯：每升尿中加入5ml用于尿糖、尿蛋白等定量检查。

（3）麝香草酚：每升尿中小于1g既能抑制细菌生长，又能较好地保存尿中有形成分，可用于化学成分检查及防腐，但如过量可使尿蛋白定性试验加热乙酸法出现假阳性，还有干扰尿胆色素的检查。

（4）浓盐酸：每升尿中加入10ml用于尿17酮、17羟类固醇、儿茶酚胺、等定量测定。

几种特殊定量检查试验的尿标本防腐法见表5-2。

表5-2 几种特殊定量检查试验的尿标本防腐法

尿液中可能含细菌、病毒等感染物，因此必须加入过氧乙酸或漂白粉消毒处理后排放入下水道内。所用容器及试管需经70%乙醇液浸泡或30-50g/L漂白粉液处理，也用以用10g/L次氯酸钠液浸泡2小时或用5g/L过氧乙酸浸泡30-60min，再用清水冲洗耳恭听干净。现在使用一次性尿怀留尿，用后需经高压灭菌后弃去。

第二节　尿液一般性状检查

尿液一般性状包括气味、尿量、外观（颜色、清晰度）、比密等项目。

（一）气味

正常尿液的气味是由尿液中的酯类和挥发酸共同产生的。新鲜尿具有特殊微弱的芳香气味。尿液搁置过久，细菌污染繁殖，尿素分解，可出现氨臭味。尿液气味也可受到食物和某些药物的影响，如进食葱、蒜、韭菜、咖喱、过多饮酒，以及服用某些药物后尿液可出现各自相应的特殊气味。

（二）尿量

尿量（urine volume）主要取决于肾小球的滤过率，肾小管重吸收和浓缩与稀释功能。此外尿量变化还与外界因素如每日饮水量，食物种类、周围环境（气温、湿度）、排汗量、年龄、精神因素、活动量等相关。一般健康成人尿量为1-1.5L/24小时或1ml（h。kg）。昼夜尿量之经为2-4：1，小儿的尿量个体差异较大，按体重计算较成人多3-4倍。

[临床意义]

1．多尿（polyuria）24小时尿量大于2.5L称为多尿。在正常情况下多尿可见于饮水过多或多饮浓茶、咖啡。精神紧张、失眠等情况；也可见于使用利尿剂或静脉输液过多时。病理性多尿常因肾小管重吸收障碍和浓缩功能减退，可见于：

（1）内分泌病：如尿崩症、糖尿病等。尿崩症时，由于抗利尿激素分泌不足或肾小管上皮细胞对ADH的敏感度降低（肾源性尿崩症），从而使肾小管重吸收水分的能力降低，此种尿比密很低（常小于1.010）。而糖尿病尿量增多为溶质性利尿现象，即尿中含有大量葡萄糖和电解质、尿比密高，借此可与尿崩症区别。

（2）肾疾病：慢隆肾炎、肾功能不全、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾髓质纤维化或萎缩，肾小管破坏致使尿浓缩功能减退，均可导致多尿。其特点为昼夜尿量的比例失常，夜尿增多。

（3）精神因素：如癔病大量饮水后。

（4）药物：如噻嗪类、甘露醇、山梨醇等药物治疗后。

2．少尿（oliguria）24小时尿量少于0.4 L或每小时尿量持续少于17ml称为少尿。生量性少尿见于机体缺水或出汗过多时，在尚未出现脱水的临床症状和体征之前可首先出现尿量的减少。病理性少尿可见于：

（1）肾前性少尿：①各种原因引起的脱水如严重腹泻、呕吐、大面积烧伤引起的血液浓缩。②大失血、休克、心功能不全等导致的血压下降、肾血流量减少或肾血管栓塞肾动脉狭窄引起的肾缺血。③重症肝病、低蛋白血症引起的全身水肿、有效血容量减低。④当严重创伤、感染等应激状态时，可因交感神经兴奋、肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌协加，使肾小管再吸收增强而引起少尿。

（2）肾性少尿：①急性肾小球肾炎时，滤过膜受损，肾内小动脉收缩，毛细血管腔变窄、阻塞、滤过率降低而引少尿，此种尿的特性是高渗量性尿②各种慢性肾功能衰竭时，由于肾小球滤过率析度减低也出现少尿，但其特征是低渗量性少尿；③肾移植术后急性排异反应，也可导致肾小球滤过率下降引起少尿。

（3）肾后性少尿：单侧或双侧上尿路梗阻性疾病，尿液积聚在肾盂而不能排出，可见于尿路结石、损伤、肿瘤以及尿路先天畸形和机械性下尿路梗阻职膀胱功能障碍、前列腺肥大症等。

3．无尿（aburia）24小时尿量小于0.1L，或在24小时内完全无尿者称为无尿。进一步排不出尿液，称为尿闭，其发生原困与少尿相同。

（三）外观

外观包括颜色及透明度。尿的颜色可随机体生理和病理的代谢情况而变化。正常新鲜的悄尿液呈淡黄至深黄色透明，影响尿液颜色的主要物质为尿色素（urochrome）,尿胆原(urobilinogen)、尿胆素(urobilin)、及卟啉(porphyrin)等。此外尿色还受酸碱度，摄入食物或药物的影响。

透明度也可以混浊度(turbidity)表示，分为清晰、雾状、去雾状混浊、明显浑浊几个等级。混浊的程度根据尿中含混悬物质种类及量而定。正常尿混浊的主要在因是因含有结晶（由于PH改变或温度改变后形成或析出的）。病理性混浊可因尿中含有白细胞、红细胞及细菌等所致尿中发有沾蛋白、核蛋白也可因PH变化析出而产生浑浊。淋巴管破裂产生的乳糜尿也可引起混浊。在流行性出血热低血压期，尿中可出现蛋白、红细胞、上皮细胞等混合的凝固物，称（膜状物），也应报告。

常见的尿外观改变的有以下几种：

1．血尿(hematuria)尿内含有一定量的红细胞时称为血尿。由于出血量的不同可呈淡红色去雾状、淡洗肉水样或鲜血样，甚至混有凝血块。每升尿内含血量超过1ml即可出现淡红色，自然数为肉眼血尿。肉眼血尿主要见于各种原因所致的泌尿系统出库存，如肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿系结石以及某些菌株所致的泌尿系统感染等。洗肉水样外观常见于急性肾小球肾炎时。血尿还可由出血性疾病引起的，见于血友病和特发性血小板沽少紫癜。镜下血尿乃指尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜检查时能看到超过正常数量的红细胞。一般而言，凡每高倍镜视野均见3个以上红细胞时则可确定为镜下血尿。

2．血红蛋白尿（hemoglobinuria）正常血浆中的血红蛋白低于50mg/L，而且与肝珠蛋白（hepatoglobin）形成大分子化合物，不能人肾小球滤过。当发生血管内溶血，血红蛋白超越过肝珠蛋白的结合能力时，游离的血红蛋白就从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。在酸性尿中血红蛋白可氧化成为正铁血红蛋白（methemoglobin）而呈棕色，如含量甚多则呈棕黑色酱油样外观。血红蛋白尿与血尿不同，离心沉淀后前者上清液仍为红色；血尿时离心后上清透明，镜检时不见红细胞或偶见溶解红细胞之碎屑，隐血试验强阳性。血红蛋白尿还需与卟啉尿鉴别，后者见于卟啉症患者，尿液呈红葡萄酒色。此外碱性尿液中如存在酚红、番泻叶、芦荟等物质，酸性尿液中如存在氨基比林、磺胺等药物均可有不同程度的红色。

3．胆红素尿（bilirubinuria）为尿中含有大量的结合胆红素所致外观呈深黄色，振荡后泡沫亦呈黄色。若在空气中久置可因胆红素被氧化为胆绿素而使尿液外观呈棕绿色。胆互不尿见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。服用痢特灵、核黄素、呋喃唑酮后尿液亦可呈黄色，但胆红素定性阴性。服用较大剂量的熊胆粉、牛黄类药物时尿兴高采烈可呈溶液黄色。

4．乳糜尿（chyluia）乃因淋巴循环受阻，从肠道吸收的乳糜液未能经淋巴管引流入血而逆流进入肾，致使肾盂、输尿管处的淋巴管破裂，淋巴液进入尿液中所致外观呈不同程度的乳白色，严重者颇似乳法，有时含有多少不等的血液。乳糜尿多见于丝虫病，少数可由结核、肿瘤、腹部创伤或者手术引起。乳糜尿液离心沉淀后外观不变，沉渣中可见少量红细胞和淋巴细胞，丝虫病偶可于沉渣中查出微生丝蚴。乳糜尿需与脓尿或结晶尿等混浊尿相鉴别，后二者经离心后上清转为澄清，而镜检可见多数的白细胞或盐类结晶，结晶尿加热加酸后混浊消失，为确定乳糜尿还可于尿中加少量乙醚第三者荡提取因尿中脂性成分溶于乙醚而使水层混浊混浊程度比原尿减轻。

5．脓尿（pyuria）尿液中含大量白细胞而使外观呈不同程度的黄白色混浊或含脓丝状悬浮物。见于泌尿系统感染及前列腺炎、精囊炎。脓尿蛋白定性常为阳性，镜检可见大量脓细胞。还可通过尿三杯试验初步了解炎症部位，协助临床鉴别诊断。

6．盐类结晶尿（crystaluria）排出的新鲜尿外观呈白色或淡粉红色颗粒状态混浊，尤其是在气温寒冷的时常很快析出沉淀物。这类混浊尿可通过在试验管中加热、乙酸进行鉴别。尿酸盐加热后混浊消失，磷酸盐、臧酸盐由混浊增加，但加乙酸后二者均变清，碳酸盐尿同时产生气泡。

除肉眼观察颜色与混浊度外，还可以通过三杯试验进一步对病理尿的来源进行初步定位。

尿三杯试验（three-glass test）是在一次排尿中，人为地把尿液分成三段排出，分别放于3个容器内，观察记录各杯尿颜色，混浊度，并进行显微无意检查。多用于男性泌尿生殖系统疾病定位的初步具体鉴别见表5-3。

表5-3 尿三杯试验结果及初步诊断

此外尿三杯试验还可帮助鉴别泌尿道出血部位：①全程血尿（三杯尿液均有血液）：血液多来自膀胱颈上部位；②终末血尿（即第三杯有血液）；病变多在膀胱三角区、颈部或后尿道（但膀胱肿瘤患者大量出血量，可也见全血尿）；③初期血尿（即第一杯有血液）：病变多在尿道或膀胱颈。

（四）比密

尿比密（specific gravity,SG）是指在4摄氏度时尿液与同体积纯水重量之比。因尿中含有3-5%的固体物质，故尿比冗长大于纯水。尿比密高低随尿中水分、盐类及有机物含量而异在病理的情况下还受蛋白、尿糖及细胞成分等影响，如无水代谢失调，尿比密测定可粗略反映肾小管的浓缩稀释功能。

[方法学评价]

测定比密的方法有称量法、浮标法、液体落滴下法、超声小波法、析射仪法和试带法等。称量法最准确，常作为参考方法。浮标法（即尿比密计法）最普及、但标本用量多，实验影响因素多，准确性差。超声波法和析射仪法需要专用设备。析射俯法用析射仪测定，所用的尿量少，目前已广泛应用，但受温度影响，在有蛋白尿和糖尿量必须校正。析射仪法可用去闻子水和已知浓度溶液：如0.513mol/L(30g/L)氯化钠溶液0.85mol/L的氯化钠溶液0.263mol/L蔗糖溶液来进行校准。试带法简便，近年来已用于尿液分析仪的测定，但测定范围较窄，实验影响因素多，精度差。总之尿比密测定可告性不如尿渗量测定，易受非离子分成分如如糖、蛋白、造影剂等干扰，但由于方法简便，不需在特殊仪器因此可作为尿液一般检查内容。近年来比密测定有被尿渗量测定取代的趋势。尿比密和尿渗量测定比较见表5-4。

表5-4 尿比密和尿渗量测定的比较

[参考值]晨尿或通常饮食条件下：1.015-1.025；随机尿：1.003-1.035。

[临床意义]

1．高比密尿可见于高热、脱水、心功能不全、周围循环衰竭等尿少时；也可见于尿中含葡萄糖和碘迁影剂时。

2．低比密尿尿比密减低对临床诊断更有价值。经常排出比密近于1.010（与肾小球滤液比密接近）的尿称为等渗尿，主动脉要见于慢性肾小球炎、肾盂炎等导致远端肾单位浓缩功能严重障碍的疾病。

尿比密测定有助于对糖尿病和尿崩症这两种多尿疾病的鉴别。尿崩症时，尿量极大，比密很低，几近于1；而糖尿症时，尿中含有大量葡萄糖，比密增高。

24小时连续多次测定尿比密有助于初步了解肾的浓缩稀释功能。

第六章　尿液化学检查

尿液化学检查包括酸度、蛋白质、糖、脂类及其代谢产生、电解质、酶、激素等的检查，以蛋白与糖的检查最为常用。目前快速敏感的干化学试带技术和自动化分析技术在尿液检查中得到普遍应用，使酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原的检测极为简便，而且提高了检验质量，为尿液化学检查开拓了更广阔的领域。

第一节　尿酸度检查

尿液酸度即尿的PH值，右反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力。正常人在普通膳食的条件下尿液PH为4.6-8.0（平均为6.0）。尿液PH值主要由肾小管泌H+，分泌可滴定酸、铵的形成、重碳酸盐的重吸收等因素决定，其中最重要的是酸性磷酸盐扩碱性磷酸盐或相对含量，如前者多于后者，尿呈酸性反应，反这呈中性或碱性反应。尿PH受饮食种类影响很大，如进食蛋白质较多，则由尿排出的磷酸盐和硫酸盐增多，尿PH值较低，而进食蔬菜多时尿PH常大于6。当每次进食后，由于胃粘膜在分泌多量盐酸以助于消化，为保证有足够的氢离子，和氯离子进入消化液，则尿液泌H+减少和CL-的重吸收增加，而使尿PH值增商，称之为碱潮。棱他如运动、饥饿、出汗等生理活动，夜间入睡后吸收变慢，体内酸性代谢产物可使尿PH降低。药物、不同疾病等多种因素亦影响尿液PH值。影响尿液PH常见因素见表6-1。

表6-1 影响尿液PH的常见因素

[方法学评价] 尿液的酸度分成可滴定酸度（titratable acidity）和真正酸度(genuineacidity)两种。前者表示尿液酸度的总量，可用滴定法测定（加指示剂用0.1mol/L氢氧化钠将尿液标本滴PH7.4记录所耗去的碱量）。曾用于尿PH值的动态监测，但因方法繁琐已很少应用。后者用氢离子浓度表示。可用广泛PH试纸法、指示剂（溴麝香草酚蓝、石蕊、酚红等）或PH计等方法测定。

指示剂法均易受黄疸尿、血尿的干扰而影响结果判断。PH精密试纸法优于广泛试纸法，优于广泛试纸法更优于石蕊试纸法，但由于试纸法吻吸潮变质，目测不易准确而使结果判断受到人为影响。故目前多采用甲基红与溴麝香草酚蓝适量配合制成PH试纸垫，以仪器自动化检测，来反映尿PH5-9的变异范围，基本能满足临床对尿PH测定的需的。PH计法电极法中然精确度很高，但需要特殊仪器且操作繁琐，一般很少应用。在肾小管性酸中毒的定位诊断分型、鉴别诊断时，对酸碱负荷后的尿液应用PH计进行精确PH测定。

[参考值] 随机尿PH4.6-8.0,多数标本为5.5-6.5,平均为6.0;正常尿可滴定酸度为10-15mmol/L，20-40mmol/24h。

[临床意义]

1．尿PH降低：酸中毒、慢性肾小球肾炎、痛风、糖尿病等排酸增加；呼吸性酸中毒，因二氧化碳潴留等，尿多呈酸性。

2．尿PH升高频繁呕吐丢失胃酸、服用重碳酸盐、尿路感染、换气过度及丢失二氧化碳过多的呼吸性碱性中毒，尿呈碱性。

尿主PH一般与细胞外液PH谈化平行，但应注意：①低钾血症性碱中毒时，由于肾小管分泌H⁺增加，尿酸性增强；反之高钾酸性中毒时，排K⁺增加，肾小管分泌H⁺减少，可呈酸性尿；②变形杆菌性尿路感染时，由于悄素分解成氨，呈碱性尿；③肾小管性酸中毒时，因肾小管形成H⁺排出H⁺及H⁺、Na⁺交换能力下降，尽管体内为明显酸中毒，但尿PH呈相对偏于碱性。酸负荷试验即给病人酸负荷后，精确测定尿PH值，有助于肾小管性酸中毒的诊断及分型。

第二节　尿液蛋白质检查

尿液蛋白为尿液化学成分检查中最重要的项目之一。正常人的肾小球滤液中存在小分子量的蛋质，在双月刊牢牢曲小管时绝大部分又被重吸收，因此终尿中的蛋白质含量很少，仅为30-130mg/24h。随机一次尿中蛋白质为0.80mg/L。尿蛋折定性试验呈阴性反应。当尿液中蛋白质超过正常范围时称为蛋白尿，含量大于0.1g/L时定试验可阳性。正常时分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜，而分子量1-3万的低分子蛋白质虽大多可通过滤过膜，但又为近曲小管重吸收，由于肾小管细胞分泌的蛋白如TammHorsfall蛋白(T-H蛋白)、SigA等以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。尿蛋白质2/3来自血浆蛋白，其中白蛋白约占40%其余为小分子量的酶（溶菌酶等、）肽类、激素类先进，如将正常人尿液浓缩后再经免疫电泳，可按蛋白质的分子量量大小分成以下3组：①高分子量蛋白质：分子量大于9万，含量极微，包括由肾髓袢升支极及远曲小管上皮细胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IGA等；②中分子量蛋白质：分子量4-9万，是以白蛋白为主的血浆蛋白，可占尿蛋月总数的1/2-2/3；③低分子量蛋白质：分子量小于4万，绝大多数已在肾小管重吸收。因此尿中含量极少，如免疫球蛋白F_C片段，游离轻链、α₁微球蛋白、β₂微球蛋白等。

一、蛋白尿形成的原因和机制

（一）肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）

肾小球因受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加。滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿，称为肾小球性蛋白尿。形成蛋白尿的机制除肾小球滤过膜的物理性空间构型改变导致“孔径”增大外，还与肾小球滤过膜的各层特别是足突细胞层的唾液酸减少或消失，以致静电屏障作用减弱有关。蛋白电泳检查漏出的蛋白质中白蛋白约占70-80%，β₂微球蛋白可轻度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于2g/24h，主要见于肾小球疾病如急性肾小球肾炎，某些继发性肾脏病变如糖尿病性肾病，免疫复合物病如斑狼疮性肾病等。此外，功能性蛋白尿体位性蛋白尿产生的机制也与此相关。

（二）肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）

由于炎症或中毒引起的近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收功能减退而出现以低分子量蛋白质为主的蛋白尿，称为肾小性蛋白尿，通过尿蛋白电泳及免疫化学方法检查，发现尿中以β₂微球蛋白、溶菌酶等增多为主，白蛋白正常或轻度增多，单纯性肾小管性蛋白尿，尿蛋白含量较低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属中毒，应用庆林毒素、多粘菌素B及肾移植术后等。尿中β₂微球蛋白与白蛋白的比值，有助于区别肾小球与肾小管性蛋白尿。

（三）混全性蛋白尿（mixed proteinuria）

肾脏病变如何同时累及肾小球及肾小管，产生的蛋白尿称混合性蛋白尿。在尿蛋白电泳的图谱中显示低分子量的β₂M及中分子量的白蛋白同时拉多，而大分子量的蛋白质较少。

（四）溢出性蛋白尿（overfiow proteinuria）

主要指血循环中出现大量低子量（分子量小于4.5万）的蛋白质如本周蛋白。血浆肌红肌红蛋白（分子量为1.4万）增多超过肾小管回吸收的极限于尿中大量出现时称为肌红蛋白尿，也属于溢出性蛋白尿，可见于骨骼肌严重创伤及大面积心肌梗死等时。

（五）偶然性蛋白尿（accidental priteinutia）

当尿中混有多量血、脓、粘液等成分而导致蛋白定性试验阳性时称为偶然性蛋白尿。主要见于泌尿道炎症、出血及在尿中混入阴道分泌物、男性精液等，一般并不伴有肾本身的损害。

（六）生理性蛋白尿或无症状性蛋白尿

指由于各种体内外交困环境因素结机体的影响而导致的尿蛋白含量增多，又可分为功能性蛋白尿及体位性（直立性）蛋白尿。

1．功能性蛋白尿（tunctionalproteinuria）指机体在剧烈运动、发热、低温刺激、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性、轻度性的蛋白尿。其形成强制可能与上述原因造成肾血痉挛或充血而使肾小球毛细积压管壁的通透性增加所致当诱发因素消失时，尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超过（+）定量小于0.5g/24h，多见于青少年期。

2．体位性蛋白尿（posturalproteinuria）又称直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria)，指由于直立体位或腰部前突时引起的蛋白尿。其特点为卧床时尿蛋白定性为阴性，起床活动若干时间后即可出现蛋白尿，尿蛋白定性可达（2+）甚至（3+），而平卧后又转成阴性，常见于青少年，可随年龄增长而消失。此种蛋白尿了生机制可能与直立时前突的脊柱压迫肾静脉，或直立位时肾的位置向下移动，使肾静脉扭曲而致肾脏处于瘀血状态，淋巴、血流受阻有关。

有关各种蛋白尿的分类及机制见图6-1。

图6-1 蛋白尿分类及发生机制

[方法学评价]

1．尿蛋白定性试验：尿蛋白定性为过筛性试验，目前常用加热乙酸法、磺基水杨酸法和干化学试带法。

（1）加热乙酸法：为古老传统的经典方法，加热煮沸使蛋白变性、凝固，然后加酸使尿PH接近蛋白质等电点（PH4.7）有利于已变性蛋白下沉，同时可消除尿中某些磷酸盐因加热析出所致的混浊。干扰因素少，但如加酸过少，过多，致远离蛋白质等电点，也可使阳性程度减弱。如尿中盐浓度过低，也可致段阻性。本法检测尿蛋白的敏感度为0.15g/L。

(2)磺基水杨酸法：基原量为在略低于蛋白质等电点的PH条件下，蛋白质带有正电荷的氨基与带负电荷的磺基水杨酸根相结合，形成不溶性蛋白质盐而沉淀。该法操作简便敏感，白蛋白、球蛋白，本周蛋白均可发生反应。但在用某些药物如青霉素钾盐及有机碘造影剂（胆影葡胺、泛影葡胺、碘酸），或在高浓度尿酸、草酸盐扩粘蛋白等作用下均可呈假阳性反应，但加热煮沸后消失，有别于蛋白尿。现常用为尿蛋白定性试验过筛方法，本法检测蛋白尿的敏感度为0.05-0.1g/L。

（3）干化学试带法：本法是利用指示剂的蛋白质误差原理（即拽示剂离子因与白蛋白携带电荷相反而结合，故使其反应显示的PH颜色变为较高PH颜色变化，这种PH颜色改变的幅度与白蛋白含量成正比）而建立的。该法有简便快速等优点，适用于人群普查，还可以用于尿液分析仪，以减少误差。不同厂家、不同批号试带显色有差异，因此应强调节采用经严格标准化的试带，具体注意事项详见第八章。

2．尿蛋白定量测定：尿蛋白定量对肾疾病的诊断及疗效观察有重在意义，悄尿蛋白定量测定法有沉淀法、比浊法、比色法（双缩脲法）、染料结合法及免疫测定法等。Edbach法因结果粗略且费时太长已被淘汰。磺基水杨酸-硫酸钠双浊法虽操作简便，但因线性范围窄，可受温度、PH、时间、混匀方式等多种因素影响，故重复性差。此外磺基水杨酸还可与药物（磺胺、青霉素、有机碘等）及多肽类物质结合导致假阳性，因此目前已少用。比缩脲比色法为蛋白质定量的经典方法，显色稳定、重复性好，对白、球蛋白的反应灵感度较一致其主要缺点为灵感度低，考马斯亮蓝、丽春红S、溴酚蓝、邻苯三酚红钼等染料结合法中然都有灵感度高、操作简便、快速等优点，但考马斯蓝法线性范围窄，对白、球蛋白反应灵感度不差别，且污染比色杯、不易洗净。丽春红S中有干扰因素少的优点，但需用三氯乙酸沉淀，操作较繁，职离心沉淀不完全也可影响测定结果。邻苯三酚红钼显色稳定，且对白、球蛋白反应的基本一致但易受表面活性剂的干扰，染料质量常影响试验结果。免疫测定法是利用单克隆抗体技术的更为灵感、特异的方法，职酶联系免疫吸附法、免疫比浊法或放射击免疫法，可分别测定白蛋白以及各种不同的蛋球蛋白，因而可从蛋白的性质协助或定位肾小球或肾小管的损害，也可用于糖尿病性肾病的早期诊断，监测肾移植术后的排异反应。

尿蛋白成分复杂、变化大，故在选用方法时应注意试验与各种蛋白，尤其是白、球蛋白的反应灵感度是否上致有些试剂如磺基水杨酸与白蛋白反应灵感度比球蛋白高近一倍，且受温度影响很大。另外由于尿蛋白量波动也很大，故应了解各种方法的线性范畴，必在时先做定性试验，然后将尿标本做适当的稀释后定量。

[参考值] 尿蛋白定性试验：阴性

尿蛋白定量试验：<0.1g/L或小于等于0.15g/24h

[临床意义]

1．病理性蛋白尿：可分为肾前性，肾性及肾后性蛋白尿。本周蛋白尿、血红蛋白尿，肌红蛋白尿、溶菌酶尿等属肾前性蛋白尿。肾性蛋白尿见于肾小球或肾小管疾病，可因炎症、血管病（高血压病）、中毒（药物、重金属等）等原因引起。肾后性则见于肾盂、输尿管、膀胱、尿道的水症、肿瘤、结石。动态观察尿蛋白结果对上述疾病的诊断、病情观察、判断疗效和及时了解是否出现药物副作用等均有一定意义。

2．蛋白尿的分类可按尿中的含蛋白量的多少分为轻、中、重三类：①轻度的蛋白尿：尿蛋白含量小于0.5g/24h，可见于肾小管及肾小球病变的非活动期，肾盂肾炎、体位性蛋白尿等；②中度蛋白尿：尿蛋白含量为在0.5-4g/24h，除肾炎外，见于高血压肾动脉硬化、多发性骨髓瘤等；③重度蛋白4g/24h，可见于急、慢性肾小球肾炎及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。以上他类是相对的，当病变同量累及肾小球及肾管量，低分子量、高分子量蛋白质均增多，此时动态观察24h尿蛋白量有助病程观察及疗效判断。

3．蛋白尿的选择性1960年Blainly等首先提出了蛋白尿选择性的要领作为判断肾小球损伤严重程度的指标。选择性蛋白尿是反映肾小球滤过膜对血浆大分子蛋白质能否滤过的能力，判断这种能力是通过电泳法或免疫学法测定尿中的中分子量蛋白质和高分子量蛋白质的比值来确定的。

（1）选择性蛋白尿：尿中主要为中分子量的白蛋白、转铁蛋白、β₂微球蛋白，少量Fc片段和部分糖蛋白等，而分子量大于9万的蛋白质多不出现。提示肾小球滤过膜损害较轻，见于早期肾小球肾炎等。由于病变未细及肾小管，尿中分子量在4万以下的低分子量蛋白质含量极少。

（2）非选择性蛋白尿：尿中大分子量及中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，可见于膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、糖尿病性肾脏病及严重结缔组织病如系统性红斑狼疮等。

（3）选择性蛋白尿指数（selectiveproteinuria index,SPI）：可通过测定尿及血液中的IGG或蛋白比值求得。SPI大于0.2为选择性差，SPI小于0.1时选择性好。通过测定尿中的白蛋白/球蛋白的比值可粗略鉴别选择性和非选择性蛋白尿。比值>5者为选择性蛋白尿，表示病变不甚严重，对类固醇激素的疗效好。也可测定尿白蛋白/尿微球蛋白或尿转铁蛋白/尿溶菌酶的比值。SPI对鉴别肾小球或肾小管病变也有一定的参考价　值。

1872年Pesce采用十二烷基磺酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳进行尿蛋白分型测定，可较好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白区带，也有助于肾小球性蛋白尿与肾小管性蛋白的鉴别。选择性蛋白尿检查虽然对肾小球疾病的预后估价有一定的临床价值，但也存在一定的局限性，如：①用单项蛋白测定的免疫扩散法时，在尿标本中如存在同一抗原的分解产物，即可影响实验结果，例如系统性红斑狼疮病人尿有IGG的片段等；②选择性的高低与肾功能、肾小球滤过率及肾血流量等密切相关，如膜性肾炎患者，即使出现低选择性蛋白尿，但其肾功能仍然较好；③在涌小球损害的同时往往波及肾小管，造成低分子量蛋白质的排泄量增加，使尿蛋白质的组成了生变化而影响选择性蛋白尿指数的测定结果。

二、尿液微量白蛋白测定

1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以区别于临床蛋白尿，经后微量白蛋白尿这一概念界定为尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200μg/min这一范围内。即超过尿蛋白正常范围的上限而蛋白暄性的化学方法又不能检测出来的阶段。

[方法学评价]

微量的蛋白尿用磺基水杨酸法、加热乙酸法及试带法基本不能查出。故多采用免疫化学技术（放射免疫、酶联免疫、免疫散射比浊及免疫透射比浊法）测定。样品留取及报告方式有三种：①定时留尿法，计算出单位时间内的排出率（μg/min）。②随机留尿法，用肌酐比值报告排出率（mg/mmolGr 或mg/gGr）③晨尿法，报告每升（每毫升）排出量（mg/L,μg/ml），后者结果波动大，不可取。

[参考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。

[临床意义] 微量白蛋白常可见于糖尿病性肾病、高血压、妊娠子痫前期等，也可在隐匿肾炎及肾炎恢复期尿中出现。是比较灵感的早期发现肾损伤的指标。

三、尿液血红蛋白、肌红蛋白及其代谢产物的检查

（一）血红蛋白尿（hemoglobinutia）的检查

正常人血浆中含有50mg/L游离血红蛋白，尿中无游离HB，当有血管内溶血，血中游离HB急剧上升超过肝珠蛋白的结合能力（正常情况下最大结合力为1.5g/L血浆）即可排入中，可通过尿游离HB的试验（尿隐血试验）检出。

[方法学评价] 过HB尿检测采用的原理是与便隐血检查相同的化学法，如邻甲苯胺法、匹拉法洞法等，现被度带法所取代，这两种方法除与HB反应外，也与完整的红细胞反应（敏感度为红细胞达5-10μl）,故要注意尿沉渣中红细胞对结果的影响。此外尿路感染时某些细菌产生过氧化物酶可致假阳性，大剂量的维生素C或其它救灾原物质可导致假阴性。目前新发展起来的HB单克隆抗体免疫检测法克服以上缺点。

[参考值] 定性试验阴性

[临床意义] ①隐血阳性可见于各种引起血管内溶血的疾病，如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏在食蚕豆或用药物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁时所能上能下起的溶血；②血型不合引起急性溶、阵发性寒冷性或睡眠性Hb 尿症，③重度烧伤、毒蕈中毒、毒蛇咬伤；④自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮等。

（二）肌红蛋白尿的检查

肌红蛋白是横纹肌、心肌细胞内的一种含亚铁血红素的蛋白质其结构及特性与血红蛋白相似，但仅有一条肽链，分子量为1.6-1.7万。当有肌损伤时，肌红蛋折释放进入血循环，因分子量较小，易通过肾小球滤过，而排入尿中。

[方法学评价]因MB分子中含血红素基团，也具有类似过氧化物酶样活性，故以往经常采用与血红蛋白相同的化学法检查。而这些方法对Mb 与HB并存时不能区别，可利用政权铁HB与政权铁MB的氧化物在580-600nm处吸收光谱完全不同的特点加以区别，但灵感度不够。目前多采用肌红蛋白的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法，敏感性、特异性均较好。

[参考值] 定性反应：阴性。定量：<4mg/L

[临床意义] MB尿多发生于有肌损伤时，例如：①阵发性肌红蛋白尿：肌肉痛性痉挛发作后72小时，尿中出现MB；②创伤：挤压综合征、子弹伤、烧伤、电击伤、手术创伤等；③组织局部缺血如心肌梗死早期、动脉阻塞缺血；④休谢性肌红蛋白尿酒巴精中毒，砷化氢、一氧化碳中毒，巴比妥中毒、肌糖原积累等；⑤原发性（遗传性）肌疾病如皮肤肌炎、多发性肌炎、肌肉营养不良等；⑥过度剧烈运动或长期行军尿中排出MB，即行军性MB尿。

（三）含铁血黄素尿的检查

含铁血黄素尿（hemosiderinuria,Hd）为尿中含有的暗黄色不隐定的铁蛋白聚合体，是含铁的棕色色素。当血管内溶血时，在部分HB在尿中排出，而有一部分HB被肾小管上皮细胞重吸收，并在细胞内分解成含铁血黄素，随细胞脱落由尿中排出。当细胞分解时含铁血黄素释放到尿中，可用铁染色检出。

[临床意义] 尿中出现含铁血黄素意义与血红蛋白类似，如慢性血管内溶血、阵发性睡眠性HB尿症和行军性肌红蛋白尿、自身免疫溶血性贫血、严重肌肉疾病等。有时如因尿中HB量少，隐血试验阴性时可进一步检测是否有含铁血黄素。另外在溶血初期虽有HB尿。但因HB尚未被肾上皮细胞摄取，因而未形成含铁血黄素，所经本试验右呈阴性。

（四）卟啉尿的检查

卟啉（porphyrin）是血红素生物合成的中间体，为构成动物血红蛋白、肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素等的重要成分。以四个吡咯环联结为基本化学结构。有两种同分异构体，即尿卟跑龙套、粪卟啉两型，卟啉尿指尿中排出过多的卟啉或其前体物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟胆原。

[方法学评价] 卟啉定性过筛法可用Ekhrlich醛试剂或酸性有机溶剂抽提后用紫外线照射观察荧光的方法（可检出200μg/L尿），还可用分光光度或荧光测定，薄层层析或高将近液相色谱法对尿中卟啉成人进行定量分析。

[参考值] 卟啉定性：阴性。

定量分析：

（1）ALA：儿童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h

（2）CP儿童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h

(3)PBG:0-4.4μmol/24h

(4)UR:0-36nmol/24h

[临床意义]卟啉病是一类先天性或获昨性卟啉代谢紊乱的疾病，其中的代谢产物UR、CP、ALA、PBG大量则由尿、便中排出，并出现皮肤、内脏、精神和神经症状。此外卟啉尿还见于铅信其客观存在金属中毒、肝病和某些溶血性贫血。尿中卟啉成分的定量检查有兵团于各型卟啉病之间的鉴别。（表6-2）

表6-2 尿中卟啉类及前身化体物与疾病的关系

四、本周蛋白尿检查

本周蛋白尿（Bence-Jones proteinyuria，BJP）实质为免疫球蛋白轻链或其聚合体从尿中排出。其特性为将尿液在PH4.5-5.5,56C0条件下加热出现白色混浊及凝固，100摄影氏度煮沸后混浊消失或明显减退，再冷却时又可重新凝固，枚又称凝溶蛋白，免疫球蛋白的轻链单体分子量为2.3万，二聚体分子量为4.6万。蛋白电泳时可在α₂至γ球蛋白区带间的某个部位出现M区带，大多位于γ区带及β-γ区带之间。用已知抗κ和抗λ抗血清可进一步将其分型。BJP可通过肾小球滤过膜滤出，若其量超进近曲小管所能吸收的极限，则从尿中排出，在尿中排出率多于白蛋白。肾小管对BJP具有重吸收及异化作用，当BJP通过肾排泄时，可抑制肾小管对其他蛋白成分的重吸收，并可损害近曲、远曲小管，因而导致肾功能障碍及形成蛋白尿，同时有白蛋白及其他蛋白成分排出。

[方法学评价]加热凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L，有时甚至高达2g/L且必须在合适的PH下才能检出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白时，加酸后可出现沉淀，煮沸时沉淀不再溶解，影响判断结果。当BJP浓度过高时加热至沸腾，沉淀也可不再溶解。目前多用对甲苯磺酸法过筛。灵感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出现假阳性。用乙酸纤维膜或聚丙烯酰胺凝胶电泳对BJP的阳性检出率可达97%，但如尿中含量较低。则需预先浓缩。为便于分析常需同时作病人及正常人血清蛋白电泳及浓缩后的尿液电泳。MB、溶菌酶、游离重链、运铁蛋白、脂蛋白或多量细菌沉淀物也可出现类似于M的区带，此时必须量进一步用特异轻链抗血清进行免疫双扩散或电泳，根据产生的抗原抗体沉淀物来区别。此外可用κ/λ比值协助对多发性骨髓瘤的轻链分型进行判断。

[临床意义] 约35-65%多发性骨髓瘤的病例尿中可出现BJP且多为λ型。早期BJP可呈间歇性排出，半数病例每日大于4克，最多达90克。在血性腹水或其它体液中也可查出。巨球蛋白血症患者也可出现BJP尿。重链病中μ链病也可有BJP尿。此外淀粉样变性恶性淋巴瘤、慢淋白血病、转移癌、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾癌等患者尿中也偶见BJP，其机制还不清楚，可能与尿中存在免疫球蛋白碎片有关，在体外实验已证明，奇异变形杆菌右以分解免疫球蛋白布而产生IG碎片，这可能是某些肾盂肾炎病人尿中出现BJP的一个原因。“良性”单克隆免疫球蛋白血症中约20%病例可查出BJP，但尿中含量低，多数小于60mg/L。经长期观察即使是隐定数年的良性BJP患者，仍有发展为多发性骨髓瘤或淀粉样变性病可能性。动态观察BJP有助了解是否伴有肾功能不全。BJP产生水平常可反映产生BJP的单克隆细胞数，因此其测定对骨髓瘤病程观察和判断化疗效果等都有一定意义。

五、尿液Tamm-Horsfall蛋白测定

Tamm-Horsfall蛋白（THP）为尿中粘蛋白的一种，由Tamm 及Horsfall于1951年发现，并从尿提纯，经免疫荧光与免疫酶电镜证实是由于Henle袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生，是一种肾特异性蛋白质。正常人有少量排入尿中，当各种原因（如梗阻、炎症、自身免疫性疾患等）引起肾损伤时尿中排出量增多，并与肾受损程度相一致。THP为管型的主要基质成分，其聚集物也是形成肾结石基质的物质。THP生理功能尚不清楚，可能与肾水代谢有关。 THP分子量为8-27万，在透射电镜下呈不他支串珠状纤维，紫外线光谱分析在波长277nm处出现最大吸收峰。

THP在高浓度电解质、酸性环境或尿流缓慢时易聚合而沉淀，当沉淀在远曲小管形成时便构成透明管型，如与其中它有形成公共同沉淀则成为其它管型。在肾实质损伤时，THP可沉着于肾间并刺激机本产生相应的自身的抗体。

检测方法为收集新鲜晨尿或24小时尿，用酶联免疫吸附法或放射免疫法测定。

[参考值]36.86±7.08mg/24h尿，随意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。

[临床意义]

1．协助诊断上尿路疾患当尿路有长期梗阻、感染或间质性肾炎时可见尿中THP含量增高，单纯肾病、过敏性此癜、肾损害时也可增高。肾小球肾炎、下尿路炎症时无变化。

2．有助于泌尿系统结石形成的机制的研究1985年Bofce等指出结石患者尿中类粘蛋白增多，多个分子的THP与其它大分子物质聚合成为尿类粘蛋白，后者去掉涎酸即聚合成为结石基质A。体外实验证明尿类粘蛋白能促进草酸钙、磷酸钙结晶生成。对人泌尿系结石分析也发现草酸钙与尿酸结石的THP含量高于磷酸镁铵结石，上尿路结石的THP含量高于下尿路结石。而且结石患者的THP24小时排出量高于正常人。

尿中THP测定还有助于对泌尿道结石患者体外需用震波啐石治疗效果的判断。如碎石成功则了现尿中的THP含量进一步升高，震波后第二天可达高峰，以后逐渐下降，如碎石失败则尿中的THP的含量的无明显变化。

六、尿液β[XB]2[/XB]微球蛋白测定

血清β₂微球蛋白（β₂M）平均浓度为1.8mg/L，β₂M可自由通过肾小球滤过膜，在肾小管被重吸收，故尿中仅含滤量的1%。可采用酶免疫或放射免疫法测定。

[参考值]血β₂M<3mg/L

尿β2M<0.2mg/L

[临床意义]①血或尿中的β₂M可用于肾小球与肾小管损伤的鉴别。当肾小和损伤时，如急性肾小管炎症、坏死、药物及毒物（如庆大霉素、卡那霉素、汞、镉、铬、金制剂等的肾毒性）引起肾小管损害，使得肾小管重吸收不良，尿中排出β₂M增高。肾小球病变早期，虽然肾小球通透性增加，β₂M大量滤过，但因肾小管重吸收功能尚好，故血或尿β₂M均不增高。肾小球病变晚期，滤过功能减低，血中β₂M可明显增加；②单纯性膀胱炎时尿中的β₂M正常。③肾移植后如有排异反应，影响肾小管功能进，尿中β₂M含量增加。④自身免疫病如红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤如慢性淋巴细胞性白血病等时，因β₂M合成加快，血清β₂M增加，尿中β₂M含量也可增高。

第三节　尿糖检查

正常人尿液中可有微量葡萄糖，尿内排出量<2.8mmol/24h用普通定性方法检查为阴性。糖定性试验呈阳性的尿液称为糖尿，一般是指葡萄糖尿（glucosuria）偶见乳糖尿、戊糖尿、半乳糖尿等。尿糖形成的原因和机制为：当血中葡萄糖浓度大于8.8mmol/L时，肾小球滤过的葡萄糖量超过肾小管重吸收肾力即可出现糖尿。

尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素：①动脉血中的葡萄糖浓度②每秒流经肾小球中的血浆量；③近端肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖的能和即肾糖阈。肾糖阈可随肾小球滤过率和肾小管葡萄糖重吸收率的变化而改变，当肾小球滤过率诂低时可导致“肾糖阈”提高，而肾小管重吸收减少时则可引起肾糖阈降低。葡萄糖尿除可因血糖浓度过高引起的外，出因肾小管重吸收能力降低引起的，后者备糖可正常。糖尿原因及分类见图6-2：

图6-2 糖尿的原因及分类

[方法学评价]目前尿糖的定性过筛试验多采用：①葡萄糖氧化酶试带法，此法特异性台、灵敏主蒿、简便、快速、并可用于尿化学分析仪。②以前采用的班氏尿糖定性试验是测定葡萄糖的特异试验。凡尿中存在其它糖（如果糖、乳糖、戊糖等）及其它还原物质如肌酐、尿酸、维生素C等也可呈阳性反应，现多已不用。③薄层层析法是鉴别、确保尿糖种类的特异敏感的实验方法，但操作复杂，仅在必要时应用。

[参考值] 定性：阴性

定量：<2.8mmol/24h(<0.5g/24h)

浓度为0.1-0.8mmol/L(1-15mg/dl)

[临床意义]尿中出现糖可见于以下情况。

1．血糖增高性糖尿

（1）饮食性糖尿：可因短时间摄入大量糖类而引起。因此为确诊有无糖尿，必须检查清晨空腹的尿液以排除饮食的影响。

（2）一过性糖尿：也称应激性糖尿。于颅脑外伤、脑血管意外、情绪激动等情况下，延脑血糖中枢受到刺激，导致肾上腺素、胰高血糖至少大量释放，因而事出现暂时性高血糖和糖尿。

（3）持续性糖尿：清晨空腹尿中尿糖呈持续阳性，最常见于因胰岛素绝对或相对不足所致糖尿病，此时其腹血糖水平的已超过肾阈，24小时尿中排糖近于100克或更多，其每日尿糖总量与病情轻重相平行，因而尿糖测定也是判断糖尿病治疗效果的重要指标之一。如并发肾小球动脉硬化症，则肾小球滤过率减少，肾糖阈升高，此时血糖虽已超过一般的肾糖阈值，但查尿糖仍可呈阴性。在一些轻型糖尿病患者，其空腹血糖含量正常，尿糖亦呈阴性，但进食后24小时由于负载增加则可见血糖升高，尿糖阳性，对于此型糖尿病患者，不仅需要同时检查空腹血糖及尿糖定量、进食后24小时尿糖检查，还需进一步进行糖耐量试验，以明确糖尿病的诊断。

（4）其它血糖增高性糖尿：可见于①甲状腺功能亢进,由于肠壁的血流加速和糖的吸收增快,因而在饭后血糖高而出现糖尿;②肢端肥症,可因生长激素分泌旺盛而致血糖升高,出现糖尿;③啫铬细胞瘤,可因肾上腺素及去甲肾上腺素大量分泌,致使磷酸化酶活性增台,促使肝糖原降解为葡萄糖,引起血糖长高而出现糖尿;④库欣综合征,可因皮质醇分泌增多,使溏原异生旺盛,抑制已糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用,因而出现糖尿.

2.血糖正常性糖尿:肾性糖尿属血糖性糖尿,因按时完成曲小管对葡萄糖的重吸收功能低下所致其中先天性者称为家族性肾性糖尿,见于范右尼综合征,病人出现糖尿而空腹血糖/糖耐量试验均正常;新生儿糖尿乃因肾小管功能还不完善;后天获得性肾性糖尿可见于慢性肾炎肾病综合征时.以上均需与真性糖尿鉴别.其要点是肾性糖尿时空腹血糖及糖量试验结果均为正常.

妊娠后期及哺乳期妇女,出现糖尿可能与肾小球滤过率增加有关.

3.其它:尿中除葡萄糖外还可出现乳糖/半乳糖/果糖/戊糖等，除受进食种类不同影响外，也可能与遗传代谢紊乱有关。

（1）乳糖尿（lactosuria）：妊娠或哺乳期妇女尿中可能同时出现乳糖与葡萄糖，是因为缺乏乳糖酶之故，如摄入过多乳糖或牛奶也可诱发本病。

（2）半乳糖尿（galactosuria）先天性半乳糖血症是一种常染色体隐性遗传性疾病，由于缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转化酶或半乳糖激酶，不能将食物内半乳糖转仳为葡萄糖所致患儿可出现肝大，肝功损害，生长发育停滞，智力减退、哺乳后不晏、拒食、呕吐、腹泻、肾小管功能障碍蛋白尿等，此外还可查出忱基酸尿（精、丝、甘等）。若不进行治疗患儿可困肝功能衰竭而残废由于半乳糖激酶缺乏所致者在白内障发生之前某些患者也可出现半乳糖尿。

（3）果糖尿（fructosuria）遗传代谢缺陷性患者可伴蛋白尿与氨基酸尿，偶见于大量进食蜂蜜或果糖者、糖尿病患者尿中有时也可查出果糖。

第四节　尿酮体检查

酮体为乙酰乙酸、β羟丁酸及丙酮的总称,为人体利用脂肪氧化物产生的中间的代谢产物,正常人产生的酮体很快被利用,在血中含量极微,约为2.0-4.0mg/L其中乙酰乙酸/β羟丁酸/丙酮各种分加约占20%、78%、2%。尿中酮体（以丙酮计）约为50mg/24h。定性测试为阴性。但在饥饿、各种原因引起的糖代谢发生障碍脂分解增加及糖尿病酸中毒时，因产生酮体速度大于组织利用速度，可出现酮血症，继而发生酮尿（ketonuria,KET）。

[方法学评价]以往采用亚硝基铁氰化钠试管或粉剂检查法，现多为简易快速的干化学试带法所取代，此法主要对丙酮及乙酰乙酸起反应，也可用酶法定量或进一步用气相色谱法分析。

[参考值] 定性试验：阴性

[临床意义]

（1）糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时，尿酮体检查极不价值。应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失。

（2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久、全身麻酸后等均可出现酮尿，此种情况相当常见。妊娠妇女常因妊娠反应，呕吐、进食少，以致体脂降低解代谢明显增多，发生酮体症而致酮尿。

（3）中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。

（4）服用双胍类九糖药：如降糖灵等由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但酮尿阳性的现象。

第五节　乳糜尿检查

经肠道吸收的脂肪皂化后成乳糜液，由于种种原因致淋巴引流不畅而未能进入血循环，以至逆流致泌尿系统淋巴管中时，可致淋巴管内压升高、曲张破裂、乳糜液流入尿中，使尿流呈不同程度的乳白色，严重者似乳法称乳糜尿。如在乳糜液尿中混有血濉时称为血性乳糜尿。尿中乳糜的程度与病人摄入脂肪量、淋巴管破裂程度及运动强度因素有关。乳糜烂尿中主要含卵磷脂、胆固醇、脂酸盐及少量纤维蛋白原、白蛋白等。如合并泌尿道感染，则可出现乳糜脓尿。

[方法学评价] 乳糜，是脂肪微粒组成，呈白色外观，于悄液中加入乙醚充分振荡后，与原尿相比，如乳浊程度明显减轻则可确诊，因所含脂肪性成分为乙醚所溶解。乳糜尿与脓尿或严重的结晶尿的鉴别要点为后二者离心沉淀后上清液呈澄清状而沉渣显微镜检查可见多数白细胞或无定形磷酸盐结晶（加热、加酸后溶解），而乳糜尿于离心沉淀后外观不变，沉虫病引起者，偶在沉渣到微丝蚴。于乳糜尿中加入苏丹Ⅲ染液置显微镜下观察.如见大小不等之桔红色球形小体则为阳性.

[临床意义] ①淋巴管阻塞,常见于丝虫病,丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作,大量纤维组织增生,使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞,由于肾的淋巴最脆弱,故易于肾盂及输尿管处破裂,出现乳糜尿,如为丝虫症引起的,可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴.先天淋巴畸形/腹骨结核/肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿.②胸腹创伤/手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿,但少见.③过度疲劳/妊娠及分娩后/糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等也偶见乳糜尿。

第一节　尿液胆色素检查

尿中胆色素包括胆红素（bilirubin）、尿胆原(urobilinogen)及尿胆素(urobilin)，俗称尿三胆。由于送检的多为新鲜尿，尿胆原尚未氧化成尿胆素，枚多查前两者，俗称尿二胆。

一、尿胆红素检查

胆红素是红细胞破坏后的代谢产生。可分为未经肝处理的未结合的胆红素和经肝与葡萄糖醛酸结合形成的结合胆红素。未结合胆红素不溶于水，在血中与蛋白质结合不能通过肾小球滤膜。结合胆红素分子量小，溶解度高，可通过肾小球滤膜，由尿中排出。由于正常人血中结合胆红素含量很低，滤过量极少，因此尿中检不出胆红素，如血中结合胆红素增加可通过肾小球膜使尿中结合胆红素量增加，尿胆红素试验量阳性反应。

[方法学评价]尿内胆红素检查方法有重氮法与氧化法两种。氧化法是用氧化剂将胆红素氧化为胆绿素，呈绿色为阳性。以Smith碘最简单，但敏感性低，Harridon法操作稍繁，但敏感性高。以2，4-二氯苯胺重氮盐偶联反应的干化学试剂带法操作简单，且可用于尿自动化分析仪，灵敏度为7-14μmol/L，目前多用其做定性筛选试验。如果反应颜色不典型，应进一步分析鉴别。在尿液PH较低时某些毕恭毕敬物或其代谢产生如吡啶和依托度酸可引起假阳性反应，或不典型颜色，尿兰母产生橘红以致红色而干扰结果。1.42mmol/L维生素C可引起假阴性反应。

[参考值] 胆红素定性：阴性

二、尿胆原及尿胆素检查

尿胆原经空气氧化及光线照射后转变成黄色的尿胆素（粪胆素）。

[方法学评价] 尿胆素检测已成尿试带的组成之一，用于疾病的尿筛选检查。采用Ehrilich醛反应，即尿胆原与对-二甲氨基苯甲醛反应后呈鲜红色，既可用于定性也可用于定量。而尿胆原的测定采用Schleisinger法，先将尿液中尿胆原氧化后加饱和的乙酸锌溶液观察绿色荧光。在尿胆原为阴性时应用尿胆素检查进一步证实。检查尿胆原或尿胆素时均应除去胆红素，以免胆红素的色泽干扰。

[参考值] 尿胆原定性：阴性或弱阳性（1：20稀释后阴性）

定量：男：0.30-3.55μmol/L

女：0.00-2.64μmol/L

儿童：0.13-2.30μmol/L

尿胆素定性：阴性

[临床意义] 利用尿胆红素、尿胆原和血胆红素等检查可协助鉴别黄疸病因：

（1）溶血性黄疸：当体内有大量戏细胞破坏时未结合胆红素增加，使血中含量增高，由于未结合胆红素通过肾，故尿胆红素试验阴性。耒经结合红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素。当将其排入肠道后转变为粪胆原的量亦增多，因而肠道吸收粪胆原及由尿中排出尿胆原的量均亦相应增加，尿胆原试验呈明显阳性。溶血性黄疸可见于各种溶血性疾病、大面积烧伤等。

（2）肝细胞性黄疸：肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损由于肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力下降使其在血中的浓度升高，的主生的结合胆红素又可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素亦升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性。此外经肠道吸收的粪胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形成由尿中排出，故肝细胞黄疸时尿胆红素与尿胆原均量明显阳性。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素阳性可早于临床黄疸。其它原因引起的肝细胞黄疸，如药物、毒物引起的中毒性肝炎也可出现类似的结果。

（3）阻塞性黄疸：胆法淤积使肝胆管内压增高，导致毛细血胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆素检查阳性。由于胆法排入肠道受阻，故尿胆原亦减少。可见于各种原因引起的肝内、外完全或不完全梗阻，如胆石症、胆管癌、胰头癌、原发性胆法性肝硬化等，三种类型黄疸鉴别见表6-3。

表6-3 正常人及不同类型黄疸实验室鉴别

第二节　尿液氨基酸检查

尿中有一种或数种氨基酸增多称为氨基酸尿（aminoaciduria）。随着对遗传病的认识，氨基酸尿的检查已受到重视。由于血浆氨基酸的肾阈较高，正常尿中只不少量的氨基酸。尿中氨基酸分为游离手结合二型，棒中游离型排出量约为1.1g/24h结合型约为2g/24h。后者是氨基酸在体内转化的产生如甘氨酸与基苯甲骨文酸结合生成马尿酸；N-乙酰谷氨酸与苯甲酸结合生成乙酰谷氨酸。正常尿中氨基酸含量与血浆中明显不同，尿中氨基酸种类及含量见表6-4。

表6-4 正常尿液中氨基酸含量（单位μmol/24h）

由上表可见尿中氨基酸以甘、组、赖、丝氨酸及牛磺酸等为主。排泄量在年龄组上不较大差异，某些氨基酸儿童的排出量高于成人，可能由于儿单肾小管发育未成熟，重吸收减少之故。但成人的甘氨酸、门冬氨酸等又明显高于儿童，尿中氨基酸除与年龄不关之外，也因饮食遗传和生理变化而有明显差别，如妊娠期尿中组氨酸、苏氨酸右明显增加。

检查尿液中氨基酸及其代谢产生，可作为遗传性疾病氨基酸异常的筛选试验。血中氨基酸浓度增加，可溢也在尿中，见于某些先天性疾病。如因肾受毒物或药物的损伤，肾小管重吸收障碍，肾阈值降低，所致型氨基酸尿时，病人血中氨基酸浓度则不高。

检查尿液氨基酸可先采用简便的试带试验筛选查，必要时进一步采用化学法及使用各种层析技术确证研究。

与主要的遗传性疾病相关的氨基酸尿的胱氨酸尿、苯丙酮酸尿及酪氨酸尿。

（一）胱氨尿

胱氨酸尿（cystinuria）为先天性代谢病，因患者肾小管对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸的重吸收障碍导致尿中的这些氨基酸排出量增加。由于胱氨酸难于溶解，易达到饮和，故易析出而形成结晶，反复发生结石、尿路梗阻合并尿路感染；严重者可形成肾盂积水、梗阻性肾病，最后导致肾功能衰竭。

[方法学评价] 尿中胱氨酸大于100mg/24h时，尿沉渣可发现特异六角形胱氨酸结晶，实验室诊断可用显微镜检查结晶及结石粉末或将尿液作氰化物硝基氰酸盐定性反应。其原理是基于亚硝基铁氰化钠可与含硫氨酸的巯基起反应，故凡含硫氨酸代谢缺陷均可呈阳性。可进一步使用色谱法确认分析。

[参考值] 定性：阴性或弱性

定量：正常尿中胱氨酸、半胱氨酸为83-830μmol(10-100mg)/24h尿。

[临床意义]定性如呈明显性为病理变化，见于胱氨酸尿症。

（二）苯丙酮尿

苯丙酮尿（phenylketonuria,PKU）为较常见的先天性常染色隐性遗传性的氨基酸代谢紊乱病。因患者肝内缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能使苯丙氨酸转化为酪氨酸，只能变成苯丙酸所致游离苯丙氨酸及苯丙酮酸在血中和脑脊液中蓄积引起的婴儿脑细胞损害，发致智力发育不全。尿中排出苯丙酮酸增加，有特殊气味。

[方法学评价] 苯丙酮酸筛查常使用三氯化铁定性法，该法的检测下限显>50mg/L由于苯丙酮酸尿白天排出的苯丙酮酸量约为100-300mg/L故此法易检出。三氯化铁或与许多物质产生颜色反应，例如对羟基苯丙酮酸、尿黑酸、咪唑、黄尿酸、胆红素等均可呈现不同程度的绿色，因而使方法的特异性较低。进一步的确证可采用层析或色谱法。

[参考值] 苯丙酮酸定性试验：阴性

[临床意义] 阳性结果见于苯丙酮尿症。

（三）酪氨酸尿

酪氨酸尿（tyrosinuria）为较少见的遗传代谢病。人体缺乏对羟基苯丙酮酸氧化酶及酪氨酸转氨酶时，尿中对羟基苯丙酮酸及酪氨酸显著增加。临床表现为结节性肝硬化、腹部膨大、脾大、多发性肾小管功能障碍等。可用亚硝基萘酚进行酪氨酸定性检查。

第三节　泌尿系统结石检查

泌尿系结石（urinary calculus）简称尿石，是指在泌尿系统内因尿液浓缩沉淀形成颗粒或成块样聚集物，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿路结石，常见病，好发于青壮年，近年来发病率有上升趋势。

尿结石病因较复杂，一般有下述几种原因：①原因不明、机制不清的尿结石称为原发性尿石。②代谢性尿石，这类结石最为多见，是由于体内或肾内代谢紊乱而引起，如甲状腺功能亢进、特发性尿钙症引起尿钙增高、痛风的尿酸排泄增加、肾小管酸中毒时磷酸盐大量增加等。基形成的结石多为尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸黄嘌呤结石。③继发性或感染性结石。主要为泌尿系统的细菌感染，特别是能分解尿素的细菌和变形杆菌可将尿素分解为游离氨使尿液碱化，促使磷酸盐、碳酸盐以菌团或脓块为核心而形成结石。此外结石的形成与种族（黑人发病少）、遗传（胱氨酸石遗传趋势）、性别、年龄、地理环境、饮食习惯、营养状况以及尿路本身疾患如尿路狭窄、前列腺增生等均有关系。

结厂的成分主要有6种，按占比例高低为草酸盐、磷酸直、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸。多数结石混合两种或两种以上杨分。因晶体占结石重量常超过60%，因此临床经晶体成分来命名。

结石物理特性（表6-5）与结石所含有主要晶体有关。

表6-5 常见尿石物理特性

结石的化学的成分分析有助于确定结石主要化学杨成分，以便根据结石的类型制定治疗方案。

[方法学评价 ] 作为一般临床实验室能进行一般显微形态检查及化学检查、定性斑点试验基本右满足临床要求，

可分别包括碳酸盐、草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、胱氨酸发及钙、镁、铵等，目前已有检测试剂盒，方法简便、快速，但不够精确。进一步分析可采用X线衍射结晶图、红外结分析仪、电子显笥镜扫描、传导电子显微、热重力测定分析等物理学方法和化学定量分析与色谱法。

[临床意义] 尿检查不仅可测出患者的结石类型；对制定的治疗方案、病程观察、防止复发和预后判断等也有帮助；还对了解结石构成、分布、流行病的调查和防治研究具有重要的意义。

第七章　尿沉渣检查

尿沉渣（urinary sediment）检查是用显微镜对尿沉淀物进行检查，识别尿液中细胞、管、结晶、细菌、寄生虫等各种病理成分；辅助对泌尿系统疾作出的诊断、定位、鉴别诊断及预后判断的重要常规试验项目。在一般性状检查或化学试验中不能发现的变化，常可通过沉淀检查来发现，如尿蛋白检查为阴性者而镜检却可查见少量的红细胞。说明在判断尿沉淀结果进，必须与物理、化学检查结果相互参照，并结合临床资料等进行综合分析判断。

尿沉淀检查应取患者排出的新鲜尿液。尿液放置过久要变碱，尿液中的细胞、管型等有形成分可能被破坏而影响检查结果。尿的PH、渗透量变化对尿沉淀成分的影响见表7-1。

表7-1 尿的PH和渗透压对尿沉淀有形成分的影响

[方法学评价] 尿沉渣检可分成非染色沉渣检、染色沉渣检及尿沉渣定量检查等方法。染色镜检法可分为离心法及混匀一滴尿法。离心法敏感，检测阳性率高，为目前住院病人，尤其是能科和泌尿科病人常规检测方法，但其手续繁琐、费时，且因操作条件不同，如离心的尿量、转速和时间、保留尿沉渣体积等不同而使结果不易一致混匀浊的尿检查简单易行，但阳性率低，易漏诊，常用于非泌尿系统疾病的过筛检查，除明显混浊的血尿，脓尿外应强调用离心法，用染色时透明管型不易漏检，也有助于其它细胞成分结构观察。

非染色沉渣镜检，应取混匀新新鲜尿液，直接涂片或取10ml尿离心（水平式离机、离心半径15cm,1500r/min,378G）离心5min 后吸收去上清剩约0.2ml液体，混均后取沉渣淫片检查。管型应在低倍镜下观察20个视野，检查细胞应在高倍镜下观察10个视野，记录并报告所鸭子的最低和最高值。也可计算后报告视野的平均值。如数量过多可报告有形成分所占的视野的情况如1/3视野、1/2视野、满视野等，待方法标准化后，结果应以定量的形式报告。

尿沉渣的质量控制是比较困难的问题，除应强调留标本即分析瓣的质量控制外，还必须：①使用标准化，规范的实验器材，如尿液沉渣定量分析板，以便统一操作条件信报告形式。②采用可靠的尿沉渣质控尿（含一定量而且保存完好的红细胞、白细胞及管型等）以便能开展室内质量控制，如无质控品也可用新鲜的病不尿标本作重现性考察；③应用各种细胞化学，免疫化学染色新技术，以便正确识别尿沉渣中各种成分；④加强与临床的联系，及时将检查到的正确结果反馈到临床。

近年秋尿沉渣检查有一定的进展：①开展不用显微镜的检查方法和如利用干化学试带检查尿中白细胞、红细胞。②利用平面流行动沁中边疆位点图象摄影系统，摄制尿沉粒子的静止图像，对尿沉渣粒子进行自动分类、电禽储存等，形成独立的尿沉渣自动分析仪。③除利用普通显微镜检查站外，还可采用干涉、相差、偏振光、扫描及透射电镜等。如在干涉显微镜下观察尿沉渣检查中细胞管型，由于能观察“三维空间”，因此清晰度蛤显提高；相差显微镜中由于视野中明暗反差大，故对不典型红细胞及血小板易于识别。在新鲜血尿及运动后血尿中均可见到血小板，但在普通光学显微镜下常被漏检。用透射电镜对尿沉渣的超薄切片进行观察时，可准确地诊断细菌管型，白色念珠菌管型（见于肾脓肿脏乱白色念珠菌败血症患者）及血小板管型（见于急怀DIC患者）等，而这些管型在普通光学显微镜下常被误认为细颗粒及粗糙颗粒管型。用偏振光显微镜检查尿沉渣，易识别脂肪管型中的脂肪成分。如肾病综合征时，尿沉渣的脂肪管型经偏振光显微镜检查后可见到具特异形象的担固醇酯，即在管型黑色背景中嵌有大小不等明亮球体，中心为黑包的十字架形状这对确认本病有重要意义，偏振光显微镜右对尿沉渣各种结晶进行识别和确认，这对泌尿系统结石待诊断有一定价值。④现已采用尿沉渣体染色及细胞化学染色等多种染色法来识别各种管型，如Sternheimer-Malbin染色，结晶紫-沙黄染色，可识别管型（尤其是透明管型）及各种形态的红细胞、上皮细胞、并能区别存活及残废的中性粒细胞和检出闪光细胞。用巴氏染色观察有形成分的细微结构，对尿路肿瘤细胞和肾移植排异反应具诊断意义。其它使用含阿尔新蓝、中性红等混合染色也有助于尿沉渣成分的识别。细胞过氧物酶染色可鉴别不典型红细胞与白细胞，并可区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。用酸性磷酸酶染色，可区分透明管型与颗粒管型，经染色后发现有透明管型应属颗粒管型范畴。⑤近年来应用单克隆抗体技术识别各种细胞，临床上可根据出现的不同的细胞而诊断一些疑难的肾病如新月体肾炎，药物引起的急性间质性肾炎、肾小管坏死等。顺此是很有发展前途的尿沉渣实验检查方法。

第一节　尿细胞成分检查

尿沉渣中细胞可见红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞等（见图7-1）。

图7-1 尿内常见的各种细胞

（一）红细胞

正常人尿中排出红细胞甚少，24小时尿中排出红细胞数多不超过100万，红细胞为尿沉渣成分中最重要者，成人每4-7个高倍视野可偶见一个红细胞，如每个视野见到1-2个红细胞时应考虑为异常，若每个高倍视野均可见到3个以上红细胞，则或诊断为镜下血尿。

新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿的重要价值，因此除注意尿中红细胞数量外还在注意其形态，用相差显微镜观察，可将尿中红细胞分成以下三种：

1．均一红细胞血尿 红细胞外胶大小正常，在少数情况下也可见到丢失血红蛋白的影响细胞或外形轻微改变的棘细胞，总之红细胞形态较一致整个尿标本中不超过二种以上的红细胞形态类型。

2．变形红细胞血尿 红细胞大小不等，外呈两种以上的多形性变化，常见以下形态：胞质从胞膜向外突出呈相对致密小泡，胞膜破裂，部分胞质丢失；胞质呈颗粒状，沿细胞膜内侧间断沉着；有皱缩的红细胞及大型红细胞，胞质沿结样沉着；细胞的一侧向外展，类似葫芦状或发芽状的酵素养菌状；胞质内有散在的相对致密物，成细颗粒状；胞质向四周集中形似炸面包圈样，以及破碎的红细胞等。

3．混全性血尿 为上述两种血尿的混合，依据其中哪一类红细胞超过50%又可分为以变形红细胞为主和以均一红细胞为主的两组，肾小球源性血尿多为变形红细胞血尿，或以其为主的混合的性血尿，可通过相差显微镜诊断与肾活检的诊断符合率可达96.7%非肾小球疾病的血尿。则多为均一性血尿，与肾活检诊断符合率达92.6%。如果进一步用扫描电镜观察血尿标本，可更敏感地观察到红细胞表面的细微的变化，如红细胞有帽状、碗状、天面折叠、荷叶状、花环状等，即使红细胞有轻微的形态变化也可查出。

肾小球性血尿红细胞形态学变化的机制目前义为可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜时，受到了挤压损伤；以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同的PH和不断变化着的渗透压的影响；加上介质的张力，和种代谢产物（脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）的作用，造成红细胞的大小、形态和血红蛋白含量等变化。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常，来自肾小管的红细胞虽名PH及渗透压变化作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

在无条件进行相差显微镜及扫描电镜观察时，可用甲基绿染色液对新鲜的尿沉渣进行活体染色后用普通光学显微镜进行的观察。还可于盖片是加香柏油后在普通光学显微镜下用油镜观察红细胞的形态，虽然乏位体感，但如观察者有丰富的形态的学辨认经验，也能提供红细胞形态变化的信息，与临床资料结合也有助于鉴别血尿来源。也有报道将新鲜尿沉渣制成薄涂片后进行瑞氏特色，用油浸镜观察一定数量红细胞形态。对鉴别血尿来源也具有参考价值。

[参考值] 混均一滴尿：0-偶见/HPF

离心尿：0-3/HPF

[临床意义] 正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后可出现暂时性镜下血尿，这种一过性血尿属生理性变化范围。女性患者还应注意月经污染问题，应通过动态观察加以区别：

引起血尿的疾病很多，可以归钠为三类原因：

（1）泌尿系统自身的疾病：泌尿系统各部位的炎证、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿，如急、慢性肾小球肾火，肾盂肾脏炎，泌尿系统感染，肾结石，肾结核等等都是引起的血尿的常见原因。

（2）全身其它系统的疾病：主要见于各种原历引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC、再生障碍性贫血和白血病合并有血小板减少时；某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等也可发生血　尿。

（3）泌尿系统附近器官的疾病：如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等患者尿中也偶尔见到红细胞。

（二）白细胞

尿中白细胞除在肾移植术后发生排异后应及淋巴性白血病时可见到淋巴细胞外，一般主要地是拽中性分叶核粒细胞而言，尿中的白细胞来自血液，健康成人尿中排出白细胞和上皮细胞不超过200万/24小时，因此在正常尿中可偶然见到1-2个白细胞/HPF，如果每个高倍视野见到5个白细胞为增多，白细胞体积比红细胞大，呈圆球形，在中性、弱酸性或碱性尿中均见不到细胞核，通过染色可清楚地看到核结构。炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞。尿标本久置室温后，因PH渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难发与脓细胞区别，故有人认为区别尿中白细胞与脓细胞并无实际意义，而其数量多少由更为重要。急性肾盂炎时，在低渗条件下有时可见到中性粒细胞内颗粒呈布朗分子运动。由于光折射，在油镜下可见灰蓝争发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞（glitter cell）。

[参考值] 1995年北京地区对4631例健康成人晨尿的混均一滴尿与离心尿沉渣镜检进行比较，其结果见表7-2。

表7-2 正常人尿中有形成分的参考值

注：1. 北京地区4631例健康成人晨尿检查结果

2．4631例尿沉渣中均未见管型

3．HPF为高倍视野

[临床意义] ①泌尿系统有炎症时均可见到尿中白细胞增多，尤其在细菌感染时为甚，如急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾结核等；②女性阴道炎或宫颈炎、附件炎时可因分泌物进入尿中，而见白细胞增多，常伴有大量扁平的上皮细胞；③肾移植后如发生排异反应，尿中可出现大量淋巴及单核细胞；④肾盂肾炎时也偶见到；⑤尿液白细胞中单核细胞增多，可见于药物性急性间质性肾炎及新月形肾小球肾炎；急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失；⑥尿中出现多量嗜酸性粒细胞时称为嗜酸性粒细胞尿，可见于某些急性间质性肾炎患者；药物扎致变态反应，在尿道炎等泌尿系其它部位的非特异性炎症时，也可出现嗜酸性粒细胞尿。

（三）吞噬细胞

天噬细胞比白细胞大，为含吞噬物的中性粒细胞，可见于泌尿道急性炎症如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白细胞增多。

（四）上皮细胞

尿中所见上皮细胞由肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落温柔入。肾小管为立方上皮，在肾实质损伤时可出现于尿中。肾盂、输尿管、膀胱等处均覆盖移行上皮细胞。尿道为假复层柱状上皮细胞，近尿道外品处为复野扁平上皮细胞所复盖。在这些部位有病变时，尿中也全出现相应的上皮细胞增多。男性尿中偶尔见到前列腺细胞。

[临床意义]

（1）扁平鳞状上皮细胞（pavementepithelium）：正常尿中可见少量扁平上皮细胞，这种细胞大而扁平，胞质宽阔呈多角形，含有小而明显的圆形或椭圆形的核。妇女尿中可成片出现，无临床意义，如同时伴有大量白细胞应意义泌尿生殖系炎症，如膀胱、尿道炎等。在肾盂肾炎时也增多，肾盂、输尿管结石时也可见到。

（2）移行上皮细胞（transitionalepithelium）：正常时少见，有多种形态，如呈尾状称尾状上皮，含有一个圆形或椭圆的核，胞质多而核小，在肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症时可成片脱落，但其形态随脱落部位而稍有区别。

（3）肾小管上皮细胞（renaltubular epithelium）：来自肾小管，比中性粒细胞大1.5-2倍，含一个较大的圆形胞核，核摸很厚，因此细胞核突出易见，在尿中易变性呈不规则的钝角状。胞质中有小空泡，颗粒或脂肪小滴，这种细胞在正常人尿中极为少见，在急性肾小管肾炎时可见到；急性肾小管坏死的多尿期可大量出现。肾移植后如出现排异反应亦可见脱落成片的肾小管上皮细胞。在慢性肾炎、肾梗死、充血性梗阻及血红蛋白沉着时，肾小管上皮细胞质中如出现含铁血黄素颗粒者称为复复粒细胞，普鲁士蓝染色阳性，如为脂肪颗粒应用脂肪染色来区别。

（4）非典型细胞：尿中如见脱落细胞时，应注意用染色方法来鉴别非典型细胞，如老年无痛性血尿出现的恶性肿瘤细胞等（详邮本书第二十一章）。

（5）人巨细胞病毒（humancytomegalic virus,HCMV）包涵体：HCMV为一种疱疹病毒，含双股DNA，可通过输血、器官移植等造成感染。婴儿可经胎盘、乳法等感染，在尿中可见含HCMV包涵体的上皮细胞，此外不可用PCR技术检测尿中是否有HCMV-DNA。

第二节　尿管型检查

管型（casts）为尿沉渣中有重要意义的成分，它的出现往往提示有肾实质性损害。它是尿液中的蛋白在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物，故又称圆柱体。管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为Tamm-Horsfall糖蛋白。1966年Mcqueen用荧光抗体法进一步证实，血浆中各种分子量不同的蛋白质都能以颗粒形式凝聚在透明管型的基质上。在病理情况下，由于肾小球基底膜的通过秀性增加，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，在肾远曲小管和集合管内，由于浓缩（水分吸收）酸化（酸性物增加）和软骨素硫酸酯的存在，蛋白在肾小利害腔内凝集、沉淀、形成管型。

管型形成的必要条件是：①蛋白尿的存在（原尿中的白蛋白和肾小管分泌的T-H蛋白）；②肾小管有使尿液浓缩酸化的能力，同时尿流缓慢及局部液积滞，肾单位中形成的管型在重新排尿量随尿排出；③具有可供交替使用的肾单位。困尿液通过炎症损伤部位时，有白细胞、红细胞、上皮细胞等脱落粘附在处于凝结过程的蛋白质之中而形成细胞管型。如附着的细胞退化变性，崩解成细胞碎悄屑，则形成粗或细颗粒管型。在急性血管内溶血时由于大量游离血红蛋白从肾小球滤过肾小管内形成血红细胞蛋白管型。如所含上眼细胞出现脂肪变性，形成脂肪管型，进一步变性可形成蜡样管型。根据管型内含物的不同可分为透明、颗粒、细胞（红细胞、白细胞、上皮细胞）、血红蛋白、脂肪、蜡样等管型。还应注意细菌、真菌、结晶体及血小板等特殊管型。各种管型的形成见图7-2。各种和型形态见图7-3。

图7－2　管型的形成设想与分类

图7-3 尿内各种管型

（一）透明管型

透明管型（hyalinecasts）主要由T-H蛋白构成，也有白蛋白及氯化钠参与。这种管型呈规则的圆柱体状，无色、半透明、两端钝圆、质地非薄但也有少许的颗粒及少量的细胞粘附在管型外或包含的于其中。透明管型一般较狭窄而短，但也有形态较大者；多呈直形或稍弯曲状。观察透明管型应将显微镜视野凋暗，否则易漏检。在正常人浓缩尿中偶尔可见到。12小时尿液中少于5000个。

在剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全时，肾受到刺激后尿中可出现透明管型。大量出现见于急、慢性肾小球肾炎、肾病、肾盂涌炎、肾瘀血、恶性高血压、肾动脉硬化等疾病。急性肾炎时透明管型常与其它管型并存于尿中，慢性间质性肾炎患者尿中可持续大量出现。

（二）细胞管型

细胞管型（cellularcasts）为含有细胞成分的管型，按细胞类别可分为红细胞管型、白细胞管型及上皮细胞管型。

1．红细胞管型（Rsd Cell Casts）为蛋白基质中嵌入红细胞所致红细胞常互相粘；连而无明显的细胞只是线，有时甚至残损不全。当红细胞形态完整时易于识别，有时可因溶血在染色后仅见红细胞残影，如红细胞已崩解破坏，使管型基质呈红褐色后称“血液管型”或“血红蛋白管型”。尿中见到红细胞管型，提示肾单位内有出血，可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。

血红蛋白管型也可见于血型不合输血后溶血后应时及急性肾小管坏死、肾出血、肾移植术后产生排异反应时。在系统性红斑狼疮及其它胶析性能疾病、肾梗死、肾静脉血栓形成等情况时红细胞管型也可能是唯一的表现。

2．白细胞管型（leucocytes casts）管型内含有白细胞，由退化变性坏死的白细胞聚集而成，可单独存在，或与上皮细胞管型、红细胞管型并存。当不染色时在普通光镜下难以与上此细胞区别，染色标本可仔细观察核及胞质。过氧化物酶染色呈阳性，此种管型表示肾实质有细菌感染性病变。可结合临床患者有无感染症状给予诊断，常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等，有红斑狼疮肾炎患者亦可见到。

3．肾上皮细胞管型（renal epithelial casts）管型内含肾小管上皮细胞。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，供此可与白细胞管型鉴别。此类管型常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、子痫、重鑫属、化学物质、药物中毒、肾移植后排异反应及肾淀粉样变性等。

有时管型中的细胞成分难以区别，可笼统称为细胞管型，必要时亦可借助化学染色来区别，在DIC时，尿中可出现血小板管型，可用相差显微镜或经抗血小板膜糖蛋白的McAb加以区别。

（三）颗粒管型

颗粒管型（granularcasts）内含大小不同的颗粒物，其量超过1/3面积时称为颗粒管型。颗粒来自崩解变性的细胞残渣，也可由血浆蛋白及其它物质直接聚集于T-H糖蛋白基质中形成。其外形常较透明管型短且宽，呈淡黄褐色或棕黑色，还可根据颗粒的大小分成组、细颗粒管型。可见于肾实质性病变，提示肾单位内郁滞，如急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾动脉硬化等。药物中毒损伤肾小管及肾移植术发生异反应时亦可见到。

（四）肾功能不全管型

肾功能不全管型（renalfailure casts）又称宽大管型(broad casts)，其宽度可为一般管型2-6倍，也有较长者，形似蜡样管型但较薄，可能由于损坏的肾小管上皮细胞碎屑在内径宽大的集合管内凝聚而成；或因尿液长期淤积使肾小管扩张，形成粗大管型，可见于肾功能不全患者尿中。急性肾功能不全者在多尿早期这类型管型可大理出现，随着肾功能的改善而逐渐减少消失。在异型输血后由溶血反应导致急性肾功能衰竭时，尿中可见褐色宽大的知红蛋白管型。挤夺伤或大面积肥烧伤后急性肾功能不全时，尿中可见带色素的肌红蛋白管型。肾功能不全管型出现于慢性肾炎晚期尿毒症时，常表示预后不良。

（五）混合管型

混合管型指管型内同时含有不同细胞及其它有形成分，用巴氏染色法有助于识别。可见于肾移植后急性排异反应，缺血性肾坏死、肾梗死等患者。在急性排异反应时，可见到肾小管上皮细胞与淋巴细胞的混合管型。

（六）脂肪管型

在脂肪管型（fattycasts）内可见大小不等折光很强的脂肪滴，亦可能嵌入含有脂肪滴的肾小管上皮细胞，可用脂肪染色鉴别。为肾小管损伤后上皮细胞脂肪变性所致可见于慢性肾炎，尤其是多见于肾病综合征时。

（七）蜡样管型

蜡样管型（waxycasts）为蜡烛档浅灰色或淡黄色，折光性强、质地厚、有切迹的管型，一般略有弯曲或断裂成平齐状。在肾单位慢性损害，长期少尿或无尿的情况下，由颗粒管型或细胞管型等长期滞留于肾小管中演变而来，是细胞崩解的最后产生；也可由发生淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成。在低渗溶液、水及不同的PH介质内均不溶解，它的出现提示肾小管的严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时；亦可在肾小管炎症和变性、肾移植慢性排异反应时见到。

（八）细菌管型

细菌管型（bacterialcasts）指利害型的透明基质中含大量细菌。在普通光学显微镜下呈颗粒管型状，可借助相差及干涉显微镜仔细识别，常见于肾脓毒性疾病。真菌管型可见于真菌感染时，但辨认困难，常需用细菌学及特殊染色等手段识别。发现此类管型，可早期诊断原发性及播散性真菌感染，对抗真菌药物的药将近监测有一定作用。

（九）结晶管型

结晶管型指管型透明基质中含尿酸盐或草酸盐等结晶。临床意义类似相应的结晶尿。如管型中含小圆形牙齿酸钙结晶时易被误义为红细胞管型，应注意仔细观察，也可应用细胞化学染色来区别。

（十）类管型、粘液丝及与管型相似的物质

1．类管型（cylindroids casts）类圆柱体形态与管型相似，但其一端尖细扭曲或弯曲发螺旋状（见图7-3）。因常与透明管型并存，可在急性肾炎病有尿中见到，与肾血循环障碍或肾受刺激时有关。

2．粘液丝（mucous strands）为长线条形，边缘不清，未端尖细卷曲，可见于正常尿中，如大量存在的常表示尿道受刺激或有炎症反应。

3．其它包括非晶形尿酸盐或磷酸盐团；细胞团；其它异物如棉、毛、麻的纤维、毛发及玻片上的纹痕等，均应与管型鉴别（图7-4）。

第三节　尿结晶检查

尿是中出现结晶（crystal）称晶体尿(crystaluria)。除包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵（磷酸三盐）、尿酸及尿酸盐等结晶外，还包括磺胺及其它药物析出的结晶。尿液中是否析出结晶，取决于这些物质在尿液中的溶解度、PH、温度及胶体状况等因素，当种种促进与抑制结晶析出的因子和使尿液过饮和状态维持稳定动态平衡的因素失衡时，则可见结晶析出。

尿结晶可分成代谢性、病理性两大类。代谢性结晶多来自饮食一般无重要临床意义。

检查尿结晶的方法除在光学显微镜下观察不同沉渣物形态外，还可用相差，干涉或偏振光显微镜从不同角度观察晶体的立体的形态的及颜色等；检查各化学物质的温度变化及特异物理化学反应也有助于识别。常见于酸性尿或碱性尿的结晶见表7-3。形态见图7-4，7-5。

表7-3 常见于酸性尿或碱性尿中的结晶

图7-4 酸性尿内常见的结晶

图7-5 碱性尿内常见的结晶

一、尿内常见的结晶

1．磷酸盐类结晶（phosphaticcrystals）包括无定形磷酸盐、磷酸镁铵、磷酸钙等。常在碱性或近中性尿液中见到，可在尿液表面形成薄膜。三联磷酸盐结晶无色透明闪炮，呈屋顶形或棱柱形，有时呈羊齿草叶形，加乙酸可溶解，一般虱正常代谢产生，但如长期在尿液中见到大量的磷酸钙结晶，则应与临床资料结合考虑是否患有甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒，或因长期卧床骨质脱钙等，如果患者尿中长期出现磷酸盐结晶，应注意有磷桎卤结石的楞能。有些牙齿酸钙与磷酸钙的混合结石，与碱性尿易析出磷酸盐结晶信尿中粘蛋白变化等因素有关，感染引起结石时，尿中常出现磷酸镁铵的结晶。

2．草酸钙结晶（calciumoxalate crystals）为无色方形闪烁发光的八面体，有两条对角线互相交叉，有时呈菱形。不常见的形态为哑铃形或饼形，应与红细胞鉴别。结晶溶于盐酸但不溶于乙酸内，属正常代谢成分，但又是尿路结石主要之一。如草酸盐排出增多，患者临床表现尿路刺激症状（尿痛、尿频、尿急）或有肾绞痛合并血尿，则应注意患尿路结石症的楞能性，病人尿中偶尔可见到排出的结晶团。

3．尿酸结晶（uric acid cryatals）在目视下类似红砂细粒，常沉积在尿液容器底层。在显微镜下可见呈黄色或暗棕红色的菱形、三棱形、长方形、斜方形的结晶体，可溶于氨氧化钠的溶液。尿酸为机体核蛋白中嘌呤代谢的终末产物，常以尿酸或尿酸铵、尿酸钙、尿酸钠的盐类形式随尿排出体外，正常情况下如多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增加，但在急性痛风症、小儿急性发热、慢性间质性肾炎、白血病时，因细胞核大量分解，也可排出大理尿酸盐。在肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时也可见到高尿酸盐尿。

4．尿酸铵结晶（ammoniumurate crystals）黄褐色不透明，常呈刺球形或树根状，为尿酸与游离铵结合的产生。尿酸铵结晶可以酸性、中性、碱性尿中见到，正常人尤其是小儿（新生儿、乳儿）尿中易见。如尿液放置时间过长后见到此结晶多无意义，胆在新鲜尿中出现应考虑可能存在膀胱的细菌感染。

二、其它病理性结晶

1．胱氨酸结晶（crystinecrystals）为无色、六边形、边缘清晰、折旋光性强的薄片状结晶，由蛋白分解而不，在尿沉淀物中少见，其特点为不溶于乙酸而溶于盐酸，能迅速溶解于氨水中，再加乙酸后结晶可重新出现。胱氨酸结晶的临床意义与胱氨酸尿相同，

2．亮氨酸与酪氨酸结晶（lwucineand tyrosine crystals）尿液中出现的亮氨酸与酪氨酸结晶，为蛋白分解产生。亮氨酸结晶为淡黄色小球形油滴状，折旋光性强，关有辐射及同尽纹，其特性为不溶于盐酸而溶于乙酸。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶，常成束成团，可溶于氨氧化钠而不溶于乙酸。这两种结晶不见于正常尿中，可见于有大量的组织坏死的疾病如急性肝坏死与急性磷中毒患者尿中；在糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等患者尿液中也可能出现。

3．胆固醇结晶（cholesterolcrystals）在尿沉淀物中很少见胆固醇结晶，如有则多在尿液表面成薄片状，胆固醇结晶形态为缺角的长方形或方形，无色透明，可溶于氯仿、乙醚。胆固醇结晶可常在乳糜尿中看到，偶亦见于脓尿中。

三、药物结晶

随着化学治疗的发展，尿中可见药物结晶（drugs crystals）也日益增多，其种类有：

1．放射造影剂：使用放射造影剂（如碘少影剂、尿路造影剂等）患者如合并静脉损伤时岢在尿中发现束状、球状、多形性结晶。尿比密可明显升高。结晶在氨氧化钠溶液，但不溶于乙醚，氯护等有机溶剂。

2．磺胺类药结晶 某些磺胺类药物在体内乙酰化率较高，易于在酸性尿中析出的结晶引起血尿、肾损伤甚至尿闭。目前卫生部允许使用的磺胺药物中由于乙酰化率较低，在尿中不易产生结晶，但磺胺嘧啶及磺胺甲基异哑唑的乙酰化率仍较高，易在酸性尿中形成结晶。磺胺嘧啶结晶为桂冠黄色不对称的麦杆束状或球状。磺胺甲基异恶唑结晶为无色透明，长方形（间有正方形）的六面体结晶，似厚玻璃块，厚度大，边缘有折光阴影，散在或集束成“+”“x”形等排列，除依靠显微镜识别外，也可用碘胺化学试验证实，磺胺结晶可在两酮内溶（尿酸盐水溶）。如在新鲜尿中查到大量磺胺结晶，同时与红细胞或管型并存，多表示肾已受磺妥药物损害，应立即停药，大量饮水，服用碱性药物使尿液碱化，以保护肾不受进一步损害。在应用磺胺药时应选用不易乙酰化的制剂，同时服用碱性药，定期查尿沉淀物有无结晶析出，预防肾的损害。

3．解热镇痛药：退热药如阿司匹林、磺基水杨酸也可在尿中出现双折射性斜方形或放射性结晶，应加以注意。此外由于新药日益增多，也有一些可能在尿中出现结晶，但尚未被人所识别。因此对尿中出现异常结晶应多加研究，以识别其性质及来源。

第四节　尿液细胞及管型的计数

尿中细胞及管型计数方法，是留取一定时间的尿液，取定量尿液离心沉淀，鼗沉渣计数后再计划内长时期出细胞和管型在单位时间排出的数量。动态观察比较，可以了解肾损害的情况，传统的尿沉渣计数方法是12小时尿沉渣计数，为方便病人目前多采用在较短的时间内留尿，并以1时间排出率报告。

（一）Addis计数

准确留取12小时尿液，为防止沉淀物的变性常加入一定量妨腐剂，但由于尿液放置时间过长，易析出盐类结晶而影响观察。如室温偏高时，尿液有形成分可以在体外逐渐溶解破坏，因而准确性差；在换算时所乘系数过大，因而误差大，重复性差，目前已较少应用。

[参考值] 红细胞0-50万/12h

白细胞及上皮细胞总数：100万/12h

透明管型：5000万/12h

（二）1小时尿中有形成分计数

准确留取3小时全部尿液，将沉渣中红细胞、白细胞及管型分别计数，再换算成1小时的排出数。七法较留12小时尿简便，不必加防腐剂，对有形成分良数影响小，选用于门诊信住院病有的连续检查。检查时患者可照常生活，不限制饮食，但不能超量饮水。

[参考值] 成人：红细胞：男3万/h，女4万/h

白细胞：男7万/h，女14万/h

小儿：7-4。

表7-4 小儿1小时尿有形成分计数

注：北京医科大学第一医院检验科检测123例2-7岁健康儿童结果

（三）尿沉渣有形成定量分析

尿沉渣有形成分定量分析板是在固定实验条件（尿量、离心、留沉渣量）计数后，求出1μl中的红、白细胞或管型数。该方法对尿沉渣镜检具不定量意义，与自动尿分析仪法具有可比性，是今后发展的方向。根据某医院对100例健康成人检测，其结果为白细胞在0-20/μl，红细胞在0-12/μl。病理成分增加的临床意义详见本章第一节。

第八章　干化学尿液分析仪

尿液分析仪是测定尿中某些化学成分的自动化仪器，它是医学实验室尿液自动化检查的重要工具，此种仪器具有操作简单、快速等优点。但是尿液分析仪人使用不当和许多中间环节及影响因素都直接影响自动化分析结果的准确性，不仅会引起实验结果的误差，甚至延误诊断因此要求操作者对自动化仪器的原理、性能、注意事项及影响因素等方面的知识在有充分的了解，正确地使用自动化仪器，这样才能使尿液分析仪得出的结果更可靠、准确。

第一节　干化学分析仪的应用

50年代即有人采用单一干化学试带法测定尿中蛋白质和葡萄糖，利用肉眼观察试带颜色的变化与标准板时行比较，得出相应的数值。80年代，由于计算机技术的高度发展和广泛使用，尿液自动化分析仪也得到迅速发展，逐步由原来的半自动化发展到现在全自动化。尿兴高采烈分析仪常依测试项目将其分为二类：①主要用于初诊病人及健康检查使用的8-11项筛选组合尿试带。8项检测项目包括蛋白、葡萄糖、PH、酮体、胆红素、尿胆原、陷血和亚硝盐；9项检测项目除上述8项检查外增加了尿白细胞检查。10项尿液分析仪检测项目9项基础上增加了尿比密检查。11项检测项目则又增加了维生素C检查。②主要用于已确诊疾病的疗效观察，如肾疾患可用PH、蛋白、隐血（红细胞）组合试带；糖尿病用PH、糖、酮体组合试带；肝病患者用胆红素、尿胆原组合试带。

一、尿液分析仪原理

此类仪器一般用微电脑了控制，采用球面积分仪接受双波长反射光的方式测定试带上的颜色变化进行半定量测定。试剂带上有数个含各种试剂的试剂垫，各自与尿中相应成分进行独立反应，而显示不同颜色，颜色的深浅与尿液中某种成分政权比例关系，试剂带中还有另一个“补偿垫”，作为尿液本底颜色，了对有色尿及仪器变化待所主生的误差进行补偿。

将吸附有尿液的试剂带放在仪器比色槽内，试剂带上已产生化学反应的各种试剂垫被光源照射，其反射光被球面积分仪接收，球面积分仪的光电管被反射的双波长光（通过滤片的测定光和一束参考光）照射，各波长的选择由检测项目决定。其结构示意图见图8-1

图8-1 尿液自动生化分析仪结构示意图

仪器按下列公式自动化计算出反射率，然后与标准曲线比较，自动找印也各种成分的相应结果，尿液中某种成分含量高，其相应试剂垫的反射光较暗，否则较强。

反射率分式：R（%）=Tm.Cs/TsCm×100%

式中的R（%）为反射率；Tm为试剂垫对测定波长的反射强度；Ts为试剂垫对参考波长的反射强度；Cm为较准垫对测定疵长的反射强度；Cs为校准对参考波长的反射强度。

[临床意义] 见本章中各项相应的湿化学检查

二、尿试带试验方法

1．尿PH检查：结果有二重含义：①反映体内酸碱代谢状态；②由于尿蛋白、尿比密的测定原理是基于膜尬上最后PH试剂的颜色变化，因此分析PH变化还有监控尿PH变化对其它膜尬区反应的干扰作用。

2．尿比密检查：尿比密测定曾采用悬浮法和折射仪法，主要测定尿内固体物浓度随着10项尿液分析仪的问世，试带法测定尿比密得到广泛使用，其膜块中主要含有多聚电解质（甲乙烯酸酰马不酐）、酸碱指示剂及缓冲物，这是采用酸砖瓦指示剂法，其原时是根据经过多聚电解质的Pka改变与尿液离子浓度相关原理。麻剂条中的多聚电解质含有随尿标本中离大浓度则解离的酸性基团，离子越多，酸性基团解离子越多，而使膜尬中的PH改变，这种改变可由膜块中的酸碱性指示剂的颜色变化显示出来，进而换算成尿液的比密值。

不同的干扰因素对上述三种方法的测量的比密结果影响也不同：第一是尿液中的非离子化合物增多时，可使悬浮法和折射仪法测得的比密结果偏高，而试带法只与离子浓度有关，不受其影响；第二是尿液中蛋白增多时，三种方法都具有不同程度的增高，以试带法最为明显，折射仪法次之；第三是试带法易受PH的影响，当尿液的PH>7时应在测定结果的基础是增加0.005作为由于尿液PH损失的补偿。

尿试带法简单、快速、用尿量少，但由于试纸法尿比密结果间隔较大，不能反应细微的比密变化，故不能用于浓缩稀释试验。加外试带法对高或过低的尿比密均有敏感，故不宜用于这两种情况，如新生儿尿就不适用。因此只能用于一般性筛选，在上述情况下以折射仪更为理想。NCCLS建议折射仪结果作为干试带法的参比方法。

3．尿蛋白检查尿液分析仪尿蛋白测定是根据指示剂蛋白误差原理，膜块中主要含有酸碱性指示剂棗溴酚兰、枸橼酸缓冲系统和表南的活性剂。在PH3.2时，溴酚产生的阴离子，与带阳离子的蛋白质（白蛋白）结合后发生颜色变化。

干化学法测定尿蛋白操作简单快速，但在使用应注意：①病人服用奎宁和磺胺嘧啶等药物引起的强碱性尿时,会使干化学法出现假阳性结果而磺基水杨酸法出南假阴性结果.可用稀乙酸将尿液PH调5-7,再行实验,借以区别是否由于强碱性尿而导致假阳性.②研究证明几十种药物可使尿蛋白检查出现假阳性,有学者对用大剂量青霉素患者给药前后进行了尿蛋白的检测,结果表明:滴注250万单位组2小时/320万单位3组小时，480万单位组5小时可能对磺基水杨酸法产生假阳性，对干化学法产生假阴性。③不同测定方法对病人尿液内不同种类蛋白质检测的敏感不同，双缩脲定量可以对白蛋白，球蛋白显赤似的敏感性，而干化学测量球蛋白的敏感性仅是白蛋白的1/100-1/50。因此对于肾病患者特别是在疾病发展过种中需在系统观察尿蛋白含量的病例应使用磺基水杨酸法（或加热乙酸法）定性和双缩脲法进行定量试验。④标本内含有其它分泌物（如生殖系统分泌物）或含有较多细胞成分时，可引起假阳性。

NCCLS建议以磺基水杨权法作为干化学检测尿蛋白的参比方法。

4．尿葡萄糖测定：尿试带法测定尿葡萄糖是采用酶法。其膜块中含有葡萄糖氧化酶、过氧化物酶和色原。不同厂家采用的色源有异主要有二类：①采用碘化钾做色原，阳性反应呈红色；②采用邻甲联苯胺作色原，阳性反应呈蓝色。其测定原量是葡萄糖氧化酶把葡萄糖氧化成葡萄糖醛酸和过氧化氢，后者再由过氧化物酶催化释放出[0]，而使色原呈颜色，以此类方法最常用。

尿试带法在使用中应注意：①尿试带法与班氏定性法的特异性不同前者的特异性强，吸与葡萄糖反应；而后者与尿内反有不原性糖和所有还原性物质都反应，故在尿试带法呈阴性的标本有可能在班氏法呈阳性结果；②干化学法与班氏法的灵敏度不同，干化学法的灵敏度高，葡萄糖含量为1.67-2.78mmol/L时即可出现弱阳性；而班氏法8.33mmol/L才呈弱阳性表现；③干扰物质对两法的影响不同：尿液内含有对氧亲和力较强的还原物质可与班氏法中的铜离子作用产生假阳性，但却可使干化学法试带产生的H₂O₂还原显色而使其成假阴性。排除的方法是先将尿液煮沸几分钟破坏维生素C再进行实验。现已有含维生素C氧化酶的试带的可以排除这一干扰。④干化学法测定尿葡萄糖只是一般的半定量试验，它所设计的浓度水平与传统的班氏存在的着差异，二者有可相互比；；交，因此对于糖尿病的动态观察，在干化学出现阳性结果时，最好用湿化学定量方法，以确立准确的尿葡萄糖范围或收集昼夜尿标本作尿糖定量。

5．尿酮体检查：检测尿酮体的膜块中主要含有亚硝基铁氰化钠，或与尿液中的乙酰乙酸、丙酮主生紫色反应。其对乙酰乙酸的敏感性为50-100mg/L对丙酮则为400-700mg/L，不与β-羟丁酸起反应。

在使用中就注意：①由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，酰乙酸更易受热妥解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此尿液必须新鲜，及时送检，以免因酮体的挥发或分解出现假阴性结果或结果偏低；②干学法与酮体粉法灵敏度存在差异：酮体粉法对乙酰乙酸与丙酮的敏感性分别为80mg/L和100mg/L。不如试带法敏感，故同一病理标本两面种方法可能出现结果的差异，分析结果时应特别注意；③不同病因引起的酮症，酮体的成分不同，即使一病人不同病程也可有差异，例如在糖尿病酮症酸中毒早期病命名中，主要酮体成分β羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重。因此检验人员必须注意病程发展，与临床医生共同分析实验结果。

6．尿胆红素、尿胆原检查：尿胆红素测定原理是结合胆红质在强酸性介质中，与2，4-二氯苯胺重氮盐起偶联反应呈紫红色；测定尿胆原的原理与改良Ehrlich法相同。

两个方法主要注意点为：①标本必须新鲜，以免胆红素在阳光照射下成为胆绿素；尿胆原在氧化成尿胆素。②尿液中含高浓度维生素C和亚硝酸盐时，抑制偶氮反应使尿胆红素呈假阴性。当患者接受大量的氯丙嗪治疗或尿中含有盐酸苯偶氮吡啶的代谢产生时，可呈假阳性。③尿液中一些内源物质如胆色素原、吲哚、胆红素等可使尿胆原检查结果出现阳性，一些药物也可产色干扰实验。④正常人尿胆原排出理每天波动很大，夜间和上午量少，午后则迅速增加，在午后2-4时达最高峰；同时尿胆原的清除率与尿PH相关，PH5.0时，清除率为2ml/min;Ph8.0时增加至25ml/min，因此有学者倡用预先给予患者服用碳酸氨钠，以碱化尿液慢集午后2-4时尿（2小时排出量）进行测定，以提高检出率。

7．尿亚硝酸盐检查：膜块中主要含有对氨基苯砷酸和1，2，3，4-四羟基对苯喹啉-3酚。大多当数尿路感染由大肠埃希菌引起的，正常人尿液中含有来自食物或蛋白质代谢产生的硝酸盐，池尿液中有大肠埃希菌感染增殖时，将硝酸盐还原为亚硝酸盐，可将膜块中对氨基础苯砷酸重氮化而成重氮盐，后者与1，2，3，4-四羟基对苯喹啉-3鞭偶联使膜块产生红色，借以诊断患者是否被大肠埃希菌感染，其检出敏感度为0.03-0.06g/l 。尿液中亚硝酸盐检出率受感染细菌是否含有硝酸盐还原酶，食物中是否含有选题的硝酸盐、尿液标本是否在膀胱停留4小时以上三者影响，符合上述三个条件，此试验的检出率为80%，反之可呈现阴性结果。因此本试验阴性关不能排除细菌尿的可能，以样亚硝酸盐试验阳性也不能完全肯定泌尿系统感染，标本放置过久或污染可呈假阳性，应结合其它尿液分析结果，综合分析得出正确的判断。

8．尿白细胞检查：尿试带法检查尿内白细胞的原理基于中性粒细胞胞质内含有特异性酯酶，可或作用于膜块中的吲哚酚酯，关与重氮盐反应形成紫色缩合物，其颜色深浅与中性粒细胞的多少呈正比例关系。操作时应注意：①尿液标本必须新鲜，留尿后应立即测定，以免白细胞契坏，导致干化学法与镜检法人为的实验误差；②此法只能测中性粒细胞，不与单核细胞、淋巴细胞反应，在肾移植病人发生排异反应时，尿中的以满面春风巴细胞为主的或其它病因引起的单核细胞尿时会产生阴性结果；③尿液中污染甲醛或含有高浓度胆红素或使用某些药物时，吉产生假阳性；尿蛋白>5g/L或尿液中含有大剂量先锋霉素等红物时，可便结果偏低或出现假性结果。

由于尿液分析仪白细胞检测与显微镜下计数实验原理截然不同，其报告方式也是两种不同的概念，很难找出两者的对应关系，迄今还没有一种直接的换算方式，因此仪器法白细胞检查只是一个筛选试验，绝不可代替显微镜检查。

9．尿血红蛋白、尿红细胞检查：膜块中主要含有过氧化氢茄香素或过氧化氢烯钴和色原（如邻甲联苯胺）两种物质。其原理为尿液中红细胞内的血红蛋白或其破坏释放出的血红蛋白均具有过氧化氢酶样活性，可使过氧化氢茄香素或过氧化氢烯钴分解出[0]，后者能氧化有关色原（如邻甲联苯胺）使之呈色。

尿试带法检查尿内红操作时应注意：①因为不同厂家或不同型号的试剂带敏感度不同，使用时必须注意批间差；②干化学法既可与完整的红细胞反革命应又能测定游离的血红蛋白量，因此报告时要了解临床诊断，综合分析。由于肾病患者终尿中的红细胞可因各种因素变形裂解使血红蛋白逸出，可导致仪器法与水测法的差异；③尿中含有的易热酶、肌红蛋白或菌尿可引起假阳性；④大量维生素C可干扰试验结果，使某些试带产生假阴性，应予以警惕。

第二节　干化学检查与显微镜检查

尿沉渣显笥镜检查诊断泌尿系统疾病的重要指标之一，显微镜检查中能够直接看到形成分如管型、红细胞、白细胞及由尿液中深山析出来和种各结晶等，对肾和尿路疾病患者的诊断和鉴别诊断疾病严重程度及预后的都有极重要的意义。近年来，虽然干化学尿液分析取得了很大进展，各型尿沉渣分析仪相继问世，但迄今一台仪器检查结果能完全替代显笥镜检查。尿沉渣显微镜检查以它独特的临床价值仍是尿液分析中不可缺少的检查手段。但由于尿路沉渣操作费时，在大批量标本检查进，特别是门诊病人急需试验结果时，每个标本都经严格操作得出沉渣报告是困难的。因此需要对找一个简单、快速的方法进行筛选，将完全正常的正常的标本筛出后，有利于对异常的标本进行规范性检查。干化学尿液分析提供了筛选的试验手段。中华医学经过三次专家研讨会，制定了筛选标准，即在雨过天青化学尿试带质量合格，必须同时进行显制微镜检查。这个筛选条件的原则是能将正常标本筛出，异常标本不能漏掉，避免出现假阴性，对假阳性的标本，可以通过镜检查出进一步排除，以达到不误诊的目的。但这种筛选也有局限性：①肾科病人尿液不先例于干化学检查，这灶病人均应作湿化学及显微镜检查；②以镜检结果作为诊断依据和观察疗效指标时，不宜使用上述原则（如结石、结晶的检查）。

加外在实际工作上中也存在下列问题：①由于尿液在膀胱储存时间过长或标本放置延长，导致白细胞破坏，特异性脂酶释放到尿液中可造成尿试带阳性而镜检阴性的“假阳性”现象。②肾病患者，红细胞中肾或泌尿道破坏，或陈旧红细胞的HB溢出的到尿中，造成红细胞尿试带检查的“假阳性”现象，因此在干化学与镜检结果出现矛盾时，应该以镜检为标准。但也要结合临床分析，甚至动态观察，不可一概否定干化学结果。

第三节　尿液分析仪应用的质量控制

（一）尿液质量控制的一般情况

在常规试验中，虽然尿液分析仪的使用一般不受人为因素的影响，但尿液分析准确与否却受许多因素的影响。这些影响因素可以出现在分析前、中、后三个环节。分析前的质量控制（简称质控）主要包括样品的标签、收集样吕使用的容器和样品收集的时间、尿标本新鲜程度等。一般均应在取样后2小时内完成检测，否则可影响膜块上所有检查项目结果的准确性。分析后的质控主要包括参考值范围的认可，判定试验结果是否受药物的干扰和病理物质的影响，报告单结果的书写和报告单回报时间等方面。分格中的质控主要包括化妆品和试带条的准确度、试带条的效期、仪器的校正、仪器操作正确程度和尿液标本中影响因素及处理等方面。

（二）质控物的选择

质控特的质量是质控工作的关键，多功能数学者采用人工尿液加标准特作为质控物。实践证明这种质控物对于尿葡萄糖、尿蛋白、血红蛋白和白细胞能基本满足要求；但对于尿胆红素、尿胆原则不甚满意，因配制后不能久放。有的学者采用浓缩尿抟控物，能得到较好效果。尿酮体问题最大，因为乙酰乙酸不稳定，合成后易分解，现多用丙酮代替，但丙酮并非膜块湄量的敏感成分，应加以注意。合格的质控物应成分稳定、无批内差、易于保存、易于运输、复溶后成分无变化、使用方便、含有正常和异常两种浓度，且价格低廉等。

（三）质控步骤

前面已经阐述了每项试验的原理及分析前、后的质量控制，分析中的质量控制更不容忽视，除严格实验操作外，应注意：①对新购进的仪器要进行全面的监定，鉴定合格后方能使用；②对使用中的仪器应根据操作需要和厂空对仪器的要求定期进行校正，这是保证仪器准确的根本；③不同厂家、不同批号尿试带质量不同，划分半定量结果的等级标准也不同，在选用尿试带时，应严格注意质量标准，每日工作前对信器和试剂带按程序进行检查，在检查中首先应将质控物放入室温，使其温度与室温一致否则会因温度影响使部分结果偏低。在质控过程中，必须掌握质控的标准：①每次必须使用“正常”和“异常”两种浓度的质控物进行试验，一天内最好使用同一份质控标本；②质控物的测定结果由正常变成异常结果或由异常变成正常结果，均为失控；③质控物某一膜块的测定结果在靶值“±～+”的为正常，否则为失控。

第九章　人绒毛膜促性腺激素检查

成熟女性因受精的卵子移动到子宫腔内着床后，形成胚胎，在发育成长为胎儿过程中，胎盘合体滋养层细胞产生大量的人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG），可通过孕妇血液循环而排泄到尿中。当妊娠1-2.5时，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8郛周达到高峰，至郛期第4个月始降至中等水平，并一直维持到妊娠末期。（图9-1）

图9-1 正常妊娠妇女血清中HCG平均值

HCG是由两个非共价键相连的肽链组成的糖蛋白激素。其单个亚基不具有生物活性，当连接成完整化合物时始具活性，分子量约为4.7万。其主要功能就是刺激黄体，有利于雌激素和黄体酮持续分泌，以促进了宫蜕膜的形成，使胎盘生长成熟。HCGα亚单位的氨基酸排列与黄体生长激素（LH）α亚单位相似，故用完整的抗HCG分子的抗体测定HCG时与LH间有免疫交叉反应。但它们的β亚单位各不相同。因此为避免交叉反应，目前均采用高将近的抗β-HCG单克隆抗体进持特异的HCG检查，近年来还有报道采用抗β-HCG羧基末端肽单克隆抗体以进一步提高检测的敏感性和特异性。

（一）胶乳凝集抑制试验和血凝抑制试验

1960年Wide及Gemzell开始采用胶乳凝集抑制试验(latex agglutinationinhibitiontest,LAIT)技术测定尿中HCG，即将尿液与抗 HCG血清作用后，加入已吸附抗原的胶乳，如尿中含HCG较多，则先与抗 HCG结合，不再有多余的抗 HCG与胶乳产生凝集而仍呈均匀的乳胶状，是为阳性。相反，不含HCG尿不与抗血清作用，当加入吸附抗原的胶乳后，抗血清可与胶乳抗原反应，出现明显的“特”特性凝集颗粒，即为阴性。也可利用血细胞的血凝抑制试验(hemoagglutinationinhibition test,HAIT)，其原理与胶乳法一致只是载体由胶乳改成羊红细胞。这两种试验方便简便，灵敏度为100-500Mu/ML，适合大批标本检查，但因特异性差，不能定量，已逐渐被单克隆抗体法所取代。

（二）放射免疫试验（RIA）

利用放射标记的HCG与被检测尿中的HCG竞争性地结合抗-HCG抗体，当被检尿中HCG增加时，结合物的放射性减低，与不同含量标准品对比可测尿中HCG的含量。使定量检测成为可能。

由于RIA需一定设备，试验手续繁甭，且有核素污染问题，不适用于临床常规应用。

（三）酶联免疫吸附试验（ELISA）

该方法目前已广泛应用于临床，其基本原理是运用夹心免疫酶分析技术。即采用HCG单克隆抗体包被于固相表面，样品中的HCG都将与支持物表面的抗体相结合。与样品一孵育后，冲洗耳恭听表面，然后加入特异性酶标抗β-HCG亚基的单克隆抗体，最后加入酶作用的基质，即产生颜色。该法可目测，灵感度为20-50Mu/ml,采用抗β-HCG单克隆抗体二点酶免疫法进行定量，灵敏度可达2-10mU/ml。目前免疫酶法进一步发展为更简便、适于病人自检的一步法，即免疫酶渗透试验。

（四）单克隆抗体胶体金试验

免疫胶体金法是将羊抗人HCG抗血清（多抗）、羊鼠IGG分别固定特制的纤维素试带上并呈两条线上下排列，羊抗鼠IGG线在试带知上方为阴性对照，羊抗人HCG多抗在下方为测定。试带条中含均匀分布的胶体金标记鼠抗人β-HCG单克隆抗体和无关的金标记鼠IGG。检测时将试带浸入被检尿液中（液面低于固定的两条抗体线）后迅速取出。尿液沿试带上行，尿中的β-HCG在上行过程中与胶体金标记单克隆抗体结合，待行至羊抗人HCG抗体线时，形成金标记的β-HCG单元抗尿HCG羊抗人HCG复合物而在试带上呈兹红色区带，为HCG阳性反应，试带上无关的金标记鼠IGG随尿液继续上行至羊抗鼠IGG处时与之形成紫红色的金标记的抗原体复合物是为阴性对照。判断结果时，含HCG的尿液试带可显示上、下两条紫红色线条，而阴性标本则只显出上边一条紫红色线。

[方法学评价] 纵观HCG检查方法，有生物激动、化学法、免疫法等。几种不同的HCG检查方法比较见表9-1。免疫法的检测手段不断更新、向特异简便、快速、普及方向发展，现已有胶乳或血凝抑制试剂、放射免疫、酶免疫、胶体金纸片法等。除诊断早期妊娠早孕钉，HCG检查对病理妊娠职宫外孕及胎盘滋养层疾病的诊断、鉴别、治疗及追踪观察等均有意义。

表9-1 几种检查HCG方法的比较

[参考值] 妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化大，一般非孕妇女血HCG<100IU/L，妊娠期间血清HCg 水平见表9-2。

在妊娠最初3个月，HCG水平每（2.2±0.5）天约升高一倍，尿HCG（HCG半定量法）非孕妇女<25IU/L，孕40天>5000IU/L,孕60-70天>(8-32)×10⁴IU/L（清晨尿HCG水平最高，接近血清水平）。

表9-2 妊娠期间血清HCG水平

[临床意义] HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。

1．诊断早期妊娠：孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。60-70天可达8万万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常于一胎妊娠。

2．异常妊娠与胎盘功能的判断：①异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子燥出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为312-625IU/L。②流产诊断与治疗：不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，HCG检查仍可呈阳性；完全流主或死胎时HCG由阳性转阴性，因此可作为保胎或吸宫治疗的参考依据。③先流产：如尿中HCG仍维持高水平多不会发生难免流产。如HCG在2500IU/L以下，并逐渐下降，则有流产的或死胎的可能，当降至600IU/L则难免流产。在保胎治疗中，如HCG仍继续下降说明保胎无将近，如HCG不断上升，说明保胎成功。④在产后4天或人工流产术后13天，血清HCG应低于1000IU/L，产后9天或人工流产术后25天，，血清HCG应恢复正常。如不符合这一情况，则应考虑有异常可能。

3．滋养细胞肿瘤诊断与治疗监测①葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌及睾刃畸胎瘤等患者尿中HCG显著升高，右可达10万到数百万IU/L，可用稀释试验诊断如妊娠12周以前1：500稀释尿液呈阳性，妊娠12周以后1：250稀释尿液呈阳性，对葡萄胎诊断有价值。1：100-1：500稀释尿液呈阳性对绒毛膜癌也有诊断价值，如男性尿中HCG升高，要考虑睾刃肿瘤如精原细胞癌、畸形及异位HCG瘤等。②滋养层细胞肿瘤患者术后3周后尿HCG应<50IU/L,8-12周呈阴性；如HCG不下降或不转阴，提示可能有残留病变，这类闰例常易复发，故需定期检查。

4．其它更年期、排卵及双侧卵巢切除术均可致黄体生成素升高，因LH与HCG的α肽链组成相同而使采用抗HCG抗体的妊娠试验阳性，此时可用β-HCG的单克隆二点酶免疫测定鉴别。内分泌疾病中如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进、妇科疾病如卵巢囊肿、子宫癌等HCG也可增高。近年来发现恶性肿瘤如默契胎瘤、胰腺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肺癌等血中HCG也可升高，因此将HCG看作是癌标志物之一。但必需结合临床情况及其它检查结果综合分析结果综合分析判断。

第三篇　排泄物和分泌物检查

第十章　粪便检查

正常粪便主要由消化后未被吸收的食物残渣、消化道分泌物、大量细菌和无机盐及水等组成。

粪便检查的主要的目的是：①了解消化道有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；②根据粪便的性状、组成、间接地判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况；③了解肠道貌岸然菌群分布是否合理，检查粪便中有无致病菌以协助诊断肠道传染病。

第一节　标本的采集、保存和检验后处理

粪便标本的采取直接影响结果的准确性，通常采用自然排出的粪便，标本采集时注意事项如下：

1．粪便检验应取新鲜的标本，盛器在洁净，不得混有尿液，不可有消毒剂及污水，以免破坏有形成分，使病原菌死亡和污染腐生性原虫。

2．采集标本时应用干净的竹签选取含有粘液、脓血等病变成分的粪便；外观无异常的粪便须从表面、深处及粪端多处以材，其量至少为指头大小。

3．标本采集后应于1小时内检查完毕，否则可因PH胶消化酶等影响导致有形成分破坏分解。

4．查痢疾阿米巴滋养体时应于排便后立即检查。从脓血和稀软部分取材，寒冷季节标本传送及检查时均需保温。

5．检查目本血吸虫卵时应取粘液、脓血部分、孵化毛呦时至少留取30克粪便，且须尽快处理。

6．检查蛲虫卵须用透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前自肛门周围皱裂处拭取并立即镜检。

7．找寄生虫虫体及作虫卵计数时应采集24小时粪便，前者应从全部粪便中仔细搜查或过筛，然后鉴别其种属；后者应混匀后检查。

8．做化学法隐血试验时，应于前三日禁食肉类及含动物血食物并禁服铁剂及维生素C。

9．做粪胆原定量时，应连续收集3天的粪便，每天将粪便渴匀秤重后取出允20克送检。

10．做细菌学检查的粪便标本应采集于灭菌有盖的容器内立即送检。

11．无粪便排出而又必须检查时，可经肛门指诊或采便管拭取标本，灌肠或服油类泻剂的粪便常因过稀且渴有油滴等而不适于做检查标本。

12．粪便检验后应将纸类或塑料标本盒投程度焚化炉中烧毁。搪瓷容器应泡于消毒液中（如过氧乙酸、煤酚皂液或新洁尔灭等）24小时，弃消毒液后，流水冲洗干净备用。所用载上玻片需用5%煤酚皂液浸泡消毒。

第二节　一般性状检查

（一）量

正常成人大多每日排便一次，其量约为100-300克，随食物种类，食量及消化器官的功能状态而异。摄取细粮及肉食为主者，粪便细腻而量少；进食粗粮特别是多量蔬菜后，因纤维质多致粪便量增加。当胃、肠、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎性渗出，肠蠕动亢进扩消化吸收不良，可使粪便量增加。

（二）外观

粪便的外观包括颜色与性状。正常成人的粪便出时为黄褐色成形便，质软；婴儿粪便便可呈黄色或金黄色糊状。久置后，粪便事的胆色素被氧化可致颜色加深。病理情况下可见如下改变：

1．粘液便：正常粪便中的少量粘液，困与粪便均匀混合不易察峥，若有肉眼可见的粘液，说明其量增多。小肠炎时增多的粘液均匀地混于粪便之中；如为大肠言不由衷奕，由于粪便已逐渐成形，粘液不易与粪便渴匀；来自直肠的粘液则附着于粪便的表面。单纯粘液便析粘液无透明、稍粘稠，脓性粘液则呈黄白色不透明，见于各类肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病。

2．糖便：便呈粥状且内容粗糙，见于消化不良、慢性胃炎、胃窦潴留。

3．胨状便：肠易激综合征患者常于腹部绞痛后排出粘胨状、膜状或纽带状物，某些慢性菌痢疾病人也可排出类似的粪便。

4．脓性及脓血便：说明肠道下段有病变。常见于痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠或直肠癌。脓或血多少取决心书于炎症的类型，及其程度，在阿米痢产百，以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样，此时要注意与食入大量咖啡，巧克力后的酱色粪便相鉴别。细菌性痢疾则以粘液及脓为主，脓中带血。

5．鲜血便：直肠息肉、结肠癌、肛裂及痔疮等均都可见鲜红色血便。痔疮时常在排便之后有鲜血滴落，而其它疾病多见鲜血附着于粪便的表南。过多地食用西瓜、蕃茄、红辣椒等红色食品，粪便亦可呈经戈尔巴乔夫，但很易与以上鲜血便鉴别。

6．柏油样黑便：上消化道出血时，红细胞被胃肠液消化破坏，释放血红蛋白并进一步降解为血红素、卟啉和铁等产物，在肠道细菌的作用下铁与肠内产生的硫化物结合成硫化铁，并刺激小肠分泌过多的粘液。上消化道出血50-75ml时，可出现柏油样但，粪便呈褐色或黑色，质软，富有光泽，宛如柏油。如见柏油样便，且持续2-3天，说明出血量至少为500ml。当上消化道持续大出血时，排便次数可增多，而且稀薄，因而血量多，血红素不能完全与硫化物结合，加之血液在肠腔内推进快，粪便可由柏油样转为暗红色。服用活性炭、饿、铁剂等之后也可排黑色便，但无光泽且隐血试验阴性。

7．稀糊状或稀汁样便：常因肠蠕动亢进或分泌物增多所致见于各种感染或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎。小儿肠炎时肠蠕动加速，粪便很快通过肠道，以致胆绿素来不及转变为粪便胆素而呈绿色稀糊样便。遇大量黄绿色的稀汁样便并含有膜状物时应考虑到伪膜性肠炎；艾滋病伴有发肠道隐孢子虫感染时也可排也大量稀汁样便。副溶血性弧菌食物中毒可峥洗肉水样便，出血性小肠炎可见红豆汤样便。

8．米泔样便：呈折色淘米水样，内含粘液片块，量大，见于重症霍乱，副霍乱患者。

9．白陶土样便：由于各种原因引起的胆管梗阻，进入肠内的胆汁减少或缺少如，以致粪便胆素生成相应的减少甚至无粪便胆素产生，使粪便呈灰白色，主要见于阴寒性黄疸。笔钡餐造影术后可因排出使粪便呈黄白色。

10．干结梗：常由于习惯性便秘，粪便在结肠内停留过久，水份过度吸收而排出羊粪便样的硬球或粪便球积成的硬条状粪便。于老年排便无力时多见。

11．细条状便：排便形状改变，排出细条或扁片状粪便，说明直肠狭窄，常提示有直肠肿物存在。

12．乳凝块：婴儿粪便中见有黄白色乳凝块，亦可能见蛋花样便，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，常见于消化不良，婴儿腹泻。

（三）气味

正常粪便有臭味，主要因细菌作用的产物如吲哚、粪臭素、硫醇、硫化氢等引起的。，

肉食者臭味重，素食者臭味轻，粪便恶臭且呈碱性反应时，乃因未消化的蛋白质发生腐败所致患者患慢性肠炎、胰腺疾病、消化道大出血，结肠或直肠癌溃烂时，粪便亦有腐败恶臭味。阿米巴性肠炎粪便呈鱼腥臭味，如脂肪及糖类消化或吸收不良时，由于脂肪酸分解及糖的发酵而使粪便呈酸臭味。

（四）酸碱反应

正常人的粪便为中性、弱酸性或弱碱性。食肉多者呈碱性，高度腐败时为强碱性，食糖类及脂肪多时呈酸性，异常发酵时为强酸性。细菌性痢疾、血只吸虫病粪便常呈碱性；阿米巴痢疾粪便常呈酸性。

（五）寄生虫

蛔虫、晓虫、带绦虫等较大虫体或其片段肉眼即可分辨，钩虫虫体须将粪便冲冼过筛方可看到。服驱虫剂后应查找有无虫体，驱带绦虫后应仔细寻找其头节。

（六）结石

粪便中可见到胆石、胰石、粪石等，最重要且最多见的是胆石。常见于应用排石药物或碎石术之后，较大者肉眼可见到，较小者需用铜筛淘洗粪便后仔细查找才能见到。

第三节　化学检查

（一）隐血试验

隐血是指消化道出血量很少，肉眼不见血色，而且少量红细胞又被消化分解发致显微镜下也无从发现的出血状况而言。

[方法学评价] 隐血试验（occultblood test,OBT）目前主要采用化学法。如邻联甲苯胺法、还原酚酞法、联苯胺法、匹拉米洞法,无色孔雀绿法、愈创木酯法等。其实验设计原理基本于血红蛋白中的含铁血红素部分有催化过氧化物分解的作用，能催化试剂中的过氧化氢，分解释放新生态氧，氧化上述色原物质而呈色。呈色的深浅反映了血红蛋白多少，亦即出血量的大小。经上试验方法虽然原理相同，但在实际应用中却由于粪便的成分判别很大，各实验室具体操作细节如粪便取材多少，试剂配方、观察时间等不同，而使结果存在较在差异。多数方献应用稀释度的血红蛋白液对这些方法灵敏度的研究表明，邻苯甲苯胺法、邻甲苯胺法、还原酚酞法最灵敏，可检测出0.2-1mg/L的血红蛋白，只要消化道有1-5ml的出血就可检出。还原酚酞法由于试剂极不稳定，放置可自发氧化变红而被摒弃。高度灵敏的邻联甲苯胺法常容易出现假阳性结果，中度灵敏的试验包括联苯胺法、无色孔雀绿法，可检出1-5mg/L的血红蛋白，消化道有5-10ml出血即为阳性。联苯胺法由于有致癌作用而无色孔雀绿法在未加入异喹啉时灵敏度差，需（20mg/L血红蛋白，）试剂配制和来源均不如拉米洞方法方便。愈创木酯法灵敏度关，需6-10ml/L血红蛋白才能检出，此时消化道出血可达20ml但假阳性很少，如此法为阳性，基本可确诊消化道出血。目前国内外生产应用四甲基础联苯胺和愈创木酯为显色基质的隐血试带，使隐血试验更为方便，但未要么本解决隐血试验方法的学中的问题。

以上各种隐血试验化学法虽简单易行，但均基于血红蛋白中的血红素可促使又氧水分解释放新生态氧，使色原物质氧化这一原理，方法上缺乏特异准确性。此外化学试剂不稳定，久置后可使反应减弱。外源性动物仪器如含有血红蛋白，肌红蛋白、其血红素的作用均可使试验呈阳性，大量生食蔬菜中含有活性的植物过氧化物酶也可催化双氧水分解，出现假阳性反应，所以除愈创木酯法外均要求素食3天，为此有人提出将粪便用水作1：3稀释加热煮沸再加冰乙酸和乙醚提取血红蛋白测定可排除干扰。此法虽然可靠，但不适用于常规工作。加外血液如在肠道停留过久，血红蛋白被细菌降解，血红素不复存在，则会出现与病情不符的阴性结果，病人服用大量维生素C划其它具有还原作用的药物，以实验中可使过氧化物还原，不能再氧化色原物质，亦可使隐血试验呈假阴性。除上桩干扰隐血试验亦可由于检验人员取材部位不同，标本反应时间不同，检验员对显色判断不同，故在不同一方法的试验中，还可产生误差等，致使目前国内外尚无统一公认的推荐的方法，更谈不到实验的标准化。

为解决隐血试验的特异性问题及鉴别消化道出血部位，当前发展的最快的是免疫学方法，如免疫单扩法、对泫免疫电泳、酶联免疫吸附试验、免疫斑点法、胶乳免疫化学凝聚沦，放射免疫扩散法、反向间接血凝法、胶体金标记夹心免疫检验法等，此类试验所用抗体分为两大类，一种为抗人血红蛋白抗体，加一种抗人红细胞基质抗体。免疫学方法具有很好的灵敏度，一般血红蛋白为0.2mg/L,0.03mg/g粪便就可得到阳性结果，且有很高的特异性，各种动物血血红蛋白在500mg/L辣根过氧化物酶在2000mg/L时不会出现干扰，因而不需控制饮食，据Herzog和Cameron等研究，正常人24小时胃肠道生理性失血量为0.6ml，若每日在于2ml，则属于病理性出血。由于免疫学方法的高度敏感性，又由于有正常的生理性失血，如此高的灵敏度，要在某些正常人特别是服用刺激备用肠道药物后可造成假阳性。但免疫学支隐血试验主要检测下消化道的优点，目前被认为是对大肠癌普查最适用的试验，免疫学法隐血试验主要检测下消化道出血，约有40-50%的上消化道出血不能检出。原因是：①血红蛋白或红细胞经过消化酶降解就业性或消化殆尽已不具有原来免疫原性；②过量大出血而致反应体系中抗原过剩出现前带现象；③病人血红蛋白的抗原与单克隆抗体不配，因此有时外观为柏油样便而免疫法检查却呈阴性或弱阳性，此进需将原已稀释的粪便再稀释50-100倍重做或用化学法复，检。近年来某些实验室还采用卟啉荧光法血红蛋白定量试验，用絷草酸试剂使血红素变为卟啉进行荧光检测，这样除可测粪澡未降解的血红蛋白外，还可测血红素衍化物卟啉，从而克服了化学法和免疫法受血红蛋白降解影响缺点，可对上、下消化道出血同样敏感，但外源性血红素、卟啉类物质具有干扰性，且方法较复杂，故不易推广使用。此外免疫学的方法也从检测血红蛋白与人红细胞基质扩展到测定粪便中其它随出血而出现的带有良好的抗原性而又不易迅速降的蛋白质、如白蛋白、转铁蛋白等，灵敏度达2mg/L。

[临床意义] 粪便隐血检查对消化道出血的诊断有重要价值。消化性溃疡、药物致胃粘膜损伤（如服用消炎痛、糖皮质激素等）、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病及胃癌、结肠癌等消化肿瘤时，粪便隐知试验均常为阳性，故须结合临床其它资料进行鉴别诊断在消化性溃疡时，阳性率为40-70%，呈间断性阳性。消化性溃疡治疗后当粪便外观正常时，隐血试验阳性仍可持续5-7天，此后如出血完全停止，隐血试验即可转阴。消化道癌症时，阳性率可达95%。呈持续性阳性，故粪便隐血试验常作为消化道恶性肿瘤诊断的一个筛选指标。尤其对中老年人早期发现消化道恶性肿瘤有重要价值。此外在流行性出血热患者的粪便中隐血试验也有84%的阳性率，可作为该病的重要的佐证。

（二）粪胆色素检查

正常粪便中无胆红素而有粪胆原及粪胆素。粪胆色素检查包括胆红素、粪胆原、粪便胆素检查。

1．粪胆红素检查婴儿因正常肠道菌群尚未建立或成人因腹泻待肠蠕动加速，使胆红素来不及被肠道菌还原子核时，粪便可呈金黄色或深黄色，胆红素定性试验为阳性，如部分被氧化成胆绿素由粪便呈典绿包。为快速检测粪便中的胆红素可用Harrison法，如呈绿蓝色为阳性。

2．粪胆原定性或定量：粪便中的粪胆原在溶血性黄疸时，由于大量胆红素排入肠道被细菌还原而明显增加；梗阻性黄疸时由于排向肠道的胆汁沽少而粪便胆原明显减少；肝细胞性黄疸时粪胆原则可增加也可减少，视肝内梗阻情况而定。粪便胆原定性或定量对于黄疸类型的鉴别具有一定价值。无论定性或定量均采用Ehrlich方法，瓜后生成红色化合物，呈深浅与粪胆原量成政权比，正常人每100克粪便中胆原量为75-350mg。低于或高于参考值可助诊为梗阻性或溶血性黄疸。

3．粪胆素检查：粪便胆素是由粪便胆原在肠道中停留被进上步氧化而成，粪便由于粪胆素的存在而呈棕黄色，当涡胆管结石、肿瘤而致完全阻塞时，粪便中因无胆色素而呈白陶土色。可用Schmidt氯化高汞试剂联合检测胆红素及粪便胆素，如粪便悬液呈砖红色表示粪胆素阳性，如显绿色则表示有胆红素被氧化为胆绿素，如不变色，表示无胆汁入肠道。

（三）消化吸收功能试验

消化吸收功能试验是一组用以检查消化道功能状态的试验。近年来由于采用了各种放射性核素技术机而取得了很大进展，这组试验包括脂肪消化吸收试验，蛋白质消化吸收试验和糖类消化吸收试验等，但操作技术复杂，不便常规使用。因此更在强调在粪便一般镜检中观察脂肪小滴、肌肉纤维待，以此作为胰腺功能不全的一种筛选指标。

此外还可做脂肪定量测定，即在普通膳食情况下，政党优人每24小时粪便中的总脂擀理约显2-5克（以测定的总脂肪酸计量）或为干粪便的 7。3-27。6%.粪便脂质主要来源是食物，小部分系来源于胃肠道分泌，细胞脱落和细菌的代谢的产物。在病情况下，由于脂肪的消化或吸收能力减退，粪便中的总脂量可以大为增加，若24小时粪便中总脂量超过6克时，称为脂肪泻。慢性胰腺炎，胰腺癌，胰腺纤维囊性变等胰腺疾病，梗阻性黄疸，胆汁分泌不足的肝胆疾病，小肠病变如乳糜Whipple病，蛋白丧失性肠病时均可引起脂肪泻。

脂肪定量可协助诊断以上疾病。常用的方法有称量法和滴定清法。称量法是将粪便标本经盐酸处理后，使结合脂肪酸变为游离的脂肪酸，再用忆醚萃取中性脂肪及游离脂肪酸，经蒸发除去乙醚后在分析天平上精确称其重量。滴定法也称Vande kamer法，其原量是将粪便中脂肪与氢氧化钾溶液一起煮沸皂化，冷却后加入过量的盐酸使脂皂变为脂酸，再以石英钟油醚提取脂酸，取一份提取液蒸干，其残渣以中性乙醇溶解，以氢氧化钠滴定，计算总脂肪酸含量。

利用脂肪定量也可计算脂肪吸收率，以估计消化吸收功能。具体做省法是在测定前2-3天给予脂肪含量为100克的标准膳食，自测定日起，仍继续给予标准膳食连续3天，每日收集24小晨粪便做总脂测定。

脂肪吸收率（%）=膳食总脂量-粪便总脂量/膳食总脂量×100%

正常人每天摄入脂肪100克，其吸收率在95%以上，脂肪泻量明显减低。

目前检测有无胰蛋白缺乏的试验有X线胶消化法。由于该法准确度和精密性都很差，而很少应用。

第四节　显微镜检查

粪便直接涂片显微镜检查是临床常规检验项目。可以从中发现病理成分，如各种细胞、寄生虫卵、真菌、细菌、原虫等，并可通过观察各种食物残渣以了解消化吸收功能。为此，必须熟悉这些成分的形态。

一般采用生理盐水涂片法，以竹签取含粘液脓血的部分，若为成形便则常自粪便表南，深处胩粪便端多处取材，混悬于载有一滴生理盐水的载玻片上，涂成薄片，厚度以能透视纸上字迹为度，加盖玻片，先用低倍镜观察全片有无虫卵、原虫疱囊、寄生虫幼虫及血细胞等，再用高倍镜详细检查病理成分的形态及结构。（图10-1）

图10-1 粪便的显微镜所见

（一）细胞

1．白细胞正常粪便中不见或偶见，多在带粘液的标本中见到，主要是中性分叶核粒细胞。肠炎进一般少于15个/HPF，分散存在。具体数量多少与炎症轻重及部位有关。小肠淡症时白细胞数量不多，均匀混于粪便内，且因细胞部分被消化而不易辨认。结肠炎症如细菌性痢疾时，可见在量白细胞或成堆出现的脓细胞，亦可见到吞有异物不小吞噬细胞。在肠易激综合征、肠道寄生虫病（尤其是钩虫病胶阿米巴痢疾）时，粪便涂片洌还可见较多的嗜酸性粒细胞，可伴有夏拉莱登结晶。

2．红细胞正常粪便中无红细胞。肠道下段炎症或出血量可出现，如果痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、直肠息肉、急性吸虫病等。粪便中新鲜红细胞为草黄色、稍有折光性的圆盘状。细菌性痢疾理红细胞少于白细胞，多分散存在且形态正常；阿米巴痢疾者红细胞多于白细胞，多成堆存在并有残碎现象。

3．巨噬细胞（大吞噬细胞）为一种吞噬较大异物的单核细胞，在细菌性痢疾和直肠炎症时均可见到。其胞体较中性粒细胞为大，或为其3倍或更大，呈圆形、卵圆形或不规则形，胞核1-2个岩石小不等，常偏于一侧。无伪足伸出者，内外质只是限不清。常含有吞噬的颗粒及细胞碎屑，有量可见含有红细胞、白细胞、细菌等，此类细胞多有不同程度的退化的变性现象。若其胞质有缓慢伸缩时，应特别注意与溶组织内阿米巴滋养体区别。

4．肠粘膜上皮细胞整个小肠，大肠粘膜的上皮细胞均为柱状上皮，只有直肠齿状线处由复层立方上皮信未角化的复层鳞状上皮所被覆。生量情况下，少量脱落的柱状上皮多忆破坏，故正常粪便中见不到。结肠炎症时上皮细胞增多，呈卵圆形或短柱形状，两端钝圆，细胞较厚，结构模糊，夹杂于白细胞之间，伪膜性肠炎的肠粘膜小块中可见到成片存在的上皮细胞，其粘液胨状分泌物中亦可大量存在。

5．肿瘤细胞取乙状结肠癌、直肠癌病人的血性粪便及时涂片染色，可能见到成堆的具异形性的癌细胞。

在进行细胞镜检时，至少要观察10个高倍镜视野，然后就所见对各类细胞的多少给予描述，报告方式见表10-1。

表10-1 粪便涂片镜检时细胞成分的报告方式

（二）食物残渣

正常粪便中的食物残渣均系已充分消化后的无定形细小颗粒，可偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等未经充分消化的食物残渣，常见于有以下几种：

1．淀粉颗粒一般为具有同心性纹或不规则放射线纹的大小不等的圆形、椭圆形或棱角状颗粒，无色，具有一定折光性。滴加碘液后呈黑蓝色，若部分水解为结糊精者则呈棕红色，腹泻者的粪便中常易见到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全、碳化合物消化不良时岢在粪便中大量出现，并常伴有较多的脂肪小滴和肌肉纤维。

2．脂肪粪便中的脂肪有中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸三种形式，中性脂肪亦即脂肪小滴，呈大小不一圆形折光强的小球状。用苏丹Ⅲ染色后呈朱红色或橘色。大量存在时，提示胰腺功能不全，因缺乏脂肪酶而使脂肪水解不全所致见于急、慢性胰腺炎，胰头癌，吸收不良综合征，小儿腹泻等。游离脂肪酸为片状、针束状结晶，加热溶化，片状者苏心丹Ⅲ染为橘黄色，而针状者染色，其增多表示脂肪吸收障碍，可见于阻塞性黄疸，肠道中缺乏胆汁时，结合脂肪酸是脂肪酸与钙、镁等结合形成不溶性物质，呈黄色不规则块状或片状，加热不溶解，不被苏丹Ⅲ染色。

正常人食物中的脂肪经胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，粪便中很少见到。如镜检脂肪小洋>6个/高倍视野，视为脂肪排泄拉多，如大量出现称为脂肪泻常见于腹泻病人，此外食物中脂肪过多，胆汁分泌失调，胰腺功能障碍也可见到，尤其在慢性胰排出有特征性的粪便：量多，呈泡沫状，灰折色有光渗恶臭，镜检有较多的脂肪小滴。

3．肌纤维日常食用的肉类主要是动物的横纹肌，经蛋白酶消化分解后多消失。大量肉食后可见到少量肌纤维，但在一张盖片范围内（18mm×18mm）不应超过10个，为淡黄色条状，片状，带纤维的横纹，加如加入伊红可染色红色。在肠蠕支亢进、腹泻或蛋白质消化不良时可增多，当胰腺外分泌功能减退时，不但肌肉纤维增多，且其纵横纹均易见，甚至可见到细胞核，这是胰腺功能严重不全的佐证。

4．胶原纤维和弹性纤维为无色或微黄色束状边缘不清晰的线条状物，正常粪便中很少见到。有胃部疾患而缺乏胃蛋白酶时可较多出现。加入30%醋酸后，胶原纤维膨胀呈胶状而弹性纤维的丝状形态更为清晰。

5．植物细胞及植物纤维正常粪便中仅可见少量的形态多样化。植物细胞可呈圆形、长圆形、多角形、花边形等，无色或淡黄色、双层细胞壁，细胞内有多数叶绿体，须注意与虫卵鉴别。植物纤维为螺旋形或网格状结构。植物毛为细长、有强折光、一端呈尖形的管状物，中心有贯通两端的管腔。肠蠕动亢进、腹泻时此类成分增多，严重者肉眼即可观察到粪便中的若干植物纤维成分。

（三）结晶

在正常粪便，人，可见到少量磷酸盐、牙齿酸钙、碳酸钙结晶，均无病理意义。夏科-莱登结晶为无色透明的菱形结晶。两端尖长，大小不等，折光性强，常在阿米巴痢疾，钩虫病及过敏性肠炎粪便中出现，同时可见到嗜酸性粒细胞。血晶为棕黄色斜方形结晶，见于胃肠道出血后的粪便内，不溶于氢氧化钾溶液，遇硝酸呈蓝色。

（四）细菌

1．正常菌群与菌群失调粪便中细菌极多，占干重1/3，多属正常菌群。在健康婴儿粪便中主要有双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌，少量芽胞菌（如梭状菌属）、葡萄球菌等。面人粪便中以大肠埃希菌，厌氧菌和肠球菌为主要菌群，约占80%；产生杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10%。此外尚可有少量芽胞菌和酵母菌。正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡。若正常菌群突然消化或比例失调，临床上称为肠道菌群调症。其确证方法需通过培养及有关细菌学鉴定。但亦可作粪便涂片，行革兰氏染色后油浸镜观察以初步判断。正常粪便中球菌和杆菌的比例大致为1：10。长期使用广谱抗生素，免疫抑制剂及慢性消耗性疾病患者，粪便中球/杆菌经值变大。若比值显著增大，革兰氏阴性杆菌严重沽少，甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，常提示有肠道菌群紊乱或发生二重感染，此种类型菌群失讯症称伪膜性肠炎，此时粪便多呈稀汁样，量很大，涂片革兰氏染色常见培养证明为金黄色溶血性葡萄球菌，其次为假丝酵母菌。由厌氧性难辨芽胞梭引起的伪膜性肠炎近年来日渐增多，应予以重视。

2．霍乱弧菌初筛霍乱弧菌肠毒素具有极强的致病力。作用于小肠粘膜引起的液大量分泌，导致严重水电解质平衡紊乱而死亡。用粪便悬滴检查和涂片染色有助于初筛此菌。取米泔样粪便生理盐水悬滴检查可见呈鱼群穿梭样运动活泼的弧菌，改用霍乱弧菌抗血清悬滴检查，即做制动试验时呈阳性反应弧菌不再运动。粪便粘液部分涂片革兰氏染色及稀释石碳酸复红染色后，油浸镜观察若见到革兰氏阴性红色鱼群样排列，呈现逗点状或香蕉样形态的弧菌，则需及时报告和进行培养与鉴定。

（五）肠道真菌

1．普通酵母菌是一种环境中常见的真菌，可随环境污染而进入肠道，也可见于服用酵素养片后，胞体小，常呈椭圆形，两端略尖，微有折光性，不，见其核，于繁其可见侧芽，常见于夏季已发酵的粪便中。其形态有时与微小内蜒阿米巴包囊或红细胞相混合但加入稀醋酯后不消失，而红细胞则被溶解。在菌群失调症患者，尚需与白色假丝酵素养相区别，后者须见到假菌丝与厚膜孢子方可诊断否则只能报告酵素养样菌。

2．人体酵母菌为一种寄生于人体中的真菌,亦称人体酿母菌。呈圆形或卵圆形，直径5-15μm，大小不一。内含一个大而透明的圆形体，称为液泡。此菌细稚期液泡很小，分散于胞质之中，成熟时液泡聚合成一个大球体，占细胞的大部分。在液泡周围的狭小的胞质带，内有数颗反光性强的小点。此菌有时易与原虫包囊，特别有人芽囊原虫和白细胞相混淆，可用蒸馏水代替生理盐水进行涂片，此时人体酵母菌迅速破坏消失而原虫包囊及白细胞则不被破坏。亦可用碘染色，液泡部分不着色，胞质内可见1-2核，此菌一般无临床意义。大量出现时可致轻微腹泻。

3．假丝酵母菌：过去也译作念珠菌（candida）。正常粪便中极少见，如见到首先应排除由容器污染或粪便在室温放置过久引起的污染，病理粪便中出现的假丝酵母菌以白色假丝母菌最为多见，常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放、化疗之后。粪便中可见卵圆形，薄壁、折光性强，可生芽的酵母样菌，革兰氏染色阳性，可见分支状假菌丝和厚壁孢子。

（六）寄生虫卵

从粪便中检查寄生虫卵，是诊断肠道寄生虫感染的最常用的化验指标。粪便中常，见的寄生虫的卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、晓虫卵、华枝睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵、带绦虫卵等（见图10-2）。详见《寄生虫学和寄生虫学检验》。寄生虫卵的检验一般用生理盐水涂片法，除华支睾只虫需用高倍镜辨认外，其它均可经低倍镜检出。在识别寄生虫卵时应注意虫卵大小、色泽、形态，卵壳的厚薄、内部结构特点，认真观察予以鉴别，观察10个低倍视野，以低倍镜所见虫卵的最低数和最高数报告。为了提高寄生虫卵的检出阳性率，还可采用离心沉淀法，静置沉淀集卵法，通过去除粪渣，洗涤沉淀后涂片镜检，此种集卵法适用于检出各种虫卵，也可采用饮和盐水浮聚法，此法适用于检查钩虫卵、蛔虫卵及鞭虫卵。

（七）肠寄生原虫

肠寄生原虫包括阿米原虫、隐孢子虫、酚毛虫、纤维毛虫和人芽囊原虫。它们的形态学检查和鉴别要点详见《寄生虫学和寄生虫学检验》。

1．肠道阿米巴：包括溶组织内阿米巴、脆弱双核阿米巴和结拨内阿米巴等。检查阿米巴时可直接用生理盐水涂片查滋养体，用碘染色法查包囊。溶组织内阿阿性痢疾病人粪便中可见大滋养体；带虫者和慢性间歇型阿米巴痢疾粪便中常见小滋养体、包囊前期及包囊，应注意与结肠内阿米巴鉴别。脆弱双核米巴通常寄生在人体结肠粘膜腺窝里，只有滋养体，尚未发现包囊，具有一定的致病力，可引起腹泻，易与白细胞混淆，应注意鉴别。结肠内阿米巴寄生在大肠腔骨，为无致病性共生阿米巴，对人感染较低溶组织阿米巴普通，无论滋养或包囊均需与后者区分。

2．隐孢子虫（Cryptosporidium）属肠道完全桊生性原虫。主要寄生于小肠上马细胞的微绒毛中。目前至少存在着大型种和小型种两种不同形态瓣种别，在人体和多种动物体内寄生的均属小型种，即微小隐孢子虫。自1982年获得性免疫缺陷综合征的重要手病原，已列为艾滋病重要检测项目之一。人体感染隐孢子虫手其临床表现因机体免疫状况而异在免疫功能健全的人主要为胃肠炎症状，呕吐、腹痛、腹泻、病程1-2周可自愈；在免疫功能缺陷或AIDs 病人则有发热、嗳气、呕吐，持续性腹泻，排稀汁样大便，每日多达70多次，排水量每日达12-17升，导致严重脱水，电解质紊乱和营养不良而死亡。隐孢子虫病的诊断主要靠从粪便中查出该虫卵囊。由于卵囊直径仅为4.5-5.5μm，且透明反光，不易识别，需用比密1.20蔗糖水浓集法加经集中后于600倍放大条件下始可看到，换用1000-1500倍放大，易于看到内部结构（有4个弯曲密迭的子孢子及一个圆形的球状残体。）吉姆萨染色卵囊呈淡蓝色，伴有红色颗粒状内含物。用相差显微镜观察时效果更佳。

3．鞭毛虫和纤毛虫 ：人体常见的鞭毛虫及纤毛虫有蓝氏贾第董事会毛虫、迈唇董事会毛虫、人肠毛滴虫、肠内滴虫、中华内滴虫和结肠小袋纤毛虫等。蓝氏贾第董事会毛虫寄生在小肠内（主要在十二指肠），可引起的慢性腹泻。如寄生在胆囊，可致胆囊炎。结肠小袋纤毛虫寄生于结肠内，多呈无症状带虫状态。当滋养体浸入肠壁可引起阿米巴样痢疾。人肠毛滴虫一般认为列致病性，迈氏唇鞭毛虫及中华肠内滴虫较少见，一般不致病，除人肠毛滴虫仅见到滋养外，其它董事会毛虫、纤毛虫都可见到滋养体与包囊。要粪便直接涂片观察时要注意它们的活动情况，并以鞭毛、波动膜、口隙、细胞核等作为鉴别的依据，必在时可在涂片尚未完全干燥时用瑞特染色或碘液、铁苏木精染色进行态诚学鉴别。

4．人芽囊帮原虫（Blastocystishominis）于1912年由Brumpt首先命名，其后分类位置一直很乱。1967年以前曾被误认为酵母菌、董事会毛虫的包囊等。目前认为人芽囊原虫是寄生在高等灵长类动物和人体消化道内的原虫。可引起腹泻。其形态多样，有空泡型、颗粒型、阿米巴型和复分裂型虫体，只有阿米巴型为致病性虫体。

第十一章　精液和前列腺液检查

第一节　精液检查

精液主要由精浆组成。睾丸曲细精管内的生精细胞在垂体前叶促性腺激素的作用下，经精原细胞、初级精母细胞及精子细胞几个阶段的分化演变，最后发育为成熟的精子，此过程约需70天，70%的精子贮存于附睾内，2%于输精管内，其余储契于输精管的壶腹腔部，精囊仅存少量。射精时，精子随精浆一起经输精管、射精管和尿道排出体外。精浆由精囊液、前列腺液以及睾丸、附睾、输精管、尿道旁腺、尿道球腺分泌的少量液体混合而成。

清液中水约占90%，固体成分约占10%，有形成分除精子外，尚含少量白细胞和生殖道脱落的上皮细胞等。精浆的化学成分十分复杂，除前面提到的成分外，还有各种精浆蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白原、α₂巨球蛋白、纤维蛋白等，总浓度为55/75g/L）、酶类（酸性磷酸酯酶、乳酸脱氢酶-X、溶菌酶等）、激素、微量金属无素等。

精液检查包括精子的形态、当选量和功能；以及精浆的生物百分比学、免疫学、微生物学及精子功能等。

精液检查的主要的目的有：①评价男性生育功能，为不育症的诊断和疗效观察提供了依据；②辅助男性生殖系统疾病的的诊断；③输精管结扎术后的疗效观察；④计划生育和科研；⑤为人工授精和精子库的筛选优质精子；⑥法医学鉴定。

一、标本采集

1．准备工作①向受检者解精液检查的意义，标本采集方法和注意事项。②标本采集室最好在实验室附近，室温应控制在20-35摄氏度。室内必须清洁、肃静、无人为干扰；③采集标本前禁欲3-7天。④采集精液前排净尿液。

2．采集方法：可用手淫法或其它方法。将一次射出和全部精液直接排入洁净、干燥的容器内（为能用乳胶避孕套）。开始射出的精液精子浓度最高。终末部分精子浓度最低。采集微生物培养标本须无菌操作。

3．标本运送：精液采集后应立即送检。温度低于20摄氏度或高于40摄氏度将影响精子活动故冬季应注意保温，可将标本瓶装入内衣袋贴身运送。

4．标本采集次数：因精子生成日间变动较大，不能仅凭一次检查结果做诊断。一般应间隔1-2周检查一次。连续检查2-3次。

二、一般性状检查

（一）量

精液完全液化后测定其排出量。有生育力的正常男性一次射精最为2-6毫升，平均3.5ml。一次射精量与射精频度呈负相关。若禁欲5-7天射精量仍少于2毫升，视为精液减少；若不射精，称为无精液症（aspermia）。精浆是精子活动的介质，并可中和阴道的酸性分泌物，以免影响精子活力。精液量减少（精浆不足）不利于精通过阴道进入子宫和输狼管，影响受精。若一次射精量超过8毫升，精子被稀释，也不利于生育。此可因垂体前叶促性腺素的分泌功能亢进，使雄激素的水平升高所致亦可见于禁欲时间过长者。

（二）外观

1．颜色和透明度：正常精液呈灰白色，自行液化后为半透明的乳白色，久未射精者可略显浅黄色。凡精液呈鲜红、淡红、暗红或酱油色并含有大量红细胞者称为血精，可能由于前列腺和精非特异性炎症、生殖系结核、肿瘤或结石所致黄色或棕色脓性精液见于前列腺炎和精囊炎。

2．粘稠度：正常情况下新排出的精液迅速凝成胶胨状，然后逐渐变化。若新排出的精液呈米汤样，可能为先天性精囊或精囊液流出管道阻塞所致精液稀薄，粘稠度下降，也要见于精子浓度太低或无精子症时。

（三）气味

正常精液具有栗花和石楠花的特殊气味，由于前列腺液产生。

（四）液化时间

精液液化时间是指新排出的精液人胶胨转变为自由流动状态所需的时间。有关精液凝固与液化的过程极其复杂，有相当多的物质参与，例如前列腺与精囊分泌物等都可能影响其时间长短，此外也受温度影响。在室温下，正常精液排出后60分钟内液化。前裂腺炎时，由于其功能影响，导致液化时间延长，甚至不液化，不液化可抑制精子活动力，而影响生育能力。

三、化学检查

精浆中的一些生化标志物可反映副性腺性功能。例如柠檬酸、锌、谷氨酰胺转酞酶和酸性磷酸酶反映前列腺功能；果糖和前列腺素反映精囊功能；游离左旋肉毒碱、甘油磷酸胆碱和α葡萄苷酶反映附睾功能。这些特异性标志物总排出量降低反映分泌功能低下，可用以评价男性副性腺的分泌功能。

（一）PH

精液PH测定应在射精后1小时内完成，放置时间延长，PH下降。正常精液PH为7.2-8.0。如PH<7并伴少精症，可能是由于输精管、精囊或附睾发育不全。

弱碱性的精液射入阴道后可中和阴道分泌物中的有机酸，利于精子游动。当PH<7或>8时均影响精子活动。

（二）果糖

精浆中的果糖来自精囊液，由精囊所分泌。它是精子活动的能源。精子轴丝收缩依赖STP供给能量，而ATP可由果糖分解产代谢产生，故精浆果糖浓度减低将使精子活动力减弱，影响受精率。在先天性精囊缺如时无果糖，精囊疾病如精囊炎时果糖下降。

[参考值] ≥13μmol/一次射精

（三）酶类

1．酸性磷酸酶（acid phosphatase,ACP）精浆中的酸性磷酸酶几乎全部来自前列腺，属前列腺酸性磷酸酶。因此测定精浆中ACP有助于了解前裂腺功能和对前列腺疾病的诊断。前列腺炎时PAP活性减低；前列腺癌和前列腺肥大时，PAP活性可增高。PAP有促进精子活动的作用。精浆中PAP减低，精子活动减弱，可使受精率下降。

[参考值] >200U/一次射精（β-硝基酚法）

2．乳酸脱氢酶-X（LD-X）精液中有6种乳酸脱氢酶同工酶，其中LD-X活性最强，约相当于LD总活性的1/3。LD-X在是存在于精母细胞、精子细胞和精子线粒体中特异酶，具有组织特异性，对精子生成、代谢、获能、活动能力和受精过程均有重要作用。

LD-X测定常用电泳法，

但较繁琐。1988年国内建立了直接比色法，方法方便，易于普及。

[参考值]LD-X/LD>40%

[临床意义] LD-x 活性和相对活性与精子浓度特别是活精子浓度呈良好的正相关，活性减低可致生育力下降。LD-X活性可作为评价男性生育功能的指标。睾丸萎缩患者，LD-X活性降低或消失。长期服用棉酚可致精子生成障碍，甚至无精子生成，精液LD-X活性也降低或甚至消失。这说明 LD-X活性与睾丸生精功能有关，是病人睾丸生精功能的良好指标。

3．精子顶体酶（acrosin）存在于精子项体内，是一种蛋白水解酶，在受精过程中起重要作用，可用N-苯甲酰-L-精氨酸乙酯-醇脱氢酶（N-benzoy –L-arginine sthyl esteralcohol dehydrogenase，BAEE-ADH）法测定。

[参考值 ] BAWW-ADH法（X±s）36.72±21.43U/L

[临床意义]在项体反应中项体酶和其它的水解酶一起释放，使卵细胞透明带水解，钏使精子进入卵细胞，完成受精过程，项体酶还能促进生殖系统中的激肽释放，增强精子活力，促进精子运动，有利于受精。精子项体酶活性减低将致生育力下降。据报道不育组项体酶活性显著低于生育组。因此可将精子项体酶活性作为病人精子受精能力和诊断男性不育症的参考指标。

（四）精浆锌

精浆中含多种微量元素，其中以对锌的研究较多，精浆锌比血义锌浓度高，能促进生殖器官发育，维持正常生精功能，提高精子浓度和活力。精浆锌减低可致生殖器官发育不良、精子生成减少、死精症等。严重缺陷锌可致不育症。精浆锌测定可作为评价男性生育功能和诊治不育症的参考指标之一。

[参考值]Zn(X±s)2.4μmol/一次射精

四、显微镜检查

（一）涂片检查

精液化后充分混匀制成压滴片，筛检有无精子及精子能否运动。若未查到精子，尚须制备浓缩标本离心法复检。如仍查不到精子，则可判定为无精子症；若仅见少量精子，则称为精子缺乏；若查到的精子全部不运动，则可能为死精子症，但须经体外活体染色检查方能确定。

涂片检查也是检查输精管结扎效果的常规方法。一般于术后经5-6次射精，原贮于附睾和精囊内的精子已排净。通常于术后第六周开始检查。每周1-2次。若连续三次查不到精子则可认为手术成功。否则说明手术失败。

（二）精子活动力和存活率

1．活动力：精子活动力（spermmotility）是指精子向前运动的能力。WHO将其分为四级：a级：精呈前向运动；b级：慢或呆滞的前向运动；c级：非向前运动；d级：不动。

精子活动力受温度和保存时间的影响。精液射出后于37摄氏度条件下放置8小时，全部精子将失动活动力。因此必须使用液化后的新鲜标本检查。

活动力正常值：射精后60分钟内，精子50%或更多具有前向运动，25%或更多具有快速前向运动。精子活动力减弱或死精子过多是导致不育的主要原因。

2．精子存活率以“活”粗子比率表示，若不活动的精子较多，应时持体外活体染色检查，以鉴别其死活。活精子的细胞膜能阻止伊红Y、台盼蓝等染色剂进入细胞内，故不被染色；死精子细胞膜完整性受损。失去屏障功能，可被染色成橘红或蓝色。有生育力男性伊红染色法的活精子率≥75%。

[临床意义]精子活动力与受精的关系十分密切。精子活动力低下，难以抵达输卵管或无力与卵子结合而不能完成受精过程。A绵活动力的精子量不足也会影响受精率。若连续检查，精子存活率不足40%，且以c级活动力精子为主，则可能成为男性不育的原因之一。精子活动力下降，见于：①精索静脉曲张，由于静脉血回泫不畅，导致阴囊内温度升高及睾丸组织缺氧，使精子活动力下降；②生殖系非特异性感染以及使用某些抗代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等时。

（三）精子数量

通过精子计数可求得精子浓度，乘以精液量还可求得一次射精排出的精子总数。正常成年男性，精子数量个体间的差异较大，精子浓度为（50-100）×10⁹/L。＜20×10⁹/L为少精子症；正常人一次射精排精子总数为≥40×10⁶。精子数量减低可见于：①精索静脉曲张；②有害金属和放射性损害；③先天性和后天性睾丸疾病（如睾丸畸形、萎缩、结核、淋病、炎症等）；④输精管、精囊缺陷；⑤老年人在50岁以上者精子生成减少。

（四）精子形态（见图11-1）

通常用于精子形态学检查的方法的有两种，一种是制成新鲜湿处副县长相差显微镜观察；加一种是将精子固定、染色后用亮视野光学显微镜观察。两处方法检查的精子形态无明显差别，染色后精子头可能稍有缩小。

1．正常精子形态检测政党精子形态的应遵循严格标准：①正常精子头部呈椭圆形，其正常标准为头部长度为4.0-5.5μm，宽为2.5-3.0μm，长与宽的比值为1.5-1.75项体区占头部的40-70%；②必须不存在颈、中段或尾部的缺陷；③细胞质微粒不大于正常头部的1/3；④将所的处于边沿异常状态的清子均列为不正常。

2．有缺陷精子：用这种形态学分析方法考虑的精子细胞功能部位，因此认为没有必要常规的去区分所有头部大小和形态之间可划或尾部缺陷之间的变异如果大多数精子细胞中出现某一种部位的异常，则应对这一普通的缺陷给予注释。需记录的缺陷有：

（1）头部形状、大小缺陷：包括大头、小头、锥形头、梨头、无定形头、空泡样头（头部大于20%区域出现不着色的空泡区、）双头或以上缺陷的联合体。

（2）颈、中段缺陷：包括缺尾可见到游离或脱落的头部，未附着或弯曲尾尾与头部长轴结呈90度角，肿胀、不规则、弯曲的中段，异常薄的中段无线粒体鞘或以上任何类型缺陷的联合体。

（3）尾部异常：包括短尾、多尾、发夹状尾、断尾、宽度不规则或卷尾、或尾部伴有末端微滴，或以上任何类型缺陷的联合体。

（4）细胞质微粒：大于正常头部的面积的1/3。细胞质微粒一般位于颈可中段部分，也有未成熟精子微粒沿尾部分而布在不同部位。

许多形态学的异常的精子有多种缺陷。当多种缺陷同时存在时，只记录一种，但应优先记录头部缺陷，其次为中段缺陷，最后为尾部缺陷。每种精子缺陷的平均数目称为畸形精子指数，是预测精子在体内、体外功能有意义的指标，因此形态学分析应该是多参数原，应分别记录每种缺陷。异常形态见图11-1。

图11-1 精子形态

[临床意义] 正常精液中正常形态的精子应≥30%，精液中正常形态的精子减少称畸形精子症，与睾丸、附睾的功能异常密切相关。可见于生殖系感染。精南疆静脉曲张、雄性激素水平异常时；某些化学药物（如硝基唪喃妥英）、遗传因素也可影响睾丸生精功能，导致畸形精子增多。

（五）未成熟的生殖细胞（见图11-2）

未成熟的男性生殖细胞即生精细胞，包括精原细胞、初级精母细胞、次级精母的细胞和以育不完全的精子细胞。这神经过敏细胞胞体较大，常有1-2个核，有时易与中性粒细胞相混淆，尤其是用未染色精液镜检时不易识别，需在时可用过氧化物酶染色鉴别，前者为阴性，后者为阳性，正常人未成熟精细胞<1%。当曲细精管受到药物或其它因素的影响或损害时，精液压中可见较多的病理型生精细胞。（见图11-3）。

图 图11-2 正常生精细胞

图11-3 异常生精细胞

五、免疫学检查

据 WHO估测，在育龄夫妇原因不明的不育症中，免疫性不育占约10-20%，近年来对免疫性不育机制的研究发展很快，了解到抗精子抗体是引起免疫性不育的重要原因之一。

（一）抗精子抗体

精子的抗原性很强，不仅可引起的异种免疫和同种异体免疫，其器官特异性抗原尚可引起自身抗精子抗体的产生，精管阻塞、睾丸损伤、炎症、附睾等副性腺感染均可使精子抗原进入血循环或淋巴系统，激活免疫系统引起免疫应答，产生身身抗精子抗体。精子出现包被抗体是免疫性不孕典型特征，精液中精子抗体几乎全部为IGA、IGG、IGA的临床意义可能更为重要，IGM在精液中极为罕见。ASAB与精子结合后可引起精子凝集、制动；抑制精子的项体活性，使之难以穿透包围卵细胞的放射冠和透明带，阻碍精了与卵细胞结合，即使完成受精过程亦可导致死胎或流产。检测抗精子抗体的试验有：

1．精子凝集试验（spermagglutination test,SAT）血清、生殖道分泌物中存在的ASAB与精子膜固有抗原结合，使精子出出头-头、头-尾、尾-尾的凝集现象。用试管玻璃片凝集法可或浅盘凝集法无凝集，或观察10个高倍视野6个以上视野无凝集者表示生育力正常。

2．精子制动试验（spermimmobilization test,SIT）ASAB与精子表面抗原相互作用激活补体系统，使精子项体破坏，膜通透性及完整受损，导致精子失去活力，正常时精子制动值<2。

3．免疫珠试验：免疫珠是用兔抗人免疫球蛋白共价结合的聚丙烯酰胺微球，可同时检测IGa 、IGG、IGM抗体。用洗涤后的精子悬液与免疫珠悬液混合后，免疫珠会粘附于表面有抗体的精子上，使用相关差显微镜观察，大于等于20%的活动精子同免疫珠粘附时为阳性，但至少有50%活动精子被免疫珠免疫被才认为有临床意义。

4．混合免疫球蛋白试验（MAR试验）用混合的未加处理的新鲜精液与包被人IGG的胶乳粒混合，再向混合液中加入特异的单克隆抗人IGG血清，在胶乳粒与活动精子之间形成混合凝集证明精子表面有IGG抗体存大。这可用为常规筛选方法。大于等于50%的活动精子同颗粒粘附表示可能为免疫性不育；10-50%活动精子与颗粒粘附，可疑为免疫性不育。

免疫珠试验与MAR试验两者结果并非经常一致免疫珠试验与血清精子凝集试验和制动试验呈正相并。如这些试验为阳性，还应辅经其它试验以加强诊断的正确性。

ASAB还可用其它现更敏感的方法检测如免疫酶法等，不育夫妇ASAB阳性者占25%-30%，其所针对的抗原绝大多数在精子膜上。

（二）精浆免疫抑制物质

人类精液含30多种抗原，但其进入女性生殖道后通常并不引起免疫应答，这是因为在精浆中含有免疫抑制物质（seminal plasma immunoinhibition material,SPIA）。SPIM免疫抑制效应可能是多种物质综合作用的结果，其中的妊娠相关蛋白A亦称为男性抑制物质能抑制机体对精子的免疫反应，保护受精卵免受排斥，以难维持正常生殖生理过程，据研究，MIM活性减低与不育症、习惯性流产、配偶对丈夫精液过敏等疾病密切相关的。一但MIM减低，对自身和配偶的ASAB形成抑制作用减弱，则抗体生成率增高；加一方面对ASAB的抗精了反应亦缺乏抑制力，故可引起上术疾病。MIM检测对上述疾病的诊断具有重要的意义。

精浆免疫抑制物质测定常用SPIM抗补体试验和MIM单向免疫扩散试验。

（三）精浆免疫球蛋白测定

正常男性精浆IGA、IGG、IGM含量分别为（90.3±57.7）mg/L(28.6±16.7)mg/L (2.3±1.9)mg/L.抗精子抗体阳性者IGM增高，生殖系炎症者分泌型IGA增高。

六、微生物学检查

男性生殖道任何部位感染均可从精液是检出微生物。迄今已人精液中检出的微生物达30多种。包括细菌、支原体、病毒和原虫等。常见的病在微生物有金黄色葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、类白喉杆菌、解脲支原体等。若炎症部位有较多的上皮细胞脱落，还可能在细胞内查沙眼衣原体包涵体的单纯疱疹病毒及巨细胞病毒包涵体等。据报道由生殖道感染所致不育症发病率比非感染不育症高四倍。

精液的细菌学检查应在常规消毒的条件下，以手淫法采集精液于无菌容器内，常规涂片进行革兰氏染色或抗酸染色检查等，亦可于37摄氏度液化30分钟后作细菌培养；需氧培养结果>1000CFU/ml方有临床意义。

近年来淋病奈瑟菌引起的生殖道感染有所增加，许多实验室开展了淋球菌快速检查项目，如直接荧光抗体染色等，亦有应用PCR技术检查者。直接荧光抗体染色灵敏度高，但特异性差，PCR技术需严防污染。

七、精子功能检查

精子与卵结合除精子浓度和数量因素外，还必须具备妆好的运动功能和对宫颈粘液、卵细胞放射冠、透明带及卵细胞膜的穿透力。精子穿透力是评价精子功能的主要指标之一，据报告，约18%精液常规检查正常的精子不能穿透宫颈粘液，所以检查精子功能对研究精子在体内运行，受精能力发及男性不育的原因有重要价值，其常用的试验有：

1．体内穿透试验：（in vivopenetration test）又称性交后试验。检查于排卵期性交后一定时间内宫颈中粘液活精子数量，存活率及活运动力，以评价精子对宫颈粘液的穿透能力，正常人可见>50个HPF有正常活动能力的精子。当宫颈粘液异常或有抗精子抗体时，精子体内穿透能力减弱或丧失。其结果还受雌激素分泌状况等多种因素影响。

2．体外穿透试验（invitro,penetration test）

（1）简化玻片试验：将一滴宫颈粘液置载正玻片上，用盖玻片铺平，两片之间的厚度用哇化的玻璃珠控制，在载玻片两侧各滴一滴精液，使怀盖玻片边缘接触，借毛细作用将精液移向盖玻片，使宫颈粘液与精液之间现一清晰接触界面，37摄氏度卵育30分钟。精子在接触界面处形成一指状突起伸入粘液，精子穿过指状突起进入精液，然后呈扇形散开运动。本试验的观察指标为：①粗精了子穿透并有90%以上具有明确直线运动的活动精子时为正常结果；②精子穿透粘液，但离开粘液与沮液接触面<500μm为较差；③精子穿透粘液，但很快失活或仅作摆动力为异常；④精子未穿透与精液的接触界面，精子接触界面的精液侧凝集为异常结果。

本试验常带来有一定的主观性，因为在平面玻璃上使精液粘液触界面的大小和形状完全标准化是不可能和，因为而吸能定性评价精子粘液的相互作用。

（2）精子宫颈粘液接触（sperm-cervicalmucus contact,SCMC）试验：本试验的目的是检验精液和燥颈内是否存在损害精子运动功能的ASAB及其损害程度，精子与近排卵期的宫颈粘液等量混合，富强温下作用30min，镜下计数摆动的精子，求出摆动精子的出现率（%），以单独的精液滴镜检作为精子活力的对照，摆动精子的出现率越高，意味着精子不能穿过宫颈粘液。说吸ASAB对精子运动功能的损害越重，见表11-1。

表11-1 ASAB对精子运动功能损害

玻片试验与SCMC试验阳性者可用其它供者的精液或燥颈粘液分别进行交叉试验，以利于判断ASAB的来源是清液或燥颈粘液。

（3）无透明带仓鼠卵-精子穿透试验（Zone free hamstar egg sperm penetration test,ZFHESPT）简称精子仓鼠卵穿透试验是一种极为严格的生物学试验，技术复杂，影响因素多。若能加强质量控制，再加上其它客观检查如精子活力等，可作为测定功能和基础。

其方法将精子于BWW培养液中经37摄氏度获能，再与用胰蛋白酶外理去除透明带的仓鼠混合继续孵育完成受精过种程。然后以相差显微镜检查，计数卵子受精率和受精指数。

受精率（%）=受精卵数/卵细胞总数×100%

由于卵细胞已去除透明带一个卵细胞可被多个精子穿透。FI为穿透卵细胞的精子总数与卵细胞总数之比，从整体上反映精子穿透力与项体反应。FI越高说明精子受精能力越强。

FI=穿透卵细胞的精子数/卵细胞总

[参考值] 受精率≥10%

[临床意义] 精子仓鼠卵穿透试验可测定人精子的获能、项体反应和对卵细胞的穿透性能，综合反映精子的受精能力，生育力正常的男性本试验结果正常者占82%，不育症患者仅有2%正常，因此对不育症的诊断有较高的应用价值，穿透力较高的精子可选作人工授精用，成功率较高。

第二节　前列腺液检查

前列腺液（pristatic fluid）是精液的重要组成部分，约占精液的30%通过前列腺按摩术采集的前列腺液，常常混有精囊液，由按摩时触及精囊所致前列腺液成分较复杂，含有多种无机离子和有机化合物，其中前列腺特异抗原是前列腺癌的肿瘤标记之一。用于前列腺癌的诊断前列腺酸性磷酸酶更灵敏、特异。此外，前列腺液中还含有淀样小体，少量上皮细胞和白细胞等有形成分。

前列腺液检查主要用于慢性前列腺炎的诊断、病原微生物检查及疗效观察等，也可用于性病检查。

一、标本采集

前列腺液标本应由临床医师进行前列腺按摩术采集。液量少时可直接滴在玻片上，量多量收集在洁净干燥的试管内，若按摩不出前列腺液，可检查按摩后的尿液。采集微生物培养的标本无须无菌操作，将标本收集在灭菌的容器内。

疑为前列腺结核、脓肿或肿瘤的患者禁忌前列腺按摩。一次按摩失败或检查结果阴性，而明确有临床指征者，可隔3-5天后重新复查。

二、一般性状检查

正常成年男性经前列腺按摩一次可采集数滴至1毫升前列腺液。前列腺炎时多减少，甚至采不出。正常的前列腺液稀薄，呈淡乳白色。前列腺或精囊炎进可变粘稠、黄煞费苦心混浊、呈脓性，有时含絮状物或粘液丝。若有出血可呈不同程度的红色，见于精囊炎、前列腺炎、前列腺结核、结石和恶性肿瘤等；也可因按摩时用力过重所致正常前列腺液呈弱酸性，PH6.3-6.5。超过50岁时稍增高。混入精囊液较多时，PH也增高。

三、化学检查

前列腺液的化学成分复杂，可因疾病而变化，故可将其作为鉴别诊断的参考指标。对上些显著的变化进行动态观察，尚可用以评价疗效和判断预后。常见前列腺疾病的前列腺液化学成分变化见表11-2。

表11-2 常见前列腺疾病前列腺液化学成分变化

四、显微镜检查

（一）非染色标本

1．卵磷脂小体呈圆形或卵圆形、折光性强，大小不均，多大于血小板，在政党前列腺液涂片在均匀分布，布满视野。前列腺炎进卵磷脂小体减少，分布不均，有成簇分布现象，严重者卵磷脂小体可消失，

2．红细胞正常前列腺液中偶见红细胞，在前列腺炎、结核、结石和恶性肿瘤时可见红细胞增多；按摩时手法过重也可见红细胞增多。

3．白细胞正常前列腺液中WBC<10/HPF,分散存在。若WBC>10/HPF，成簇分布，是慢性前列腺炎的指征之一。

4．前列腺颗粒细胞：胞体较大含卵磷脂颗粒较多，可能是吞噬了卵磷脂颗粒的巨噬细胞，正常前列腺液中此种细胞不超芝1/HPF，前列腺炎时可增多数倍至10倍，老年人的前列腺液中也可见此种细胞增多。

5．淀粉样小体：圆形或卵圆形，具有同心圆线纹的层状结构，微黄煞费苦心或褐色，形似淀粉颗粒，故名淀粉样小体，其中心常含碳酸钙沉积物。如与胆固醇结合可形成结石。前列腺液中的淀粉样小体随年龄增长递增，无临床意义。

6．精子 因精囊受挤压而排出，无临床意义。

7．滴虫 见于滴虫性前列腺炎。

（二）染色标本

瑞特、H-E或巴氏染色的标本细胞结构清晰易辩，适合于检查炎症变性的细胞和癌细胞，有助于前列腺炎和恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断。

五、微生物学检查

用前列腺液制作涂片进行革兰氏染色或抗酸染色。革兰氏染色可橙出前列朱和精囊感染的病原菌。以葡萄球菌最常见的，其次是链球菌的革兰氏阴性杆菌（常为大肠埃希菌），也可见到革兰氏阴性球菌（淋病奈瑟菌的可能性最大）。前列腺液中的致病性分支杆菌只有结核分支杆菌一种。进行抗酸菌检查有助于慢性前列腺炎与结核的鉴别诊断。

涂片检查细菌阳性率低，且不易确定细菌种属，也有能用药敏感试验，故必要时尚需做培养检查。

第十二章　阴道分泌物检查

第一节　标本的采集

阴道分泌物（vaginaldischarge）为女性生殖性系统分泌的液体，俗称“白带”。主要来自宫颈腺体、前庭大腺，此外还有子宫内膜、阴道粘膜的分泌物等。

阴道标本采集前24小时，禁止性交，盆浴、阴道检查、阴道灌洗及局部是药等，以名胜影响检查结果。取材所用消毒的刮板，吸管或棉拭子必须清洁干燥，不粘有任何化学药品或润滑剂。阴道窥器插入前必要时可用少许生理盐水湿润。根据不同的检查目的可自不同部位取材。一般采用盐水浸湿的棉拭子睚阴道深部或阴道穹后部、宫颈管口等处取材，制备成生理盐水涂片以观察阴道分泌物。生理盐水悬滴可检查滴虫，涂制成薄片以95%乙醇固定，经过巴氏染色，吉姆萨染色升革兰氏染色，进行肿瘤细胞筛查或病原微生物检查。

第二节　外观及清洁度检查

在生量状态下，女性生殖系统由于阴道的组织解剖学和生物化学特点足以防御外界病原微生物的侵袭。从新生儿到青老大爷期，双侧大小阴唇合拢严紧，外女膜完整，阴道前后壁贴接，使管腔闭合，以青春期后，由于雌激素的影响，阴道上的上皮由单层变为复层。上皮细胞内底层外，均含有不同量的糖原，同时受卵巢功能的影响，有周期的变化及脱落，脱落后细胞破坏放出糖原，借阴道杆菌作用，将糖原转化为乳酸，使阴道PH保持在4-4.5之间，只有阴道杆菌能在此环境中生存。因此在正常健康妇女，阴道本身有自净作用，形成自然防御功能。

一、一般性状检查

检查正常阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，量多少不特恙雌激素水平高低及生殖器官充血情况有关，于近排卵期白带量多，清澈透明、稀薄似鸡旦清，排卵期2-3天后白带混浊粘稠、量少、行经前量又增加。妊娠期白带量较多。

白带异常可表现为色、质、量的改变：

1．大量无包透明粘白带常见于应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤时。

2．脓性白带：黄色或纲绿色有臭味，多为滴虫或化脓性细菌性感染引起的；泡沫疚状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其它脓性白带见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等。

3．豆腐渣样白带：呈豆腐查样或凝乳状小碎块，为念珠菌阴道炎所特有，常伴有外阴瘙痒。

4．血性白带：内混有血液，血量多少不定，有特殊臭味。对这类白带应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、宫体癌等，有时某些宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎和宫内节育器引起的副反应也可在白带中见到血液。

5．黄色水样白带：由于病变组织的变性、环死所致。常发生于子宫粘膜下肌瘤，宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌等。

二、清洁度检查

将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠白细胞、上皮细胞、阴道杆菌与杂菌的多少划分清洁度，见表12-1。

表12-1 阴道分泌物清洁度分级

卵巢功能不足、雌激素减低，阴道上皮增生较差时可见到阴道杆菌减少，易感染杂菌。单纯清洁度不好而未发现病原微生物，为非特异性了道炎。当清洁度为Ⅲ～Ⅳ度时常可同时发现病原微生物，提示存在感染引起的阴道炎。

第三节　微生物检查

（一）原虫

引起阴道感染的原虫主要有是阴道毛滴虫，可致滴虫性阴道炎。病人外阴灼热痛、瘙痒，阴道分泌物呈稀脓性或泡沫状，将此分泌物采用生理盐水悬滴法置于低倍显微镜下观察，可见波动状或螺旋状运动的虫体将周围白细胞或上皮细胞推动。在高倍镜下可见虫体为8-45μm，呈项宽尾尖倒置梨形，大小多为白细胞的2-3倍，虫体项端有前鞭毛4根，后端有后鞭毛一根，体侧有汉动膜，借以移动。此时阴道分泌物的清洁度为Ⅲ、Ⅳ度。

阴道貌岸然毛滴虫生长繁殖的适宜温度为25-42摄氏度，故在检验时应注意保温，方可观察到阴道毛滴虫的活动。阴道分泌物中查到阴道分泌物滴虫是诊断滴虫性阴道炎的依据，近年来采用阴道毛滴虫单抗制的胶乳免疫凝聚法剂盒可提高滴虫性阴道炎的诊断率。

在阴道分泌物中见到溶组织阿米巴滋养体时，提示为阿米巴性阴道炎。

（二）真菌

阴道真菌有时在阴道中存夺而无害，在阴道抵抗力减低时容易发病，真菌性阴道炎发找到真菌为诊断依据，阴道真菌多为白色假丝酵母菌，偶见阴道纤毛菌、放线菌等。采用悬滴法于低倍镜下可见到白色丝假酵母菌的卵圆形孢子和假菌丝。如取阴道分泌物涂片并时行革兰氏染色后油观察，可见到卵圆形革兰氏阳性孢子或与出芽细胞相连接的假菌丝，成链状及分支状。

（三）淋病奈瑟菌

淋病是目前世界上发病率较高的性传播疾病之一。国内统计约占门诊性病患者的40%。人类是淋病奈瑟菌唯一的宿主。在性关系紊乱情况下造成在人群中的广泛传染及流行。临床上多娄箐南现急性症状，少数为慢性过程。淋病奈瑟菌的检查首先采用涂片法，发宫颈管内分泌物涂片的阳性率最高，为100%；阴道上1/3部分为84%；阴道口处为35%。一般需将宫颈表面脓液试去，用棉拭子插入宫颈管1厘米深处停留10-30s，旋转一周取出，将分泌生淫在玻片上，革兰氏染色后油镜检查，找革兰氏阴道性双球菌，形似肾或咖啡豆状，凹面相对，除散在于白细胞之间外，还可见其被吞噬于中性粒细胞胞质之内，因淋病奈瑟菌对各种理化因子抵抗力弱，涂片法可被漏诊，必要时可进行淋病奈瑟菌培养，且有利于菌株分型和药过敏试验。近年来采用单克隆抗体技术生产的淋病抗血清，可与受检查者宫颈分泌物中的淋病奈瑟菌结合，采用免疫荧光技术，在30分钟内即可准确得出结果。比培养法快，比涂片支准确，较易掌握。此外运用PCR技术也可对淋病奈瑟菌过少，杂菌过多的标本进行诊断。

对于淋病非显性感染者，其淋病奈瑟菌的镜检出和培养检查常为阴性，但却是淋病的重要传染源。为此，近年来制备了多种检测淋病奈瑟菌的基因探针。大部分淋病奈瑟菌内含有多拷贝的4。2kb隐蔽性质粒，此外淋病奈瑟菌青毒素抗性主要是由编码β-骨酰胺酶的质粒决定的，用这两种质粒标记的探针与阴道分泌物进行斑点杂交可分别探测淋病奈瑟菌及其抗药性。其特异性敏感性均很高。目前还制备出淋病奈瑟菌DNA探针、菌毛探针和RNA探针，也建立了各种特异性高，敏感性强、简便快速的右面放射性标记的检测系统，成为淋病奈瑟菌及其抗药性检查的重要方法。

（四）阴道加德钠菌

阴道加德钠菌（Gardherellavaginalis;GV）和某些厌氧菌共同引起的细菌性阴道病亦属于性传播疾病之一。该菌还能以非性行为方式传播。除引起阴道病外，尚可引起早产、产褥热、新生儿败血症、绒毛膜羊膜炎、不后败血症和脓毒血症等。阴道加德钠菌产生高浓度的丙酮酸的氨基酸，可被阴道厌氧菌群脱羧基生成相应的胺，引起皮肤粘膜过敏。血管通透性增加，上皮细胞脱落，阴道分泌物呈奶油状大量排出，有恶臭。患者阴道分泌物革兰氏染色后可见阴道性或染色不定有时可染成革兰氏阳性的小杆菌。大小为（1.5-2.5）μm×0.5μm,具有多形性，呈杆状或球杆状，阴道分泌物PH常大小4.5，胺试验阳性。

除对阴道加德钠菌形态学鉴别外，还可进行阴道菌群检查，由于细菌性阴道貌岸然病时乳酸杆菌减少，加德钠氏菌的厌氧菌增加，可计算乳酸杆菌和加德钠菌的数量变化，作为本病诊断参考。一般取阴道分泌物涂片，革兰氏染色，用油镜观察3-5个视野，计算各种菌的数量。乳酸性杆菌为革兰氏阳性大杆菌，（1-5）μm×1μm，常成双，单根、链状或栅状排列，非细菌性阴道病乳酸杆菌>5个/油视野仅见少许加德钠菌。细菌性阴道病不仅可见到加德钠菌，还有其它革兰氏阴性或阳性杆菌，无乳酸杆菌或小于5个/油镜视野。

寻找阴道分泌物中的线索细胞，是诊断加德钠菌性阴道貌岸然病的重要指标。线索细胞为阴道鳞状上皮细胞粘附多数加德钠菌所致生理盐水涂片可见该细胞边缘呈现锯齿状。细胞已有溶解，核模糊不清，其上附着大量加德钠菌及厌氧菌，使其表面毛糙，有斑点和大量的细小颗粒，亦右用吖啶橙染色法或相差显微镜观察法检查线索细胞。此外还可用培养、荧光板、气-液色谱分析和PCR方法等助诊。

（五）衣原体

泌尿生殖道沙眼衣原体感染是目前很常见的性传播疾病之一，国外报道生殖道感染率为10。8%，由于感染后无特异症状，易造成该病流行，引起子性急性阴道炎和宫颈炎。及原体感染的白带脓性粘液，与细菌感染的脓性白带不同。取脓性分泌物涂片，吉姆萨染色，有进时可见到细胞内包涵体，但阳性率很低。过去采用传统的组织培养分离衣原体的方法，技术难度大，特异性敏感性均不理想，且费时费钱。目前应用较多的是荧光标记的单克隆抗体的直接荧光抗体法，可快速确定系何种血清型衣原体敏感。80年代发民展的DNA探针技术，可将阴道分泌物经PBS稀解，离心后沉淀物经蛋白求恩酶K水解，酚/氯仿抽提等处理后与沙眼衣原体探针，如外膜蛋白基因的高度保守序列，或TE-55DNA探针等进行斑点杂交，可检出沙眼衣原体的15个血清型，而与其它细菌，病毒、立克次体等无交叉反应，敏感性和特异性均为95%左右。DNA探针方法对泌尿生殖道衣原体疾病的诊断、流行病学调查和无症状衣原体携带者的诊断很有意义。

（六）病毒

在人类性传播疾病中有相当一部分是由病毒引起的。可从阴道分泌物中检测的病毒有：

1．单纯疱疹病毒（herpes simplex virus,HSV）有二个血清型，HSV-I和HSV-Ⅱ型。引起的生殖道感染的以Ⅱ型为主，约占85%。表南为生殖器官疱疹，溃疡并通过胎盘引起胎儿感染，发生死胎、流主和畸形。实验诊断多取病损处分泌物涂片进生细胞学检测、病毒培养或荧光抗体检测。在孕期感染的监测中，可采取宫颈部位分泌物做包涵体检查。单纯疱疹病毒以侵犯军团颈鳞状上皮多见。感染早期细胞轻度或中度增大，核呈嗜碱性不透明的匀质状毛玻璃样外观，偶伴有核空泡化。由于核的增殖与胞质肿大而形成多核或巨大细胞。感染晚期可发现细胞核内有嗜伊红包涵体，周围有透明晕，由于阴道分泌物检查阳性率低，病毒培养操作复杂费时，近年来对HSV的检查主要采用荧光抗体检查或分子生物方法诊断，特别是利用HSV基因组中特异性强的DNA片段棗HSV-I和HSV-Ⅱ，胸腺激酶的寡核苷酸探针和RNA探针进行分子杂交，可快速而灵敏地对HSV感染作出诊断。

2．人巨细胞病毒（human cytmegalovirus,HCMV）是先天感染的主要病原。一次感染后终年潜伏于体内，在机体免疫力低下时病毒激活，可表现为巨细胞包涵体病。孕期胎儿中枢神经系统受到侵犯可致小头畸形、智力低下、视听障碍等后遗症。故孕妇阴道分泌物巨细胞病毒检查对孕期监测尤其是重要的，常用宫颈拭子采取分泌物送检。HCMV实验室诊断方法除传播病毒离法外，光镜检测包涵体阳性就绪极低，电镜可直直接见到典型的疱疹病毒类形态结构，但无特异性，目前可采用CC-ABC法，即将标本接种于人胚肺成纤维细胞培养细胞，使病毒在敏感细胞中增殖，培养2天后收获，再用针对HCMV早期抗原的单克隆抗体，利用生物素亲和素放大作用染色鉴定。亦可用HCMV、DNA片段或RNA探针与样品进行斑点杂交，夹心杂交或 PCR后勤部的分子杂交来检测，临床最常用的方法是用ELISA法检测孕妇血清 HCMV-IGM来诊断活动性感染。

3．人乳头状病毒（human papillomavirus,HPV）HPV目前鉴别有50余型。引起妇性生殖道感染的有23型，其中最主要的有6，11，16，18，31，33，型。HPV感染细胞后细胞的作用的主要表现为：①增殖感染，即病毒在宿主细胞内复制，产生感染子代致使细胞死亡。②细胞转化，引起肿瘤发生，主要是引起生殖道鳞状上皮肉瘤样变，如16，18，31，33，35，29，型，尤其是宫颈癌患者以检查出16，18型为多见。HPV检测亦可采用传统的病毒培养、分泌物涂片、光镜检测。HE染色可见核周空晕。“气球样”病毒感染空泡细胞，但阳性率很低。下生殖道疣状赘生物者常可进行病理学镜可电镜检查，可峥到典型的病毒感染细胞或闰毒颗粒。目前常采用ABC法以兔抗HPV为一抗，生物素标记的羊抗兔IGG为二抗检测病毒抗原。或采用病毒相应的寡核苷酸探针，与阴道分泌物中提取的DNA进行斑点杂交或夹心杂交进行检测。如采用PCR技术则可检测极微量的HPV（即10⁶个细胞中有一个感染细胞）

第十三章　痰液和支气管肺泡灌洗液检查

第一节　痰液检查

痰（sputum）是气管、支气管和肺泡分泌物的混合物。健康人痰量很少，当不呼吸道粘膜和肺泡近刺激时痰量增加。在病理状态下，人仅痰量增多，其性质也发生变化。痰液检查的目的为：①助诊某些呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张等；②确诊某些呼吸系统疾病，如肺结核、肺癌、肺吸虫病等；③观察疗效和预后判断等。

一、标本采集

留取痰标本的方法有自然咯痰，气管穿刺吸取、经支气管镜抽取等。采二者操作复杂且有一定的痛苦，故仍发自然咯痰为主要留取方法：但痰液要求新鲜，尤其以做细胞学检查者更为重要。留痰时患者先用清水漱口数次，然后用力咯出气管深处痰，留于玻璃、塑料小杯内或涂蜡的纸盒中。对于无痰或少痰患者可用经45摄氏度加温100g/L氯化钠水溶液雾化吸入，促使痰液易于咯出；对小儿可轻压脑骨柄上方，诱导咯痰。昏学患者可于清理口腔后用负压吸引法吸取痰液。痰标本必须立即送检，以免细胞与细菌自溶破坏。但PCr 可出现假阳性结果，对其临床应用价值目前仍处于研究和观察之中。测24小时痰量或观察分层情况时应将痰咯于无色广口瓶中，并加石炭酸少许以防腐。

采集标本时严防痰液污染容器外壁，用过的标本需灭菌后再行处理。

二、一般性状检查

1．量 排痰量以毫升/24小时计，健康人一般无痰，患者的排痰量依病种和病情而异患者急性呼吸系统感染者较慢性炎症时痰少；细菌性炎症较病毒感染痰多；慢性支气管炎、支气管扩张、空洞型肺结核和肺水肿患者痰量可显著增多，甚至超过100毫升/24小时。

2．颜色及性状：正常人偶有少量的白色或灰色粘液痰。病情况下可见：

（1）黄色脓性痰：其主要成分为脓细胞、提示呼吸道有化脓性感染，见于化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张、肺脓疡等。肺脓疡时可呈浆液脓性痰，放置后可分为四层：是层为泡沫和粘液，中层为浆液，下层为脓细胞，底层为暗色组织碎片等。患者患铜绿假单胞菌感染者可有绿色脓痰。

（2）红色或棕红色痰：系因呼吸道有出血，痰中含血液成分所致可见于俩癌、俩结核、支气管扩张等疾病。

（3）铁锈色痰：乃因痰中所含有血红蛋白变性所致可见于大叶俩炎、肺梗死等。

（4）粉红色浆液泡沫痰：是由于肺淤血，局部毛细血管通透性增加所致见于左心功能不全肺水肿患者。

（5）烂桃样痰：见于肺吸虫病引起肺组织坏死分解时。

（6）棕褐色痰：见于阿米巴性肺脓疡、慢性充血性心脘病肺淤血时。

（7）大量吸入煤碳粉法或长期吸烟者可见灰黑色痰。

3．气味：正常人新咳出的少量的痰液无气味。血性痰可带血腥气味。肺脓肿、支气管扩张合并感染患者的痰液常有恶臭。晚期肺癌患者的痰液可有特殊臭味。膈下脓肿与肺沟通时患者的痰液可有粪臭味。

4．其他

（1）支气管管型（bronchial cast）：是纤维蛋折、粘液和白细胞等在支气管内凝集聚而成的树枝状物，呈灰白色或棕红色含血红蛋白。其直径与形成部位的支气管内径相关，一般较短，亦有长达15厘米的。在刚咳出的痰液中常卷曲成团，放入生理盐水中后即可展开，呈现典型的树枝状。见于纤维蛋白性支气管炎、肺炎链球菌性肺炎和累及支乞管的白喉患者。

（2）干酪样小块（cheesy masses）是肺组织坏死的崩解产生，形似干酪或豆腐渣，多见于胴结核患者痰中。取干酪样小块用作涂片检查结核分支杆菌时阳性率较高。

（3）硫碘样颗注（sulful-like geanule）是放线菌的菌丝团，呈淡黄色或灰白色，形似硫磺粗枝大叶粒，约粟粒大小，鼗其压片镜检可见密集的菌丝呈放状排列，状若菊花。革兰氏染色阳性，腓进一步培养鉴定。

（4）肺石（lung calculus）为淡黄色或白煞费苦心的碳酯钙或磷酸钙结石小块。表面不规则。呈丘状突起。可能为肺结核干酪样物质的钙化产生，亦可由侵入肺内的异物钙化而成。

（5）库施曼螺旋体（Curschmann spiral）为淡黄色或灰白色富有弹性的丝状物，常卷曲成团。展开后呈螺旋状。在低倍显微镜下所见为一扭成绳状的粘液丝，中央贯穿一无色发亮的致密纤维，周围绕发柔软的丝状物，该螺旋状物系小支气管分泌的粘液，因呼吸困难，肺内二氧化碳张力增高而凝固，受到喘息气流的间歇吹动旋转滚动而成。见于支气管哮喘和某些慢性支气管炎患者的痰中。

（6）寄生虫：有时于痰内可检出寄生虫，如卫氏并殖吸虫、蛔呦和钩蚴等，须用显微镜进一步确认。

三、显微镜检查

1．非染色标本

（1）红细胞：正常人的痰淫片中查不到红细胞。脓性普中可见少量红细胞。红细胞破坏或不典型时可用隐血试验证祥。血性痰中可见大量红细胞。

（2）白细胞：正常人的痰涂片中可查到少量白细胞中性粒细胞。呼吸系有细菌感染时痰中白细胞显著增加，常成堆存在，多为脓细胞，于支气管哮喘，过敏性支气管炎、肺吸虫病、热带嗜酸粒细胞增多症患者痰中嗜酸粒细胞增多。

（3）上皮细胞：痰中常见的上皮细胞有：①鳞状上皮细胞：是口腔、咽喉部脱落的上皮细胞，咳嗽痰时混入痰中。多为复层鳞状上皮脱落的表层细胞。在急性喉炎和咽炎时可有大量鳞状上皮细胞混入痰液；②柱状上皮细胞来自气管和支气管，包括纤毛柱状上皮和粘液柱门面上皮。正常人痰中极少见，在乞管和支气管粘膜发炎或癌变时脱落较多；③肺泡壁上皮细胞由单层上皮构成，含Ⅰ型肺泡细胞和Ⅱ型肺泡细胞。前者在光镜下不易与鳞状上皮细胞区别；后者呈圆形或立方形，二者需用染色涂片区别。政党人痰中一般查不到肺泡上皮细胞，当肺组织遭到严重破坏时可出现。

（4）肺泡巨噬细胞（pulmonary alveolar macrophage）存在于肺泡隔中，又称隔细胞，是一种较大的圆形或卵圆形细胞，较红细胞大3-6倍，含1-2个圆形细胞核，可通过肺泡壁进入肺泡腔，吞噬烟法颗粒和其它异物，形成尘细胞或含碳酸细胞等，随痰液排出体旬。最常见于炭末沉着症患者痰中。若肺泡巨噬细胞吞噬了红细胞，可将其破坏使血红蛋白降解，分解出血红素，再转变为含铁血黄素，则称这为含铁血黄素细胞，又称心功能不全细胞，可用普鲁士蓝反应鉴别。含铁血黄素细胞见于肺淤血。肺梗塞和肺出血患者的痰中，尤其多见于慢性肺出血如特发性肺含铁血黄素沉着症患者。

（5）癌细胞：若在非染色痰涂片中见到形态异常，难以认别的细胞，应进行染色鉴别，并注意寻找癌细胞。

（6）弹性纤维（elastic fiber）为粗细无孔不入、细长、弯曲、折光性强、轮廓清晰的丝条状物，无色或呈微黄色，由小支气管壁、肺泡壁或血利害等坏死组织脱落所形成，见于肺脓肿、肺癌等患者痰中。

（7）夏科-莱登结晶（Charcot-Leyden crystal）是两端锐利的无色菱形结晶，折光性强，大小不一。。常与嗜酸性粒细胞及库施曼螺旋体共存，在嗜酸性粒细胞堆中易找见。新咳出的痰中往往查不到，稍放置后可大量出现，可能是由嗜酸性粒细胞崩解而来。见于支气管哮喘和肺吸虫病患者痰中。

（8）脂肪滴和髓磷脂小体：二者形态相似，呈油滴状，但较大的髓磷化小全常含有同心性或不规则的螺旋条纹。偶见于健康人清晨痰中，于慢性支气管炎患者痰中易见。

（9）寄生虫和虫卵：①阿米巴：于阿米巴性肺脓肿或与肺贯通的阿米巴且脓肿患者痰中，可查到溶组织阿米巴滋养体；②卡氏肺孢子虫：见于肺孢子虫病患者痰中，但阳性率不高；③细粒棘球蚴和多房棘球蚴：当肺内寄生虫棘球蚴囊破裂时，患者痰中可检出原头蚴和囊壁碎片；④卫氏并殖吸虫卵：肺吸虫病患者痰，尤其是有脓血性痰时，多能查到该虫虫卵。也可用富集法查虫卵。

2．染色标本：痰涂片染色后能更清楚地显示细胞结构，有利识别和分类，临床应用价值较大。可用HE或巴氏染色检查癌细胞，瑞特染色检查白细胞，革兰氏染色或抗酸染色检查细菌等。

四、免疫学检查

痰中的SIGA为呼吸道上皮组织所分泌，具有防御病原微生物侵袭的作用。正常休痰液中SIGA为（2..03±0.21）mg.L，SIGA减少时，粘膜抵抗力下降，易患呼吸道感染；经有效治疗后，免疫功能改善，痰中SIGA可回升。支气管哮喘和过敏性肺炎患者，痰中SIGE可增多。

五、微生物学检查

痰中的微生物种类较多，在部分的是咳痰量混入的上呼吸道正常菌群。当支气管与肺部有感染时，可于痰中出现相应在的病原菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、结核分杆菌等。可取痰作涂片染色检查，最常用的是革兰氏当。还可进行培养，当有致病生长时需作药物敏感试验，对选择敏感的抗菌药物有帮助。

当怀疑结核感染时可采用：①抗酸染色；②金胺O染色；金胺O为荧光染料，可使结核分支杆菌着色，较经曲的抗酸染色阳性率高；③结核分支杆菌富集试验，是采用沉淀或漂浮法，使痰中结核分枝杆菌富集后粉笔片染色检查，阳性率较直接涂片法高。

如怀疑为支原体肺炎时，可于痰粉笔片进行直接或间接荧光抗体染色检查，有助于早期诊断。

第二节　支气管肺泡灌洗液检查

痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异且对疾病定位帮助不大。支气管肺泡灌洗术（bronchoalceolar lavage,BAL）中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术。BAL是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。与支气管冲洗少量液体注入支气管信灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断、病情观察和预后判断开辟了一条新途径。

支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。

一、标本采集和处理

通常于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其项端契入支气管分支开口，经气管活检孔缓缓少入37摄氏度灭菌生理盐水，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。每次注液后以-13.3~-19.95kpa负压吸出，要防止负压过大，过猛。分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析。分别注入的液体每次回收后混合一起进行试验。第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查。首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查。微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：①达到规定的回收比例；②不混有血液，红细胞数小于10%；③不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。

二、细胞学检查

1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常非吸烟者BALF细胞数见表13-1，正常人的BALF含有核细胞为（5-10）×10⁶/L。

2．淋巴细胞亚群分析：BALF中淋巴细胞增多，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。例如CD₃、CD₄、CD₈、HLA-DR等以有助于发病机制的研究。正常人非吸烟者BALF中淋巴细胞表面抗原表型见表13-2。

3．癌细胞：支气管肺癌患者的BALF沉淀物检出癌细胞，有助于肺癌诊断。

表13-1 正常非吸烟者BALF细胞

注：Mac巨噬细胞；Lym淋巴细胞；Nuet 中性粒细胞；Eos 噬酸性细胞

表13-2 正常非吸烟者BALF中淋巴细胞表面抗原表型

三、可溶性物质检查

BALF离心液的上清液中含有复杂的可溶性成份，例如各种蛋质、酶类、脂类等（表13-3）。这些成分的来源有：①被动漏出者（如白蛋白、血清类粘蛋白）；②主动转运者；③局部产生分泌成分。这些物质反映肺泡表面衬液成份，其测定对了解某些肺部疾病的病变特征，研究发病机制提供重要手段。

表13-3 BALF检测的可溶性物质

四、微生物学检查

1．涂片BALF不像痰液那样易受上呼吸道杂菌的污染，也不含气管和左右大支气利害的分泌物，含非病原性阿菌很少，故其涂片检菌的意义较大。取BALF沉淀物进行本兰氏染色与抗酸染色检查，对结核分支杆菌的检查有较大意义。

2．培养：严格无菌操作采BALF进行增菌培养或取其沉淀物直接分离培养，是检查支气管和肺部感染的重要方法，不仅适用于对细菌和真菌等检查，也适用于对支原体的培养和病毒分离，当培养的细菌为10⁵CGU/ml时被认为有诊断意义。但标本采集方法复杂。

五、寄生虫学检查

1．卡氏肺孢子虫：人类一般受感染后多无明显症状。但若患者的免疫功能低下，特别是AIDS患者和大量使用免疫抑制剂的患者易受感染，并可引起严重的间质性肺炎。于患者痰中不易查到寄生虫，而BALF沉淀物检出的阳性率较高。

2．卫氏并殖吸虫卵：轻型肺吸虫病患者痰中可能查不到虫卵，而可从BALF沉淀物中查到。

除以上各项检查外，还可检查BALf 中有无其它异特。若在BALf 沉淀物中查到石棉小体，有助石棉肺的诊断。

六、临床应用

由于BAl 能获取肺泡表面衬液，因此对其内容物的检查有助于肺部疾病的诊断、治疗、预后判断及发病机制研究。其应用范围越来越广，此处钗做重点介绍：

1．肺部感染的病原学诊断：BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位。BAL可以收集较大范围肺实质的肺泡表面衬液标本，可进行原虫、病毒及细菌学等检查。对于普通细菌感染者其细菌培养大于等于10⁵cfu/ml时为确定感染的阈值。但对于某些特殊感染，如在BALF中分离出结核分支杆菌、军团菌即可做出诊断。BALF对免疫功能低下合并肺感染的诊断也很有帮助，如对巨细胞病毒感染的敏感性达96%，对肺孢子虫的感染敏感性为85-90%。

2．BALf 检查：诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤有较好效果，也包括周围性肺癌、弥漫性肺恶性肿瘤（如支气管肺泡癌）、小细胞肺癌等。但BALF检查结果受癌类型和肿瘤大小的影响，以腺癌和肺泡癌阳性率最高。

3．对间质肺疾病的诊断、治疗评价及预后提供帮助

（1）外源性变应性肺泡炎：急性期BALF细胞总数明显增加，达对照组4倍。急性期早期肥大细胞增多，恢复后降至正常。淋巴细胞亦明显增多，其亚群以CD8⁺增多为主，CD4/CD8比值降低，CD57⁺和CD16⁺也增加。临床上认为BAl 是外源性变应性肺泡炎最敏感的检测手段。优于X线胸片及肺功能检查。

（2）结节病：BALF细胞总数增高，主要为T细胞增多，以CD4⁺为主。CD4/CD8比值明显增高，这些变化有重要的诊断意义。中性粒细胞和肥大细胞的增多预示病人闰变的有可能发展为纤维化。

（3）特发性肺间质纤维化：BALF中主要为中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可能增加，据此与以淋巴细胞增多为主的其它崩牙肿肺疾病鉴别。

BAL做为一种特殊的检查方法对某些其它肺疾患如支气管哮喘，成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症（BALF外观呈乳状）等的临床意义也处于研究和观察之中。

BALF检查中细胞计数和分类包括T淋巴细胞亚群分类，经过多年的研究已基本标准化了，但对可溶性物质检查还存在某些问题，主要是灌洗液量与方法不同，对肺衬液稀释程度影响测定结果，尚须进一步的研究。

BAL应用越来越广泛，虽然其操作复杂，有上些生理性改变及轻度并发症，但只要选好适应的证，操作正确，还是一种安全有效的检查方法。进行BAL检查的禁忌证有：①严重的肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等

第十四章　其他体液检查

第一节　唾液检查

唾液（saliva ）是腮腺、颌下腺、舌下腺和散在小唾液腺的分泌液。其分泌受神经反射的调节。唾液成分中水占99%以上；固体成分占约0.7%，其中有机物约占0.5%，无机物约占0.2% ，此外，还有少量白细胞、上皮细胞来自口腔粘膜和唾液腺、痕量作物以及口腔中的微生物。

影响唾液腺分泌的因素很多，诸如口腔内的理化刺激、机体对水的摄入量、情绪变化、环境因素、药物以及采集唾液的方法和时间等都全影响唾液的分泌速度和成分。因此唾液成分不够恒定。进行唾液分析必须严格控制实验条件，尤其是标本采集方法和时间，否则。实验结果无可比性。

唾液的主要生理功能是消化淀粉。唾液中的溶菌酶，乳过氧化物酶（lactoperpxidase）、乳铁蛋白和免疫蛋白等具有抵御微生物感染的作用。此外唾液还有润间湿口腔粘膜和齿面。缓冲酸碱反应，保护口腔粘膜和齿面免受酸碱浸浊的作用。

唾液中不仅含有内源物质唾液腺合成的物质和来自血液的物质，还可含有一些外源物质，如微生物，药物和毒物。故唾液除用于口腔内环境和唾液腺功能检查外，尚可用于某些全身性、代谢性疾病的实验诊断以及药物的监测、药物中毒的急诊检验等。因为唾液标本易于集且无损害，故该项检验日益受到重视。

一、标本采集

（一）混合性唾液

混合性唾液较易采集，但不能肥映单个腺体的状况。混合唾液主要来自腮腺和凳下腺，适用于评价口腔内环境。采集时间最好限定于午后2-4小时，让受检者自行收集或由医务人员帮助采集。采集时先用清水漱口，静息5-10分钟，弃去最初分泌物的唾液，将继续分泌的唾洗衣机收集于洁净的小杯内。至少2毫升。若液量不足，可嘱其做口舌运动，促进分泌。也可于舌下放一小块洗净、灭菌、干燥的脱脂纱布以吸收呼唾液，10min后取出，挤出唾液备用。

（二）单一腺体唾液

1．腮腺唾液：由口腔科医师采集，分导管法和吸盘法。

2．颌下腺唾液：较难采集，常混入舌下腺液。Mandel采用塑料吸盘法。鼗吸盘固定于舌下腺区收集唾液。

唾液标本收集后应立即送检。室温下放置后PH上升，细菌繁殖，析出沉淀，化学成分发生变化。一般性状检查和微生物学必须使用新鲜的标本。

二、一般性状检查

（一）量

正常人成人每日唾液分泌量为1-1.5l 。通常只测定15 分钟的分泌量，然后计算出单位时间的唾液分泌量，即唾液分泌速度或称唾液流量。

[参考值] 成人腮腺静止性唾液流量0.3-2.5ml/15min(0.02-0.17ml/min);刺激性唾液流量（柠檬酸刺激法）0.5-10ml/15min(0.3-0.67ml/min)。

[临床意义]

1．生理性变化：唾液流量受多种因素影响，个体间的差异也较大。老年人唾液流量低于青年人，儿童期流量较高，妊娠期明显高于孕前。

2．病理性变化①流量增高：见于流涎症、某些神经、精神性疾病如癔病，胃肠疾病如胃和十二指肠溃疡，口腔病如口颊炎及某些药物反应如使用毛果芸香碱时等；②流量减低：全唾液流量为0.2-0.9ml/15min时为唾液分泌减少；如为0.2ml/15min称口干症，见于唾液腺急、慢性炎症、涎石病涎石阻塞腺导管时，舍格伦综合征脱水，以及服用颠茄、阿托品、甲基多巴等药物时。

（二）颜色和透明度

正常唾液无色透明，可含泡沫。在唾液腺和口腔疾病时可呈不同颜色和混浊。红色混浊见于唾液腺和口腔出血。灰白色、浅黄色或绿色混浊铜绿假单脱菌感染见于上述器官的急、慢性炎症。

（三）粘度

唾液中含粘蛋白和其他有机物，正常时略带粘性。当唾液腺和口腔发生细菌感染时粘度增高；唾液朱导管发炎进可自然排出或经挤压后排出脓性、蛋清样或胶胨状粘稠液体，多见于慢性阻塞性腮腺炎。

（四）涎石

涎石（sialolith）是唾液导管内或腺体内形成的结石。以颌下腺结石发病率最高，占涎石病例83%，可于唾液中检出。

三、化学检查

（一）pH

正常唾液PH介于5.6-7.6。在口腔清洁度下降或唾液腺和口腔有细菌感染时，这些微生物可分解糖类产生有机酸，使唾液PH下降，齿表的蛋白保护膜受损，进而破坏牙釉质，易形成龆齿。

（二）隐血

正常唾液隐血试验阴性。当唾液腺或口腔器官因炎症、恶性肿瘤、结石或其它疾病而至出血时，镜检可见红细胞，若红细胞已破坏，可作隐血试验证实。

（三）非蛋白氮类物质

血浆中的尿素，肌酐和尿酸可通过唾液腺细胞进入唾液，在唾液中的浓度与血浆中浓度相关。测定以上物质在唾液中含量的临床意义与血液相同。

[参考值] 成人静止性唾液：尿素4.2±0.65mmol/L;肌酐39.8±7.1μmol/L;尿酸0.82±0.43mmol/L。

（四）激素

Shannon等研究结果表明，脂溶性非结合类固醇容易通过微循环和唾液细胞时入唾液，其浓度与血浆中的非结合类固醇浓度相关。如皮质醇、醛固酮、脱氢雄甾醇、睾酮、孕酮、雌二醇、雌三醇等无可通过唾液测　定，用于评价肾上腺皮质功能和生殖医学研究。

（五）酶类

1．淀粉酶（amylase）唾液中的淀粉酶主要由腮腺合成和分泌。正常人唾液中该酶活性很高，约为血清淀粉酶活性的105倍。唾液淀粉酶活性能反映腮腺的分泌功能。当腮腺实质因感染，恶性肿瘤等原因被破坏以及腺泡萎缩或发育不全而致功能缺损时，α-淀粉酶的合成和分泌减少，唾液淀粉活性减低。

2．溶菌酶（lysozyme）溶菌酶是由单链多肽组成的碱性蛋白质，分子量1.5万，等电点PH11 ，易与细菌结合，可水解革兰氏阳性菌细胞壁的粘肽，是体液中重要的杀菌物质，生理性减低见于妇女月经期，病进性减低见于恶性肿瘤，唾液溶核辐射酶尊低易致口腔感染。

（六）电解质

影响唾液电解质浓度的因素较多。一日内各种电解质的变化有一定的规律性，故每次测定采集标本的时间应一致以便作动态观察。

[参考值] 成人唾液电解质参考值见表14-1。

表14-1 唾液电解质参考值（mmol/L）

[临床意义] ①唾液钠、氯增高见于腮腺炎、唾液囊性纤维性变，Sjogren综合征、头颈部肿瘤放射治疗后及类风湿性关节炎等；减低见于充血性心力衰竭和肾上腺皮质功能亢进。②唾液钾增高，见于原发性醛固酮增多症和洋地黄中毒等。③唾液钙增高见于唾液腺囊性纤维性变。

（七）蛋白质

唾液中的蛋白质以粘蛋白为主，其它蛋白质含量较低。迄今已发现十余种唾液蛋白质和酶作为遗传标记物，对人类遗传学和法医学研究具有一定意义。

1．白蛋白：正常成人唾液中白蛋白浓度很低。当唾液腺患炎症、肿瘤等时，血液唾液屏障破坏，血浆白蛋白进入唾液，白蛋白增高。Sjogren综合征患者唾液白蛋白增高与腺体破坏程度呈正相关。

2．甲种胎儿蛋白：唾液中AFP参考值为14.3±4.9ng/L。肝癌时增高，且与血清AFP显著相关。

（八）治疗药物和毒物测定

1．治疗药物监测：血浆中游离型药物可进入唾液。研究结果证明，许多药物在唾液与血浆中的浓度之比值同血浆中游离型药物浓度与其总浓度的比值近似，说明唾液中的药物浓度与血浆中的游离型药物浓度大体一致（表14-2）。因此唾液药物浓度测定可在一定程度上反映血浆中的药物浓度治疗药物的监测和药物代谢动力学研究提供了方便条件。

表14-2 唾液-血浆药物浓度比值与血浆游离型药物比率的关系

2.毒物分析：唾液可用于分析毒，尤其是外源性的，例如：第一是汞：进入体内的汞能部分排入唾液，且与血浆浓度呈正相关，因此唾液汞含量测定可用于汞中毒的诊断及对汞作业者的职业病调查。二是乙醇：饮酒后乙醇很快被吸收进入血浆，继而从唾液排出唾液中乙醇浓度略高于血浆中浓度。测定唾液中的乙醇浓度对急性乙醇中毒的诊断与抢救具有实用的价值。

四、显微镜检查

（一）细胞

正常唾液中无红细胞，可见少量的鳞状的上皮细胞和白细胞。后者主要是单核吞噬细胞，多数胞质内含有吞噬的细菌。白细胞计数可达0.54×10⁹/l 。口咽部和唾液感染，结石或患恶性肿瘤时，唾液中白细胞增多。口咽部或唾液腺出血时，唾液内可检出红细胞。以唾液沉淀物涂片进行细胞学检查，有助于炎症和肿瘤的诊断，唾液中检出癌细胞诊断口腔器官和唾液腺恶性肿瘤的有力证据。

（二）结晶体

根尖囊肿患者的唾液淀物中有时可检出胆固醇结晶和透明小体。后者为细小线粒状或弧形小体。

五、免疫学检查

（一）免疫球蛋白

唾液中的免疫球蛋白主要是SIGa 和IGG。可用RIA和单向扩散法测定。静止性唾液中IG含量常高于刺激性唾液。

[参考值] 成人静止性唾液SIGA：132.8 ±70.2mg/L;IGG:127.9 ±42.9mg/L。

[临床意义] 儿童唾液的SIGA和IGg 含量明显低于成人，随年龄的递增，16岁后接近成有水平。亦有文献记载于7-9岁SIGa 达到成有水平。

1．IG增高：①唾液腺的炎症、恶性肿瘤等可破坏血液-唾液屏障，使血液中的IG进入唾液，使IGA，IGG，IGM均可增高。②某些病毒感染如麻疹早期，可以唾液中检出特异性SIGA型抗体，有助于诊断。③Sjogren综合征属自身免疫性疾病，主要侵犯外分泌腺使唾液中SIGA增高。

2．IG减低：病理性唾液IG减低见于原发性或免疫缺乏病如先天性丙种球蛋白缺乏症、原发性选择性IGA缺乏症、应用免疫抑制剂和放射治疗时，齿患儿及大量吸烟者IGA也可能降低。

（二）病毒抗原和抗体

1．肝炎抗原和抗体唾液中HBSAG检查结果因采集唾液的部位而异以颊龈之间收集的唾液阳性率最高，有人用ELISA法检查29例血清HBSAG阳性患者唾液中HBSAG及51例甲型肝炎患者唾液中IGM型抗HAV，结果唾液中阳性率均为100%。说明唾液标本有助于进行甲型与乙型肝炎的实验检查。

2．HIV抗体唾液HIV抗体检查对AIDS具有诊断意义，适用于采血困难的患者的及细胞同型的血型物质，可用于以进行血型鉴定。

六、微生物学检查

（一）龋齿活动性试验

龋齿的形成与口腔环境的密切关系。唾液中的细菌可分解口腔内的糖类产生的机酸，破坏牙齿结构，促进龋齿形成。通常将对促进龋齿形成的各种因素的检查称龋齿活动性试验。常用的试验有乳酸杆菌计数培养和发酵试验。

1．乳酸杆菌计数培养：唾液中乳酸杆菌的多少直接关系到唾液中的机酸的产量和龋齿形成的可能性。唾液杆菌计数培养可反映龋齿的活动性。于早饭前以无菌操作技术采集2毫升唾液，稀释后定量接种于专用培养基中培养后进行菌落计数。算出每毫升唾液的含菌数。唾液中乳酸杆菌含量与龋齿活动性的关系见表14-3。

表14-3 唾液乳酸杆核辐射含量与龋齿活动性的关系

2．发酵试验：主要检查唾液中乳酸杆菌对葡萄糖发酵产酸的能力，较上术这试验简易。发酵试验阳性，说明被检者的龋齿活动性高于正常人。

（二）微生物与寄生虫学检查

引起的口腔和唾液腺感染的细菌和真菌均可于唾液中检出，可将唾液的离心沉淀物涂片进行革兰氏染色或抗酸染色等，欲得到确切的病原学诊断论据，尚须进行培养鉴定。急性坏死溃疡性龈炎，咽峡炎患者的唾液可检出梭状杆菌和文森螺旋体，鹅口疮患者唾液中可检出白色假丝酵母的孢子，唾液沉淀物中的白色絮状物涂片阳性检出率更高。病毒性腮腺炎和口腔炎患者的唾液中可进行病毒检查。

患阿米巴性齿龈或齿槽脓肿时，阿米巴滋养体右经瘘道进唾液而被查出，。寄生于齿垢或龋齿的毛滴虫滋养体也可于唾液压或脓汁中查出

第二节　泪液检查

95%以上的泪液由泪腺分泌，包括基础分泌和反射分泌。前者的分泌活动无神经支配，日夜不停；后者的分泌受交感神经、副交感神经和感觉神经等支配。当机体受到局部、全身或精神刺激时，通过神经反射产生泪液分泌效应，大量分泌泪液，形成泪流。

泪液由粘液、浆液和脂质组成。粘液比例<0.6%（睡眠时可达2%）；浆认占全泪的质占全泪的1.4%，散布于浆液表面，形成多分子膜，可反射光腺，赋予光泽，并可减少泪液蒸发。

泪液具有多方面的功能：①在眼表形成泪膜，防止尘埃、烟雾和微生物直接侵害眼球；②清除结膜囊内炎症产物，微生物等异物及脱落的细胞；③泪液吟吸多种抗微生物物质，如抗体、溶菌酶、乳铁蛋白等，可防御病原微生物对角膜和结膜的侵袭；④在眼睑和眼球之间起润滑作用，沽少磨擦，便于眼球运动，防止角膜和结膜损伤；⑤角膜前泪膜，尤其是泪膜表面的脂质层，形成完整光滑的光学表面，能无孔不入反射光线，利于外界景物在视网膜清晰成像；⑥泪液具有营养眼表组织和排除代谢产物的作用。

泪液检验主要用于评价泪腺功能、辅助眼病及某些全身性疾病和诊断和治疗药物的监测。

一、泪样采集

泪样采集方法不同时各成分的含量亦不同，应根据检查的目的和泪样用量选择采泪方法。采集的方法有：

1．刺激采泪法：右采集较多的泪液，发供多项试验应用。采集于下眼睑皮肤涂一薄层清凉油或针刺睛明穴，待出现反射泪液后用毛细管在外眦部吸取泪液。

2．毛细管采泪法：用内径0.20.3mm毛细管接触，泪液被引流进入毛细管。此法采集泪液几乎不含刺激性反射泪液。

3．吸附采泪法：将已称重的滤纸片放入受检者的下结膜囊内吸收泪液，待纸片被泪液饱和后取出称重。按泪液比密1.005计，求出纸片吸附的泪液量。

二、一般性状检查

外观：正常人泪液化气无色透明的液体，当结膜、泪腺感染、其炎性分泌物混入泪液进，可显不同程度的混浊，甚至呈粘液脓性。血性泪也可见于结膜为、泪囊和泪腺肿瘤等。

三、化学检查

（一）PH

泪液PH常用精密的PH试纸测定。亦可直接将微电极放入下穹窿，测定结果较准确。泪液PH与二氧化碳含量有关，故正常人泪液PH变动范围较宽，介于6.47.7之间。在闭眼时间较和后PH稍降低。干性角结膜炎、角膜损伤和春季结膜炎患者泪液PH常增高，而沙眼和细菌性结膜炎患者的泪液PH不增高。对眼病患者进行人工泪液补液治疗时，需严格控制泪液PH值。以期能较好地溶解粘液，改善眼部症状。故人工泪配制后须测定和校准PH。

（二）蛋白质

泪液中蛋白质含量较高，在刺激后的泪液中占0.30.7%。泪液中至少有20种蛋白质。故泪液蛋白有其特殊性。其中泪白蛋白、溶菌酶和乳铁蛋白为泪液的主要蛋白质，占泪总蛋白的3545%，全部来自泪腺。其含量高低与泪腺功能有关。

1．抗微生物蛋白质泪中含有多种抗微生物蛋白质，主要有溶菌酶、乳铁蛋白、补体和SIGA、IGG、IGM型抗体等。

（1）溶菌酶：人泪溶菌酶浓度很高，约为血清溶菌酶浓度的150200倍。溶菌酶减低见于：①StevensJohnson综合征、Sjogren综合征、眼瘢痕性类天疱疮患者，可减至正常人酶含量的一半或更低；②其他原因所致的干眼病；③感染、化学气体及烟雾等所致泪腺组织损伤；④使用β肾上腺素能受体阻滞剂，如心得宁、噻吗心安等治疗的患者。

（2）乳铁蛋白：与铁有很强的结合力，与铁的结合力比血清TF强300倍。且较稳定，在PH210间都能与铁结合，LF与Fe³⁺结合后，妨碍GN菌对铁的利用，从而干扰，抑制其代谢活动。LF还有直接杀菌作用。

泪液中的LF主要来自反射分泌和结膜副泪腺，含量丰富，约占泪蛋白总量的1/4。可用单向扩散或免疫比浊法测定，正常人泪液LF含量为1.042.23g/L,40岁后逐渐下降，70岁以上者为0.851.63g/L。反射泪比保留泪LF含量高，正常成人>3g/L.LF测定的临床意义同溶核辐射酶，但更为敏感。反射泪液LF<>

2．泪白蛋白：是由泪腺和结膜浆液腺产生的一种特殊蛋白质。在区带电泳中位于前白蛋白区，但其不与抗前白蛋白抗体发生反应。泪白蛋白具有遗传多型性，在聚丙烯酰胺电泳时分为5个带。这种遗传多型性可用于遗传学研究，此外，泪白蛋白测定也可用于评价泪腺的功能。

（三）酶类

泪液中有多种酶。临床意义较明确的有以下几种：

1．乳酸脱氢酶和苹果酸脱氢酶：二者都来自角膜上皮，在泪中浓度较高。LD约为血清中的20倍。正常人泪液LD同工酶的构成比与血清相反，从LD₁LD₅依次递增，以LD₄和LD₅最多。泪液MD同工酶用乙酸纤维电泳可分离出MD₅和MD_M，正常人以MD_S为主。患细菌性角膜溃疡及化学性角膜损伤时，泪液LD和MD活性减低。凡角膜上眼损伤者均可引起的LG同工酶H/M比值和MD同工酶中MD_k不同程度的增高。

2．胶原酶：正常人泪液无胶原酶，于感染性角膜溃疡、干眼病、眼外伤、尤其是化学伤患者的泪液中可检出胶原酶的活性。

（四）电解质

泪液含多种电解质，各离子浓度多数与血液离子浓度相关。表144为反射泪液的电解质测定参考值。

表14 4 泪液电解质参考值

泪腺囊性纤维性患者泪液钙离子浓度增高，而钠离子浓度减低。翼状胬肉、单纯疱疹病毒性角膜炎和慢性结膜炎患者泪液钙离子浓度明显减低。单纯疱疹病毒性角膜炎时泪液锌也明显减低，慢性结膜炎时还可见泪液铁明显减低。泪液钠、镁、重碳酸根和氯离子浓度与其在血清中的浓度显著相关，故其测定可间接反映血中的离子浓度。

（五）治疗药物监测

一些药物的泪液中的浓度与其在血浆中的游离浓度基本一致故泪液药物浓度监测不仅可反映部组织的药物浓度，也可间接反映血中游离药物浓度。

四、显微镜检查

（一）泪液和结膜分泌物涂片

正常人泪液直接涂片镜检，可见少量白细胞，偶见上皮细胞。化脓性结膜炎的结膜分泌物混入泪认，涂片可见大量的分叶核粒细胞。出血性结膜炎时尚可见大量红细胞。感染结膜吸吮线虫患者泪液涂片可见虫卵，偶见幼虫。眼蝇蛆病感染之初和反复感染者的泪液可检出蝇卵。涂片经瑞物染色后可进行细胞分类计数。化脓性结膜炎主要为大量中性粒细胞和上皮细胞，春季结膜炎和眼寄生虫病可见嗜酸性粒细胞增多。Siogren综合征和泪腺裂头蚴病的泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，泪中亦可见淋巴细胞增多。

（二）角膜棉拭涂片

用棉拭子擦拭角膜后制作涂片，以甲醛复红奥新蓝染色后镜检。正常涂片中可见杯状上皮细胞和白细胞。于干性角膜结膜炎患者的涂片中可见角化上皮细胞，杯状细胞消失。若进行Giemsa染色检查，有时在结膜炎患者的上皮细胞内可见到嗜碱性包涵体染蓝色，呈圆形或椭圆形，直径为0.32.5μm,为局部用药，尤其是新霉素点眼损伤上皮细胞所致此包涵体不同于沙眼衣原体包涵体。几要时可用沙眼衣原体单克隆抗体加上鉴别。

（三）结膜印痕

以乙酸纤维薄膜轻压于结膜表面采集脱落细胞，经PAS和苏木精染色后镜检。正常人的结膜印痕片上的可见密集，互相粘连的小上皮细胞，其间散在许多椭圆、丰满、PAS强阳性的杯状细胞及PAS阳性碎屑。在眼类天疱疮患者的印痕片中只见多角形粘连不良的大上皮细胞，不见杯状细胞及胞外PAS阳性碎屑。

五、免疫学检查

泪液中具有多种抗微生物蛋白质，正常人泪液中的免疫球蛋白以SIGA和IGg 为主。各种Ig 含量的个体差异较大。泪液虽含多种补体，但临床应用较多者仅C₃测定。

[临床意义] 因各家所报道参考值不一，故对患者测定结果的分析病人最好结合本实验室所用方法考虑。引起的IG及C₃变化疾病的有：① IGA增高见于细菌性结膜炎、角膜炎或角膜溃疡、流行性出血性结膜炎。减低见于单纯疱疹性角膜炎、顽固性结膜炎、浅层角膜炎和蚕食性角膜炎患者。心得安中毒时泪中检不邮IGA。②IGG和IGM增高见于流行性出血结膜炎患者；沙眼无细菌合并感染时患者可减低。③IGE增高见于春季结膜炎以及支气管哮喘患者。④C₃增高见于急性病毒性角膜炎、流行性出血性结膜炎等；减低见于虹膜炎。

六、微生物学检查

感染性外眼疾病的泪液与炎症渗出物混合在一起，难以截然分开。故泪液微生物学检查实际上是对上述混合物的检查。

泪液中常见微生物有:①细菌包括革兰氏阳性与阴性球菌与杆菌，常见者如白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等；②真菌以曲霉菌检出率较高；③病毒：常见者有单纯疱疹病毒、腺病毒Ⅲ型和Ⅷ型等；④衣原体沙眼衣原体是引起沙眼的病原体。

微生物的检查可取泪液或结膜分泌物进生涂片染色以显微镜观察或做培养等。沙眼衣原体的检查也可用免疫学的方法，以抗沙眼衣原体抗检查，方法特异。

第三节　乳头溢液检查

乳头溢液分生理性溢液和病理性溢液两类。前者见于妊娠期和授乳期妇女，后者是乳腺疾病的一种临床表现。发生乳头溢液最常见的疾病是导管内乳头头瘤占全部乳头溢液病例的SIZE="3">70%左右。乳腺癌所致乳头溢液占溢液总数的SIZE="3">10%左历。此外内分泌障碍、乳腺炎、乳腺导管扩张症等亦可引起乳头溢液。

一、标本采集

绝经前妇女较易得乳头分泌物。于月经周期的第四周，由于黄体激素的影响，乳腺分泌物增多，利于标本采集，采集标本前应进行乳房触诊，检查有无肿块及肿块位置，然后冼净乳头，擦干。若采集微生物培养标本尚须将乳头和乳晕部消毒后以无菌操作收集乳头溢液。若溢液较多，应以无菌纱布拭去最初的少量溢液，收集新分泌的溢液：①自然溢出液：根据检验目的直接收集于载玻片上，制备涂片或接种于培养基内即可。若溢液较丰富，亦可收集于小离心管内，经离心处理后取沉淀物涂片或接种培养。②有肿块乳腺分泌物自肿块的远乳头侧顺导管引流方向用手轻按摩和挤压，则集分泌物。③无肿块乳腺分泌物可沿乳晕周围轻轻做向心性按摩挤压，采集分泌物。④刮片或印片：乳头或乳房其它部位有糜烂、溃疡或瘘管口者，先拭去表面的腐烂坏死组织，再用小刮板刮取病理分泌物涂片，也可用消毒干燥的载正好片在病损部位轻压印片进行检查。

二、一般性状检查

（一）量

病理性乳头溢液量不定，通常经“+”号表示：①“-”：按摩挤压后不见溢液；②“±”按摩挤压后勉强溢出痕量；③“+”操作后溢出2-3滴；④“2+”轻压时呈细流射出；⑤“3+”自然溢出。

（二）外观

按外观性状可将乳头溢液分为6类。其中以血性和浆液血性最常见，约占溢液的50%以上；浆液性及乳头汁样次之；基客观存在类型较少见。

1．血性溢液呈深浅不同的红色或褐色，以导管乳头状瘤最多见，其次可能由乳腺癌所致尤其是导管内乳头状癌易致血性溢液。因此50岁以上的妇女特别是一侧乳头出现单孔血性溢液时应予高度重视，乳腺增生病和乳腺导管扩张症等疾病也可出现血性溢液。

2．浆液性溢液多呈微黄色，稀薄而透明。见于导管内乳头状瘤、乳腺增生症等约2.5%，

由乳腺癌所致。

3．水样溢液为无色透明，清澈如水。约50%由乳腺癌所致。

4．乳汁样溢液见于停止授乳后的妇女，有的长达数月甚至数年仍有少量溢液。此外可见乳腺增生症、溢乳闭经综合征、口服避孕药等。

5．粘液性溢液粘稠，常为双侧多导管自动溢液。多见于性功能低下者，如更年期妇女；亦可见于乳腺导管扩张症浆细胞性乳腺炎。

6．脓性溢液：多为黄色或乳黄色，浓稠，有时带血，是乳腺炎症的表现。见于急慢性乳腺炎、乳腺导管扩张症和乳腺结核。若为放线菌感染所致仔细检查可见硫磺样颗粒。

三、显微镜检查

制备薄膜片以瑞特、H-E或巴氏染色后镜检。后二种染色多用于脱落细胞检查。

（一）细胞

1．生理性溢液，可见于少量来自乳腺头的鳞状上皮细胞。在未孕妇女的涂片中偶见由几个导管上皮细胞组成的细胞群。妊娠时还可见巨噬细胞增多。通常不见粒细胞和淋巴细胞，只在分娩前后才能见到少量中性粒细胞和淋巴细胞，无红细胞，出现红细胞为病理性溢液。

2．病理性溢液：可见于下述细胞：①导管上皮细胞、大汁腺样细胞、泡沫细胞及鳞状上皮细胞增多；见于导管内乳头状瘤、导管扩张症、乳腺增生症、导管上皮增生症、慢性乳腺炎和内分泌障碍等；②上皮样细胞团和Langerhans多核巨细胞见于乳腺结核；③佩吉特细胞见于佩吉特病；④白细胞增多见于急慢性乳腺炎。急性化脓性炎症以中性粒细胞增多主；⑤红细胞多见于乳腺癌、导管内乳头状瘤、乳腺结核及乳腺炎等；⑥癌细胞以浸润性乳腺导管癌的溢液涂片癌细胞检出阳性率最高，而且形态典型；其次是导利害内癌。详见本书第二十一章第六节。

（二）钙化物

在H-E染色的涂片中呈深蓝色颗粒状，常成片面性分布，周围可有巨噬细胞包围。钙化物常见于癌性溢液的涂片中，也可见于某些妆性病如导管扩张症的溢液中。

四、显微镜学检查

引起乳腺感染的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。还有其它各种细菌如肺炎球菌、铜绿假单胞菌等。结核分支杆菌可引起慢性乳腺炎。收集他头溢液或瘘管排出的浓汁做涂片染色，显微镜观察或做培养鉴定，可以诊断。

第四篇　体腔液检查

第十五章　脑脊液检查

脑脊液（cerebrospinalfluid,CSf ）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊注伯吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。

脑脊液具有提供浮力保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给脑、神以系统细胞营养物质，并运走其代谢产生；调节神经系统碱贮量，保持PH在7.31-7.34之间等作用。此外脑脊髓液还通过转动生物胺类物质影响垂体功能，参与神经内分泌调节。

由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。

中枢神经系统任何部位发生器质性病变时。如感染、炎症、肿瘤、外伤、水肿和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。通过对脑脊液压力、一般性状、显微镜、化学成分、微生物、免疫学的检查，达到对疾病的诊断、治疗和预后判断的目的。

第一节　适应证和标本采集

（一）适应证

1．有脑脊膜刺激症状时可检查脑脊液协助诊断。

2．疑有颅内出血时。

3．有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状和体征而原因不明者。

4．疑有脑膜白血病患者。

5．中枢神经系统疾病进行椎管内给药治疗、手术前腰麻、造影等。

要严格掌握禁忌证、凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

（二）标本采集

脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。穿刺后应由医师用压力测定，正常人脑脊液压力卧位为0.78-1.76kpa(80-180mmH₂O)，儿童为0.4-1.0kpa(40-100mmH₂O)。任何病变使脑组织体积或脑脊液量增加时，脑脊液压力均可升高。待压力测定后将脑脊液分别收集于3个无菌试管中，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查。每管收集1-2毫升。脑脊液标本必须立即送验及时检查，放置过外将影响检验结果，是细胞破坏、变性、或细胞包裹于纤维蛋白凝块中，导致细胞数降低、分类不准确等。存放中的脑脊液葡萄糖会分解，使之含量降低；细菌自溶或残废可影响细菌检出率等。

第二节　检查内容

一、一般性状检查

1 ．颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。

（ 1 ）红色：常由于各种出血引起的，脑脊液中出现多量的红细胞，主要由于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或胺富强出血引起。前者在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次沽少，经离心后上清液呈无色透明。当蛛网膜下腔或脑室出血时，三管呈无孔不入红色，离心后旧清液显淡红色或黄色。红细胞在某些脑脊液中5 分钟后，即可出现皱缩现象，因此红细胞皱缩现象不能用以鉴别陈早性或新鲜出血。

（ 2 ）黄色：可因出血、梗阻、郁滞、黄疸等引起。陈早性蛛网膜下腔或脑室出血，由于红细胞缺乏蛋白质和脂类对膜稳定性的保护，很易破坏、溶解、出血4-8 小时即可出现黄色。停止出血后，这种黄色仍可持续3 周左右。椎管梗阻如髓外肿瘤，格林- 巴利综合征，当脑脊液蛋白质量超过1.5g/L 时，颜色变黄，其黄色程度与蛋白质含量呈正比。化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎时，因脑脊液蛋白质含量明显增加而呈淡黄色或黄色。重症如黄疸如核黄疸、新生儿溶血病时脊液也呈黄染。

（ 3 ）白色或灰白色：多因白细胞增加所致常见于化脓性脑膜炎。

（ 4 ）褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。

2 ．透明度正常脑脊液应清晰透明。病毒性脑炎、神经梅毒等疾病的脑脊液也可呈透明明外观。脑脊液中白细胞如超进300 × 10⁶/l 时可变为混浊；蛋白质含量增加或含有大量细菌、真菌等也可使其混浊；结核性脑膜炎常呈毛玻璃样微混；而化脓性脑膜炎常呈明显混浊。

填写报告时用“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。

3 ．凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24 小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。若脑脊液内蛋白质包括纤维蛋白质多于10g/L即可出现凝块或沉淀物，结核性脑膜炎的脑脊液静置12-24 小时后，可见表面有纤维的网膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌，阳性率较高。蛛网膜下隙梗时，由于阻塞，远端的脑脊液蛋白质含量常高达15g/L 此时脑脊液呈黄色胶冻状。

填写报告百可用“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”、“胶冻状”等描述。

4 ．比密可用折射仪法测定脑脊液的比密。健康有脑脊液比密为1.006-1.008 。

二、化学检查

（一）PH

正常脑脊液PH 为7.13-7.34，比动脉血的 Ph 低。目前认为二氧化碳易通过血脑屏障，使脑脊液PCO₂比动脉血高0.5-1.5kpa(4-11mmHg) ，而[HCO^-₃]I 不易通过血脑屏障，脑脊液中浓度一般比动脉血低。脑脊液PH 比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液PH 降低，比脓性脑膜炎的脑脊液的PH 降雨量低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。

（二）蛋白质

1 ．蛋白质定性

[ 方法学评价 ]潘氏试验所需标本量少，灵敏度高，试剂易得，操作简便，结果易于观察，其沉淀多少与蛋白质含量成正经比，部分正常脑脊液亦可出现极弱阳性结果。Ross Jine 试验主在沉淀的是球蛋白，但敏感性较弱，NoneApett 试验可分别检测球蛋白和白蛋白，但操作较繁，极少选用。

2 ．蛋白质定量

[ 方法学评价 ]比浊法经磺基水杨酸和三氯乙酯为基础，在国内应用较广，但受白蛋白/ 球蛋白的比值变化而影响结果，同时还受加试剂的手激动、速度、室温和放置时间等影响，而且脑脊液用量相对较大。加一类是染料结合法、如考马斯亮蓝、丽春红S 、邻苯三酚红钼法等，具有灵敏度较高，标本用量少，重复性好等优点，但对PH 要求较严格。

[参考值 ] 脑脊液蛋白质的参考值因年龄和标本来源不同而有差异，成人腰池的蛋白质为200-400mg/L ，脑池蛋白质为100-250mg/L ，脑室内的蛋白质为50-150mg/L 。新生儿由于血脑屏障尚不完善。因此脑脊液蛋白质含量相对高些，6 个月后小儿脑脊液中的蛋白质相当于成人水平。

[临床意义 ] 脑脊液蛋白质含量增加，提示患者血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎的症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L 以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白- 细胞分离现象，临床上称为Froin 综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。

含血的脑脊液可使蛋白质含量增加，为鉴别原来有无蛋白质增加，可用每微升1 升个红细胞的相当增加蛋白质80mg/L 来推算，最后用含血的脑脊液中实测的蛋白质量减去出血时从血中带入的蛋白质量由含红细胞数推算成的蛋白质量，即为原来脑脊液的蛋白质含量。

3 ．蛋白电泳

[方法学评价 ]由于脑脊液蛋白质含量较少，在电泳前必须时行浓缩，一般用透析法，透析液可用高分子量聚乙三醇，右旋糖酐等，载体可用琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶或等电聚焦电泳，后者分辨率高。近年来采用效毛细管电泳法其分辨率更高，而且脑脊认不需要经过浓缩。

[参考值 ] 前白蛋白占2-6% ，白蛋白 55%-65%，α₁球蛋白 3%-8% ，α₂球蛋白 4%-9%，β球蛋白 10-18%，γ球蛋白 4-13%（滤纸法）。

[临床意义 ] 前白蛋白增加见于脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病。白蛋白增加见于脑血管病变、椎管阻塞。α和β球蛋白增加见于脑膜炎、脑肿瘤。β球蛋白增加可见于动脉硬化，脑血栓待脂肪代谢障碍性疾病。γ球蛋白明显增加见于脑肿瘤。

4．免疫球蛋白

[参考值] 脑脊液中IGG为10-40mg/L,IGA为0-6mg/L,IGM为0-13MG/L.脑脊液IG浓度除以mg/L表示以外，还有以下几种报告方式及参考值（见表15-1）。

表15-1 脑脊液免疫球蛋白的报告方式及参考值

[临床意义 ] Igg 指数及合成率在 90% 的多发性硬化症中增高。但在非多发性硬化的其他感染或炎症时，仍有29-57% 病例也可异常。同时在确诊为多发性硬化症的脑脊液电泳中，大多数还在阴极端出现异常的寡克隆区带。后者是B 细胞通过接触病原因子或多发性硬化症自身抗原后，活化成浆细胞。由多个活化浆细胞寡克隆化后所分泌的。但也亲非多发性硬化症所特有，也可见于部分感染或炎症病例中。总之，脑脊液IGG 的定性怀定量检查结果正常时，可除排多发性硬化症；相反检查结果增高时，必须结合临床才能诊断为多发性硬化症，当脑脊液总蛋白量正常，而又出现异常的寡克隆区带时对多发性硬化症的诊断更具有重在意义。

IGA 增加见于化脓性、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。

5 ．髓鞘碱性蛋白

[参考值 ] <4μ g/L

[ 临床意义] 脑脊液髓鞘碱性蛋白，测定已被子广泛应用于多发性硬化症的辅助诊断，大约90% 多发性硬化症患者急性期MBP 升高是髓索遭到破坏的近期指标。该病消退后两周可恢复至正常。虽然脑脊液中MBP 对多发性硬化症并非特异也可见于他急性中枢神经系疾病，如神经性梅毒、脑血管意外、外伤等，但仍不失为多发性硬化症的辅助诊断指标。应注意不同实验室由于方法不同，结果可有明显差异，一般认为大于8 μ g/l 为异常。

（三）葡萄糖

[临床意义 ] 脑脊液五管糖半定量法现已淘汰。目前已改用葡萄糖氧化酶或已糖激酶的定量测定法，后者无论特异性、准确性均佳，如需将标本保存较长时间，可加入适量氟化钠以抑制细胞或细菌利用葡萄糖。

[参考值 ]2.5-4.4mmol/L

[临床意义 ] 脑脊液中葡萄糖和血糖有密切关系，脑脊液葡萄糖约为血糖的60% 。也可以在 30-90%范畴内变化，这是由于血浆葡萄糖达到平衡需1-2 小时。糖尿病或注射葡萄糖液使血糖升高后脑脊液中葡萄糖也可以升高。当中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤经化脓性脑膜炎早期降低最为时显，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。

（四）氯化物

[参考值 ]120-130mmol/L

[临床意义 ] 正常脑脊认氯化物比血浆高，0 这是因为脑脊液要维持Donnan 平衡所致脑脊液中氯化物也随血浆氯化物的改变而变化。当脑脊液中蛋折质增多时，为维持脑脊认渗透压平衡，氯化物多减少，如脓性脑膜炎，尤其以结核性脑膜炎时最为明显的，在低氯血症时呕吐、脱水等脑脊液氯化物也会减少。而病毒性脑炎时无显著变化，脑脊液中氯化物含量低于85mmol/L 时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止，故如脑脊液中氯化物明显降低时应及时向临床医师通报，以便及早采取措施。脑肖液氯化物增加也可见于尿毒症患者。

（五）酶学检查

正常脑脊液中含有多种酶如 Ld 、 CK 、AST 、 ALt 等。但其含量均较血清低得多。在某些伴有脑实质破坏疾病的时，AST 、 Ck 可以从脑组织释放到脑脊液中使其活性增加。最近认为测定脑脊认中CK-BB 可作为院外心脏停搏患者大脑损伤的一个指标。脑脊液中LD 由于测定方法不同很难有一个公认的参考值，因此一般均以脑脊液LD/ 血清 Ld ，比值小于 0.1为判断标准，许多中枢神经系统疾病无法可导致脑脊液LD 升遍，包括局部缺氧性坏死、脑膜白血病和转移性肿瘤、测定脑脊液LD 同工酶发现，如血脑屏障受破坏时，脑组织经释放出LD₂、 LD₃为主，如粒细胞增加则从细胞中主要释放出LD_4、LD₅。

有报告脑脊注中腺苷脱氨酶（ adenosine deaminase,ADA ）参考值为 0-8U/l 。关发现结核性脑膜炎患者脑膜炎患者脊液中ADA 升高，且与其它性质的脑膜炎相比有显著性差异，可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断，正常脑脊液中溶菌酶含量甚微，甚至测不出来。化脓性或结核性脑膜炎患者脑脊液中溶菌酶含量升高，而病毒草性脑炎则正常。结核性脑膜炎患者脑膜炎脊液中溶菌酶升高程度又明显高于化脓性脑膜炎，且随病情恶化而逐渐升高，随着病情好转又逐渐下降，痊愈后溶菌酶含量可下降至零，因此脑脊液中溶菌酶含量测定有助于结核性脑膜炎的诊断及预后判断。

（六）氨和谷氨酰胺

在脑组织氨基酸代谢过程中脱作用所产生的游离氨，可借谷氨酰胺合成酶的作用合成谷氨酰胺以消除氨对中枢神经系统的毒性作用。脑脊液中氨大约是动脉血中的1/3 。当脑膜脊液中谷氨酰胺升高时也反映大禽中氨增加，并可用于诊断肝性脑病。肝昏迷时可高达3.4mmol/L(<500mg/L) 。正常脑脊液中谷氨酰胺为0.4-0.96mmol/L(60-140mg/L)。但脑脊液的谷氨酰胺也可在败血症脑病和呼吸衰竭继发性脑病时轻度增加。

（七）乳酸

正常脑脊液中乳酸为 1.55± 0.42mmol/l 。大脑发生病时通常有乳酸浓度增加，与动脉血中乳酸增高无关。治疗中输注乳酸并不会引起脑脊液中乳酸的增加。目前认为脑脊液中乳酸升高的来源有三：①大脑组织缺血、缺氧时乳酸堆集；②蛛网膜网腔下出血时红细胞无氧酵解产生的乳酸或化脓性脑膜炎时细菌酵解葡萄糖均可使乳酸增加；③过度换气引起脑脊液中乳酸升高。因此当蛛网膜下腔出血、脑外伤、癫痫、细菌隆脑膜炎时脑脊液中乳酸均有不同程度升高。有报告蛛网膜下腔出血患者脑脊液乳酸与出血时间有关，发现出血的当天乳酸水平即明显增加，病情严重者，在出血后5天至7天内仍继续升高，以后乳酸水平虽有下降，但一直高于正常，病情好转后脑脊液乳酸值于2周内恢复至正常。

（八）3’5’-环磷酯腺苷（cAMP）

脑脊液中CAMP参考值为13.0±2.3nmol/L。脑膜炎时由于细胞代谢紊乱可导致脑膜脊认中CAMP含量升高。有报道化脓性脑膜炎患者检测脑膜炎脊液中CAMP可能较蛋白质，葡萄糖以及细胞计数等指标更为敏感，恢复期脑脊认中CAMP逐渐下降至正常。

近来还对禽脊液中乐极生悲茶酚胺，5-HT、乙酰胆碱等神经介质和代谢物质进行测定，以观察中枢神经活动与代谢情况以及估计用药效果。

三、显微镜检查

（一）细胞计数

包括细胞总数及白细胞计数。

[方法学评价]一般工法。细胞少时应将脑脊液直接灌入FuchsRosenthal计数板，总体积为3。6μl中计当选，但愿现用改良牛鲍氏计数盘的误差更大，所以应增加计数面积。如果标本内细胞较多，可用生理盐水或红细胞稀释液稀释后再用人工计数，也可用血细胞分析仪进行计数。

当穿刺损伤血管导致血性禽脊应付或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正办法有二：①估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。也有学龄前者认为蛛网膜下腔出血的患者在发病3-4天内进行腰穿刺时由于红细胞破坏较早，应以每500个红细胞比1个白细胞计数较为合适。②通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞计当选出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。

[参考值]成人脑脊液内无红细胞，白细胞极少，其参考范围：腰池中为（0-10）×10⁶/L；脑室内为（0-5）×10⁶/L，儿童为（0-15）×10⁶/L，新生儿为（0-30）×10⁶/L。如白细胞达（10-50）×10⁶/L为轻度增加，（50-100）×10⁶/L为中度增加，200×10⁶/L以上显著增加。

（二）白细胞分类

[参考值]正常脑脊液中白细胞主要为单个核细胞。多为淋巴细胞及单核细胞。偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞等。

（三）细胞学检查

[方法学评价] 一般用脑脊液离心沉渣涂片，经瑞特染色后用油镜分类，但细胞形成常受影响。为了尽可能多地收集细胞和保持完好的细胞结构，国内一些单位已将细胞玻片离心沉淀仪运用于脑脊液细胞学检查，提高了癌细胞的检出率，在细胞染色技术上也采用我种方法。目前常用染色方法为MayGnimwaldGiemsa染色法。其客观存在如吖啶橙荧光染色法适用于于对瘤细胞的辨认；非特异性酯酶染色法适用脑脊液中T细胞辨认；高碘酸雪夫染色法用以鉴别腺癌细胞和原淋巴细胞；过氧化物酶染色用以鉴别形态相似的幼稚细胞；脂类染色法用于鉴别脂类吞噬细胞；硝基四氮唑染色法用于鉴定成熟和幼稚的中性粒细胞等。

（四）寄生虫学检查

经沉淀涂片认真寻找虫卵、幼虫等。

（五）显微镜检查的临床意义

1．中枢神经系统感染性关病此时脑脊应付细胞病理学变化分三个不同时期：①急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；②亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复其呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎的急性期变化最突出，持续时间最长；此期脑脊液细胞数每微升可高达数千，经中性粒细胞为产，当用抗生素治疗后，脑脊液细胞数迅速下降。渍毒性脑炎亚急性期出现较早，持续时间较长，脑脊液中细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，在单纯疱疹病毒性脑炎的脑脊液淋巴样细胞中可发现胞质内包涵体，结核性脑膜炎时其脑脊液细胞数可增加，但超过500×10⁶/L者较为罕见，在发病初期以中性粒细胞为主，但很快下降，由于患者多在发病数天后才来诊治，因此首次腰穿时，脑脊液中中性粒细胞已趋下降而淋巴细胞为多。粒细胞、淋巴及浆细胞同时存在是结核性脑膜炎的特点。新型隐球菌性脑膜炎可在脑脊液中直接发现婚球菌，必要时用印度墨汁染色予以确诊。

2．中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞当选可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞正玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。

3．脑血管病脑脊液细胞学检查有助于鉴别脑出血或腰穿损伤性出血。前者在早期病后数小时可见大量红细胞和明显中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。如为穿刺损伤性出血则不会有上述反应。

4．脑寄生虫病不仅脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。浆细胞增多为加一特点。如将脑脊液离心沉淀物全倾倒在玻片上，在显微镜下检查可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。

5．红斑狼疮有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。

常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点见表15-2。

表15-2 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点

四、免疫学检查

1．神经性梅毒的检查祝经性梅毒素的诊断首先选脑脊液密螺旋体荧光抗体吸收试验，其敏感度，特异性均很高。次选为性病研究实验玻片试验，其敏感性较差，而特异性较高。如果患者脑脊液测定FTA-ABC阳性而VDRL试验阴性时，应结合患者神经系统体征台加综合判断。大约75-80%具有活性动性神经梅毒的患者，其脑脊液中IGG合成率增加，IGG指数升高，且脑脊液中可有寡克隆区带出现。

2．结核性脑膜炎的检查：中枢神经系统受到结核菌抗原刺激时能产生特异性抗结核抗体。目前认为最为简便、敏感性又高的是ELISA法。用此法测定结核性脑膜炎患者血清及脑膜脊液中抗结核菌纯化蛋白质生物或抗结核性脑膜患者血清及脑脊液中抗结核纯化蛋生物或抗结核分支杆菌抗原等特异性IGG抗体，台果脑脊液中抗体水平也高于自身血清，这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别有价值。近年来用聚合酶连接反应可检测脑脊液中10-20个结核杆菌，使脑脊液中有微量结核杆菌即可检测出来，是目前最敏感的方法。但影响PCR试验结果的因素很多，也可能因污染而出现假阳性，因此应结合临床情况及其它检查做出的判断。

3．淋巴细胞亚群检查：正常脑脊液经淋巴细胞亚群分析，T细胞所占百分率高于外周血。有人认为这可能是脑脊液中T细胞参加再循环而B细胞则不参加；T细胞还具有半寿期较长或由于血脑屏障而潴留等原因，因此中枢神经系统可能是免疫学特区，具有自己的免疫系统和免疫反应特征，要中枢祝经系统炎症百T细胞数量免疫力功能降低。多发性硬化症时，激活的辅助T细胞及B细胞绝对值均增加。

4．脑囊虫病检查：补体结合试验，胶乳凝集试验及间接血凝试验等在70年代曾被广泛采用，由于影响因素多，结果欠稳定、可靠性差而淘汰。目前认为ELISA法灵敏度较高某医院对958例脑囊虫病脑脊液用该法检测，阳性率高达92%。如用糖蛋白抗原和酶免疫印迹技术时，其敏感度可达95.24%。

其它脑寄生虫病也可通过脑脊液对相应的胶乳凝集试验、间接血凝、补体结合试验和酶联免疫试验进行检查，可起辅助诊断作用。

五、微生物学检查

1．显微镜检查：革兰氏染色后的显微镜检出是脑脊液微生物学检查中的第一步，这在化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%。如果脑脊液中细菌数量小于1000个/μl时可出现假阴性，但可以通离心沉淀涂片来提高阳性率。有人提出用吖啶橙荧光染料染色代替革兰氏染色，可提高细菌出率。结核杆菌用ZiehlNeeison染色阳性率仅40左右，可罗丹明B荧光染色来提高检出率。新型隐球菌检查一般用印度墨汁染色Berned认为有假阳性，推荐用苯胺黑代替印度墨汁。

2．细胞培养：主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等和分离培养。血平板和巧克力平板是分离用的最基本培养基。巧克力平板需放入二氧化碳环境中，有利于检出脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。为了分离鉴别革兰氏阴性杆菌还应增种中国蓝平板。如果培养及时一般需氧培养的阳性率约为80%左右。若培养之前使用过抗生素，则病菌较难分离出来。在脑脊液培养中还应注意防止污染。结核菌培养第一次敏感性约为50%，连续多次培养才能提高其阳性率。在重视真菌和厌氧菌的培养。

第十六章　浆膜腔穿刺液及关节腔穿刺液检查

第一节　浆膜腔穿刺液检查

人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。

一、漏出液与渗出液

1．漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。

2．渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。

表16-1 漏出液与渗出液的鉴别

二、浆膜腔穿刺液的采集和保存

浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K₂抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。

三、一般性状检查

1．量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。

2．颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。

3．透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。

4．凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。

5．比密可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。

四、化学检查

1．PH：PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内，注意与外界空气隔绝。即时送验及时检查。漏出液PH>7.4；渗出液一般偏低。化脓性感染时积液PH<7.0,同时伴有葡萄糖含量降低。PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH在6以下，对诊断食道破裂有参考价值。

2．粘蛋白试验浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量夺加。粘蛋白是一训酸性蛋白，等电点为PH3-5，因此可在稀惭酸中出现白色沉淀。漏出液为阴性；渗出液为阳性，但实际工作中并不能单靠本试验来漏出液或渗液。

3．蛋白质定量其测定方法与血清蛋白定量相同，一般认为渗出液蛋白质含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白质如为25-30g/L，则难以判明其性质，蛋白电泳时漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，而蛋白质相对较高。但渗出液的蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。

4．葡萄糖定量其测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。渗出液葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡萄糖含量降低，尤其是化脓性细菌感染时更低，结核性次之。

5．乳酸浆膜腔乳酸中含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶征收肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。

6．脂类胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定对鉴定真性与假性乳糜积液的价值，详见表16-2。胆固醇性胸膜炎的胸农会积液中主要为胆固醇结晶，因此胆固醇含量可高达26mmol/L(1000mg/L)。

表16-2 真性与假性乳糜积液的鉴别

7．酶学检查浆膜腔种液中所含的各种酶有数十种，其中有诊断价值的有以下几种。

（1）乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提出浆膜腔积液中LD>200U/L，积液LD/血清LD比值>0.6可作为渗透出液的指标，已为大家所接受。在各类渗液中经化脓性感染和积液LD活性最高，其次是癌性种液，结核性略高于正常。LD同功酶测定如 LD₃、LD₄、LD₅或仅LD₅增高可疑为恶性肿瘤。

（2）溶菌酶（lysozyme,Lzm）：正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/l ，94%结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，明显的高于癌性积液、结编写组织病。如果用胸农会积液和血清中溶菌酶比值表示，也是结核性最高，因此测定胸腔积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。有报告如同进测定胸腔积液中 Lzm和LD时，发现结核性两者均升高、心力衰竭引起的漏出液两者均低，癌性胸腔积液时Lzm低而LD活性高，此种分离现象是癌性胸腔积液析特点。

（3）腺苷脱氢酶（adenosinedeaminase,ADA）：以红细胞和T细胞内含量最丰富，尤其与T细胞的当选量、增殖和分化有关。一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。国内提出ADA大于40U/L应考虑为结核性，当抗结核药物治疗有将近时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。

（4）血管紧张素转化酶-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）：ACE为二肽羟基肽水解酶，当病理因子损害肺毛细血管内皮细胞时ACE外溢，单核巨噬细胞系在特定环境中也可能有分泌ACE的功能。国内认为胸腔积液中ACE>30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1，可提示为结核性，若胸腔积液<25U/L，胸腔积液和血清ACE比值小于1则可能为癌性。

（5）淀粉酶（amylase,ANY）：大多数胰腺炎患者可胰腺创伤等所致腹腔积液中，淀粗酶活性可高达血清淀粉酶的数倍至几十倍，当少当选患者并胸腔积液的时，其淀粉酶活性往往也升高。当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高，动物实验证明食道穿孔2小时后胸腔积液中淀粉酶就升高，因此检查胸腔积液中AMY对食道穿也早期诊断也是有价值的。

（6）碱性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺激液中碱性磷酸酶活性升高，约为血清碱性磷酸酶的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加，有人认为浆膜表面癌时。癌细胞可释放碱性磷酸酶，所以胸膜积液ALP/血清ALP比值>1，而其客观存在癌性胸水基比值则小于1。

8．其它

（1）铁蛋白（feritin,Ft）：癌性积液中铁蛋白多大于600μg/L，但有人报告结核性时也升高，因此铁蛋白对癌性和结核性鉴别缺乏特异性。如果与溶菌酶一起测定则有价值，癌性腹水铁蛋白明显升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。

（2）纤维连结蛋白（fibronectin,FN）：纤维连结蛋白是和种多糖蛋白。有报告癌性腹水FN为173.9±65.9mg/L,非癌性腹水为13.4±6.8mg/L(P<0.001)，认为FN对癌性腹水的诊断价值较大。同时提出腹水FN>75mg/L可高度怀疑癌性腹水，并认为肿瘤细胞可合成分泌FN。

（3）纤维蛋白原降解产物（fibrindegradation products,FDP）：在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP≥1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。

（4）C反应性蛋白（C-resctive protein,CRP）：CRP为急性时相反应蛋白，可用于漏出液及渗液的鉴别判断。CRP<10mg/L为漏出液，CRP>10mg/L为渗出液。其敏感性、特异性约为80%左右。

五、显微镜检查

1．细胞计数：细胞计数方法怀脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。

红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×10¹²/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。

白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×10⁶/L，如果超过500×10⁶/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×10⁶/L。而化脓性积液时往往1000×10⁶/L。

2．白细胞分类穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。

（1）中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×10⁶/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。

（2）淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。

（3）嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。

（4）间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色色擀较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。

（5）其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。

3．结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂

肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。

4．寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。

5．细胞学检查：怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查，详见脱落细胞检查有关章节。

6．染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。

六、免疫学检查

1．结核病的特异性抗体：在结核性浆膜腔积液中存在特异性IGG抗体，常用ELISA法或ABC-ELISA法检测，由于各试剂盒选用抗原不同，如结核杆菌化蛋白衍生物或结核分支杆菌抗原等，检测方法差异造成结果的敏感性和特异性也不同，一般认为用Ag5作抗原最佳。近年来用聚合酶链反应检测积液中结核杆菌DNA，是目前最敏感的特异性检查方法，但应注意由于污染而造成的假阳性。

2．肿瘤标志物

（1）癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值>4.3是恶性病变的一个指标。

（2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP作为原发性肝癌的村志物现已肯定。同样腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP>25μg/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水也是有价值的。

（3）CA₁₂₅：腹水中CA₁₂₅升高常作为卵巢癌转移的指标，棱敏感性为85%，特异性可达95%。

近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原、CA_19-9及CA_72-4，分别对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌、胰腺癌及结肠癌的有诊断参考价值。

3．其它

（1）T细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主早期以中性粒T细胞增加明显，T细胞中又以T₄为主，T₄/T₈比值升高为3.22±1.63.T₄细胞的绝对值数与积液的量呈负相关，积液中T₃T₄的百化数及绝对值数都高于自身外周血。而癌性积液的T细胞虽增加，但低于结核性积液中T₃T₄的细胞数，并分别低于自身外周血，因此检测T细胞亚群也可用为鉴别结核性和癌性积液的参考指标。

（2）γ-干扰素（γ-IEN）：结核性浆膜腔积液中γ-IFN含量升高，平均为91U/ml，且肺部受损较无肺部受损者高，积液量多者较少者高，而其它性质的胸农会积液γ-IFN含量均低于2U/ml，由此看来胸腔积液γ-IFN含量的检测对结核性胸膜炎的鉴别诊断是一项参考指标。

（3）肿瘤坏死因子（TNF）：用RIA法检测结核性胸腔积液及血液中TNF含量结果积液中TNF平均含量为545ng/L(210-1530ng/L)。其自身血清TNF含量为102ng/L(0-237ng/L)。TNF含量与治疗无关。而非结核性胸膜积液TNF含量为62ng/L，明显低于结核性积液。因此测定TNF含量有助于结核怀胸膜炎的鉴别诊断。

其它还有非特异性免疫复合物检查，一般认为渗出液的免疫复合物比漏出液高，其IC浓度高低常与方法有关。应重视风湿病及系统怀红斑狼疮患者胸水及血清IC的浓度，它们的IC浓度高于血清浓度，而其他疾病时血清IC浓度则高于胸水。在红斑狼疮引起的胸腔积液时，抗核体滴度会升高补全下降。风湿病引起胸腔积液中类风湿因子将近价多数>1：320，而且积洗衣机中RF将近价高于血清，可作为诊断类见湿病性胸腔积液的依据。

七、微生物学检查

如标本通过一般性状，显微镜信化学检查已肯定为漏出游人，一般则无检查细菌的必要，如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作细菌培养及涂片染色检查，作为涂片革兰氏染色时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真应及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，据国外一医院报告349份腹水培养阳性率占24.6%,共分离细菌346株，其中只分到一株的占 39%，同时分离两株的为21%，三株的为16%，四株的为8%，五株的以上占有16%。这些细菌中以脆弱的类杆菌属、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌占半数之多。应从实验室角度分清主次。一量培养阳性应敏感试验供试验临床用药参考。

八、实验室方法评价

通过外观、比密、凝固、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别渗邮液和漏出游人，有时也难经准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床需要。70年代Light提出的检测浆膜腔积液和血清的蛋白质含量及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L;积液LD/血清LD比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，如三项同时存在时可以诊断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%误诊率。

根据国内某医院报告，近10年来（1981-1990）内科住院的腹水病人统计，占内科住院的人数的2.5%,占消化科的住院病人的13.3%。从腹水病因分析，肝硬化占42%、恶性肿瘤占25.9%、结核性腹膜炎占21.8%，其它包括心脏病和肾炎等。从腹水的类型来看肝硬化中渗出液为57.5%，漏出液为36.6%，血性腹水为3.7%，乳糜样腹水为2.5%，说明入院时许多肝硬化已合并有腹水感染。结核性以渗出液为主占82.6%。恶性肿瘤引起腹水，传统认为是血性为主，但统计中发现渗出液为68.9%，漏出液为22.2%，乳糜样腹水占4.4%，而血性腹水仅4.4%。所以根据腹水性质考虑病因时既要了解一般规则，又要考虑病人具体情况。

国外有人主张根据浆膜腔积液检验方法的难易和诊断需要将积液检查分为三级：

（1）一级检查：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、粘蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。

（2）二级检查：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。

（3）三级检查：包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HDG（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫力功能等。

90年代国内已从一般检查发展到细胞学、生物化学、微生物、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。实验室不再满足于漏出液与渗出液鉴别，而且提供良性或恶性、结核性或化脓性待实验室鉴别依据。

九、几种渗出液的鉴别

1．脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性坏死和细菌。常见细菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有厌氧菌感染。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做药敏试验。

2．浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及PCR等检查。

3．纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进纤溶。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染亲出现大量纤维蛋白时液体。

4．血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP换高而ADA、LZM运河不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升高明显，与癌性者结果相反，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。

5．乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导利害阻塞、破裂、丝虫感染，淋巴结核及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以类脂为主卵磷脂、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。

6．胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定浓度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。

7．胆汁性渗出液呈黄绿色可见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，积液胆红素试验为阳性。

第二节　关节腔穿刺液检查

滑膜由富有血管的结缔组织和间质上皮构成，薄而光滑，衬于纤维囊的内面，紧贴关节软骨边缘。正常滑膜呈粉红色，湿而滑润。滑膜还形成一些绒毛、皱襞突出于关节腔中。滑膜内有丰富的血管和毛细管淋巴管，可分泌滑膜液。滑膜的细胞有两种，一种有吞噬作用，加一种有分泌作用，分泌透明质酸和蛋白质的聚合物，此聚合物是由葡萄糖醛酸-葡萄葡萄为单位组成的聚合体，还有2%的蛋白质，分子量约为（5-10）×10⁶。滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔，关节腔与这些网之间不良好的体液扩散和交换。因此血液内的物质包括抗生素可以很快地扩散至关节腕内；同样注射到关节腔内的某些小分子量物质，也可以很快地进入血液。至于注射到关节腔内的大分子物质，如胶体溶液，细小混悬液和蛋白质等，则主要由淋巴管清除。关节腔为由关节面与滑膜围成的裂隙，内含浮雕膜液。滑膜液为无色或淡黄。粘稠和微碱性的液体，含有96%的水和4%的固体，比密为1.010,Ph为7.3左右，含少量细胞。正常滑膜液与血浆分比较见表16-3。滑膜的功能为提供营养、润滑关节面、增加关节将近能。微生物进入关节腔一般比进入脑脊液容易，所以在感染过程中，关节受侵袭比较常见。关节发生炎症时，常累及滑膜，使滑膜液的化学组成、细胞成分均发生改变，滑膜液的变化可直接反应关节炎症的性质和程度，因而滑膜液的检查具有重要的临床意义。

表16-3 正常滑膜液与血浆成分比较

一、标本采集与保存

关节腔穿刺应由有经验的临床医师在严格的无菌操作下进行。即使大关节如膝关节在正常情况下也只含0.1-2ml 的滑膜液，因此干抽是常有之事，除非有明显积液存在。

关节腔穿刺和适应证有：①原因不明的关节积液；②疑为感染性关节炎寻找病原菌；③抽积液或向关节腔内注药，以达到治疗目的。

标本采集后应分别半装入3个无菌试管中，第一管作微生物学检查及一般性状检查；第二管用肝素抗凝每毫升滑膜用25U肝素钠作细胞学及化学检查；第三管不加抗凝剂以观察有无凝因。同时记录抽出液量，不宜选用草酸盐和EDTA粉剂作抗凝，因为这些物质影响滑膜液的结晶检查，如果注射器中抽出液很少仅几滴时，采取标本后应酬注意即时送验及时检查。

如果浮雕膜液须保存，必须离心除去细胞，因为细胞内酶释放出来会改变滑膜液的成分。4摄氏度下可保存10天，必要时置负20摄氏度下冻结，如不能及时测补体或酶等应保存在负70摄影氏度以下。

二、一般性状检查

1．量正常关节腔内存在0.1-2ml滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时色泽变黄，因漏出的红细胞崩解，血红蛋白游离出来所致。穿刺损伤的出血，可从注射器内液体分段不均一性得到证实，职离心后上清液为深黄色是关节陈旧性出血。在严重细菌感染时，肉眼可见脓样液体，但在感染的早期滑膜液外观可以正常。乳糜样滑膜液可见于结核性关节炎、慢性类风湿关节为、急性痛风性关节炎等。

3．透明度正常滑膜液为透明清亮。混浊者可能与白细胞增加有关。还可能是大量结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状的退化滑膜细胞形成的悬浮组织，可用清、微浑、浑浊等报告。

4．粘稠度正常滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离的溶解酶分解，又因炎症滑膜液增多，致使透明质酸聚合物浓度被稀释，所以滑膜液粘稠性有不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，此法简便。患化脓性关节炎时，则滑膜液拉不出丝来。

5．凝块形成正常滑膜液不含纤维蛋白原和其它凝血因子因此不会凝固。当炎症时，血浆中凝血因子渗出可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。

三、化学检查

滑膜液的化学检查除粘蛋白凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用透明质酸酶降低其粘度后，再测定化学成分。

1．粘蛋白凝块形成试验：正常滑膜液的粘蛋白凝块形成良好。如果凝块形成一般或差。说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，可以生各种病因引起的炎症，但无鉴别诊断的价值。

2．蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L，其中白蛋白与球蛋白之比约为4：1，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常SF蛋白质含量由低到高依次为：健康人、外伤性、类风湿性、感染性关节炎。

3．葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。

4．尿酸：滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含量加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。

5．乳酸：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟SF的乳酸通常是正常的。类风湿性关节炎时SF乳酸可见轻度增加。至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无公认，因此各实验室应自行检查确定。

6．其它有报道正常滑膜液中尿素为7-12.5mmol/L，白蛋白定时为5.5-55g/L透明质酸聚合物3-4g/L，一些炎症时SF中LD活性可增加。

四、显微镜检查

滑膜液采集后，应立即进行检查

1．细胞计数：细胞少时应用FuchsRosenthal计数板进行计数，如用改良自动控制牛鲍计数板应增加计数面积。当细胞多时可用生理盐水稀释后计数，若粘稠度高时，计数前可用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞计数时，应用0.1mol/L盐酸液或含10g/L白皂素的氯化钠液稀释以便函契坏红细胞。

正常滑3膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（200-700）×10⁶/L。关节炎症时，白细胞数增加。化脓必还将有节炎时细胞数往往超过50000×10⁶/L。在急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000×10⁶/L，但淋病奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常不高。

2．细胞分类：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来形态。对粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有65%左右的单核-巨噬细胞，大约10%淋巴细胞和约20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。

炎症活动期中性粒细胞可超过75%，在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达95%。病毒感染，结核杆菌感染时，淋巴细胞和单核细胞增加，并有可出现异型淋巴细胞。在类风湿性关节炎、痛风等病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量免疫复合物形成的包涵体，呈灰色，大小约0.52μm。这种细胞称为类风湿细胞（又称“RA”细胞）。

3．结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般生物光学显微镜检查外，最好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、焦磷酸钙、磷灰石、脂类和草酸钙结晶，分别存在各种痛风湿患者中，外源性结晶可见于关节手术套上的滑石粉结晶以及治疗注射后的皮质类固醇结晶。

结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用乙醇处理并清洁后再用试镜纸仔细擦干，以消除外来的颗粒，另一面新标本用盖玻片盖上后，其边缘最好干净的指；甲油封固，以阻止其蒸发，指甲油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。

（1）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双折射的针状或杆状，长度约5-20μm。注意细胞内有无此类结晶存在。若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，95%急性尿酸盐痛风湿患者的SF中可找到此结晶。有尿酸盐结晶时，不能排除同时有细菌存在。

（2）焦磷酸钙结晶：呈比折射的捧状，长方形或菱形，长度为1-20μm。宽度约为4μm，可峥于假风湿甲状腺功能低下或甲状膀腺功能亢进的SF中。

（3）磷灰石结晶：由于它是非双折射性的，而且大小，仅1μm左右不易在光镜下认出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。偶见于关节钙化的SF中。

（4）脂类结晶：以胆固醇结晶较为常见，除平板缺口形外，在慢性渗出液时也可呈双折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的SF中。

（5）草酸钙结晶：形态与尿液中草酸钙结晶相似，除游离于细胞外，有时吞噬细胞内也可出现草酸钙结晶，可见于慢性肾衰、先天性草酸盐代谢障碍引起的急、慢性关节炎的SF中。

（6）滑石粉结晶：呈十字架形，大小约为5-10μm。见于手术后残留滑石粉引起的慢性关节炎。

（7）皮质类固醇结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块状。这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。

有人发现不同的结晶可在同一标本中出现，例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐，尿酸盐和磷灰石结晶同时存在等。

4．其它：在系统性红斑狼疮患者的滑膜液中可找到LE细胞，但并非特异在类风湿性关节炎患者的滑膜液中有时也可能有LE细胞出现。

五、免疫学检查

1．类风湿因子（RF）约60%类风湿性关节炎血清的类风湿因子呈阳性，滑膜液中RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性亲节炎时SF中也可出现RF阳性。

2．抗核抗体：已证实有70%系统性红斑狼疮和约20%的类风湿性关节炎的滑膜液中可检出抗核抗体，因此在系统性红斑狼疮如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗体检查。

六、微生物学检查

微生物学检查应列入常规检查项目之一。首先应作涂片革兰氏染色，大约75%链球感染、50%革兰氏阴性杆菌感染以及25%左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可用ZiehlNeelson染色后寻找抗酸性杆菌，但其阳性率仅20%左右，应考虑作结核性杆菌培养或PCR检查，以提高其阳性率。约30%细菌性关节炎检查不出病原菌，因此需要氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染，还应想到做厌氧菌和真菌培养。

七、几种常见关节滑膜液的特征

常见关节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表16-4。

表16-4 正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征

第十七章　胃液和十二指肠液检查

第一节　胃液检查

胃是消化道最膨大的部分，上接食管，下连十二指肠。胃被分为贲门部、胃认错、胃体及幽门四部分。胃壁由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜组成。不同部位的胃粘膜结构有异分泌功能也不全相同。发解胃粘膜的结构，对掌握胃各种分泌功能的帮助。粘膜内的腺体有：①胃底腺：遍布于胃体和胃底，含有粘液颈细胞、胃酶细胞主细胞和壁细胞其分泌物为胃液的主要成都成分。主细胞分泌胃蛋白酶原，壁细胞分泌盐酸，又称盐酸细胞。壁细胞与内因子有关，恶性贫血病人常出现壁细胞萎缩现象。壁细胞在胃内分布很广，也存在于贲门腺和幽门腺中，但以胃底腺内含量最大。②贲门腺位于贲门部粘膜内，主要分泌细胞为粘液细胞，但也含有壁细胞等。③幽门腺位于幽门部，主要为粘液细胞，此外还有壁细胞及多种内分泌细胞。其中G细胞分泌胃泌素，有刺激胃酸分泌之作用，是调节胃酸妥泌的一种主要内泌素。

一、胃液成分

胃液（gastricjiuce）分泌有三个主要作用：①启动蛋白质的消化；②将摄入的食物进行物理与化学的预处理，合其成为一种能适应小肠消化的混合物；③分泌的内因子能种进维生素B₁₂在小肠内的吸收。

胃粘膜具有复杂的分泌功能，胃液是由胃壁粘膜各种细胞分泌物组织成的液体。人的纯净胃液是一种无色透明酸性液体，其成分有无面物如盐酸、钾、钠、碳酸氢盐等；有机物有胃蛋白酶原、凝乳酶、内因子、分泌素、粘蛋白等。

1．盐酸：由壁细胞分泌，通常甩谓的胃酸即指盐酸。壁细胞可以从血浆中摄取氢离子分泌到胃液中，使胃液中氢离子浓度高出血浆百万倍以上。其分泌浓度即在未被其它分泌物稀释以前约为150mmol/L，在胃中和食物等其它物质混合后下降。胃盐酸的最林分泌量怀粘膜壁细胞量呈现正相关，可从盐酸分泌量推测壁细胞量，壁细胞分泌盐酸的机制尚不十分清楚，但至少知道它是一个跨膜的主动运输过程。

胃液中盐酸以解离的游离酸与结合的结合酸两种形式在，两者加在一起为交响曲盐酯。此外胃液中还有极少的可以忽略不计的其它酸性物质，如有机酸乳酸、乙酸等及酸性盐酸性磷酸盐。这些酸总和起来以总酸度表示，但目前多以总盐酸分泌量表示胃液酸排出量。

盐酸的主要消化功能是胃蛋白酶原的激活提供所必须的高度酸化条件，同时也能有限地水解少许多肽和多糖。胃酸还杀死食入细菌的能力，此钱盐酸进入小肠后可以促进胰液、肠液和胆汁的的分泌促进对钙和铁等物质的吸收。胃液过多或过少均可出现许多症状，或成为疾病的原因之一。测定胃盐酸分泌量是常用的测量胃分泌功能的试验。

2．胃蛋白酶（pepsin）由胃腺的主细胞分泌，先以下具活性的酶原形式分泌出来，在盐酸的作用和已激活的胃蛋白酶的自身催化下转变具有活性的胃蛋白酶，胃蛋白酶是胃液内几种消化酶中最主要的一种，因此以胃液中胃蛋白酥含量代表胃液的消化力。胃蛋白酶能水解除蛋白质，其最适合反应PH为2。随着PH的升高活性降低，池达到PH6以上时即可发生不可逆的变性。因此当胃内容物进入小肠以后，胃蛋白酶即失去作用。患者胃酸缺乏和疾病，特别是恶性贫血患者可无胃蛋白酶。这是因为胃粘膜萎缩，使胃蛋白酶原分泌减少；又由于低酸或无酸，即使有少量酶原分泌，也不能成为吸活性的酶。

3．粘液（mucus）胃粘膜以常处于与胃液接触中，而只有食物被消化，胃组织不受损伤，其部分原因是因为覆盖于全胃表面的一层胶状粘液的保护作用。这种胶状物形成一种粘液屏障与胃粘膜屏障不同，保护胃沾膜免受酸、胃蛋白酶及其它的害物质侵蚀。这还人滑润作用，使胃粘膜不受机械性损伤。粘液不能阻挡水和电解质的通透。在基础状况下对胃酸有一定的中和作用，但在刺激后胃酸分泌时，此时作用微不足道。

4．碳酸氢盐：是覆盖于胃表面的粘液一碳酸氢盐屏障，对粘膜起保护作用，这个屏障作为含有PH梯度的胶状物为上皮表面提供了一处中性微环境。碳酸氢盐由胃表面粘液细胞所分泌。

5．内因子（intrinsic factor）是胃粘膜分泌的一种分子量为1.7万的粘蛋白，其主要功能是促进肠胃对维生素B₁₂的吸收，1单位内因子可使1ng维生素B₁₂被吸收。内因子缺乏可引起恶性贫血。萎缩性胃炎、胃酸缺乏的病人内因子分泌量减少。刺激内因子分泌之物质与刺激胃酸分泌者相同，如五肽胃泌素、组织胺、胆碱能兴奋剂等，但内因子对刺激反应的程度与胃酸分泌封无关。正常情况下内因子不被蛋白分解酶和胃酸所破坏。

胃液中的成分很复杂，除胃泌素外还有许多内泌素。全身契约的电解质几乎都在胃液中出现。除消化酶外还有一些非消化酶。如LDH、AST、ALT、ALP等。除胃粘膜分泌物质外，胃液中还人少冼唾液中的物质，如淀粉酶等，但在胃液的PH下，淀粉酶已失去活性。若有十二反映肠的反流，胃液中还会出现胆汁酸。

胃液分析可以了解胃的分泌，运动才消化功能；还可协助检查与胃液亿分改变有关的疾病如恶性贫血等，是多年来临床上研究与诊断胃肠疾病的重要手段。

胃液分析包括空腹与给刺激剂后的胃液，其中胃酸分泌的检查占重要位置。虽然近年来有了内镜等更为直观的检查手段，胃液检查的必要性有所下降，但仍然是一个不能取化的检查项目。

二、胃液分析适应证

胃液检查和重要性虽然明显下降，但在某些情况下仍然应该做为一种常规试验：①判断患者是否能够分泌胃酸，尤其是当怀疑患者有恶性贫血时；②观察卓艾综合征患者胃酸分泌情况；③用岛素试验测定迷走神经切除术的完全性；④所定胃溃疡手术方式等。

与其它许多试验室检查一样，胃液检查结果也必须与病史、临床表现、其它实验检查和X线学检查等进行综合分析才能得也正确判断。

三、胃液的采取

1．患者准备：要进行胃液分析的患者，必须停用所有影响试验结果的药物，除非检查的目的为了观察药物对胃酸分泌的治疗的效果。试验前一天的晚餐只能进一些清淡的流食，试验前12小时内不能再进食或饮水。H₂受体拮抗剂或抗胆碱能药和抗酸剂的必须分别在72小时或24小时之前停用。如果检查目的是为了了解除H₂受体拮抗剂对泌酸的确良作用则不能停药，此时胃酸测定应在早晨服药后一小时进行。

2．胃液分泌刺激剂及用法：胃酸测定包括基础胃酸排量与给刺激后的最大胃酸排量两面三刀部分，尤其以后者为重要，故必须给刺激剂。多年来所用的刺激剂与方法很多，现多数已被子淘汰，而改用五肽胃泌素作为刺激剂。胃泌素主要由胃粘膜的内分泌细胞产生与储存。迷走神经的冲动、食物的机械与化学刺激均可引起胃泌素的释放，释放的胃泌素被吸收进入血循环，运经且至胃底壁细胞，刺激壁细胞泌酸。特刊环中胃泌素是进食后胃酸分泌的主要介质之一点已有实验验证。胃泌素的生物活性取决于肽链C末端的4个氨基酸的特殊排列，即色氨酸、蛋氨酸、门冬氨酸、苯丙氨酸称四肽胃泌素。用人工合成的方法，在四肽胃泌素的结械我上再加一个β-丙氨酸、称五肽胃泌素也具有很强的有力的刺激胃酸分泌。胃液分泌量大，酸度高，达到最大分泌时间短，可以缩短检查时间，极少有过敏等不良的反应，是目前普遍采用的胃酸分泌刺激剂，在取完基础胃液后，皮下或肌肉注射五肽胃泌素6μg/kg体重，然后抽取1小时胃液做最大胃酸排量测定。

3．胃液抽取：抽取胃液的胃管可以是橡皮或塑料的，应该足够柔软而又不易折叠扭曲，常用的是列文管。在禁食12小时后，可给患者咽插管有因难可通过鼻腔插入。当达到节牙与管端相距50-60cm得时首先抽空全部空腹胃液胃残余物供做一般性状、形态学、微生物学等检查，然后连续抽取胃液1小时，最好应用电动包压吸引器连续采取率将大大下降，将收集的1小时胃濉全部送检，做BAO测定。继之再按前述给刺激剂的方法给五肽胃泌素，再连续抽胃液1小时，每15分钟为1份，共4份，送检测MAO与高峰胃酸排量。

插胃管或抽胃液有因难时，可在荧光屏下观察，以纠正胃管位置。抽胃液遇到阻力时，可用清洁注射器注入适量空气，冲去堵塞物切不可猛力抽取，以免损伤胃粘膜。

体位对抽取的胃液量有很大的影响，坐、卧位时相差悬珠。为尽量取得全部胃液，患者应采取左侧卧位，抽取过程中嘱患者不要吞咽唾液；并应避免引起恶心、呕吐以免使十二指肠液逆流入胃。

凡患者食管静脉曲张、食管狭窄、食管肿瘤或有严重心胖病、晚期妊娠以及身体虚弱者均不适于做此检查。

四、一般性状态检查

应以空腹12小时后的胃液进行检查。

1．量：正常空腹12小时后之胃液残余量约为50毫升，若大于100毫升为胃液增多，多见于十二指肠溃疡、卓艾综合征、胃蠕动功能减退及幽门梗阻。胃液量少于10毫升为胃液减少，主要见于胃蠕动功能亢进、萎缩性胃炎等。

2．外观：正常空腹胃液为无色透明液体，不含血液与胆汁，无食物残渣。如有大量粘液，则呈混浊灰白色。如有鲜红血丝，多系抽胃液时伤及胃粘液所致。病理性出血时，血兴高采烈与胃液均匀混合，且多因胃酸作用及出血量多少而呈深浅不同的棕褐色，可见于胃炎、溃疡、胃癌、等。咖啡残渣样外观提示胃内有大量陈旧性出血，常见于胃癌，可用隐血试验证实。插管时引起恶心呕吐、幽门闭锁不全、十二批肠狭窄等均可引起胆汁逆流。胃液混有新鲜胆汁呈现黄色，放置后则呈现绿色。

3．味：正常胃液可嗅到盐酸气味，消化不良或食物滞留过久有发酵味，晚期胃癌不恶臭。

4．酸碱度：正常胃液PH为0.9-1.8,可用Ph试纸或Ph计测定，Ph3.5-7.0为低酸，大于Ph7为无酸。胃酸减低常见于萎缩性胃炎、胃癌，十二批肠液反流也会使PH上升。

5．分层：胃液入放置后可形成三层，上层为粘液，中层为胃液，下层为食物残渣等成分。正常胃液分层不明显，是层可能有少许鼻咽分泌的粘液，下层因无食物残渣等基本不存在，仅有中层胃液。胃分泌的粘液粘稠度高，吻于识别。胃液增多是慢性胃炎的常见表现。若有食物残渣等将出现底层，可见于胃癌、幽门梗阻等情况。

胃液一般性状检查很重要，有经验的医务人员从一般性状常可得到一初步印象。

五、化学检查

（一）胃酸分析

（1）基础酸排时测定：基础酸分泌主要表示胃对神经、精神、体液因素等内源性刺激的应答。在采集胃液时患者应尽量保持在生理状况，周围环境应安静。患者要远离食物，保持情绪稳定。当抽完空腹残从简胃液后，连续抽取胃液1小时，将标本全部送检，测定BAO。

（2）最大酸排量测定：指当再增大刺激物剂量，胃排出盐酸量也无明显增加的情况，最早是由Kay提出的，即当把组胺从0.04mg/kg体重再加大时，胃的盐酸分泌量也不再增加。现在则以五肽胃泌素取代组胺测MAO。注射五肽胃泌素后15min达最大分泌量并维持约30min，60分钟时可回到基础水平，可由MAO计算PAO。由MAO与PAO可以推算出壁细胞数量。据估计每5000万个壁细胞可以分泌盐酸1mmol/h。假设PAO为20mmol/h，估计壁细胞为10亿。正常人壁细胞量约9。8亿。

每份胃液均需测定其体积与可滴定酸量。取胃液5毫升加酚红批示剂2滴，用0.1mol/L的氢氧化钠溶液滴定至终点，也可用PH计指示终点。由所用胃液量及氢氧化钠量进行曲计算，求出BAO、MAO、与PAO。

[方法学评价]对胃液盐酸测定，因为测定基础酸与最大酸分泌，所以要给刺激物，曾用过的刺激物有各种试验餐及组受聘等，前者虽符合生理状况，但因食物影响，不易测定胃分泌功能，且不能引起最大酸分泌；后者虽能引起最大酸分泌，但易产生过敏等有良反应，故二者均已被淘汰，而由五肽胃泌素所取代。

测定胃液分泌的方法有多种，经前常用的方法是测定空腹12小时后的残余胃涉及及刺激后胃液中游离酸和结合酸，并以临床单位或度数表示酸含量，来判断胃酸的高低。临床单位是早年分析胃酸的计量单位，即以中和100毫升胃液所消耗之0.1mol/l 氢氧化钠溶液毫升数表示。一个临床单位相当于0.00356mg盐酸，相当于1mmol/L浓度这种方法有两方面的局限性：第一仅以浓度表示酸的多少，没有时间因素，不能反映胃的分泌功能；二是12小时残余胃液的酸量不能反映胃液分泌的基础生理状况，因为12小时时间过长，各种有关因素容易影响办的分泌。因此此法已代之以用五肽胃泌素做刺激物，定时留取基础胃液，测定单位时间内盐酸分泌量以1小时为标准单位以此量来判断盐酸分泌状况，有利于判断胃的分泌功能。

除采取胃液直接测定胃酸外，尚有用无管胃液间接测定胃酸的方法。即给患者口服可与胃液盐酸中的氢离子交换的带有有色集团的阳性树脂，交换出的有色集团被吸收后经尿液排出，测定其在尿中含量可推算胃盐酸量。此法虽简单易行，但准确性与特异性均较低，已极少应用。

[参考值] BAO：3.9±1.98mmol/h,很少超过5mmol/h.

MAO:3-23mmol/L,女性略低。

PAO：20.6±8.37mmol/h.

BAO/MAO:0.2

[临床意义]由于正常人与病人胃液测定结果重叠较大，所以BAO与MAO没有一个严格的用以诊断的病理值范围。一般可他为胃酸分泌增加与胃酸分泌减少两种状况。

1．胃酸分泌增加：多见于十二指肠溃疡。高酸是十二指肠溃疡的临床特征，其BAO与NAO多明显增高。溃疡发间被认为是酸-胃蛋白酶消化的结果，扰订为无酸便无溃疡。大多数十二指肠溃疡患者在消化间期，特别是夜间分泌比正常人多。健康成人平均每日胃液分泌量为1000-1500毫升，盐酸浓度约为40mmol/L；十二指肠溃疡病人每日胃液分泌量往往超过2000毫升，盐酸浓度平均约为40-80mmol/L。酸的排出量可超过正常人3-20倍。十二指肠球部的PH值明著低于正常人。BAO超过40mmol/h。H时对十二指肠溃疡有诊断意义。约40%男性十二指肠溃疡患者BAO与PAO值无PAO小于15mmol/h时患十二指肠溃疡者罕见。十二指肠溃疡手术后BAO与PAO值均有所下降。若BAO仍大于5mmol/h,NAO大于15MMOL/H时，应考虑溃疡复发的可能。

胃泌素瘤或称早晨艾综合征以BAO升高为特征，可以高达10-100mmol/h或埸高，NAO一般比BAO高出40-60%。；胃已经接近于最大的被刺激状态。BAO/MAO比值大于0.6是胃泌素瘤病理表现之一。此外在诊断胃泌素瘤时还应测定血中胃泌素浓度。

胃溃疡患者的胃酸排泌量大多无明显增高，少数患者也可增加，胆有些患者胃酸不胆不高，反而可能降低。

2．胃酸分泌减少：与胃粘膜受损害的程度及范围有关。胃炎时MAO轻度降低，萎缩性胃炎时可明显下降，严重者可无酸。部分胃溃疡病人胃酸分泌也可降低，其降低的部分原因可能是这种病人胃粘膜结构有缺陷，使氢离子自胃反向弥散入粘膜；加外的原因是胃溃疡病有壁细胞群较少，常伴有萎缩性胃炎。

胃癌时胃酸分泌减少或缺陷如，但胃酸测定结鉴别良性溃疡或胃癌意义不大，尤其是现在可以用内窥镜直接观察并可取活体组织做病理学检查，胃酸测定的价值就大为降低了。

胃酸减少还可见于恶性贫血，成人恶性贫血患者其胃酸分泌多下降，刺激前后胃液PH值均可能在6以上。

胃泌素刺激后如胃液PH>7为真正胃酸缺乏，PH3.7-7为胃酸过低。当BAO与MAO都降低时测定胃液PH值也有一定意义。

影响胃酸分泌的因素很多，除病理因素外还受性别、年龄、精神因素、食欲好坏、涸酒嗜好等因素的影响。一个人的BAO随时都可能有变化，并有生理节律，上午5-11时分泌最低，下午2-11时分泌最高。MAO较为稳定，日间差小，与性别、体重、年龄有关。光童MAO较成人为低，但当以“mmol/(kg.h)”表示时与成人相近。实验技术也会影响测定结果。因此应结合临床情况及其它检查综合分析，才能得出比较正确的判断。

（二）乳酸测定

乳酸是一种弱有机酸，正常胃液中含量极少，定性试验阴性，当胃液呈低酸或无酸状态又有幽门梗阻或胃扩张，引起食物滞留时，经细菌分解后可以产生乳酸，使乳酸含量增中。胃癌时乳酸明显增多，除因食物发酵所致外，癌细胞对葡萄糖进行无氧酵解也可以产生乳酸当含量达5g/L时，定性试验为阳性，空腹胃液缺乏游离盐酸是试验，但缺乏特异性，现已很少应用。

（三）隐血试验

正常胃液不含血液，镜检不见红细胞。当患者性胃炎、胃溃疡、胃癌时可有不同程度的出血而使隐血试验呈阳性，由于一般所用隐血试验比较敏感。故如有牙龈出血、吞咽胃管损伤时，隐血试验也可呈现阳性，应结合临床进行判断。

（四）胆汁测定

正常胃液无胆汁。胃内出现胆汁使胃液呈黄色，是十二指肠液反流的结果，可见于抽胃液时了生恶心呕吐的正常人胃液。职每份标本中均有大量胆汁为病理现象，一般由十二指肠张力相对增高、幽门闭锁不全所致十二指肠乳头以下硬阻时更为明显，可以测定胃液中有无胆汁红素而证实，如胆红素阳性说明有胆汁反流。

（五）尿素测定

尿表演测定是检查胃有无幽门螺旋杆菌之实验。胃液中尿素酶是细菌代谢产物，而非胃粘膜本身所固有。幽门螺旋杆菌是人胃内唯一产生大量尿素酶的细菌。利用尿素酶可以分解尿素的原理，测定胃液中尿素浓度可以判断是否感染HP。感染HP患者胃液中尿素浓度明显降低。如胃液中尿素浓度低于1mmol/L提示有感染，测定不出时可以确诊。本实验对不能做胃镜检查者有一定的实用价值。当有肾功能不全时可出现假阴性。

六、显微镜检查

是胃液分析的重要项目之一。取胃液沉淀物少许置载玻片上，覆以盖片观察有无细胞及食物残渣等成分。

（一）细胞

1．红细胞由于红细胞可被盐酸所破坏，正常胃液中检不出红细胞，插管损伤时可见少许新生鲜红细胞，无病理意义。办酸缺乏时红细胞形态可完整，标本内有大量红细胞时，提示胃部可能有溃疡，恶性肿瘤等。

2．白细胞胃液内可见白细胞，多属中性粒细胞，正常空腹胃液含量约为100-1000个/μl白细胞增加>1000/μl时多属病理现象，可见于胃粘膜各种炎症时。鼻咽部分泌物信痰液混入时可见成堆白细胞，同时还可见抟柱状上皮细胞及载炭细胞，无临床意义。胃酸高时细胞质被消化吸剩裸核，低酯或无酸时其白细胞形态完整。

3．上皮细胞正常胃洗衣机中可见磷状上皮细胞，来自口腔、咽喉、食管粘膜，无临床意义；不见或偶见柱状上皮，来自胃粘膜，吸炎时增多，胃酸高时上皮细胞也吸见裸核。

镜检时如发现有成堆的大小有均、形态不规则、核大、多核的细胞时，应该高度怀疑是癌细胞，需做巴氏染色等进一步检查。

（二）食物残渣

正常空腹12小时胃液应无食物残渣，若大量出现淀粉颗粒、脂肪滴和肌肉纤维时，多因患圾胃幽门梗阻，引起胃蠕动功能降低的疾病。

（三）细菌

胃液有高酸性不利于细菌生苌，正常胃液中检不出确定的菌丛。胃液中能培养出的细菌，通常反映是吞咽的唾液或鼻咽分泌物中的细菌，无临床意义。在低酸可有食物滞留时可以出现一些有意义的细菌。

1．八叠球（sarcina）是一种大的革兰氏染色阳性球菌。菌体直径是1.8-3μm。它从3个平面进行分裂故排元旦呈立体状，一般由8个球菌相叠成立方形。用碘液染成棕黄色。在普通培养基上生长迅速，最适合培养温度25摄氏度，一般无致病力，于胃液增高而又有食物潴留时间可找到，可见于消化性溃疡及幽门梗阻时。

2．博-奥（Boas-Oppler）杆菌：为革兰氏阳性嗜乳酸杆菌，长7-8μm，两端钝圆无芽胞，稍有动力，呈簇状或末端相连之短链状排列，其大量生长是由于胃液酸缺乏并合并胃内容物潴留所致可见于胃酸缺乏合并幽门梗阻时，对胃癌的诊断的参考价值。

3．抗酸杆菌：系肺结核病人将含有结核杆菌之痰液咽入胃内所致，尤其多见于不会咳痰之幼儿患者。故可用浓缩法检查胃液中抗酸杆菌以助诊断。

4．化脓球菌：若大量出现革兰氏染色阳性球菌，同时伴有胃粘膜柱状上皮时，提示胃粘膜有化脓性感染；若伴有胆道上皮则可能有胆道炎症。

第二节　十二指肠引流液检查

十二指肠液由胰腺外分泌液、胆汁、十二指肠分泌液以及胃液组成。十二指肠引流液检查是在空腹状态下进行，可以有效的排除胃液及食物的干扰。

一、十二指肠引流液成分

1．胰外分泌液：是无色透明碱性液体，正常人每天分泌量在1500毫升以上，所以从量的角度上看是十二指肠引流液的主要成分。内含1-2%的有机物，主要是酶或酶原，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、胶原蛋白酶及各种酯酶等；还含的1%的无机物。主要阳离子为钠离子。主要阴离子为HCO₃^-。HCO₃^-浓度随胰液的分泌的而谈，约为15-150mmol/L。胰腺液外分泌受迷走神经及激素的调控。促胰液素主要肿使胰导管组织上分泌富含HCO₃^-电解质溶液，促胰酶素则主要刺激酶的公泌，应用这两种激素可以进行胰腺功能测定。

2．胆汁，由于肝细胞生成后排入毛细胆管，成人每日分泌量约500-1000毫升，呈弱碱性，其中固休志分约占3-4%主要为胆汁酸、磷脂、胆固醇、胆红素及电解质等。胆汁经胆管系统流入胆囊，并在胆囊中储存、浓缩。其中的水分，电解质等不断被胆囊壁吸收而使胆汁5-10倍，浓缩胆汁中的无机盐因被吸收而减少，有机物则因浓缩而浓度增加。胆汁中除磷酸酶、胆汁酸等与消化作用有关外，其它成分多属排泄物。

3．十二指肠液：十二指肠液分泌液与胰液相似，含有多种消化酶，可以分解蛋白质、脂肪和糖，但其活力较胰酶弱。每日分泌肠液量不详。PH为7.6。肠道各种疾病并非都表现在肠液的变化上。

二、十二指肠引流液的采取

十二指肠引流液应在空腹时采取，以尽可能减少胃液的干扰。在空腹状态下使用双腔管，可以分别采取胃液和十二指肠引流液，以尽可能地防止胃液流入十二指肠。

十二指肠引流液一般指十二指肠液、胆总管液、胆囊液和肝胆管液的总称。由于以上各液共同排泌于十二指肠，故很难得到单一的纯分泌物。

将灭菌的十二指肠引流液管经中咽下，先抽空胃液后以温水灌洗胃腔并抽出洗耳恭听液，病人取可卧位，臂部垫高，现再缓缓送进引流管，当第二标记达到基本建设牙后再送进少许，边送边抽，当抽出淡黄色清晰，碱性液体量表示引流管尖头已进入十二指肠，当引流管进到第三标记达切牙时，固定引流管，庆液体自然流出，此液即为D液，应使其流尽或抽尽，收集留于标记D胆汁瓶。

当流完D液后，从引流管缓慢注入温硫酸镁液（330g/L）50-100ml用止血钳夹紧引流管，促使Oddi括约肌松弛。10分钟后放开止血钳，先用注射器轻轻抽取，引导液体自然流出，把首先流出的硫酸镁溶液弃去当有淡黄色液体流出时即为胆总管胆汁，一般流量为10-20毫升，收集于A胆汁瓶中。

继续引流应流出棕褐色粘稠液体是为胆囊胆汁一般量为30-60毫升，胆量囊有病变时可影响B胆汁量。

再继续引流，当流出柠檬黄色稀薄液体时即为肝胆管胆汁，以后不再变色，当C胆汁流出量足够检查时即终止引流，将引流管拔出。A、B、C、D液均需送检。当做细菌检查时，各液均需以无菌技术留取。

用硫酯镁刺激且采取的十二指肠引流液主要是检查胆汁，从胆汁的流出状况，一般性状，化学、显微镜、细菌学检查等以了解有无：①胆道感染；②胆道阻塞；③胆囊收缩功能不全；④胆囊浓缩功能不全；⑤胆道运动障碍等情况。分析患者有何种疾病，如胆结石、胆囊炎等。胆当不给予硫酸镁而给胰外分泌刺激剂如促胰酶素，促胰液素时，所致采取的十二指肠液主要的为胰外分泌液，可用以检查胰外有分泌功能及与之相关的疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌等。

需要特别强调的是十二指肠液含胰蛋白酶，它可以迅速消化引流液中的细胞，为了保护细胞不被破坏，可于做细胞学检查的容器内加40%的甲醛以固定细胞，约按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。

三、胆汁流出状况

如无胆汁排出可能系总胆管阻塞之故，可因结石、肿瘤所致如怀疑因硫酸镁量不够时，可再注入50毫升后观察。如仍无B胆汁流出，右能因胆总管梗阻、胆囊收缩不良或已做胆束切除术。在未注入硫酸镁前即有B胆汁流出，可因 Oddi括肌松弛或胆囊运动过强所致。 B胆汁间断流出多见于胆管炎、胆管运动功能障碍。

四、一般性状检查

正常各部胆汁一般状况见表17-1。

表 17-1 正常各部胆汁一般状况

如新排出的胆汁即呈粘稠绿色或黑褐色的胆道感染的指征，但如果标本放置过久或混入胃液也可呈绿色混浊。B胆汁呈倥样外观时是胆囊化脓性感染特征。胆汁内含有血液时除考虑胆道炎症、溃疡之外尚应怀疑胆道系统癌症之可能。血性胆汁可见于特发性胆道出血或出血性疾病。

流出之胆汁如呈混浊状态并有白色团絮状物可能因十二指肠炎、胆道炎症时胆汁中含白细胞或上皮细胞所致。当有胃液混放时，使胆汁酯盐沉淀也可变混，如为后者原因时于胆汁中加100g/LN_aOH溶液即可变清。如胆汁中出现颗粒或有胆砂暗褐色砂炷状物，有粘土样手感提示有胆石症，可做胆石化学分析，以判断胆石性质。中国人以胆红素结石为多。

五、显微镜检查

1．细胞：如有团絮状物可取一块做检查，否则将胆汁离心后取沉淀一滴置玻片上覆以盖片于显微镜下观察。正常情况下可有少量白细胞和上皮细胞。团絮状物中可见大量多形核白细胞、片状脱落的上皮细胞粘液等。此时不论是否检出细菌，都可能是因十二指肠、胆道或胰腺炎所致，如有胆汁染色的细胞多提示胆道有炎症。

正常引流液中不见红细胞，少量出现可因引流管抢救伤所致血性标本应涂片检查有无癌细胞。十二指肠液的细胞学检查对胆囊癌、胆外胆管癌及胰头癌的诊断均有很大帮助。

2．结晶：胆结石可为胆固醇性、胆红素性或混合性的在胆汁中可见到相应的结晶。胆红素结晶为棕黄色、棕色或黑色的非晶形物体，胆红素钙为金黄色或橘红色细小或较粗的颗粒状结晶。胆固醇结晶为无色透明缺角长方形状。若结晶伴红细胞存在，则胆结石可能性更大。

3．寄生虫：在有寄生虫感染患者的十二指肠引流液中，尤其是B胆汁中可以检出寄生虫体或虫卵，如蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、蛔虫卵、钩虫卵、华支睾吸虫卵等。肝吸虫患者的胆汁中查出虫卵的机会远较粪便为高。

4．粘液：各部胆汁中和少量粘液呈溶解状态，故镜检出时看不到粘液丝。粘液系糖蛋白，在胆道感染时分泌增多，能于镜检时看到粘液丝。十二指肠卡他性炎症时，示多的粘液呈平等状排列，并附有少量白细胞。胆总管炎症时增多的粘注俣螺旋状排列，因此粘液丝的出现及其排列状态结胆道炎症的诊断及定位有一定的参考价值。

六、微生物学检查

正常人胆汁是无菌的。在胆道感染患者的胆汁中，主要见到的是革兰氏阴性杆菌，但混合感染亦不少见。

进行细菌检查时，可取胆汁沉淀涂片做革兰氏染色，也可做细菌培养。但汁细菌学检查遇到的问题是：一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。二是胃对细菌的杀伤能力而影响细菌培养的阳性率，因此标本应立即送检，细菌性胆道感染时可培养也大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属等，以大肠埃希菌为常见。感染伤寒时，可从胆汁，尤其是B胆汁中培养也伤寒沙门菌。

七、促胰酶素-促胰液素试验

促胰酶素-促胰液素试验（pancreozymin-secrtin test）主要是针对胰腺外分泌功能所进行的检查站，是利用给刺激物引起胰腺外分泌活动，由分泌物内容的变化来估计胰腺外分泌功能。试验时不给患者硫酸镁，不引起胆汁分泌，而注射促胰液素与促胰酶素，前者引起富含电解质和HCO₃^-的大量胰液分泌，后者引富含酶的粘稠胰液分泌，然后测定胰液的流出量、HCO₃^-与酶淀粉酶等的排出量，用以评价胰外分泌功能。

[参考值] 胰液流出量：70-230ml/h;最高碳酸氢盐浓度70-125mmol/L;淀粉酶排出量：880-7400Somogyi单位 /kg 体重。

[临床意义] 给予刺激物后如果HCO₃^-、酶和胰液排量减少都为异常表现，而以HCO₃^-减低为最重要的，依次为淀粉酥及胰液排出量低下。慢性胰腺炎或胰腺癌时可见异常，急性胰腺炎进诊断意义不大。胰腺癌时胰液流出量常减少，尤其以大面积胰头癌时减少为著，乃因胰导管受压所致。胰腺囊性纤维性变时胰液流出量、HCO₃^-浓度及淀粉酶排出量均减少。本试验虽可以检查胰腺外分泌功能，但不够敏感，加之操作复杂，病人也感不适，故仅在必要时应用。

第十八章　羊水检查

第一节　羊水的生理和病理

胚胎发育期间羊膜腔中的液体称羊水（amniotic fluid）。妊娠早期羊水主在是由母全血浆通过胎膜进入羊膜腔的漏出液，这种漏出液也通过脐带和胎盘表面的羊膜及华尔通胶产生。其成份与母体血浆相似，吸是蛋白质含量与钠离子浓度稍低。母体胎儿和羊水三者间通过不断进行液体交换，保持着羊水量动态平衡。随着妊娠的发展，胎儿在羊水交换中的作用越来越大。除上述途径外，胎儿消化道的吞咽，泌尿系的排尿，呼吸道的羊水出入及皮肤的吸收等等，不仅使羊水量稳中有升，而且使羊水的成分发生了很多的改变。

一、量

羊水量在妊娠16周时约250毫升，34周达到高峰。妊娠晚期约1000毫升（800-1200毫升）妊娠最后2-4周天始逐渐减少，过期妊娠可减至550毫升。妊娠任何时期内羊水量>2000毫升者称羊水过多，足月时羊水时<300毫升者称羊水过少。

二、羊水的成分

羊水中98-99%是水，1-2%是溶质。溶质一半是有机物，一半是无机盐。此外还有极少量的细胞。

（一）有机成分

1．葡萄糖：头号水中葡萄糖含量较母体血清中低，约为2.02-2.76mmol/L。妊娠37周后由于胎盘的透过能力下降，葡萄糖含量亦有轻度降低。

2．脂肪：其中50%为脂肪酸，磷脂类约为30-45mg/L，妊娠后半期胆固醇为 0.52-2.48mmol/L，甘油三酯在妊娠 30惆时为 23μmol/L，足月时平均为68μmol/L.。

3．蛋白质及蛋白质衍生物：羊水的有机物中，50%是蛋白质及其衍生物。随着妊娠进展蛋白质逐渐减少，妊娠22周时为10g/L,30周时下降为5g/L。

4．胆红素：正常妊娠时，羊水中有少量的胆红素，妊娠28周以前的主要是不结合但红素，以后随着胎儿肝逐渐发育成熟而使结合胆红素增加，未结合胆红素减少。

5．代谢产物：羊水中的代谢产物主要有肌酐、尿酸、尿素、它们均随妊娠的进展而增加，反映了胎儿肾的逐渐成熟。

6．甲胎蛋白：由胎儿肝细胞及卵黄囊合杨，其浓度从妊娠开始后逐渐上升，胎龄16-20周达高峰，可达40mg/L,20-22周以后逐步下降，32周后降至 25mg/L左右，并一直维持到足月。

7．激素：羊水中的激素可来自胎盘及胎儿，包括皮质醇、孕酮、睾酮、催乳激素、绒毛膜促性腺激素、雌三醇及前列腺素等。

8．酶：羊水含酶种类数十种，主要来源于羊水中所含细胞的破坏与解体，胎儿唾液腺分泌，沁尿道及肠道排泄，胎盘渗放，胎儿血清经羊膜渗入以及病理情况下由脑脊液漏出，腹腔脏器渗出或漏出。其中有诊断价值的常用羊水酶有γ-谷氨酰转移酶、肌酸激酶、胆碱碡酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等。头号水的酶学指标对于产前诊断及有关遗传病检查有一定意义。

（二）无机成分

1．电解质：由于胎儿低渗尿进入羊水，羊水逐渐成为低渗，钠与氯轻度下降，钾略有上升、钙、镁、磷、锌、硫、锰均无变化。

2．气体：妊娠晚期，胎儿肾排泄的固定的酸增中，使羊水中PCO2上升，碳酸氢盐减少，酸性略增加，先兆子痫，过期妊娠及盈儿宫内生穆斯林迟缓者，羊水中PCO₂均较正常时为高，如有胎儿死亡，因胎儿窒息继发的糖酵解作用可使羊水PH降低。

（三）羊水中的细胞

羊水中有两类细胞：一类主要来自胎儿的表皮脱落，细胞核小而致密，胞质与胞质比为1：8胖有高百分双的无核细胞；一类来自于羊膜，胞质染色深，核大，胞核与胞质比为1：3。妊娠期12前羊水中细胞很少，妊娠32周后来自羊膜的细胞减少，足月时来自胎儿的无核多角形细胞增多。用1.36mmol/L硫酸尼罗蓝染色，可将一部分来自皮脂腺的细胞染色成橘黄色，这类细胞的增多，反映了胎儿的成熟。

第二节　标本的采集

一、羊水检查适应证

羊水检查属有创性检查，必须具备下列指征之一方可进行。

1．对高危妊娠有引产指征时，可了解胎儿成熟度，结合胎盘功能测定，决定引产时间，以降低围生期死亡率。

2．曾有过多次原因不明的流产，早产或死胎史，怀疑胎儿有遗传性疾病者；曾分婚过染色体异常婴儿者；夫妇一方或双方有染色体异常或亲代有代谢缺陷病者。

3．35-40岁以上高龄孕妇，聊外胎儿染色体异常。

4．必要的胎儿性别诊断。

5．妊娠早期曾患过严重病毒感染，或接触过大剂量电离辐射。

6．母胎血型不合，判断胎儿的预后。

7．疑有胎膜早破不能确诊时，可作阴道流液的PH及涂片检查有无羊水有形成分结晶和脂肪细胞以确定是否为羊水。

二、标本收集

羊膜穿刺多由妇产科医师进行。根据不同的检查目的，选择不同的穿刺时间。为诊断遗传性疾病和胎儿性别，一般需于妊娠16-20周经腹羊膜腔穿刺抽取羊水20-30毫升，为发解胎儿成熟度则在妊娠晚期穿刺。一般抽取羊水取后必须立即送检。

三、羊水的一般性状

正常羊水于妊娠前半期为无色透明或呈淡黄色，后半期因羊水混有胎脂，脱落在上皮等有形成份，故呈微乳白色。如呈黄绿色，表示羊水骨混有胎粪，为胎儿窘迫的现象；如量棕红色或褐色多为胎儿已经死亡；金黄色的羊水可能为母儿血型不合所引起的羊水中胆红素过高；粘稠拉丝的黄色羊水表示妊娠过期或胎盘功能减退；混浊脓必开带有臭味者，表示宫腔骨已有明显感染。

第三节　胎儿成熟度检查

胎儿成熟度的监测是决定高危妊娠选择合理的分婚时间和处理方针的重要依据，主要是通过羊水中某物质的消长来观察胎儿的器官功能是否发育完善。

一、胎儿肺成熟度检查

胎儿肺成熟的检查对判定新生儿的特发性呼吸窘迫综合征（idiopathic respiratory distress syndrone，IRDS），亦即新生儿肺透明膜病极有意义。此种情况主要见于妊娠37周前分婚的早产儿。病死率为50%-70%，此病也可见于剖宫产儿及产母有糖尿病可妊高征的初生儿。RDS占所有新生儿死亡病例为19.5%。患RDS的新生儿被症实为因肺泡表面活性物质，主在是卵磷脂缺乏。因此使肺泡表面张力增加和稳定性丧失而导致呼气末肺泡萎陷，进行性俩肺膨胀不全。机体缺氧，肺泡上皮细胞破坏，通透明性增加，含纤维蛋白原，的液体不渗入肺泡壁形成透明膜，阻碍换气而死亡。

常用的检测方法有羊水泡沫振荡试验、羊水吸光度测定，薄层包谱法卵磷脂和鞘磷脂比值测定，酶法卵磷脂定量以及营业荧光偏振测定。

1．羊水泡沫试验：羊水中的一些物质可减低水的表面张力，经振荡后，在所液界面可形成稳定的泡沫。在抗泡沫剂乙醇的存在下，蛋白质、胆盐、游离脂肪酸和不饱和磷脂等形成的泡沫在几钞钟内即使迅速破坏消除。而羊水中的肺泡表面活性物质和磷脂是即亲水又亲脂的两性界面物质，它甩形成的泡沫在室瘟下可保持数小时，故经振荡后可在报导液界成出现环绕试管边缘的稳定泡沫层。该试验是最常用的床边试验，一般取试管2支。第一管羊水与95%乙醇之比为1：1，第二管比例为1：2。经强力振荡15-20秒后，静置15分钟后观察，如第二管表面遥存在完整泡沫环，则L/S比值大于等于2，提示胎儿成熟，如仅第一管表面存在完整泡沫环，则L/S比值可能<2；如两管均不见泡沫环，则提示胎我不成熟。进一步精确的羊水泡沫试验还可以将羊水与95%乙醇进行一系列的稀释试验。

2．羊水吸光度测定：羊水吸光度测定是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础的。当波长为650nm时，羊水中磷脂类物质越多，A₆₅₀越大，胎儿的成熟度越好。测定时以蒸馏水调零，光径1cm，波长650nm，读取A值，有文献报道认为A₆₅₀大于等于0.075为阳性，表示胎儿成熟。如A₆₅₀小于等于0.050为阴性，表示胎儿不成熟。

3．薄层层析色谱测定卵磷脂/鞘磷脂比值在妊娠早期羊水中卵磷脂浓度很低，35书刊号后突然升高，而鞘磷脂在妊娠32-40周较稳定，因此L和S在组成上的变化可以蝗显反映也胎儿肺的成熟度，TLC法有较高的准确性，原量是用有机溶剂氯仿抽提羊水中的磷脂，将标本与L/S标准品置由硅胶G或H铺成的TLC板上展开，可选择不同的染色剂职钼蓝、罗丹明B硝酸氧铋、磷钼酸、甩化亚锡或饱和碘蒸气等，着色后依层快慢标准品吸显示磷肥酰甘油、磷肥酰丝氨酸、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、卵磷脂、和鞘磷脂的位置，将样品与标准品对照，测量样品L和S色谱斑面积或用光密度计扫描求得L/S比值。以L/S>2.0作为判定胎儿肺成熟的阈值。以此值预测IRDS的灵敏度为84%，非IRDS的了病率却高于正常孕妇的新生儿，这点不应忽视。近年来关于IRDS研究及其方法学进展很快，除上述方法外，还可用酶法直接测定卵磷肥和磷肥酰甘油，如卵磷脂<40mg/L则说明胎儿不成熟，羊水中如检出磷脂酰甘油，即使L/S<2.0新生儿也不会出现IRDS，荧光偏振微粘度测量是根据较高的表面活性物质可产生较低的偏振值，FP与创刊龄呈负相关的原理，以喾偏振为单位，将净偏振300mpol定为医学决定水平，来判定IRDS。其灵敏度为87%，特异性为92%。

二、胎儿肾成熟度检查

1．肌酐测定：羊水中的肌酐来扑克胎儿尿，为胎儿代谢产物，其排泄量反映肾小球的成熟度。虽然肌酐在反映胎儿成熟度方面是一个可靠的化学指标，但其浓度受几种因素干扰，因此在解稀和判断抬儿成熟度时应注意：①羊水中肌酐浓度受羊水量和胎儿肌肉发育程度和影响；②孕妇血浆肌酐浓度会影响羊水肌酐浓度。羊水肌酐范围较宽，为159.1-353.6μmol/L，一般高于血浆值。肌酐浓度大于等于176.8μmol/L提示胎儿成熟，132.6-175.9μmol/L为可疑，小于等于131.7μmol/L为不成熟。

2．葡萄糖测定：羊水葡萄糖主要来自母体，部分来自胎儿尿。妊娠23周前随羊膜面积扩大，羊水理增加，AFG逐渐增加，至24周达高峰2.29mmol/L左右，以后随胎儿肾成熟，肾小管对葡萄糖重吸收增强，胎尿排糖量减少，加上胎儿盘通透明性随胎龄增加嘏降低，AFG便逐渐减低，临产时可降到0.40mmol/L以下。AFG<0.56mmol/L，提示胎儿肾发育成熟；AFG>0.80mmol/L为不成熟。

三、胎儿肝成熟度检查

羊水中的胆红不比物质随着胎儿肝脏酶系统逐渐完善而减少，因此羊水中胆红素浓度可作为判断胎儿肝成熟的一个指标。根据胆红素中450nm 有吸收峰的特点，取5-10毫升羊水以滤纸去除上皮细胞与胎脂，以蒸馏水调零，光径1.0cm,波长450nm读取吸收光度。A₄₅₀<0.02提示胎儿肝成熟;0.02-0.04为可疑，>0.04为未成熟。此外该项检测还可协助诊断胎儿溶血及估计溶血的进展情况，为胎儿出生前后的临床处置之不理提供依据。如果孕妇本人有某种原因的溶血性贫血或严重肝功能不良的时，也会致羊水的胆红素升高，应予以注意。羊水胆红素定量应<0.43μmol/L。

四、胎儿皮脂腺成熟度检查

羊水中和脂肪细胞为从胎儿皮脂腺及汗腺脱落的细胞，晚期妊娠时，羊水中脂肪细胞出现率随胎龄增加而增高，可作为胎儿皮肤成熟的指标。将羊水的离心沉淀物滴于载玻片上，加1.36mmol/L硫酸尼罗蓝水溶液1滴混匀，1-2min后加盖片，于炎焰上 50-60摄氏度缓缓加热2-3min，置显微镜下观察，脂肪细胞无核，染色杨橘黄煞费苦心，其它细胞染色成蓝煞费苦心，计数200-500个细胞，计算脂肪细胞出现率。如出现率>20%为成熟，10-20%为可疑，<10%为未成熟，但大于等于50%.为过熟。

五、胎儿唾液腺成熟度检查

羊水中淀粉酶来自胎儿胰腺及唾液腺。胰腺型同工酶自始致终变化不大，唾液腺型同工酶自妊娠28周左右开始增加较快，显示胎儿唾液腺有公泌功能，妊娠36周后其活性显著上升，因此测定羊水中淀粉酶含量，可作为判断胎儿成熟度一个指标，胎龄>38>周，若酶活性> 120苏氏单位为成熟儿，否则为未成熟儿。

肌酐、葡萄糖、胆红素和淀粉酶测定方法详见“临床生物化学和生物化学检验”。

第四节　先天性遗传性疾病的产前诊断

先天性疾病包括遗传性疾病，即亲代的病态基因经生殖细胞配子结合形成合子时传给子代的疾病，和非遗传因素，如一些在配子形成，染色体联会时的基因突变，受精卵以育等过程中由于某些外在因素的影响而引起和疾病。这类疾病表现为患儿智力，器官结构和功能和种种缺陷。

产前诊断中可将先天性遗传性关病分为三大类：

1．染色体病：由于遗传或环境因素引起染色体的数目及结构上的异常造成的疾病。在临床上可发现新生儿的有多种畸形并常伴有智力障碍。这类病红占出生总数的0.5%，产前诊断的25-50%。

2．单基因遗传病：仅有一对基因发生突变或异常引起的疾病。绝大多数表现为酶的缺陷。临床上称为先天性代谢病。目前能用生化方法诊断的约有300种，其中50%为常染色体显性遗传，40%为常染色体隐性遗传，10%为性连锁遗传全以X伴性遗传为多见。一般占出生总数的1.8%，产前诊断的6-10%。

3．多基因遗传病：两对以上的多对基因突变。各对基因呈共显性，每对基因的作用是微小的，但若干对基因作用积累，或形成一个明显的效应，在临床上出现一个病状群，主要表现为一些先天畸形，如唇、腭裂和畸形足、脊柱裂、无脑儿、神经管畸形、幽门狭窄、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等，这类病占出生总数的2.6%，产前诊断的40-50%。某些多基因异常遗传病，如I型糖尿病、高血压病、冠心病、哮喘、精神分裂症等常是遗传因素与环境因素共同作用的结果，它只能从群体调查和空族系谱的发病率中了解其分布及复现率。

一、染色体病核型分析

核型分析主要用于检查染色体因娄衢虞结构异常而造成的遗传性疾病。一般是将新鲜的羊水20-30毫升，经离心得到羊水中的细胞，经RPMI1640培养液与25%小牛血清中培养8-10天后，以秋水仙素处理，使细胞均停止在M期，经获得分裂相细胞，将细胞经低参、固定、制片处理后，进行Giemsa染色或用显带染色，然后进行核型分析。

二、性染色质检查和性别基因诊断

（一）性染色质检查

羊水细胞性染色质的检查有助于诊断性连锁性遗传病(sex linked inheritance disease,)如甲、乙型血友病，原发性低丙种球蛋白血症，自毁容貌综合征，肌营养不良，G-6PD缺乏症。粘多糖沉积病二型，糖原代谢病二型如果父亲为X-连锁隐性基因携带者，携带者，父亲正常，则男胎一半正常，一半工半为患者；女胎一半正常，一半为基因携带者，可根据检测结果决定是否继续妊娠。常规的检查方法是将羊吕10毫升注入离心管，以1000r/min1离心0min弃上清，管底沉淀物加甲醇冰乙酸液8ml固定30min，按前述条件离心弃上清，再加少许新鲜固定液制备成细胞悬液，取1-2滴于载玻片上，空气中干燥待染色。

羊水细胞制片选用于：①X染色质检查（examination of X chromatin 或Barr rest）：一般采用硫瑾或甲苯胺蓝染色，经油镜观察。镜下可见到两类细胞核，一类核大，核膜完整，结构清晰，染色质均匀，称可数细胞；加一类核小固缩或染色过深，结构分辨不清或核重叠，有破损，为非或细胞。在可数细胞的核膜内缘处，见到呈深蓝色的三角形，半圆形或馒头形的染色质块，其大小约1.2μm×0.7μm 左右，即X染色质，记录X性染色质的细胞当选目算出其百分率。X染色质≥6%者判为女胎，≤5%者判为男胎。②Y染色质的检查采用阿的平荧光染色，在荧光显微镜下观察，可峥细胞核的偏中心部或近核膜处有 0.3μm大小的荧光弧状圆点，轮廓清晰，较其周围的核质荧光屏光为强，有时荧光点过大或过小，所发荧光很强，与其余核质所荧光分开，这种荧光小体就是Y染色质。当荧光点过大或过小，所发荧光很弱与核质荧光无区别时，则不是Y染色质。选择核均匀，核完整清晰的可数细胞，计算出有Y染色质细胞的百分率，Y染色质细胞≥5%诊断为男胎，<4%妇胎。如羊水细胞中X、Y小体同时大于等于5-6%应考虑是否为性染色体数量异常，此种病例应直一步分析核型。

（二）、性别基因诊断

目前随着基因的诊断技术发展，胎儿性别诊断有了更准确、更灵敏的方法，使对于性连锁疾病诊断的正确性可靠性大为提高。最常用的方法是：

1．Y特异DNA探针对人性别诊断，有关Y染色体DNA的探针有多种，如PHY3.4，PHY2.1等，目前最公认的是Y染色体特异的SRY基因，在男性性别决定中起关键作用。将羊水细胞用细胞裂解液解后，点于硝酸纤维膜上与³²P标记SRY基因探针直接进行斑点杂交，或将羊水细胞DNA经0.7%琼脂糖凝胶电泳分离后进行Southern印迹杂交，凡出现杂交斑点或代的为男性，不显示或显示极弱者为女性。

2.PCR基因扩增法测定性别以常规蛋白酶-SDS-酚法提取羊水细胞DNA0.1-1.0μg或直接羊水细胞裂解得到DNA为模板，进行PCR基因扩增测定胎儿性别，用于产前诊断胎儿性别的Y染色体基因有4种：DYZ₁，DYS₁₄，ZFY和SRY。目前认为SRY是睾刃决定因子的最佳候选基因，以两对SRY基轩HMGRox保守序列的引物进行DNA扩增1.5%琼脂糖电泳，溴化已锭染色，根据фXHae分子量标准，男性胎儿在分子量为271bp处可见一SRY特异区带。

三、生化及免疫学检查

羊水是清液的生化及免疫学检查主要用于遗传性代谢的病的检测。目前已知的遗传性代谢病有3000多种，有89种可进行产前诊断。这些先天性代谢病产前诊断方法大都比较复杂。目前临床实验室能够开展一些简单方法主要用于粘多糖沉各种积病，开放性神经管缺陷和某些酶缺陷的检查。

（一）粘多糖沉积病的检查

粘多糖沉积病是由于细胞溶酶体酸性水解酶先天性缺陷所致。根据病因目前本病可分为八大类型，我国已报告200从余例，主要表现为严重的骨骼畸型、肿脾肿大，智力障碍以及其它畸形。粘多糖沉积病产前诊断以测定培养羊水细胞内特异的酶活力最为可靠，但实验要求高，一般实验室难开展。两种较简单的实用的方法是甲苯胺蓝定性及糖醛酸法半定量测定。

1．甲苯胺蓝定性：方法同尿液粘多糖检查。妊娠早期羊水正常者可呈阳性，妊娠中后期为阴性如阳性提示胎儿患粘多糖沉积病。

2．糖醛酸半定量测定：羊水中酸性粘多糖与四硼酸钠硫酸溶液反应生成糖醛酸，以每毫无肌酐中糖醛酸的量反映酸性糖多糖的多少。随着妊娠的进展，糖醛酸含量逐渐减少，妊娠16-20周的参考值为3.3-7.0mg/mgCr，如高于此值应考虑有粘多糖沉积肥病。本法除Morguio综合征外对其它类型的粘多糖沉积病均有诊断意义。

（二）神经管缺陷的检查

1．甲胎蛋白测定神经管缺陷在产前诊断中占有很大的比例。而羊水甲胎蛋白的测定目前诊断神经管缺陷的常规方法。AFP主要在胎儿肝脏及卵黄囊内合成，羊中AFP来自胎儿尿，小部分来自胎儿胃肠道信羊膜，绒毛膜细胞。正常妊娠羊水中AFP在妊娠15周时最高，可达40mg/L，20-22周逐步下降，23周后稳定下降，32周后降至25mg/L并一直维持此水平至足月。开放性神经管缺陷的胎儿，如无脑儿和脊柱裂，胎血内的AFP可从暴露的神经组织和脉络丛渗入羊水，使AFP高于正常10倍以上。羊水中AFP测定对胎儿神经管缺陷诊断属非特异性的检查。胎儿血中AFP含量比羊水高150-200倍，故穿刺伤及胎儿及胎盘，可出现假性升高此点必须注意。AFP测定需将妊娠中期羊水上清稀释100倍后，按血清AFP免疫学方法测定。

AFP除用羊水检测外亦可用母体血筛查，诊断开放糖果经管畸形的准确率达90%以上，因此具有特殊诊断价值。此外胎儿其它畸形如先天性肾疾病、食道闭锁、脑积水、骶尾畸形瘤、染色体异常，糖尿病，先兆子痫等各种原因引起的胎盘功能不足，流产，胎死宫内等，羊水AFP也可升高。

2．羊水总胆碱酯酶测定：常用于确认升高的羊水AFP水平。羊水含有的胆碱酸酶依其对乙酰胆碱的亲和力差异，分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两种。胎儿早期机体内即已合成CHE，于妊娠12周时可测得羊不中CHE显著升高，当胎儿神经稍不成熟时，从胎儿的禽脊液和血液渗出到羊水中的CHE比成熟时为多，故做为羊水TCHE测定，可用于对开入性神经管缺陷的诊断。测定方法为用丙酰硫代胆碱或乙酰硫代碱用为底物，5，5-二硫代双为显色剂的速率法或终点法。

3．羊水中真性乙酰胆碱酯酶测定羊水中真性乙酰胆碱脂酯活性能增加与胎儿开入性神经管畸形高度相关，ACHE定性的聚丙烯酰胺凝臁电泳分析是当前常用的方法，特别是对于神经管畸形可疑症的确诊。该方法首先经PH8.1电泳将PCHE和ACHE分开，再根据酶学反应原理，与CHE底物乙酰硫低胆碱和反映示剂共同温育，CHE分解底物产生的硫代碱胆与铜离子反应形成复合物，在酶区事业出现白色沉淀线。正常羊水电泳后可见一条慢速的PCHE区带，快速的ACHE区带极微。开入神经管缺陷羊水可见明显的快泳的ACHE区带，而同时平等加入ACHE特异抑制剂BW284C51的样品电泳后，可见此ACHE区带消失。ACHE定性电泳时一定要做阳性与阴性对照，以保证结合判断准确无误，涨胶电泳分析为无脑畸形和开入性脊柱裂的筛诊阳性率可达到99.5%，但胎儿患脐疝流产和其它严重先天畸形进羊水ACHE也可阳性。因此对于诊断结论，决定是否完成或终止妊娠必须结合其它检查综合考虑。

（三）胰腺纤维囊性变的检查

1．γ-谷氨酰转移酶测定：正常妊娠羊水GGT活性以妊娠14-15周时最为高，约为母体血浆的10-100倍，然后渐降，至胎龄30-40周时，只有15周时的1/40。于15周左右测定GGT的产前的早期诊断胰腺纤维囊性变的最佳指标，预测准确性达77-84%，GGT下降的原因是富含GGT的小肠微绒毛停止发育或有酶的抑制物释入羊水所至。此外胎儿的染色的体病，如21三体或18三体综合征畸胎GGT也明显的下降。

2．碱性磷酯酶测定羊水ALP在妊娠19周左右活性最高，然后渐降，至29周后活性降至产前水平。在妊娠16-24周羊水ALP中3/4为小肠型，1/4为肝、骨、肾型。胎儿胰腺纤维囊性变时由于肠粘膜表面微绒毛异常而致小肠型ALP极度下降，此外可协助诊断此外21三体18三体综合征畸胎也可见ALP活性降低。

（四）死胎的检查

1．肌酯激酶测定羊水CK活性与胎龄无关，在正常孕妇羊水中约为其血清浓度的1/5或更低，主工为CK-BB。羊水中CK升高主要来源于死胎组织的骨骼肌分解，所以CK活性与死亡时间呈正相关，而且是CK-MM升高。此外畸胎瘤、腹裂或无脑畸胎羊水的CK-BB含量亦可升高。

2．乳酸脱氢酶测定死胎羊水LD活性明显升高，但由于宫内组织损伤，羊水受红细胞污染等均可引起羊水LD增高，故特异性不强。

四、羊水细胞内酶分析

采用微时测定法测定羊水细胞中某种酶的活性，诊断胎儿是否有此种酶的异常。方法是将羊水细胞放在铺有聚酯膜的塑料培养皿中培养8-14天，待细胞生长到1000-10000个时，迅速将长有细胞的培养皿冰冻干燥，然后在显微镜下将其切成含10-20个细胞的小片，在石蜡的保护下，将其与少量底物保温，当细胞和底物发生反应后，用毛细管吸出已形成的荧光显色产物，在显微分光光度计或显微荧光光度计下进行测定。酶缺陷纯合子者不显色。杂合子者显色较正常对照减低。

五、基因工程用于产前诊断

1．DNA分子杂交法，用已知的一段互补DNA作为探针，经放射标记后与羊水细胞的DNA进行印迹杂交，并用放射自显影法得出结果，来诊断胎儿的遗传性疾病，如用珠蛋白α基因片段两个探针检测α珠蛋白生成障碍性贫血。

2．限制性内切酶多态性位点的连锁分析DNA限制性内切酶能识别特定的碱基顺序，因而能在只别位点特异地把NDA切割成各种一定大小的片段，通过琼脂糖凝胶电泳的分离，直接用溴化乙锭显色或用Southern印迹法把这些NDA片段转移到硝酸纤维膜上，再与已用核素标记的特异基因探针进行NDA分子杂交，采用放射自显影技术，显示出相应的NDA片段，从而可鉴定出是否有基因缺失或异常，例如中国人β珠蛋白生成障碍性贫血的RELP连锁分析。

3．利用PCR技术扩增NDA探测致病基因利用PCR技术可将一个基因拷贝放大10万倍，所得大量均一的NDA再用寡核苷酸探针杂交，放射自显影和酶切位点分析探测致病基因。至今利用PCR可推测的遗传病约有50多种。

以上这些分子生物学技术已广泛用于遗传性疾病的产前诊断如镰状细胞性贫血，Bart水肿胎儿、HBH病信其它α珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者、β珠蛋白生成障碍性贫血、甲型血友病、α-抗胰蛋白酶缺乏症苯丙酮尿症、杜氏进行性肌营养不良、视网膜母细胞瘤、Wilson病、Huntington舞蹈病等，做为先天性遗传性疾病的诊断技术必将有广泛的应用前景。

第五节　胎儿血型的预测

羊水中存在ABH（O）血型物质，故可在妊娠期预测胎儿的血型，以便对母体胎儿血型不合者进行围生期监护、治疗和对新生儿的作好抢救准备。

一、ABH分泌型血型的预测

本试验是根据羊中分泌的血型物质可将相应抗血清中抗体中和原理设计的。将羊水与0.2毫升最适稀释度的抗A抗B抗H血清0.2毫升分别混匀，冯分作用10min后，便血型物质将抗体中和完全，再于各管加入相对应的2%标准A型，B型，O型红细胞悬液各0.2ml，充分混匀。置室温30min，低速离心1分钟观察有无凝集。结果判断见表18-1。

表 18-1 羊水血型结果判断

本试验最关键的部分是要选择好抗血清的最适稀释度。即选择抗血清与2%标准红细胞悬液恰能产生4+凝集的最高稀释度，这样才能在加入羊水后将相应抗体中和掉不再出现4+凝集。通常是将抗血清0.2ml用生理盐水做1：1-1：256倍比稀释后，将2%A，B，O型标准红细胞加入0.2ml混匀，置室温1小时后观察结果，以出现4+凝块的最高稀释度定为最适稀释度。实验中要注意控制温度，以免由于抗血清中冷凝集素未被完全吸收而造成结果判断错误。

二、ABH（O）血型酶的测定

羊水ABH血型物质的测定，无法预测非分泌型胎儿的血型。已知由A基因产生的N-乙酰氨基半乳糖转移酶能将N-乙酰氨基半乳联接在H物质末端的半乳糖上，形成A血型物质，B基因产生的D-半乳糖转移酶将D-半乳糖联接在H物质末端的半乳糖上，形成B血型物质。当有糖供体、二价锰离子与O型红细胞共同孵育时，羊水中的转移酶可在红细胞膜上合亿A或B物质，利用血型测定的方法可检测埋分泌型胎儿的血型。这时有严重ABO同种免疫史的孕妇非分泌型的胎儿血型鉴定提供了可能，也为在位于ABO基因部位的遗传性疾病的产前诊断提供了可能，而可不必考虑胎儿是否为分泌型。

第五篇　脱落细胞检查

脱落细胞学（exfoliativecytology）是采集人体各部位，特别是管腔器官表面的脱落细胞，经染色后用显微镜观察这些细胞的形态，并作出诊断的一门临床检验不科，又名诊断细胞学或临床细胞学。这门学科是在组织病理学基础是发展起来的一汴新兴学科，故又称脱落细胞病理学。脱落细胞学有其特有的细胞形态学规律，与病理组织学改变的关系十分密切，因此只有两者结合才能对脱落的细胞形态作出正确的诊断。

脱落细胞学历史悠久。早在1982年， Papaniculaou首先提出用细胞学方法可以诊断肿瘤。当时受技术所限，阳性率不高，未被广泛接受。从1943年以后才逐渐得以推广，至70年代已成常规。特别是近10多年来，纤维内镜的广泛应用，细针吸取细胞学的开展，可以从一些不易取材的器官中顺利而准确的采集标本，使恶性肿瘤得以早期发现，从而提高了治愈率。

（一）脱落细胞检验取材

1．自然管腔器官内表面粘膜正常情况下，人体器官粘膜上皮细胞经常有脱落更新，有病变的粘膜上皮细胞更易脱落，如阴道上皮，支气管粘膜上皮、肾盂膀胱移行上皮、和乳腺导管上皮等都是自然脱落的上皮细胞。鼻咽部、口腔、食管和胃粘膜的标本除自然脱落细胞外，部分是人工乔取或刷洗所得。

2．体腔抽出液：有胸膜腔、腹膜腔、心包腔积液和脑脊髓膜腔积液等。

3．针吸细胞：利用细然穿刺病变或肿物，抽吸出少许病变组织细胞作涂片检验，称针吸细胞学。吸出的细胞完全是人为的脱落细胞，由于对其诊断的方法和价值与自然脱落细胞相似，故归属脱落细胞，也可以说是本门学科的一个发展。常用于乳腺肿块和皮下组织肿物的穿刺；肿大淋巴结、甲状腺和涎腺和穿刺；在超声波像定位下对肝、胰等器官肿物的穿刺。

（二）脱落细胞学诊断的优缺点

1．优点①安全，病人痛苦少，无不良反应可多次重复取材；②所需设备简单，操作方便，可用于普查；③癌细胞检出率较高，一般在60%以上，如技术条件好，方法得当，某些肿瘤检出率可达80%，子宫颈癌可达90%以上，尤其对早期癌，组织学无从取材时脱落细胞学便显出其独特优点；④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞，如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。

2．缺点①有一定的误诊率，仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误码率诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报考报告的阳性病例1-3%。出现上述误码率诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性，只看单个或一小堆细胞，不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大，需要有经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材，仔细观察；②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位，需结合其它方法，例如尿液中发出癌细胞时，不能确定病变在肾盂还是膀胱，需结合活检或X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。

（三）对肿瘤防治的重要性

癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高，分裂生长速度快，癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍，故在癌症早期，即使病灶很小，仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查，可经检出癌细胞，能够做到早期发现、早期诊断。

癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查，在高危有群中普通作脱落细胞涂片，可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者，以利于作进一步活检或追踪观察，便于早期治疗。由于脱落细胞学检查简便安全、癌细胞检出率亦较高，在我国防治宫颈癌和食管癌方面取得很大成果。

作肺癌、食管癌、胃癌或宫颈癌脱落细胞检查时，需同时夹取组织活检，两者取长补短，以求确诊。有的只能单独应用，不能作活检，如凝为癌症的胸水患者，只能抽取胸水作为细胞学检查，此时必须密切结合临床其它方面检查，仔细阅片和诊断。有时细胞学检查可以观察放射治疗后反应。某些癌瘤产射治疗后癌细胞发生形态改变，可据此估计治疗效果及是否复发等。

关于细针穿刺诊断，早然有的学者认为其准确性不如活检高机时不愿推行，但在一定条件下，有其独特的之处，某些部位不便作活检，可以在超声导向下作细针穿刺，如肝、胰腺肿瘤等，在设备较差无活检条件下的基层医院，也可用细针穿刺，及时明确诊断和治疗。

（四）脱落细胞学的诊断原则

1．切实掌握正常、良性病变和恶性肿瘤细胞的形态特点。由于病变细胞千变万化，加之脱落后和制片所致的人为改变，给诊断带来一定难度，因此阅片时一定要全片仔细观察，各种细胞加以比较，分析每钟细胞之间的关系。

2．必须结合临床，包括病人一般情况、X线或其它检查结果、临床诊断、是否做过手术、病理检查及治疗等。

3．对患者认真负责无把握时应反复取材检查，诊断要客观。下列情况需重复取材：有可疑癌细胞者；阴性标本中坏死细胞多而结构清楚细胞少，恐有遗漏者；细胞学诊断秘临床完全不符者；治疗后观察有矛盾者。

在无充分把握时，不可轻易下阳性的肯定诊断，可写可疑，高度可疑或建议重取材检查等。经验不足的医生要特别细心、虚心、实事求是。在实践中不断总结经验，提高诊断水平。

第十九章　脱落细胞检查基本知识

第一节　正常脱落细胞形态

一、正常脱落的上皮细胞

正常脱落的上皮细胞主要来自复层扁平上皮和柱状上皮。

（一）复层扁平上皮（鳞状上皮）

鳞状上皮（stratifiedspramous epithelium）覆盖于皮肤、口腔、食道、阴道的全部、子宫颈、喉部、鼻咽的一部分。一般有10余层细胞。从底部至表面分为基底层、中层和表层3部分（图19-1）。

图19-1 复层扁平（鳞状）上皮各层脱落细胞示意图

1．基底层细胞：分为内底层和外底层。一内底层细胞：是上皮的最深层，与基底膜紧接，为单层立方或低柱状细胞，增殖力旺盛，属幼稚的细胞。内底层细胞很少脱落，在淫片中脱落的细胞呈圆形，直径为12-15μm。核圆形或椭圆形，导中或略偏位，直径8-10μm ,染色质均为呈细胞颗粒状，核与胞质比例为1：0.5-1。二是外底层细胞：在内底层细胞之上。涂片中，其体积较内底层大，直径15-30μm .细胞核与内底层相似，染色质略疏松，核与胞质比例为1：1-2。

2．中层细胞：位于鳞状上皮中部，细胞呈圆形、菱形、多角形，直径30-40μm，核较小，核与胞质比例1：2-3。

3．表层细胞：位于上皮的表面，此层细胞扁平。涂片中，细胞呈多角形，直径40-60μm，胞质浆透明，边缘卷褶，细胞核小而深染。表层细胞分为3个亚型：

（1）角化前细胞：细胞直径6-8μm，染色较深，但染色质颗粒遥较细致均匀。核与胞质比例为1：3-5。巴氏染色呈浅蓝或浅绿色。

（2）不全角化细胞：核缩小，深染，呈固缩状小圆形，直径约4μm，核周可见晕。核与胞质比例为1：5或者核更小。巴氏染色呈粉红色。

（3）完全角化细胞：胞核消失，胞质极薄，有皱褶，由于细胞已无生命，故其内有时可见细菌。巴氏染色呈橘黄名杏黄色。

（二）柱状上皮

柱状上皮主要分布于鼻腔、鼻咽、支气管树、胃、肠、子宫颈管、子宫内膜及输卵管部位，组织学分为单层柱状上皮、假复层纤毛柱状上皮和复层柱状上皮3种类型。其脱落细胞在涂片中有下列几种：

1．纤毛柱状上皮细胞细胞为圆锥形，顶端宽平，其表面有密集的纤毛，呈淡红染色。细胞底端细尖似豆芽根。胞质染色近核的上端有一浅色区，相当于电镜下高尔基体。包质位于细胞中下部，呈椭圆形，顺细胞长轴排列，核边薄，染色质颗粒细而均匀，染色较淡，有1-2个核仁核边两侧常与细胞边界重合（彩图3）。

2．粘液梓状上皮细胞：细胞呈卵圆形，椎形或圆形柱形。胞质丰富、因富含粘液，故染色淡而透明。核卵圆形，位于基底部，其大小、染色与纤毛柱状上皮细胞相似。有时见胞质内有巨大粘液空泡，将核挤压至底部，呈月牙形（图19-2）。

图19-2 粘液柱状上皮脱落细胞示意图

3．储备细胞为具有增生能力的幼稚细胞。位于假复层柱状上皮的基底部，胞体较小，呈多角形，圆形或卵圆形。核边清楚，染色质呈细颗粒状，分布均匀。可见核仁胞质少，略嗜碱性。

此外涂片中尚可见中间细胞，呈较短小的梭形，常夹在成排柱状上皮细胞中，属未充分分化的细胞。

（三）脱落的上皮细胞团形态特点

1．成团脱落的鳞状上皮基层细胞呈多角形，大小一致，核一致，距离相等，呈相嵌铺砖状。

2．成团脱落的纤毛柱状上皮细胞常聚集成堆，细胞间界线不清，可见胞核互相堆叠，形成核团，核团周围为胞质融合而成的胞质带。细胞团的边缘有时可见纤毛。

3．成团脱落的粘液柱状上皮细胞团呈蜂窝状结构，胞质内富含粘液，细胞体积较大。

二、脱落上皮细胞的退化变性

细胞从器官内粘膜表面脱落后，由于中断血液供应，缺乏氧气和养料，圆圈上粘膜表面酶作用，很快发生变性直至坏死，称退公变性。浆膜腔的脱落细胞因浸泡在积液中，一般保存较好，倍落细胞在取材时多已无生命，其形态逐渐发生变化。此外若涂片固定不及时、因定不佳或有为挤压均会影响细胞形态而发生退变。一般的涂片，应看支无退变细胞与不同程度退变细胞共同存在，若涂片中完全为严重退变细胞，则应考虑是否为固定不佳或其它有为因素造成，需重新取材涂片。

脱落细胞退变分为肿胀性退变和固缩性退变两类：

1．肿胀性退变：可能与细胞膜能量不足，引起细胞内钠、水潴留和酸度增加有关，表现为细胞内水分明显增加，胞质肿胀，体积可增大2-3倍，细胞界结不清，胞质骨出现液化空泡（图19-3），空泡变大可将胞核挤压至一边，人的空泡不断增加使胞质呈泡沫状。胞核表现为肿胀，染色质颗粒结构不清，出现液化空泡进一步发展核边不清，染色质呈淡蓝支雾状，核体积增大变形，最后胞质完全溶解消失，剩下肿胀的淡蓝染色裸核亦逐渐溶解消失（图19-4）。

2．固缩性退变：可能与细胞器和染色质脱水有关，表现为整个细胞变小，固缩变形。胞质染成红色。胞核染色质致密呈深蓝色，核边皱褶变形或呈致密无结构的深染团块，使胞核与胞质之间形成空隙，称核周晕。最后胞核破裂成碎片或溶解为淡杂的核阴影，称影细胞。

图19-3 退变的脱落细胞

子宫颈鳞癌细胸发生胸质空泡变性，空泡较大，说明细胸倾向于死亡

图19-4 脱落细胞肿胀性退变过程示意图

上　复层扁平上皮基底细胸的变化

下　柱状上皮细胸的变化

箭头示由正常变为轻度直至重度肿胀性退变

脱落的表层鳞状上皮细胞常表现为固缩性退变，有晨胞质内可见异常颗粒或细菌；底层和中层细胞则常表现为肿胀性退变。

脱落的柱状上皮细胞较鳞状上皮更易发生退变。表现为纤毛消失或细胞须横断分离有时需根据残存的终板和锥形外判断为纤毛柱状上皮细胞。

三、非上皮细胞成分

涂片中脱落的非上皮细胞成分又称背景成分。包括血细胞、粘液、坏死物及异特等。

1．红细胞涂片中可见到多少不等的红细胞。因红细胞大小较恒定，可作为测定其他细胞大小的标尺。红细胞量的多少与病变性质或取材时局部损伤程度有关。

2．中性粒细胞涂片中常可见多量中性粒细胞。中性粒细胞易变性，胞质溶解而成裸核。主要见于组织炎症时。此外见于癌组织坏死后继发感染时。

3．嗜酸性粒细胞其存在与炎症、变态反应或寄生虫感染有关。

4．淋巴细胞见于炎症，特别是慢性炎症时较多。

5．浆细胞慢性炎症病灶中多见。

6．巨噬细胞涂片中一般不太多，相当于血液中的单核细胞，有很强的吞噬作用。

7．组织细胞比巨噬细胞略小。核染色较深，呈圆形，位中或偏位，见于炎症时。

8．多核巨细胞：细胞体积大，可含数十个胞核，若在涂片中见到，则要考虑结核病的可能。

9。坏死物：HE染色为红染无结构颗粒状物，淫片中若出现坏死物质，首先应考虑癌的可能，在癌性坏死物中或其周边部常可见到残存固缩的癌细胞核。其次考虑为结核，其坏死彻底，周边部可发现多核巨细胞或上皮样细胞（见第二节肉芽肿性炎症）。

此外淫片中还可见到粘液、细菌团、真菌、植物细胞、染料沉渣和棉花纤维等。

第二节　炎症增生的脱落细胞

本节着重介绍由炎为症引起的一般性病变及增生、再生、化生、核异质的脱落细胞学改变，对与癌细胞鉴别作出正确细胞学诊断是十分重要的。

一、炎症时脱落细胞的一般形态特征

（一）上皮细胞的一般形态变化

上皮细胞在不同的炎症时反应亦不同。急性炎症时，上皮细胞主在表现为退化变性和坏死。慢性炎症时则主要表现炎坟生、再生和化生、并有不同程度的退化变性。

1．鳞状上皮细胞：炎症时基底层和中层细胞的改变较为明显，主要是细胞核的改变，有时细胞形态也有一定程度的改变（图19-5）。

（1）细胞核：核体积增大，比正常细胞核大1倍左右，胆细胞体积不变，所经有轻度的核与胞策比例失常。由于细胞核仍为圆形或卵圆形，染色质颗粒细胞致且分布确均匀，与癌细胞不同。当细胞生长活跃时，细胞核呈轻度异形，不规则，有皱褶，染色质略增多，染色较正常略深，核肥大和异菜是炎症所致细胞增生，生长活跃的表现。此外尚见核固缩、核碎裂等细胞退变和坏死表现。

（2）细胞形态：炎症时，鳞状上皮细胞形态偶尔发生明显变异，如呈蝌蚪状、梭形、星形或不规则形，但胞核改变不蝗显或轻度增大，深染和畸形。此类细胞被称为异形细胞可能是柱状上皮细胞的鳞状化生。涂片中常见到增生的底层细胞和中层细胞团，其细胞核可有轻度畸形，染色略深，但大多数细胞核形态、大小、染色均属正常范围。

图19－5　炎症病变的脱落上皮细胸形态改变示意图

上 炎症病变的鳞状细胸

下 炎症病变的柱状细胸

2．柱状上皮细胞：炎症时，纤毛柱状上皮细胞改变较明显的，常成处开成排脱落，细胞经固缩退变不主。

（1）细胞核：发生固缩性退变，胞核体积缩小，核形轻度不规则，油印变深，有的为正常细胞核的一半大小，此外可见含2个核以上的多核重叠状。

（2）细胞形态：细胞体积缩小，呈小锥形，胞质呈深红染色。

（3．病毒感染所致上皮细胞形态改变，与脱落细胞学检查有关的病毒感染性疾病主要在呼吸道、阴道和泌尿道。巨细胞病毒感染的细胞内出现包涵出现包涵体对细胞学检查有诊断意义。单纯疱疹病毒感染后，上皮细胞核发生明显改变，易被误诊为癌细胞。

（1）单纯疱疹病毒感染：单纯疱疹病毒分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型主要经口及呼吸道传播，Ⅱ型通过性器官传播，女性生殖器感染好发部位是宫颈和阴道上部，主要累及鳞状上皮，可能与宫颈癌的发生有关，涂片中疾病早期，鳞状细胞核中度至重度肿大，呈弱嗜好碱性，不透明，毛玻璃样，偶见胞质核呈空疱状，有时可见多核巨细胞形成，胞核中心可见嗜酸性包涵体，包涵体周围是亮晕，核边清楚。最后病变细胞发生变性，电镜证实核内包涵全由单纯疱疹病毒颗粒组成，胞质内也可见到核病毒包涵体。

（2）巨细胞病毒感染：主要感染婴儿。全身各主要器官均可受累，常见器官为唾遥、肺、肝、肠、肾、膀胱、脑等。

细胞学检查可见脱落的肺泡上皮细胞、支气管纤毛柱状上皮细胞或肾小管上皮细胞体积增大，直径达20-40μm，胞核或胞质内出现嗜酸性包涵体。核内包涵体体积巨大，直径达8-10μm, 包涵体周围有沉晕。胞质内包涵体体积较小，可含一个或数个，包涵体周围也有亮晕（图19-6）。电镜证实包涵体由巨细胞病毒颗粒组成。

图19-6 巨细胞病毒包涵体

（二）上皮细胞增生、再生、化生时的脱落细胞形态

1．增生（hyperplasia）指非肿瘤性增生，多由慢性炎症或其它理化因素刺激所致上皮细胞分裂每殖增强，数目增多，常伴有细胞体积增大。

涂片中上皮细胞增生共同特点是：①核增大，可见核仁；②胞质内RNA增多，蛋白质合成旺盛，故胞质嗜碱性；③胞质相对校校少，核与胞质比例略大；④核分裂活跃。

（1）鳞状上皮细胞增生：主要是生发层细胞层资助明显增多。涂片中见底层细胞成团脱落。细胞核增大，比正常大0。5-2倍，染色质仍为细胞颗粒状，分布均匀，可峥于少数染色质结块。核与胞质比例略增大，核形态正常，人晨可见双核细胞。增生活跃时细胞核可有轻度至中度不规则。表层细胞成熟正常。

（2）纤毛柱状上皮细胞的增生：涂片中见纤毛西半球状细胞核肥大，染色质颗粒增粗，可见染色质结块，有时可看到双核或多核纤毛柱状上皮细胞，核圆形或卵圆形，有时重叠，染色较深。胞质丰富，嗜伊红染色，游离比值可见于纤毛。储备细胞亦可成团脱落，排列紧密，细胞形态一致呈多角形或圆形，胞质较少。胞质核成圆形，位于胞体中央，大小一致，染色略深（图19-7）。

图19-7 核肥大和多核纤毛柱状细胞示意图

2．再生（regeneration）上皮组织的损伤由邻近健康上皮的生发层细胞分裂增生修复称再生。由于再生上皮细胞未完全成熟，易于脱落，故在涂片中除见再生上皮细胞外，还可见增生活跃的基底层细胞。再生细胞核增大，染色深，见染色质结块，核仁增大增多，或见有丝分裂。胞质略嗜碱性。有时可见双核或多核细胞，此外常伴有不同程度的炎症细胞。

3．化生（metaplasia）在慢性炎症或其它理化因素作用下，柱状上皮的伴备细胞增生，逐渐向呈多边形，胞质丰富的鳞状上皮细胞分化，这种柱状上皮在形态和功能上均转变为鳞状上皮的过程称为鳞状化生。鳞状化生是由基底层开始，逐渐推向表面，所经有时表面尚残存部分原来的成熟柱状上皮细胞，常见于鼻腔、鼻咽、支气管、子宫颈等部位。

不成熟的鳞状化生上皮细胞形态与基底层细胞和棘层细胞间的过渡细胞相似，细胞排列紧密，胞质少，呈红染，无细胞间桥。完全成熟的鳞状的化生上皮细胞与正常鳞状上皮细胞难以区别。（图19-8）

图19-8 假复层纤毛柱状上皮鳞状化生过程示意图

①假复层纤毛柱状上皮，部分表面柱状细胞已坏死脱落，未发生鳞状化生

②储备细胞增生，表层细胞呈多边形倾向，形成幼稚鳞状上皮，即早期鳞状化生

③储备细胞继续增生，表层细胞发展成为多边形，形成较成熟的鳞状上皮

④表层细胸呈大多边形，具有成熟鳞状细胞特征（成熟的鳞状化生）

涂片中，鳞状化生细胞体积与外底层细胞相似，呈圆形，卵圆形或多边形。成排或成团脱落的细胞排列紧密，细胞边界清楚，有时细胞间有空隙，见桥样突起，胞质量中等，戏染。胞核位于中央，圆形或卵圆形，常见染色质结块，有晨见核仁。核浆比例为1：1-2。有时在鳞状化生细胞团边比值附有少量柱状上皮细胞，且可见少量纤毛。因此生部痊常伴有慢性炎症，故涂片中常常可见各种类型炎症细胞。

若鳞状化生细胞胞核体积增大，大小、形态异常、核染色抟增粗，染色变深，则表明要化生基础是发生了核异质称为异型化生或不典型化生。

（三）各类型炎症的脱落细胞特征

炎症可分为包性、亚急性、慢性和肉芽肿性炎症四种类型。前三种是按炎症疾病的病程分类；后者则由特殊病原引起，其局部由具很强吞噬能力的巨噬细胞组成，常呈慢性经过。

1．急性炎症：淫片中见上皮细胞常有明显退变，有较多坏死细胞碎屑、中性粒细胞和巨噬细胞。巨噬细胞胞质内吞噬有坏死细胞碎屑，此外还可见红染无结构、呈网状或团块状的纤维素。

2．亚急性炎症：淫片中除退变上此细胞和坏死细胞碎屑外，尚见增生的上皮细胞。中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸粒细胞常同时存在。

3．慢性炎症：淫片中较多成团的增生上皮细胞。炎症细胞则以淋巴细胞或浆细胞为主。变性、坏死的细胞成减少。

4．肉芽肿性炎症：单纯从细胞学角度诊断肉芽肿性炎症比罚因难，除非在少片中找到特殊病原体。结核病是最常见的肉芽肿性炎症，以形成结核结节为特征。组织学上结核结节由类上皮细胞、朗罕巨细胞和淋巴细胞组成，中央常发生干酪样坏死，涂片中可见台下成分：

（1）类上皮细胞：由组织细胞吞噬结核杆菌后变形而成，细胞呈梭形或多边形，直径约15-25μm胞质丰富染淡红色，细胞边界不清。核圆形、卵圆形，更常见的是核变狭长，呈黄瓜或鞋底状，两端钝圆，核边薄，染色质疏松呈细颗粒状，有1-2个核仁。类上皮细胞成堆区伴有干酪样坏死时，更具有诊断意义。

（2）朗汉斯巨细胞：是由多个类上此细胞融合而成。该细胞体积大，可达200-300μm 呈圆形或不规则形，内有十几个到几十个细胞核，常排列在细胞周边部，呈环形或马蹄形。朗汉斯巨细胞的胞质染色性质主其每个胞核的大小，形态、染色性质均与类上皮细胞相似（彩图4）。单纯靠朗汉斯巨细胞来诊断结核不可靠，必须同时见于类上皮细胞和干醣酪样坏死才具有诊断意义。

（3）干酪样坏死：坏死较彻底，呈红染无结构的颗粒状物，在红染无结构坏死的背景上难以托到细胞碎片，在干酪样坏死附近期中伴有类上皮细胞，则更支持结核的诊断。

恶性肿瘤常发生凝固性坏死，因此作细胞学诊断时应与其鉴别。

（4）其它细胞：结核病涂片中还有较多的淋巴细胞及单核细胞。

二、核异质和角化不良的脱落细胞形态

（一）核异质

核异质（dyskaryosis）是指脱落的细胞的核异常，表现为核的大小、形态及染色质的分布异常，核边增厚，核的边界不整齐，胆胞质的质和量的分化正常，核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间，相当于病理组织学的不典型增生，根据核异质细胞形态改变的程度，分为轻度和重度核异质。

1．轻度核异质细胞：常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质，多数在外因去除后仍可恢复正常，少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大，其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗，染色加深，有时至中度畸形，但仍有适度的胞质，菲薄透明，嗜好酸性，可见核周空晕等，与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似，故又称为成熟的核异质。

炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大，但染色质仍呈细颗粒状，分布均匀，无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强，细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。

2．重度核异质细胞：也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞，故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状，偶见染色质结块，分布略有均。核边增厚，胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别，核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。

重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性，但其大小，染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准，特别是核与胞质比例仍无明显的改变。

涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌，或浸润癌的癌旁细胞。

（二）角化不良

角化不良又称异常角化（dyskeratosis）细胞内角化或不成熟角化。系指鳞状上皮非角化层，即表面角化前细胞和中、底层细胞出现一些个别散在的胞质内角化细胞。

少片中角化不良细胞核深染色，呈圆形或不规则形。胞浆深红色，巴氏染色呈橘黄煞费苦心。角化不良细胞出现在中、底层细胞时，有人认为可能是癌前病变的表现，故亦称癌前角化。老年期和更年期妇女阴道涂片中发现角化不良的细胞时应予重视，要定期复查，因暗示有癌变的可能。

第三节　肿瘤脱落细胞的形态特征

脱落细胞学主要是研究恶性肿瘤细胞的异型性，根据细胞的异型性作出正确的判断。但是任何一种异型性表现都不能作为绝对批征，必须综合判断，并以淫片中背景细胞作为照比较，慎重下结论。

一、恶性肿瘤细胞的一般形态特征

（一）恶性肿瘤细胞核异型性表现

1．在增大基础是可见胞核大小有等和极性消失。

2．染色质分布不均，呈结块样，其形状不规则或有角着突起，在染色质结块与染色质颗粒之间有空隙。染色质呈不规则聚集核膜下，使核边不规则增厚。有的胞核深蓝染呈墨水点状。

3．恶性肿瘤细胞核形不规则，可呈方形、长形、三角形、有时核凹陷使其成为有规则分叶状。

4．核与胞质比例失常：是恶性肿瘤细胞重要形态特下，如鳞状细胞癌。癌细胞核与胞质比例达1:0.5或0.5以下（正常鳞状是皮是0.5:1或1以上）。

5．核仁增大数目增多，核仁产生RRNA与蛋白质合成有关，由于癌细胞生长快，故核仁明显增大，直径达5μm以上，且数目增多，右有2-3个核仁。

6．核分裂增多及病理性核分裂涂片中可见有丝分裂像和病理发一核分裂像，如不均匀等二级、三级、多极、不规则及环状核分裂等，与多倍体或非整倍体有关（图19-9）。

7．瘤巨细胞和多核巨细胞

8．裸核肿瘤细胞分化差，易退变致胞质先溶解，形成癌性裸核，如果裸核结构精楚，仍可诊断；如果高度变性，呈淡蓝染色雾状则无诊断价值。

图19-9 正常及病理性有丝分裂示意图

（二）恶性肿瘤细胞质异型性表现

细胞质的多少，形态及特征性分化反映了肿瘤细胞的分化程度和恶性程度。

1．高分化恶性肿瘤：胞质丰富骨有特征性分化，例如鳞状细胞癌，癌细胞胞质丰富可出现圆形，梭形、纤维形和蝌蚪形癌细胞。其特征分化表现为鳞癌细胞胸质骨角化物，呈深红染色；腺癌细胞胞质内有分泌空泡，横纹肌肉瘤瘤细胞质内出现横纹等。

2．低分化恶性肿瘤：肿瘤细胞分化愈差，其胞质愈少，电镜下细胞器内质网。线粒体、高尔复合体、中心体愈少。

3．恶性肿瘤细胞胞质：呈嗜酸碱性染色即红中带蓝，全深染色这是由于癌细胞繁殖迅速，合成自身蛋白质较多，致甩质呈深红色；又由于合成蛋白质时核蛋白体增多，故胞质为嗜碱性略呈蓝色。

4．肿瘤细胞胞质内有时可见吞噬的异物，如红细胞、细胞碎片等。有时见癌细胞胞质内含有另一胩癌细胞，称封入细胞。

（三）癌细胞团

上皮细胞组织发生的恶性肿瘤称为癌，它具有上皮组织特点，即成巢向。涂片中除见单个散在癌细胞外，尚见成团脱落的癌细胞。癌细胞团中，细胞形态、大小不等，排列紊乱，失去极性。由于癌细胞迅速繁殖，互相挤压，可呈镶嵌或堆叠状。

间叶组织发生的恶生肿瘤称肉瘤。涂片中肿瘤细胞相对一致，散在分布，无成巢倾向如恶性淋巴瘤。

（四）涂片中背景成分

涂片中常见较多坏死碎屑及红细胞，因恶性肿瘤易发生出血坏死之故，在此背暗淡中可找到肿瘤细胞。若有继发性感染，尚可发现多少不等的中性粒细胞。

（五）恶性肿瘤细胞与核异质细胞的鉴别

表19-1 恶性肿瘤细胞与核异质细胞鉴别要点

二、三种常见类型癌细胞形态特征

癌是最常见的恶性肿瘤，病理上分为鳞状细胞癌，腺癌和未分煞费苦心闾一个主要类型，多数涂片中根据癌细胞形态可以分型，在癌细胞公化差或涂片中癌细胞很少，则分型困难，右列为分类不明或未分类。

（一）鳞状细胞癌

鳞状细胞癌（squamous carinoma）来源于鳞状上皮或柱状上皮鳞状化生后癌变。涂片中鳞癌可分为分化较好和分化差两亚型（图19-10）。

1．分化较好的鳞癌细胞涂片中以相当于表层的癌细胞为主。多数癌细胞胞浆内有角化，染鲜红色，胞质丰富呈多角形，细胞似鳞状皮表层形态。成团脱落的癌细胞互相嵌合，细胞间边界较清楚。胞核粗糙而深染色，核仁不明显。分化较好的鳞癌常见下列特征性形态：①胞体一端膨大，一端细长，形似蝌蚪，胞质常有角化理特征性形态；②纤维状癌细胞胞体细长，含一个细长深染胞核，居中或略居中；③癌珠又称癌性角化珠其中心有一具圆形癌细胞，周围由梭形癌细胞呈洋葱皮样包绕，胞质角化呈鲜红染。胞核浓染，畸形。

2．分化差的鳞癌细胞：涂片中只见相当于中层和底层的癌细胞，多为圆珙或不规则形，散在或成团分布。成团脱落的癌细胞呈堆叠状，胞质较少。嗜碱性染色。胞核居中，畸形染色质呈粗颗粒状，分布不均，有时可见核仁（彩图7）。

图19-10 鳞癌组织学与细胞学对照示意图

本图组织学为鳞癌1～2级，其中分化好的癌细胞较多，分化差的只见于底部

（若为3级则大多数为分化差的癌细胞）

（二）腺癌

涂片中腺癌（adenocarcinoma）分为分化较好的和分化差两种亚型。

1．分化较好的腺癌细胞：癌细胞体积较大，呈圆形、卵圆形、成排脱落者可呈不规则的柱状。胞质丰富略嗜碱染色，。胞质内可见粘液空泡，呈透明的空泡状，有的空泡很大，核被挤压在一边呈半月状，称为印戒细胞。有时在胞质内见到圆形细胞围腺样结构。癌细胞核为圆形或卵圆形、略畸形，染色质丰富，略深染，呈粗块或粗网状，核边不规则增进取，常见1-2个增大核仁直径是可达3-5μm。胞质核常偏于癌细胞的一侧（彩图8，9）。

2．分化差的腺癌细胞：癌细胞体积较小，胞质少，嗜碱性染色，少数癌细胞胞质内可见细小的透明的粘液空泡。胞核呈圆形，半月形或不规则形等，畸形明显。染色质明显增多，呈粗块或粗网状，分成不均，核边增厚，可见明显核仁。成团脱落畜产品细胞胞质界不清，胞核位于细胞团边缘，致边缘细胞隆起，使整个癌细胞团呈桑椹状（彩图10）。

（三）未分化癌

未分化癌（undifferentiated carcinoma）是各种上皮组织发生的分化极差的癌。从形态上难以确定其组织来源。

1．大细胞型未分化癌涂片中癌细胞单个存在或集合成团。癌细胞体积较大，呈不规则圆形，卵圆形或长形，胞质嗜碱性染色，胞核较大，呈不明显，染色质增多，呈粗网状或粗颗粒状深染色。有的可见较大核仁。

2．小细胞型未分化癌涂片中癌细胞体积小，呈不规则小圆形，卵圆形，胞质少，核与胞质比例很大，似裸核样，略呈嗜碱性染色。成团脱钞癌细胞间界线不清，易发生凝固性坏死，呈红染色无结构颗粒状，其间残存散在异型性明显的癌细胞胞核，胞核体积小，比正常淋巴细胞核大0.5-1倍，为不规则圆形、卵圆形、瓜子形或燕麦形，畸形明显，染色极深呈墨水点状，成排或成堆脱落的癌细胞，胞核互相挤压成石榴籽镶嵌状结构（图19-11）。

图19-11 小细胞型未分化癌的组织学与细胞学

放疗的是治疗癌症的重要方法之一，受照射部位的癌细胞和其周围正常细胞均会受射线影响而发生形态改变。了解这些改变对明确是否复发非常必要。放射治疗后的细胞损害表现为分裂间期杀伤。丝状分裂期延迟或抑制染色体畸变和基因改变等四方面；细胞核增大、空泡变性、核碎裂和核溶解；细胞质内细胞器空泡变，溶酶体破坏释放蛋白水解酶，使细胞自溶。

（一）良性上皮细胞的放射性损伤

1．急性放射性改变

（1）细胞体积增大，可增大一倍以上，增大原因被认为是细胞内蛋白质变性胶体渗透透压改变，吸收水分，使细胞内水分增多所致加外各种细胞器退化，由于细胞体积增大，胞质膨胀而向薄弱处外突，致其变形，呈不规则形或蝌蚪形。胆核与胞质比例不大。

（2）核边增厚，核空泡变，胞质核染色质同质化，呈淡蓝云雾状染色，有空泡形成，染色质被推向核边，使核边增厚，最后核碎裂溶解，可见中性粒细胞侵入胞质内。

（3）放射作用影响细胞有丝分裂过程，使之形成多核或分叶核等畸形核。

2．上皮细胞持续性放射改变由于放疗后上皮细胞的改变持续时间较长，此时急性放射改变多已不复存在，涂片中可发现核异质细胞，所示胞核增大，染色质呈粗颗粒状，核深染，有时可见核内空泡（图19-12）。胞质呈多色性，有的细胞呈纤维或蝌蚪形。这类核异质细胞需与高分化鳞癌的纤维形或蝌蚪形癌细胞鉴别，其鉴别点为纤维形核异质细胞核虽深染色，有核形不整，但胞核与胞质比例仍在正常范围或略大，其纤维形或蝌蚪形细胞体亦不如癌细胞大。

图19－12 放射治疗后的核异质

子宫颈内膜放疗后6个月的反应，见核增大，有一定程度的染色过深和染色质粗糙

A细胞学涂片 B细胞切片×560

（二）癌细胞的放疗后改变

癌细胞在放疗后主要为持续性改变，表现为胞质和胞核内空泡形成 ，核仁增大，也可呈空泡变性，继之出现胞质同质化，呈淡蓝云雾状，核碎裂和溶解。致癌细胞坏死，呈红染色颗粒状。

（三）放射敏感性、放疗反应和敏感反应

1．放射敏感性不同组织细胞对放射后损伤的程度不同，损伤大者为敏感性高，一般是分化愈差，癌细胞的放射敏感性愈高，高度敏感者的精原细胞癌、甲状腺癌、恶性淋巴瘤、基底细胞癌等；中度敏感者有鳞癌；低度敏感者有各种上腺癌；敏感性最低的为纤维肉瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤等。

2．放疗反应：放疗以后若有放射后改变的细胞达75%以上，属放疗反应良好，反应患者对放疗敏感，预后亦较好；若有改变的细胞在65%以下，则属放疗反应差，预后较差。

3．敏感反应：放疗后宫颈淫片中出现外底层鳞状上皮细胞胞质致密，嗜天青染色，空泡较多，空泡周围有极细胞红染颗粒时，反映宿主细胞对放射敏感。这种特殊形态细胞占外底层细胞的10%以上者为“敏感反应好”。

第二十章　脱落细胞检查技术

脱落细胞检验医生除要熟练掌握细胞形态学特点外，还必须掌握各项操作和染色技术及观察方法，所以脱落细胞学检查技术是重要的学习内容之一。它包括标本采集、制片、固定和染色、镜下观察方法及诊断要领等。

第一节　标本采集和涂片制作方法

一、标本采集

正确地采集标本是细胞学诊断的基础和关键之一，故要准确地选择部位，尽可能在病变区直接采集细胞。采集的标本必须保持新鲜，尽快制得，以免细胞自溶或腐败。尽可能避免血液、粘液等混入标本内，采集方法应简便，操作轻柔，避免病人痛苦和引起严重并发症及促进肿瘤扩散，下面介绐几种常用的标本采集方法。

（一）直视采集法

外阴、阴道、阴道穹窿、宫颈、口腔、肛管、鼻腔、鼻咽部、眼结膜及皮肤等部位，可以直接用刮片刮取、吸管吸取、刷洗、食管、胃、直肠、气管和肺内支气管则使用纤维内镜在病灶处直接刷取细胞制片。

（二）自然分泌液的采集法

1．痰液涂片检查：痰兴高采烈为支气管等呼吸的分泌物，对支气管肺癌和其它呼吸道疾病细胞学诊断具有重要价值。

2．尿液涂片检查：收集尿液中脱落的泌尿道细胞成分，作泌尿道肿瘤和某些疾病的细胞学诊断。

3．乳头溢涂片检查：用于导管内乳头状瘤和乳腺癌细胞学检查。

4．前列腺液涂片检查：采用前列腺按摩法取得分泌物，作前列腺细胞学诊断。

（三）灌洗洗

向空腔器官或腹腔、盆腔（剖腹探查时）灌注一定量生理盐水冲洗，使其细胞成分脱落于液体中，收集灌洗液离心制片，作细胞学检查。

（四）磨擦法

利用磨擦工具在病变部位磨擦，将擦取物直接涂片。常用磨擦工具有海棉磨擦器、线网套、气囊等。可分别用于鼻咽部、食管和胃部病灶的取材。

（五）针穿抽吸法

当有胸腔、腹腔、心包腔及关节腔积液时，可用针穿抽吸部分积液作细胞学检查。此外某些深部组织器官，如淋巴结、甲状腺、软组织、肝等亦可作细针穿刺吸取部分细胞进行涂片诊断。

二、涂片制作方法

（一）涂片前准备工作及涂片方法

1．涂片前准备工作

（1）保证标本新鲜，取材后尽快制片。

（2）涂操作要轻巧，避免挤压以防止损伤细胞。涂片要均匀，厚薄要适度，太厚细胞堆叠，太薄细胞过少，均影响诊断。

（3）玻片要清洁无油渍，先用硫酸洗涤液浸泡冲洗，再用75%乙酸浸泡。

（4）含蛋白质的标本可直接涂片，缺乏蛋白质的标本，涂片前先在玻片上涂薄层粘附剂，以防止染色时细胞脱落，常用粘附剂为蛋白甘油，由等量生鸡蛋白和甘油混合而成。

（5）每位患者的标本至少涂两张玻片，以避免漏诊。涂片后立即在玻片一端标上编号。

2．涂片制备方法

（1）推片法：用于稀薄的标本，如血液，胸、腹水等。取离心后标本一小滴滴在玻片偏右侧端，用推片用30度夹角将玻片上检液轻轻向左推。

（2）涂抹法：适用于稍稠的检液，如鼻咽部标本。用竹棉签在玻片上涂布，由玻片中心经顺时针方向外转圈淫抹；或从玻片一端开始平行涂抹，涂抹要均匀，不宜重复。

（3）压拉涂片法：将标本夹于横竖交叉的两张玻片之间，然后移动两张玻片，使之重叠，再边压边拉，获得两张涂片。该法适用于较粘稠标本，如痰液。

（4）吸管推片法：用吸和将标本滴在玻片一端，然后将滴管前端平行置于标本滴上，平行向另一端均速移动滴管即可推出均匀薄膜。此法亦适用于胸、腹水标本。

（5）喷射法：用配细针头的注射器将标本从左至右反复均匀地喷射在玻片上，此法适用于各种吸取的液体标本。

（6）印片法：将切取的病变组织用手术切开，立即将切面平放在玻片上，轻轻按印。此方法为活体组织检查的辅助方法。

（二）涂片的固定

固定（fication）的目的是保持细胞自然形态，防止细胞自溶和细菌所致的腐败；固定液能沉淀和凝固细胞内蛋白质和破下细胞内溶酶体酶，使细胞不但保持自然形态，而且结构清晰，易于着色。因此标本愈新鲜，固定愈及时，细胞结构愈清晰，染色效果愈好。

1．固定液：细胞学检查常用的固定液有下列三种：第一种乙醚酒清固定液：该固定液渗透明性较强，固定效果好适用于于一般细胞学常规染色；二种是氯仿酒精固定液：又称卡诺氏固定液。其优点同上；第三种95%酒精固定液：适用于大规模防癌普查。制备简单。但渗透作用稍差。

2．固定方法

（1）带湿固定：涂片后未待标本干燥即行固定的方法称带湿因定。此法因定细胞结构清楚，染色新鲜。适用于巴氏或HE染色。痰液、阴道分泌物及食管拉网涂片等常任常用此方法。

（2）干燥因定：涂片后未待其自然干燥，再行固定。适用于稀薄标本如尿液、胃冲洗液等，也适用于于瑞特染色和姬姆萨染色。

3．固定时间：一般为15-30min。含粘液较多标本，如痰液、阴道分泌物、食管拉网等因定时间在适当延长；尿液、胸、腹水等涂片不含粘液，固定时间可酌情缩短。

（三）涂片的染色

1．染色的目的和原理：染色的日的是借助于一种或多种染料，使组织和细胞内结构分别着不同的染色，这样在显微镜下能清楚地观察细胞内部结构，作出正确判断。

组织细胞染色原理至今尚无满意的解释，可能是物理作用，也可能是化学作用，或者是两者综合作用的结　果。

染色的物理作用是利用毛细管现象，渗透、吸收和吸附作用，使染料的色素颗粒牢固地进入组织细胞，并使其显色。

染色的化学作用是渗入组织细胞的染料与其相应的物质起化学反应，产生有色的化合物。

各染料都具有两种性质，即产生颜色；征收被组织形成亲和力。这两种性质主要由发色基因和助色基因所产生的。

发色基团：苯的衍生物具有可见光区吸收带。这些衍生物显不的吸收带与其价键的不稳定性有关，如对苯二酚为无色，当其氧化后失去两个氢原子，它的分子或则变为有黄色的对醌，这种产生颜色的醌式环称为发色基团。若一种化合物含有几个环，只要其中有一个醌式环就会发出颜色，称此发色基团为色原（chromogen）.

助色基团：是一种能使化合物以生电离作用的辅助原子团（酸碱性基团）。它能使染色的色泽进一步加深，并使其与被染色组织具有亲和力。

助色基团的性质决定染料是酸性碱性。碱性染料具有碱性助色基团，在溶媒中产生的带色部分为带正电荷的阳离子，吻与组织细胞内带负电荷的物质结合而显色。如细胞核内的主要化学成分脱氧化核糖核酸易被苏木素染成紫蓝色，称嗜碱性。酸性染料具有酸性用力色基团，在溶酶中产生带色部分为阴离子，易与组织细胞内带正电荷部分结合而显色，此性质被称为嗜酸性，如细胞浆内订成分为蛋白质，易与伊红或橘黄结合呈红色或橘黄色。

2．常用染色方法：临床日常工作中较为常用的染色方法有下列3种：

（1）巴氏染色法：本法染色特点是细胞具有多色性颜色，色彩鲜艳多彩。涂片染色的透明性好，胞质颗粒分明，胞核结构清晰，如鳞状上皮过度角化细胞胞质呈橘黄色；角化细胞显粉红色；而角化前细胞显浅绿色或浅蓝色，适用于上皮细胞染色或观察阴道涂片中激素水平对上皮细胞的影响。此方法的缺点是染色程序比较复杂。

（2）苏木精—伊红（hemotoxylin eosin,HE）染色法：该方法染色透明度好，核与胞质对比鲜明。染色步骤简便，效果稳定。适用于痰液涂片，觖质核呈紫蓝色，胞质淡玫瑰红色，红细胞呈淡朱红色。

（3）瑞特—吉姆萨染色法（wrightgiemsa atain）；本方法多用于血液，骨髓细胞学检查。胞质内颗粒与核安危质结构显示较清晰。操作简便。

第二节　涂片的观察与诊断

一、涂片观察的方法

为提高诊断率和防止造成差错，检查涂片前必须严格核对涂片编号，了解送检单上填写的全部资料；阅片要全面、认真、细心观察。

因涂片中细胞成分分布极为分散，所以显微镜观察时必须按顺序视全张涂片，用推进器从左至右。自上而下移动，仔细观察每一个视野，归后将盖片边缘亦做仔细检查，经防止漏诊（图20-1）。

图20-1 观察切片的移动法

A错误的玻片移动法

B正确的玻片移动法

涂片细胞学检查十分重视低倍观察，先宏观涂片中各种细胞成分，发现异常细胞时，再转换高倍视野，仔细观察细胞结构，明确性质，做出正确诊断。

二、提高细胞学诊断率的要领

（一）细胞学诊断的书写方式

细胞学检查癌细胞的诊断方式分为直接法和分级法。

1．直接法：根据细胞学检查结果，直接写出关于疾病的诊断如痰抹片检查结果为“俩支气管鳞癌”。

2．分级法：将涂片中细胞学检查发现的细胞变化，用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐，实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法，该两种分类法较为简单明确，易于掌握，能够更准确地反映涂片的本质。

（1）三级分类法：将细胞学检查结果分为阴性，可疑和阳性三级。

Ⅰ级：阴性：无核异质细胞，涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。

Ⅱ级：可疑。涂片中发现核异质细胞，但不能肯定的是肿瘤细胞，应重复送检。

Ⅲ级：阳性。涂片中发现典型癌细胞，有时根据癌细胞形态特征及分布，初步进行分类。

（2）四级分类法：将细胞学检查结果分为阴性、核异质，可疑和阳性四级。

Ⅰ级：阴性。

Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量核异质细胞，由高度炎症增生所致。

Ⅲ级：可疑。涂片中见重度核异质细胞，其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准，但数量过少，还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能，建议临床重复送检。

Ⅳ级：阳性。

（3）五级分类法

Ⅰ级：无核异质细胞。

Ⅱ级：少量轻度核异质细胞，但无恶性证据。

Ⅲ级：有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。

Ⅳ级：有大量重度核异质细胞，但仍缺乏典型恶性肿瘤细胞的证据。

Ⅴ级：发现典型恶性肿瘤细胞，根据其细胞形态，作出初步的分类。

（二）提高细胞学诊断的要领

1．熟练掌握病理学：脱落细胞来自组织，所以是病变组织的部分反映，具有踏实的病理学基础，才能对千变万化的脱落细胞形态作出正确的判断。

2．多思考、多比较：涂片中细胞成分，背景成分以及细胞变性程度等每例各不相同，阅片时要分析思考和比较，最好用涂片中某一背景成他，如淋巴细胞或红细胞作标本。

3．密切结合临床：多与临床医生联系，了解临床症状，化验及影像诊断结果，避免盲目性。

4。认识脱落细胞学的局限性：无充分证据，宁可保存守一点。未肯定的报告对临床亦有参考价值。

5．了解各种染色的特性和优缺点因不同染色方法，细胞表现差别很大。

（三）细胞学诊断的误诊原因

细胞学诊断误诊造成临床诊断的错误，以致影响对患者疾病的诊断治疗。误诊形式有假阳性和假阴性两种。前者是在非肿瘤患者涂片中找到所谓的癌细胞；后者是在肿瘤患者涂片内未找到癌细胞。

细胞学检查从取材到最后诊断，任何一个步骤处理不当，均可产生误诊。引起的误诊原因有以下几种：

1．标本取材不当：未取到真有癌细胞部分，如痰液制片时未仔细选择有效病理成分；或患者咳痰方式不对，未采集到支气管深部分泌物等。

2．标本不新鲜：细胞学检查标本必须在采集后1-2小时内涂片，立即固定，以防止细胞自溶。

3．编号错误：会发生误诊嘏造成医疗事故。故送检标本、申请单、涂片、报告单编号后应仔细核对，避免出现差错。

4．细胞污染：涂片在固定和染色过程中，不断有细胞脱落于试剂中，这些细胞有可能粘附在其它患者涂片上而造成误诊，故要经常过滤或现换试剂。

5．观察不仔细或方法不正确而发生的漏误。

6．肿瘤细胞分化好，与正常细胞不易区别。

7．经放疗或化疗后，正常上皮细胞受射线作用，有明显的形态学改变，吻误诊为癌细胞。

第二十一章　各系统脱落细胞检查

第一节　阴道脱落细胞检查

女性生殖器官主要包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道脱落细胞绝大数是宫颈及阴道上皮，较少见的是子宫内膜细胞。阴道脱落细胞检查方法简单易行，涂片取材范围较广泛不易漏诊，既可作出早期诊断，确诊率亦高，故适用于防止癌普查。

一、阴道正常脱落细胞成分

（一）鳞状上皮细胞

从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。

1．底层细胞 又称深刺层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。外底层细胞根据其来源不同，分为下列三种类型：

（1）宫颈型外底层细胞：从子宫颈外部上皮脱落。涂片示细胞成群脱落，大小颇不一致，大者形态与表层细胞相似，胞质内有空泡，有时空泡环绕于核周，形成一透明环。特殊染色证实空泡内含糖原，胞质丰富蓝染色，有量带有深蓝色颗粒。细胞核较大，染色质较致密。胞核居中或被糖原空泡挤压至一边，呈偏平或皱折状。该型显示上皮细胞的增生状态。

（2）产后型外底层细胞：为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。细胞常多个成群，形态不一，可见成群小细胞紧密排列，显示外底层细胞增持状态，部分细胞体积较大。该型细胞核体积增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成标形，这种标形核为产后细胞特征。胞质呈褐红染色，有深染颗粒（图21-1）。

（3）萎缩型外底层细胞：为原发性无月经或绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态较一致，因胞质内不含糖原，胞质内无空泡或有时含有小空泡。胞核圆形或卵圆形，较一致，染色质疏松。核与胞质比例约1：1-2。细胞多散在分布，很少成堆脱落。老年妇女阴道上皮高度萎缩时，细胞出现退化现象，胞质红染色或橘黄染色，胞质染色质致密或崩解消失，这种细胞称“早熟角化细胞”。

2．中层细胞又称浅棘层细胞。可分为非孕期中层细胞和妊娠中层细胞两种类型。

（1）非孕期中层细胞：由外底层细胞分化而来，细胞体积比外底层细胞大，呈船形或贝壳形、菱形、等，胞质丰富、薄、半透明。核居中央，染色抟疏松。核与胞质比例为1：3-5。

（2）妊娠期中层细胞：阴道上皮受妊娠黄体素影响，中层细胞特别发达，胞质丰富，含大量糖原，胞膜增　厚，常成片脱落。核大偏位。此类细胞称为“妊娠细胞”。

3．表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平（彩图11）。

（1）角化前细胞：为扁平大多边形或大方块形，边缘卷曲、薄、直径约40-60μm核小而圆，染色质疏松。

（2）角化细胞：胞浆红染，核消失或在细胞中央保持一圆形透明的核影。在宫颈白斑症或子宫脱垂时，可出现较多完全角化细胞。

（二）柱状上皮细胞

涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。

1．子宫颈内膜细胞：根据其细胞形态，分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。

（1）子宫颈内膜细胞：又称粘液细胞。多见于排卵期分泌旺盛时的涂片中，细胞肥胖，呈圆形、卵圆形，胞质内有空泡，特殊染色显示空泡内为粘液和糖原。核圆形，或月牙形，位于细胞底部，染色质细胞颗粒状，分布均匀，有量可见小核仁。保存完好的细胞似杯状。

（2）纤毛柱状细胞：较少见，绝经后较多见。细胞呈立方形，矮柱状或细长形，胞膜厚，保持好的细胞一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片中纤毛柱状细胞常成群，排列整齐，很少重叠。由于纤毛柱状细胞胞质易退变而被破坏，故常见浅蓝色或粉红色境界模糊的胞质衬托一群排列整齐的紫蓝色细胞核，似蜂窝状（图21-2）。

图21-1 阴道产后型外底层细胞

图21-2 子宫颈内膜细胞群

2．子宫内膜细胞：子宫内膜的脱落细胞也包粘液细胞和纤毛柱状细胞。常成群脱落，大小形态一致，相互重叠。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型两型。

（1）周期型：在增殖期，脱落细胞呈扁平，低柱装或高柱状。胞质嗜碱性，边界较清。核大小，形态规则一致位于细胞基底部，呈卵圆形，与细胞纵轴一致，染色质致密均匀，见1-2个核仁。分泌期上皮细胞胞质内出现空泡，胞质透明，肥胖。核圆形、偏中位、核较小、淡染、透明，核仁大。间抟细胞大小一致，胞质少，排列紧密成堆。

（2）萎缩型：涂片中细胞数目少，松散排列，胞质核淡染而嗜碱性，大小形态规则。（三）非上皮细胞成分

1．吞噬细胞：巨噬细胞胞质丰富，有明显的吞噬现象，胞质呈泡沫状，核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显，核较小，偏位或居中，胞质嗜酸性染色。见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、宫颈癌、子宫内膜癌或盆腔接受放射治疗后。

2．血细胞：可见红细胞、中性粒细胞等。

3．微生物：阴道内常有细菌寄生，有致病和非致病性两类。常见的成分有：①阴道杆菌：为常见非致病菌，属气酸杆菌类，该杆菌生长需要要糖原并产生乳酸，使阴道保持一定酸性，可防止致病菌的繁殖。②致病菌：有葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，淋病双球菌，变形杆菌等。③真菌：白色念珠菌是阴道内较常见的真菌，有菌丝主芽孢，二者可分别出现，也可同时存在。纤毛菌常伴有滴虫存在，菌丝细长，似念珠菌的菌丝。④精子：有精子的粉笔片有宜作阴道细胞学检查。⑤其它物质：如纤维素或粘液等。在涂片中纤维素呈红染网状，粘液呈蓝染丝状。

二、阴道上皮与卵巢功能的关系

阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染；雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。

（一）雌激素水平与阴道脱落细胞形态

1．雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。

2．雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。

3．雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥护，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。

4．雌激素轻度低落：经钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平政权好能维持阴道上皮的正常厚庆，较行经后期稍低。

5．雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。

6．雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期，接受中等量雌激素治疗时患者。

7．雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。

8．雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。

（二）女性一生中各阶段的阴道脱落细胞表现

在女性一生中随着卵巢功能的建立，旺盛和衰退的影响而分成几个阶段，每一阶段阴道上皮细胞都有不同的改变。

1．青春期：女性在13-17岁，卵泡的发育渐趋成熟而导致正常生理变化，但在青春期内分泌系统尚未稳定，所以阴道涂片细胞无明显周期性改变。

2．性成熟期：青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平变化而发生周期性改变。

（1）月经期：持续3-7天。涂片内见大量红细胞、粘液和中性粒细胞。行经第二天可见成群子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响，涂片中表层细胞逐渐增多。

（2）行经后期：周期第5-11天。卵泡发育，雌激素水平上升。涂片中以角化前细胞为主，角化细胞开始逐渐增多。表现为轻到中高影响。

（3）排卵前期：周期第12-13天。卵泡发育成熟，雌激素水平升高。涂片中角化细胞占30-50%，粘液及阴道杆菌增多。中性粒细胞减少。表现为中度影响。

（4）排卵期：周期第14-16天，雌激素水平最高，涂片中全为表层细胞，角化细胞占60%以上，呈分散排列，白细胞很少，有大量阴道貌岸然杆菌，背暗淡清洁明朗。表现为高度影响。

（5）排狼后期：周期第16-24天，卵巢黄体形成，孕激素水平升高，涂片中角化细胞渐渐减少并取集成堆，边缘折卷，白细胞增多，表道杆菌减少。

（6）行经前期：周期第25-28天，黄体衰退，雌激素与孕激素水平均陡然下降。涂片中细胞成堆，边缘折卷胞质皱折，细胞边界不清。粘液与中性粒细胞增远销，见裸核、细胞坏死碎屑及阴道杆菌崩解碎屑。

3．更年期：开始于40岁左右，可分类绝经前，绝经和绝经后三个阶段。绝经前涂片中可为雌激素水平不低落或有时有升高表现，但无周期性改变。绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平低落，由于阴道上皮高度萎缩，抵抗力差，常伴有炎症。涂片中细胞多是内、外底层细胞，核深染，见较多中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞。由于炎症刺激亦可见于增生与退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。

三、阴道炎症时脱落细胞形态

子宫颈炎症是女性最为常见的疾病，它常引起宫颈上皮细胞的形态改变。尤其子宫颈外口在宫颈管柱状上皮和宫颈外部鳞状上皮交界处，是宫颈癌好发部位，而宫颈慢性炎症是宫颈癌重要的前躯。因此应认识上皮细胞的炎症时的形态变化。（图21-3）

图21-3 子宫颈病变示意图

A癌好发部位 B子宫颈阴道部的假性糜烂，鳞状上皮脱落，

柱状上皮向外伸延，取代鳞状上皮 C腺囊肿形成

在正常情况下，阴道内有许多 细菌，但不引起病就业，只有一在一定条件下方能引起宫颈炎症，如绝经后卵巢萎缩和激素水平减退，阴道粘膜对细菌抵抗力减弱；妊娠分娩等引起子宫颈损伤；月经期阴道骨呈碱性，有利滴虫生长；全身抵抗力减弱；如营养不良，贫血及各种慢性消耗性疾病等。

（一）炎症进阴道涂片的一般形态改变

1．上皮细胞变性：炎症刺激上此细胞变性坏死。涂片中见核淡染色或呈云璁状，甚至只见有核轮廓的影响细胞。有的胞核固缩而胞质红染。

2．上皮细胞增生、化生和核异质：由于长期炎症刺激涂片中除见较多增生、再生的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞，尚见鳞状化生细胞，该化生细胞往往不成熟。有时增生化生细胞核肥大、染色深，核形态略不规则，呈核异质改变。在增生和化生基础上还可发生异常角化，即鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过了核的分化程度。表现为中、底层细胞胞质发生角化。异常角化和核异质往往与癌前病变有关，在涂片细胞学检查报告中要加以注明。

3．背景成分：炎症时阴道涂片中可见多少不等的炎症细胞。慢性炎症蛙，除见较多中性粒细胞外，尚见多量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和巨噬细胞等。有时涂片中可见多量淡蓝染的粘液。

（二）特殊病原所致脱落细胞形态改变

1．尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒感染所致是性传染的疾病。近年来的研究提出人乳头瘤病毒16型和18型与子宫颈癌有关。涂片中可见挖空细胞、角化不良细胞和湿疣外底层细胞。

（1）挖空细胞：又称核周空穴细胞。涂片中见中层和表层成熟盥状上皮细胞核周有大空泡，此空泡是胞质退变和液化所致，靠近胞膜处胞质致密，常呈嗜双煞费苦心性。有1-2个核染色深，染色质致密位于细胞中央或偏位，核内或胞质内无包涵体看不到核仁。

（2）角化不良细胞：胞质内有角化现象巴氏染色呈橘黄色，细胞呈梭形或卵圆形，似小型角化细胞。胞核染色质致密深染。

（3）湿疣外底层细胞：涂片见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性，有1-2个染色质致密而深染的细胞核。

2．滴虫性阴道炎：涂片中可见阴道滴虫，滴虫感染时鳞状上皮的各层细胞均或脱落，绝经后妇女患者涂片中见较多的表层细胞；青年妇女常见底层细胞。细胞常发生退化变化性，细胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒细胞，有一种污秽的感觉。

3．淋病：淋球菌是寄生在细胞内的革兰氏阴性双球菌，主要存在于宫颈盥状上皮的中层和外底层细胞，子宫颈管鳞状上皮化生细胞内；脓细胞内可见群集的淋球菌，宫颈涂片中发现淋球菌时，需用油镜观察，淋病可致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎，也可经输卵管蔓延至盆腔器官，引起输狼管及卵巢脓肿，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宫颈管鳞状上皮化生。

此外还可有结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。

四、宫颈癌脱落细胞形态

女性生殖器官的各个部位均可发生恶性肿瘤，其中以宫颈癌为最多，宫颈癌中又以鳞状细胞癌多见，占宫颈癌的95%。其次为腺癌，未分化癌极少见。

（一）宫颈鳞状细胞癌

宫颈鳞状细胞癌在形态上分为高分化和低分化鳞癌两种类型，但宫颈鳞癌以低分化者多见。

1．高分化宫颈鳞状细胞癌：其特点是癌细胞体积大，胞质丰富红染，有角化倾向。胞核形态不规则，大而畸形，染色极深，呈紫蓝色块状。根据癌细胞形态，可分为纤维状、蝌蚪状和圆形癌细胞。

（1）纤维状癌细胞：是高分化鳞癌中常见的形态。癌细胞呈细长形，状如纤维、胞质嗜酸性，红染或橘红染色，常多个或成群存在。胞核亦呈不规则的细长形，位于癌细胞中段，染色质浓缩，染色极深，不易看清核内结构（彩图6）。

（2）蝌蚪状癌细胞：癌细胞一端膨大，另一端成长尾状，形似蝌蚪。胞质内常有角化倾向，呈红染，在膨大端见一个大而畸形，染色极深的细胞核（彩图5）。

（3）圆形癌细胞：癌细胞圆形，细胞境界清楚。核大，染色质增多，染色；较深，核与包质比例增大。由于圆形癌细胞形态与正常内底层细胞判别不大，故识别这种形态部细胞具有重要意义，因它常见于早期子宫颈鳞癌，病理切片症实多数原位癌。

2．低分化宫颈鳞状细胞癌：宫颈鳞癌以低分化最为常见。其特点为细胞角化倾向不明显。癌细胞圆形或卵圆形，相当于于层或中层细胞。胞质呈紫红色，癌细胞核呈不规则圆形或卵圆形，核染色质呈粗块状，深染。核与胞质比例明显增大，涂片中见癌细胞散在或成群，且异型性大。

低分化俨癌中还有一种小细胞型，但较少见。其特点是癌细胞体积小，与基底层细胞大小相似，呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质嗜碱性。部分癌细胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞质内有角化倾向，呈鲜红染色。核畸形明显，染色质颗粒粗大，深染呈深紫色块状，有的胞质极少，呈裸核状。

由于癌细胞分化差，在涂片中找不到典型的纤维准确度中蝌蚪状癌细胞，故注意与炎症时成群脱落的底层细胞及退变性柱状上皮细胞的裸核鉴别。

（二）宫颈腺癌

阴道涂片所见腺癌仅占阳性涂片总数的5%左右。癌细胞可能带来自宫颈、子宫骨膜或输卵管，三者从细胞学上无法区别。无论宫颈腺癌或子宫内膜癌，组织学上多属一级或二级，故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌。

1．腺癌细胞的一般形态特征

（1）大小和形态：一般为中等大小，直径约10-20μm呈圆形、卵圆形或不规则形。当胞质内含有粘液空泡时体积可很大，胞浆丰富，呈紫红色或灰红色。含较多粘液时，胞浆染淡蓝色有时呈透明样。

（2）细胞核：呈圆形、卵圆形或不规则形有轻至中度畸形。细胞核大小有一致，一般为正常胞核的2倍左右。核染色质呈粗颗粒或粗网状，染色较深，常见有巨大核仁部分癌细胞可形成印戒样癌细胞。

（3）核与胞分布比例：癌细胞核与胞质比例明显增大。

（4）癌细胞分布状态：可散在也可成团脱落。聚集成团的癌细胞极性紊乱，细胞核大小有一致畸形明显。以细胞团周边部的部细胞呈栅栏状排列胞核偏位于癌细胞质外缘，部分癌细胞内可见粘液空泡。

2．阴道涂片中妆性病变与腺癌细胞的鉴别

（1）退变柱状细胞：柱状细胞退化变性时，细胞肿胀，体积变大，胞质内出现液化空泡，早期胞核也肿胀增大，染色抟肿胀增粗，染色变深，连接网状，后期染色质才溶解成云雾状，故易被误码率诊为腺癌细胞（图21-4）。在涂片中高度退变的柱状细胞有时与高度退变的腺癌细胞不易区别，如果说找不到未退变的典型癌细胞，不应轻易诊断为阳性，需要采标本复查。

（2）炎性增生性柱状细胞：慢性炎症时，柱状上皮增生地同时伴有胞核体积增大，染色谈深，胞质减少，尤其成团脱落时，上述变化更明显应与腺癌细胞团鉴别（图21-5）。

图21-4 退化变性的柱状细胞与腺癌细胞示意图

A成堆炎性增生的柱状细胞

1．正常柱状细胞 2．成堆增生的柱状细胞

B成堆腺癌细胞

1．正常粘液柱状细胞 2．成堆腺密细胞，核增大1倍以上，

核增大0．5－1倍，细胞内可见粘液空泡胞质内有空泡

图21-5 炎性增生的柱状细胞团和腺癌细胞团示意图

（三）宫颈未分化癌

未分化癌极为少见，小于阳性涂片总数的1%。由于癌细胞分化极低，恶性度高，常发生出血、坏死及炎症反应，故涂片背景复杂，有较多中性粒细胞、粘液、坏死碎片及红细胞等。癌细胞体积小，呈圆形、卵圆形或不规则形，胞质少，呈嗜碱性染色。胞质核相对增大，为正常的1-2倍，有明显的畸形，核染色质颗粒粗大而分布不均，染色深。核与胞质比例明显增大。成团脱落癌细胞排列紧密，胞质和，有时呈镶嵌状结构。低倍镜下容易漏诊，故发现涂片背景复杂或有坏死碎片，应用高倍镜仔细观察。

（四）阴道细胞学诊断五级分类标准

1．Ⅰ级：基本正常

特征：细胞形态正常或基本正常

细胞学：①正常涂片；②炎症疾患引起上皮细胞轻度核增大，细胞退化变性致轻度变形，可有轻度大小有一，但排列无异常。

2．Ⅱ级：有轻至中度核异质细胞，但属良性病变范围。

特征：细胞核增大 ，核染色呈粗颗粒状，染色变深，但分布均匀，核与胞质比例增大，但无属正常范　围。

（1）ⅡA：轻度核异质细胞：

细胞学：①炎性核异质细胞；②化生的细胞和增生储备细胞；③鳞状上皮中表层细胞核轻度增大，染色质增粗深染色，核与胞质比例正常；④柱状细胞胞核增大，双核或多核，轻度大小有一，但排列一致，核周胞质丰富。

（2）ⅡB：中度核异质细胞，属癌前病变需定期复查。

细胞学：①以中表层为主的癌前核异抟细胞，可见双核或多核，核增大明显；②底层核异质细胞增多；③明显异常的化生细胞；④有纤维状核异质细胞；⑤柱状细胞胞核增大，大小有一，核轻度畸形。

3．Ⅲ级：有可疑癌细胞。

特征：细胞形态异形明显，胞核中度或重度增大和畸形，染色质呈粗颗粒状，分布略不均匀，胞核具有某些恶性特片，但不典型难以肯定其良，恶性，需复查。

细胞学：①底层核异质细胞明显增多；②明显核异质化生细胞；③可疑的未分化恶性细胞或退变的恶性裸核细胞；④性质不明，难以确定核异质细胞。

4．Ⅳ级：有癌细胞，但不够典型。或有极少数典型癌细胞，需进一步证实。

5．Ⅴ级：有癌细胞 ，癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。

第二节　痰液脱落细胞检查

肺部脱落细胞学检查是肺癌早期诊断的重要方法之一。肺癌发病率及死亡率在世界各国均大幅度增长，是恶性肿瘤的第2、3位。肺癌发病隐匿，早期常无临床症状，易被忽略。大多数病例确诊时已是晚期，故其治疗效果一直不满意。5年生存率为10%左右。但早期肺癌患者手术后5年生存率为60-90%，可见早期诊断是当前肺癌的重要研究课题。肺癌的早期诊断可根据早期临床症状、X线检查，痰液涂征检查及纤维支气管镜等各方面配合进行。痰注解细胞学检查阳性率为60-70%，是诊断肺癌的主要方法之一。

采集痰液的方法和质量直接影响痰检查阳性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必须是从肺部咳出；②痰液必须新鲜；③对首次痰检查患者，应亲自指导和观察患者咳痰。

一、肺部良性病变脱落细胞形态

从肺内咳出的痰液须经过气管、喉、咽、然后从口腔排出，故痰液成分实际上是上、下呼吸道。口咖啡因及口腔等分泌物混合组成，正常普涂片以俨状上皮居多，主要为表层，少许中层，极少数为基底层细胞。若确系肺部咳出，则见多量纤毛柱状细胞和尘细胞。

（一）炎症病变的脱落上皮细胞

支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核等急、发电量性炎症均可引起上皮细胞发生形态改变。

1．假复层纤毛柱状上皮细胞

（1）固缩退变：细胞体积变小，呈小锥形或三角形，胞质深红染。胞核固缩变小，染色变深，轻度畸形。

（2）多核纤毛柱状细胞：体积大，呈多边形或不规则形，胞质丰富，深红色。含多个寄存缩深染胞核。密集成团。高倍下可见多核纤毛柱状细胞一端有纤毛。

（3）衰亡纤毛柱状细胞：纤毛西半球状细胞在退变过程中，细胞体某部呈环状缩窄，最后横断为无核纤毛和无纤毛与胞质残体两部分，有的胞质残体内见嗜酸性包涵体（图21-6）。该病变见于病毒、细菌感染和肿瘤时。

图21-6 痰涂片内衰亡的纤毛柱状上皮细胞示意图

（4）纤毛柱状细胞核内或胞质内包涵体：在纤毛柱状细胞核及胞质内嗜酸性或嗜碱性包涵体。巨细胞病所致包涵体周围有明亮空晕，具有诊断意义（图21-7）。细胞内包涵体见于副流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染时（见表21-1）。

图21-7 病毒感染时，痰涂片中的细胞内包涵体

表21-1 呼吸道病毒感染细胞形态鉴别

（5）储备细胞增生：细胞较小，呈圆形或立方形，胞质少，嗜碱性。胞核圆形或卵圆形，偏位染色质较均匀，见染色质结，常成团脱落。

（6）鳞状化生细胞：呈多边形或立方形，胞质较少，呈橘黄色。胞核大小一致。呈卵圆形，染色抟呈细颗粒闭幕词，有的胞核呈固缩状深染。在鳞状化生细胞团周边有时附有纤毛状细胞。

（7）乳头状增生上皮细胞团：涂征中可见增生的乳头中心为排列紧密，互相重叠的细胞，核呈小圆形，大小一致，在细胞核群周围有一圈暗红色胞质带，乳头状细胞团表面可见纤毛（图21-8）。

图21-8 乳头状增生的假复层纤毛柱状上皮脱落后形态示意图

（8）增生的细支气管和肺泡管上皮细胞：涂片中细胞成团脱落，呈乳头状或腺泡状排列，细胞浆较少。其胞核较少，呈圆形或卵圆形，大小形态一致，染色质呈细颗粒状，分布均匀。

2．鳞状上皮细胞

（1）退化变性：胞核轻度肥大和异型，有核固缩和核碎裂等坏死改变。

（2）巴氏细胞：由细胞学家Papaniculaou在自己痰中发现而得名。是炎症刺激所致。此细胞体积较小，圆形、卵圆形或梭形，胞质深红色。胞核小圆形，致密深染，轻度核畸形。巴氏细胞来源可能是鳞状化生细胞或者是喉部鳞状上皮细胞因炎症而变形所致（图21-9）。

图21-9 巴氏细胞示意图

（3）鳞状化生核异质细胞：在鳞状化生基础上发生不典型增大生，可以为癌前病变。

（二）炎症细胞成分

1．肺泡巨噬细胞：来自血中单核细胞，脱落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡间的隔细胞。细胞体积大，胞质丰富，核圆形、卵圆形或肾形，略偏位，染色质细致均匀，偶见核仁涂片中有巨噬细胞证明痰液标本来自下呼吸道。当巨噬细胞吞噬了炭尘时被称为尘细胞；肺泡血时，吞噬了血红蛋白后，胞质内可含大量粗大的棕色含铁血黄素颗粒，称之为心衰细胞；吞噬脂质使萁胞质呈泡沫状，细胞明显变大，称泡沫细胞。

2．其它炎症细胞：中性粒细胞较多见，常发生在退变而成裸核，高度退变的胞核可被牵拉成不规则蓝染细丝，称核丝。支气管哮喘或寄生虫感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒细胞和夏科—莱登（charcot lryden）结晶。此外常见淋巴细胞，浆细胞较少见。

（三）其它物质成分

1．粘液管型：又称库什曼粘液螺旋体，呈毛虫状蜷曲，其中轴蓝染，边缘淡红色（图21-10）。由于慢性炎症时细支气管分泌的粘液浓缩而成。

图21-10痰涂片内支气管粘液管型

2．植物细胞：为口腔食物碎屑混入痰液内所致。其细胞体积较大，呈立方形或多边形，排列规则。胞壁厚而折光，胞质呈絮状，并有紫红色颗粒及大小不一的空泡，胞质核较大，呈立方形，多边形或三角形，排列规则。核边和染色质结构不清，染色较深（图21-11）。

3．钙化凝结物：为同心圆排列的深蓝色小体，直径为50-100μm ,见于肺乳头腺癌、肺结核及肺泡微石症（少见）（图21-12）。

4．非致病性微生物：涂片中可发遭到细菌菌落，放线菌或新型隐球菌等。

图21-11 痰涂片中各种植物细胞

图21-12 痰涂片内钙化凝结物

二、原发性肺癌的脱落细胞形态

原发性肺癌的细胞学分类，主要根据原发肿瘤的组织来源与分化程度，分为俨状细胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它类型癌。

（一）鳞状细胞癌

最常见，一般来源于大支气管粘膜鳞状化生上皮，根据涂片内是否出现角化细胞，可进一步分为高分化和低分化两个亚型。

1．高分化鳞癌：癌细胞多单个散在。较少成群脱落。体积大，呈多形性，胞质丰富有角化倾向。呈橘黄色或橘红色，胞质边比缘清晰，具有锐角。有的癌细胞胞质逐渐变薄，呈鳞状薄化倾向。胞核大而深染，有的似墨水滴状畸形明显，可见纤维状，蝌蚪状癌细胞，偶见癌珠。注意与鳞状化生核异须细胞鉴别（图12-13）。

图21-13 高分化鳞癌与鳞状化生， 核异质细胞鉴别示意图

图21-14 低分化鳞癌痰涂片内的痰细胞示意图

2．低分化鳞癌：癌细胞中等大小，呈不规则圆形、卵圆形或多边形。胞质中等量，嗜碱性，呈紫红或暗红色。核圆形或不规则形，畸形，染色质呈粗颗粒状，分布不均，深染。核与胞质比例失常。常伴有大量坏死物及坏死癌细胞残骸（图21-14）。

（二）腺癌

较鳞癌和未分化癌少见。一般认为来源于细支气管、终末支气管或支气管周围腺体。病灶属周围型者，吻累及脏层胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌细胞。根据其组织来源及分化程度分类高分化、低分化和肺炮细胞癌。

1．高分化腺癌：癌细胞常晟团、成排出现，细胞重叠明显，有时可见典型的乳头状或腺管状排列。癌细胞呈圆形或卵圆形，大小差异明显，胞质内有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圆形或不规则形，核畸形明显，染色质为细颗粒状或粗块状，有巨大核仁胞核常偏于一侧，有的核边缘与胞缘与胞膜重叠，有的可出现印戒状癌细胞。痰液涂片中高分化腺癌须与某些良性病变鉴别（图21-15）。

2．低分化腺癌：可单个散在，癌细胞团中细胞重叠现象不明显，但排列紧密，呈桑椹样癌细胞团。细胞体积较小，胞质较少，含粘液空泡。核增大，呈圆形或有规则形，染色质为粗糙结块状，深染核畸形明显，核与胞质比例明显增大，可见大核仁（彩图12）。

3．肺泡细胞癌：又称细支气管癌。一般认为来源于终末细支气管或肺泡。涂片中癌细胞呈小圆形或卵圆形。常聚集成团，排列紧密，互相重叠，胞质内常有粘液分泌。癌细胞与胞质轻度大小有等，异型性不蝗显，核染色质轻度增多，核仁不明显。肺泡细胞癌的细胞团需与增生的柱状细胞团鉴别，后者呈有规则地平铺排列，其细胞团周边可见纤毛可杯状细胞。

（三）未分化癌

1．小细胞性未分化癌：是肺癌中较常见和最为恶性的一种类型，涂片中癌细胞体积小，直径约8-10μm胞质极少，嗜碱性癌细胞呈圆形、卵圆形、三角形或多角形，有的呈裸核状，癌细胞核呈圆形、卵圆形或燕麦样，一端钝圆而另一端尖细。染色抟顺粗网状或粗块状致密深染，大多数细胞核呈墨水滴状，结构不清。癌细胞弥散成群出现或散在于红染凝固性坏死背景上，癌细胞排列紧密，互相挤压形成典型的镶嵌样细胞（彩图13）。有的癌细胞团在涂片时受牵拉而呈带状细胞索。小细胞未分化癌通变淋巴细胞鉴别（图21-16）。

图21-15 高分化腺癌细胞及其鉴别诊断

图21-16 小细胞未分化癌细胞及其鉴别

2．大细胞未分化癌：高度恶性未分化肿瘤，常来源于终末细支气管，预后差。若出现癌巨细胞则称为巨细胞癌。涂片中癌细胞体积大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞质丰富，嗜碱性或嗜多色性，有时胞质内的空泡和封入细胞。癌细胞极不规则，呈锯齿状，核膜厚而不规则，核巨大而位中央，染色质呈粗颗粒状，常见多核癌巨细胞，有一上或多个突出而不规则的核仁。

三、肺部转移性恶性肿瘤的细胞学特点

人体大部分恶性肿瘤均可经血道转移至肺。多数为晚期癌症，肺转移性癌需破坏肺支气管才会出现痰涂片阳性，故阳性率较低。转移癌为鳞癌、腺癌、未分化癌等。单纯根据肿瘤形态不能确定是原发性还是转达移性，必须结合临床方能确定。

四、痰液细胞学诊断肺癌应注意的问题

1．提高痰液检查的阳性率：

（1）对病人极端负责，切实注意每环节，从标本采集至阅片发报告，每一步都在严守操作规程。

（2）认真阅处片防止漏诊，阅处一漏诊是假阴性的重要原因之一。应做到：①观察涂片应按一定方向上下移动。②对有大量红细胞，中性粒细胞的坏死碎屑背景的少片应加倍注意，仔细观察，其中的散在癌细胞或小细胞性未分化癌细胞易被误诊为巨噬细胞或淋巴细胞。③凡镜下有排列紧密的细胞团，都要在高倍镜下仔细观察。

（3）对临床和X线高度可疑病例而涂片未找到癌细胞者，应重复痰检。

（4）在实践中不断总结，积累经验，认真分析已被切片证实了的涂睛的细胞形态，提高诊断水平。并要开展技术，提高鉴别诊断水平。

2．避免假阳性

（1）注意鳞状化生核异质细胞与鳞癌细胞的鉴别；植物与鳞癌细胞、腺癌细胞与巨噬细胞的鉴别；裸核纤毛柱状细胞、变性淋巴细胞与小细胞未分化癌的鉴别。关键是要熟练掌握各型癌细胞及良性增生细胞的形态学特点及鉴别要点。

（2）放疗或化疗后的肺癌患者或其它部位癌症经过疗后的患者，痰涂片中支气管上皮形态或出现改变，易误认为癌细胞。故应详细了解患者病史、治疗情部况。并熟练掌握主疗和化疗引起细胞变性的形态特征。

第三节　浆膜腔积液脱落细胞检查

浆膜腔（serous cavity）又称体腔。包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，浆膜表面[被覆盖间皮细胞。脏层浆膜和壁层浆膜之间有狭窄的浆膜腔，内有少量稀薄液体，起润滑作用。在肿瘤转移，炎症刺激或循环障碍等病理情况下，可形成胸水。腹水和心包积液等并可穿刺抽取积液作细胞学检查。

间皮细胞（mesothelia）为单层扁平上皮，被覆于浆膜表面，正面观察细胞为多边形，互相紧密连接，胞核呈圆形或卵圆形，居中侧面观细胞呈扁平形。若固定好，其腔面可见刷状缘。当器官收缩时，则呈单层立方形或柱形。

浆膜腔积液细胞学诊断准确就绪与穿刺液是否新鲜有很大关系，为防止各种细胞成分自溶破坏，要求积液抽出后立即离心涂片，至多不超过0.5-1小时。穿刺液量以100-200毫升为宜。若穿刺液不能制片检查，可在标本内加入相当穿微波液总量的1/20-1/10的40%甲醛溶液；若路远不便，可先制成涂片，固定后送检。

肉眼观察送检积液的物理性状，可以提示某些有关疾病。故制作前应仔细观察，详细记录，供观察涂片时参考。

一、良性病变的脱落细胞检查

浆膜腔积液是一种良好的培养基、温度适宜，脱落的良性、恶性细胞均可在积液内继续生长繁殖，此外积液内自由漂浮的细胞与组织取出的同源细胞，在形态是有明显的差异；积液内细胞还可发生不同程度的退化变性。故掌握积液内良性病变间皮细胞形态特征，对非癌细胞和癌细胞的鉴别至关重要。

（一）积液内间皮细胞形态

1．漂浮于积液内的间皮细胞失去其多边形态，呈圆形或卵圆形，体积增大，直径约10-20μm。嗜碱性或弱嗜碱性，细胞边界清楚，在胞质周边部含PAS阳性颗粒，可能是中性粘多糖。细胞膜表面常见一圈狭窄淡染带，为间皮细胞刷状缘，电镜证实为微纤毛。间皮细胞核增大，为圆形或卵圆形，居中染色纤细，分布均匀，可见数胩清楚的染色质小结。女性患者间皮细胞偶1-2个核仁。间皮细胞常团脱落，呈单层扁平铺鹅卵石样疏松排列。细胞间可见空隙，可能与间皮细胞表面微绒毛或小泡等超微结构有关。

2．退化变性间皮细胞的形态：间皮细胞脱落于积液中不久，即开始发生退化变性积应提抽出后如未及时固定制片，细胞也发生退变，最后整个细胞溶解消失。间皮细胞常发生肿胀退变，易与癌细胞混淆。

（1）轻度肿胀退变：胞浆内出现一个或多个大小不等液化空泡，使细胞体积增大。胞质核工业大小及形态仍正常。胞核受液化空泡挤压可略偏于一侧。

（2）中度肿胀退变：胞浆内液化空泡逐渐扩大，致细胞体积明显增大，可达到正常间皮细胞的一倍以上，有时巨大液化空泡将胞核挤压致细胞边缘而呈长卵圆形。胞核也相应肿胀，核内染色变淡或出现液化空涣，核边模糊不清，但核与胞质比例无异常。

（3）高度退化变性：胞质内液化空泡继续扩大，使整个细胞呈气球样，胞核肿大核边模糊不清，染色质颗粒状结构消失，呈淡蓝云雾状，最后胞质与胞核破裂，溶解消失。（图21-17）。

3．异形间皮细胞形态：异形间皮细胞（abnormal mesothelia）又称反应性不典型间皮细胞，浆膜表面间皮细胞在长期慢性炎症、放射线作用及肿瘤刺激下，其形态发生改变。涂片中呈单个或成群出现。细胞体积增大，直径达30-60μm，为圆形或卵圆形，胞质丰富而浓稠，分布均匀。胞质亦增大多数异形间皮细胞核增大时胞质数量亦相应增多，故两者比例仍属正常范围，。胞核染色质略增多，颗粒略变粗，但分布均匀。核圆形或卵圆形居中或偏位，核边规则而光整，部分表现轻度不规则而有切迹（图21-18）。可见双核或多核异形间皮细胞及核分裂像。

异形细胞与癌细胞的鉴别要点为异形间皮细胞胞质染色正常；胞核增大时胞质亦相应增多，两者比例无异常；核染色质增加，但分布均匀仍为细颗粒状，轻度核畸形。

图21-17 不同程度退变的间皮细胞

图21-18 各种异形间皮细胞

（二）非上皮细胞成分

1．淋巴细胞在积液中最为常见。以小淋巴细胞为主。因淋巴细胞大小较为一致，胞核染色清晰，故常作为同一涂片中测量其它细胞大小的“标尺”。

2．中性粒细胞和巨噬细胞是炎症和恶性肿瘤时常见的细胞成分。

3．嗜酸性粒细胞其出现与变态反应性疾病和寄生虫感染有关。

4．浆细胞：慢性炎症和肿瘤时涂片中可见浆细胞。

5．红细胞：涂片中出现红细胞，表示局部有渗透血或出血。见于恶性肿瘤、结核或穿刺抽液时损伤血管时。

（三）炎症和其它病征时脱落细胞检查

1．急性炎症

（1）急性化脓性炎症：涂片中见大量中性粒细胞，有高度退变及较多坏死碎屑。有少数退变间皮细胞，巨噬细胞淋巴细胞。

（2）急性非化脓性炎症：涂片中有较多中性粒细胞，淋巴细胞及巨噬细胞；间皮细胞增生活跃，有时可见有丝核分裂像和多核间皮细胞。此种积液量较少，见于肺炎。流感或肺梗死等疾病所致胸腔积液。

2．慢性炎症

（1）结核性积液：为浆液性、血性或乳糜样。涂片中见大量淋巴细胞；间皮细胞增生，有轻度异型，成团脱落；有时可见成片干酪样坏死或朗汉斯巨细胞，但不易找到类上皮细胞。

（2）非特特异性慢性炎症：涂片中见大量淋巴细胞及成团脱落的增生活跃的间皮细胞，并伴有浆细胞、中性粒细胞及巨噬细胞，可峥轻度异形间皮细胞。

3．肝硬化：为漏出液，涂片中细胞成少，有少量散在间皮细胞、淋巴细胞和巨噬细胞，伴有肝细胞坏死和黄疸的活动性肝硬化患者，涂片中出同异形间皮细胞和较多巨噬细胞。

4。尿毒症：引起浆膜纤维素性炎症。涂片中间皮细胞增生活跃，常成团，有单核或多核异形间皮细胞。患者有明显的尿毒症临床表现。

二、积液中恶性肿瘤的脱落细胞检查

（一）浆膜腔积液中肿瘤细胞的来源

积液中98%以上癌细胞是转移性的，原发性恶性间皮瘤较少见。当内脏恶性肿瘤侵及浆膜淋巴管、毛细血管中引起的循环障碍，或直接胺润浆膜，或合并感染而引起的浆膜炎症时，积液中脱落的癌细胞较少或无癌细胞；当肿瘤穿破器官浆膜表面，直接暴露于浆膜腔并广泛种植时，积液内会出现大量癌细胞。

肿瘤性胸腔积液最常见于原发性周围型肺癌，其次是乳腺癌，原发性恶性间皮瘤等。肿瘤性腹腔积液以胃癌，大肠癌及卵巢多见；其次为肝癌、胆囊癌和胆和癌；原发性恶性间皮瘤、腹腔淋巴结恶性淋巴瘤及肝转移癌等较少见。肿瘤性心包积液主在由原发性中央型肺癌累及心包膜所致；原发于心包的恶性间皮瘤极罕见。

（二）浆膜腔积洗衣机中转移肿瘤细胞形态

1．浆膜腔积液内肿瘤细胞的一般特征在积液中增生和自由漂浮的肿瘤细胞失去了原组织和器官构架的束缚，有的肿瘤细胞在积液中经过几代繁殖也失去了原不肿瘤细胞的形态特征，呈无限制的自主性生长，可表现多种形态，故积液中肿瘤细胞的诊断常常较组织学诊断困难。首先认识胆瘤细胞的基本形态十分重要。

（1）细胞的大小和形态：积液内肿瘤细胞多散于在分布呈圆形或卵圆形，有规则形或奇形怪状；大小差剧很大，以间皮细胞大小为标准，可分为①大型癌细胞，明显大于间皮细胞，见于大多数的鳞状细胞癌、腺癌、恶性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌细胞，见于各类型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌细胞，见于恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肺燕麦细胞癌、乳腺小细胞癌及肾母细胞瘤等。

（2）细胞核异常：核多呈圆形或卵圆形，体积明显增大。核与胞质比例增大。染色质明显增多，呈粗网状或粗颗粒状，分布不均。常出现病理性核分裂。有的恶性肿瘤细胞质向胞核方向内陷，胞质相应部位亦内陷，形成核内透明带，又称核洞。女性患者积注肿瘤细胞有时可见多个性染色质。特别是乳腺癌和卵巢癌，当胆瘤细胞异型性不明显时应仔细观察，若发现多个性染色质，对确认性肿瘤很有价值。除鳞状细胞核仁不蝗显外，大多数恶性肿瘤细胞有大而不规则，畸形核仁，有的有多核等。

（3）癌细胞团和细胞产物：癌细胞可成团脱落，细胞排列紧密，可成单排、同心圆状、桑椹状、乳头或腺体样结构。细胞团内癌细胞异型性明显。在肿瘤细胞质内可见淡蓝染粘液、棕色黑色颗粒、胞质横纹、深红染角质蛋白等非活动性代谢产物或结构蛋白。原巢源性肿瘤、甲状腺癌、胰腺癌和恶性间皮瘤等涂片中可见钙化同心圆排列的圆形砂粒体，直径为20-50μm，呈深蓝染色。

2．积液内各类型癌细胞形态特征：由于累及胸、腹膜的癌肿多是周围型肺癌、胃肠癌、肝细胞癌及卵巢癌等，故积液中癌细胞80%以上来自腺癌；少数为鳞状细胞癌、未分化癌及恶性淋巴瘤。

（1）腺癌细胞：①大细胞型腺癌：是最为常见的形态，细胞体积大，呈圆形或卵圆形。胞质嗜碱性，常散在或聚集成团。胞质内出现粘液空泡。胞质呈圆形或卵圆形，体积大，染色质呈粗网状或粗颗粒状，染色深。可见一个或多个畸形核仁，直径可达4-5μm .。可出现印戒细胞、癌巨细胞或多核癌巨细胞，常见病理性核分裂像，这种癌巨细胞常混杂于成团脱落癌细胞中。癌细胞团中央可出现空隙腔样结构；或癌细胞团中央部细胞染色较淡。边缘癌细胞及胞核呈不规则扁平状，染色深而胞质少，呈镶边样结构（图21-19）。②小细胞型腺癌：癌细胞体积较小，直径约12-20μm。胞质较少，嗜碱性淡紫红染色，有的胞质内见粘液空泡，胞核为不规则圆形或卵圆形，有明显畸形，染色深有的呈墨水滴样。癌细胞常成团排列紧密中央部癌细胞核常堆叠挤压，边级部癌细胞随胞核而向表面隆起，呈桑椹样结构；有的癌细胞团周围包绕一圈少量胞质，核深染，呈镶边样结构（图21-20）。

大、小细胞型癌细胞与间皮细胞区别见表21-2。

图21-19 浆膜腔积液内大细胞型腺癌癌细胞示意图

图21-20 腹膜腔积液内小细胞型腺癌细胞示意图

表21-2 腺癌细胞与间皮细胞鉴别

（2）钱状细胞癌细胞 ：胸、腹水中鳞状细胞癌较少见。癌细胞形态与其它部位所见相同。

（3）未分化癌细胞：其特点是胞质极少，在癌细胞核边缘有少量胞质或呈裸核样。成团脱落的癌细胞可排列成链状，或堆叠挤压呈镶嵌结构。胞核畸形明显呈多角形、石榴籽样棱角分明或呈不规则圆形和卵圆形。染色质粗大分布不匀，有时深染呈墨水滴状（图21-21）。

图21-21 浆膜腔积液内未分化癌细胞示意图

3．常见的浆膜腔积液中的转移癌

（1）肺癌：是引起胸水的最常见恶性肿瘤，其中绝大多数为周围型腺部，鳞癌和未分化癌则非常少见。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包积液者。

（2）乳腺癌：是引起女性胸水的恶性肿瘤之一。癌细胞的大小及形态变化较大。乳腺导管浸润癌、髓样癌、乳砂状癌和胶样癌在胸水内为大细胞型腺癌，以癌细胞呈长链状排列，有的胞质中文武有或长方形，深染为特征。

（3）胃肠癌：腹水中癌细胞主要来源于胃肠癌。多娄秋分泌粘液的腺癌，可见较多印戒癌细胞。大肠癌癌细胞可呈柱状或出现腺样结构的癌细胞团。

（4）卵巢癌：是引起女性腹水的常见的肿瘤，其中以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌多见。第一浆液性乳头状囊腺癌癌细胞呈乳头状，分支状或成团脱落，癌细胞排列紧密，胞质嗜碱性，有的癌细胞团内可见深蓝染色砂粒体。二是粘液性囊腺癌，穿刺物为黄白色粘稠液体，涂片中见大量淡蓝染色粘液，其中有散在或小团分布的柱状癌细胞，癌细胞质内富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深，体积较小而偏位。巨噬细胞、白细胞和间皮细胞等其它背景成分少。

（5）肝细胞癌：涂片中癌细胞体积大，呈多边形。胞质丰富呈紫红或淡红染色，常见空泡或颗粒。核呈不规则形染色质呈粗颗粒状，核与胞质比例增大，核仁明显。电镜下癌细胞内可见胆汁样物和微胆管结构，应用抗甲胎蛋白免疫组化染色或免疫荧光技术可显示癌细胞甲胎蛋白阳性。

（三）恶生间皮瘤的脱落细胞形态

间皮瘤（mesothelioma）是由被覆于浆膜表面的间皮细胞发生的原发性肿瘤，常见部位为胸、腹膜。发生于心包膜者极罕见。间皮瘤分为良性与恶性两类。良性间皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生长，胞膜完整，很少引起积液。恶性间皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈弥漫性生长，可广泛侵犯胸、腹腔而引起积液。恶性间皮瘤的脱落细胞形态可分为上皮型、纤维型和混合型三种类型。

1．上皮型恶性间皮瘤：又称癌性间皮瘤。涂片中瘤细胞形态似间皮细胞，有的见液化空泡，若液化空泡很大，则将胞核挤向一侧呈印戒状，瘤细胞核畸形不明显，有的可见核仁有的瘤细胞团可形成腺样结构，乳状或又椹样细胞簇。瘤细胞团内细胞核形态和大小差异不蝗是，偶见砂粒体。

积液内上皮型恶性间皮瘤脱落细胞与腺癌细胞有时很难区别。下述几点借助鉴别诊断参考：①瘤细胞胞质内为液经空泡机时非粘液空泡，粘液卡红染色阴性；②部分上皮型恶性间皮瘤瘤细胞形态与间皮细胞相似，核大小及形态较为一致，畸形不明显；③患者无内脏实质器官原发性恶性肿瘤；④电镜检查肿瘤细胞有大量微绒毛，较腺癌细胞的微绒毛细而长。

2．纤维型恶性间皮瘤：又称纤维肉瘤型间皮瘤或间皮肉瘤。瘤细胞为梭形，胞质淡染色呈交错或旋涡状排列，细胞边界不清。胞质为梭珙，畸形明显。

3．混合型恶性间皮瘤：此种肿瘤细胞呈双向分化，涂片中有成团脱落的似间皮细胞样肿瘤细胞，同时可见成片的脱落梭形瘤细胞，有的梭形细胞团中有衬经立方形肿瘤细胞裂隙样结构，梭形细胞异型性较蝗显两种细胞间有移行。

（四）恶性淋巴瘤的脱落细胞形态

胸腹水中恶性淋巴瘤（malignent lymphoma）瘤细胞多由纵隔和腹腔恶性淋巴瘤蔓延、扩散所致。临床上，患者常伴有纵隔、颈部、腋窝或者腹腔淋巴肿大；或胃肠道恶性淋巴瘤。组织学上恶性淋巴瘤分为非霍奇金和霍奇金淋巴瘤两类，其中前者分类较为复杂。近年来应用免疫学、免疫组化及电镜等技术，将淋巴细胞及其发生的恶性淋巴瘤分为若干类型和亚型。但涂片中观察恶性淋巴瘤细胞仍采用旧的分类法描述。

1．非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)虽然此型淋巴瘤组织学上有若干类型和亚型但每一型都是以某一种细胞为主。涂片中显示肿瘤细胞形态单一。呈散在弥漫分布，不形成紧密细胞团，这是与积液内转移性癌细胞的鉴别要点。仔细观察可见“单一性”的肿瘤细胞形态有明显异型性。背景常见凝固性坏死及坏死肿瘤细胞的核碎片。

2．霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤细胞为霍奇金细胞，即R-S细胞(sternberg-reed细胞)，细胞体积大，胞质丰富略嗜酸性，呈紫红染色。有双核，多核或分叶核，每一个胞核或核分叶内见一个大而嗜酸性核仁。有的核仁周围有空晕，空晕外染色质疏松，沿核边聚集，核边不规则增厚，有时在核仁与核边之间可见染色质细胞丝相连。双核RS细胞两核并列，形如镜中之影，故称镜影细胞（图21-22）。此外尚见胞质丰富，嗜碱性染色的异型组织细胞，胞体大，含有一个大而不规则，扭曲的胞核，核染色质为粗块状，核边较薄，核仁较小，常嗜碱性。肿瘤细胞间散在浆细胞、淋巴细胞及嗜酯性粒细胞等成分。

图21－22　霍奇金病R－S细胞组织学图像

（五）儿童期引起的积液的恶性肿瘤

10岁以前的儿童发生能够引起浆膜腔积液的恶性肿瘤非常少见。儿童期恶性肿瘤的组织学特点是肿瘤细胞体积小，易与恶性淋巴瘤瘤细胞混淆。

1．神经母细胞瘤(neuroblastoma)起源于神经嵴的恶性肿瘤，多见于婴儿，绝大多数为5岁以下儿童。好发于腹膜后肾上腺髓质。涂片中见瘤细胞体积小，呈圆形、卵圆形或芝麻形。胞质稀少，红染，有的一端可见胞质丝。胞核小，染色质致密，胞核异型性不明显，成团脱落的肿瘤细胞可聚集成丛状或形成菊形团样结构。电镜下瘤细胞胞质内有神经内分泌颗粒。

2．肾母细胞瘤(nephroblastoma)是10岁以下儿童腹腔内最常见恶性肿瘤、涂片内有两面三刀种类型肿瘤细胞：一种为小而圆形，呈小团或簇状分布瘤细胞；另一种为梭形瘤细胞，核呈梭形或卵圆形，染色深。瘤细胞散在或束状。

第四节　消化系统脱落细胞检查

胃肠道脱落细胞检查(gastrointestinal cytology)的范围包括食管、胃与大肠（肠和直肠）。因小肠位居消化道中段，其脱落细胞检查至今仍无好的方法。

食管癌(esophagus carcinoma)是我国常见的恶性肿瘤之一，尤其以华北地区发病率高。近年来由于食管拉网技术的改进，特别是纤维内镜的广泛应用，发现早期食管癌、贲门癌的准确率95%。方法简便，费用低，安全并发症少，可用于大面积普查，为食管癌和贲门癌的早期发现、早期治疗奠定了基础。

胃肠癌亦是我国最常见的恶性肿瘤之一。不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃肠癌居第一或第二位。好发年龄为40岁以上。由于纤维胃镜、纤维乙状结肠镜、直肠镜的广泛应用，大大提高了胃肠癌的早期诊断率。现重点简介食管癌脱落的细胞检查。

一、食管正常脱落细胞形态

1．鳞状上皮细胞：来自食管、口腔、咽喉等外。涂片中表层细胞为主，中层细胞少见，无底层细胞。其形态与其它部位所见鳞状细胞相似，但表层细胞略小，核与胞质比例翻腾大。

2．柱状上皮细胞：主一来自贲门。混有痰液时，可见到纤毛柱状细胞。

3．其它非上皮成分μ：有时可痰液中吞噬细胞，各种动、植物细胞，真菌和细菌等。

二、食管良性病变脱落的细胞形态

1．食管炎症：食管炎症时，涂片内除见表层与中层鳞状细胞外，可出现基底层细胞。细胞体积较小，核相对较大，呈圆形或卵圆形。成团脱落的底层细胞形态，大小较为一致。涂片背景可见多量中性粒细胞、浆细胞、及组织细胞等炎症细胞。

2．食管鳞状上皮核异质：食管单纯鳞状上皮细胞增生，在涂片中其形态无异常。在某些因素的长期刺激和作用下，食管鳞状上皮细胞出现增生及核异质改变。此时在涂片中人仅有单纯增生上皮细胞，而且同时出现核异质细胞。

（1）轻度核异质细胞：涂片中中层和表层鳞状细胞数目增多，细胞核比正常同层细胞核大半倍致一脱，核形轻度不规则和染色质略增多，但分布均匀，核膜薄，核与胞质比例仍正常。核异质细胞可成群或散在分布。在全片中有15-20%的核异质细胞时才能诊断为轻度核异质。主见于炎症性增生。

（2）重度核异质细胞：涂片内中层和表层细胞核增大，比正常同层细胞胞核大1倍以上，基底层细胞增多。胞核染色增多，深染，核边略增厚，但核与胞质比例仍在正常范围。涂片中发现重度核异质细胞时，应仔细查找癌细胞，以排除早期癌的可能。（表21-3），或者重复食管检查并随访。

表21-3 食管鳞状细胞变化的鉴别

贲门粘膜腺上皮细胞核异质：涂片中偶见腺上皮细胞，有时可见细胞核略大，染色质增多，染色加深，核仁略大，但核与胞质比例正常。呈轻度核异质表现。

三、食管癌的脱落细胞形态

约半数以上食管癌发生于食管中1/3段；其次为下1/3段；上1/3段少见。组织学上，95%以上是鳞状细胞癌；腺癌占2-3%；未分化癌罕见。而位于胃贲门部的癌则以腺癌居多数，其次为未分化癌，鳞状细胞癌罕见。

1．鳞状细胞癌：食管鳞状主要组织直源食管粘膜鳞状细胞。分为高分化和低分化两种类型，细胞形态与其它部位相同。

2．腺癌：主要发生在胃贲门部，分为高分化与低分化两类型，与其它部位所见类型相同。

3．未分化癌：在食管和贲门部均属罕见。

4．类型不明：涂片内所见癌细胞无典型鳞癌、腺癌或未分化癌特征时，均列入此类。这尖癌细胞实际上是上述各型癌细胞的极不典型形态。

5．早期食管癌的脱落细胞特点

（1）癌细胞数量少，多为单个散在。

（2）涂片中可见重度核异质细胞，背景的炎症细胞少，红细胞罕见。

（3）癌细胞形态根据其分化程度，可为高分化型、低分化型或未分化型。

第五节　泌尿道脱落细胞检查

尿液的质量对细胞学检查十分重要，因此搜集尿液标本时，应做到如下几点：

（1）尿液新鲜：尿液内脱落的上皮细胞易发生退化变性或自溶。氢最好搜集清晨第一次尿，尿液排出后1-2小时内制面涂片并立即固定。

（2）防止污染：盛尿液的容器中清洁，排尿时防止其它细胞污染，为防止阴道上皮污染，女性可采取导尿，或消毒外阴部后搜集中段尿；男性可用自然排出的尿液，如果怀疑肾肿瘤或输尿管肿瘤可行输尿管导尿以采集更多细胞成分。

（3）收集充足的尿液：尿液内细胞数量较少，所以尿量不应少于50毫升，为保证收集较多细胞，可收集全程尿，离心沉淀做细胞检查。

一、尿液中正常脱落细胞形态

1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性（图21-23）。

图21-23 正常人尿液内的各种移行细胞示意图

2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。妇女尿液涂片中有时较多见，是阴道脱落细胞污染所致；或者受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落所致，若新生儿尿液涂片内有较多成熟鳞状细胞，应考虑是新生儿膀胱粘膜上受母体激素影响，发生鳞状化生引起的。其形态与阴道涂片中的鳞状细胞相同。

3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。

4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。

二、泌尿道良性病变脱落细胞形态

（一）炎症性疾病

炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。

涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。

此外在尿液涂片中有时严寒可见到某种病原体引起的特殊病变。

1．真菌感染：最常见的为白色念珠菌。涂片内见孢子，偶见假菌丝。多发生于肾移植患者和其它免疫抑制治疗的患者。

2．病毒感染：①巨细胞包涵体病（cytomegalic inclusion disease）：婴幼儿的致命性疾病。尿液涂片中可见脱落的肿大的肾小管上皮细胞，胞核内见一个大的台嗜碱性包涵体，人的胞质内有的多个小的嗜碱性包涵体。②人多瘤病毒：主要见于肾移植和某些免疫抑制的患者的。涂片中上皮细胞体积明显增大，胞核内为台嗜酸性包涵体，充满整个胞核，个别包涵体与核边之间见有狭窄空晕。电镜下，病毒颗粒无膜，呈结晶状排列。③尖锐湿疣：由乳头状瘤病毒感染所致。可为生殖道感染细胞污染或泌尿道自身的感染。涂片中鳞状细胞体积增大，胞核周围出现空穴，核增大深染有一定程度畸形，有时见双核细胞。

（二）尿结石症

尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。

（三）膀胱粘膜白斑

在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。

只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。

膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。

（四）放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变

盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。（图21-24）

图21-24 放射治疗引起的膀胱上皮细胞良性病变

细胞核肿胀，出现空泡，胞质内出现中性粒细胞

（五）同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变

急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。

1．淋巴细胞：涂片内见两种淋巴细胞，一种为小淋巴细胞；另一种体积较大，约为小淋巴细胞的2-3倍。核呈圆形或不规则形，核缘不整齐呈脑回状；有的核边清楚，染色质疏松，见1-2个核仁有的淋巴细胞核周有亮晕。此类细胞用甲基绿派洛宁染色时，胞质呈红色，含红色颗粒，核染成绿色或紫蓝色，称嗜派洛宁淋巴细胞。若嗜派洛宁细胞数量急剧时，预示急性排异反应即将来临。

2．肾小管上皮细胞：肾移植术后3-5天时，尿涂片中可有少量的上皮细胞，随时间延长，应逐渐减少，若肾小管上皮细胞数时突然增加，有的细胞发生变性坏死，则证明发生急性排异反应。

3．移行上皮细胞：肾移植后的初期，尿涂片中可出现移行上皮细胞。若发生明显变性坏死，且百分比值较高，则对确定排异反应有参考价值。

4．红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞若上述细胞数目突然急剧增加，出应参考急性排异反应的可能。

三、泌尿道恶性肿瘤脱落细胞形态

泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。

1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值（图21-25）。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。

图21-25 膀胱乳头瘤和脱落的瘤细胞示意图

2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞（彩图14）。

3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。

4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。

第六节　乳头溢液的脱落细胞检查

乳腺疾病患者中约30%发生乳头溢液，可为血性或浆液性。产生乳头溢液最常见的疾病是乳腺的导管内乳头状瘤，约占乳头溢液的70%。

一、良性病变乳头溢液的脱落细胞形态

引起乳头溢液的良性病变很少见，主要见于导管扩张症、慢性炎症、妊娠后期或产后。

1．导管上皮细胞：呈立方形，多成团片状，有的呈蜂窝状或栅栏状排列。异型性不明显，细胞大小一致，胞质适中，可有小空泡。胞核圆形或卵圆形，形态规则染色质颗粒细，核居中或偏位，核仁不易见到（图21-26）。

图21-26 乳腺溢液涂片常见的细胞

妊娠后期和产后2个月内，涂片内见上皮细胞及胞核明显增大，胞质丰富出现空涣，核偏位，有双核或多核，核仁明显。

2．泡沫细胞：细胞体积大小不一，成团或散在，15-100μm 。胞质丰富有多量类脂细小空泡，使胞质呈泡沫状，PAS染色呈阳性反应。核形状不固定，较小，偏位有的胞质内含吞噬的红细胞或细胞碎屑。泡沫细胞的来源尚有争论，可能来自导管上皮细胞可巨噬细胞。

3．大汁腺样细胞：细胞体积大，胞质丰富，其内可见嗜酸性颗粒，细胞边界清楚。核大而规则，核仁明显。

4．鳞状上皮细胞：涂片中可见多少不等无核角化细胞或鳞状细胞，主要来源于乳头或大的输乳管口上皮。

5．炎症细胞：炎症时可见多量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等。

二、乳腺良、恶性肿瘤脱落细胞形态

1．乳腺民老家内乳头状瘤：是引起乳头溢液的主要原因血性占67. 5%浆液性占29。5%。涂片中见大量上皮细胞呈大片分布，细胞体积较正常大，胞质丰富，可见空泡。细胞排列成乳头或有分支，细胞团周边细胞核常被挤压变扁，有轻度畸形，出现半月形细胞包围另一细胞呈呈镶嵌状（彩图15），呈松果样细胞团，尚可见不等量中性粒细胞、泡沫细胞及吞噬细胞等。

2．乳腺导管内癌：癌细胞呈散在或松散细胞团，显示癌细胞核重叠、镶嵌、推挤。核明显异型性深染，核边不规则增厚。癌细胞胞质较少，嗜碱性染色，有的胞质内有分泌空泡。癌细胞常发生变性，胞质破坏、胞核肿胀、或核固缩，结构均质化。并见肿瘤性坏死碎屑。

3．乳头湿疹样癌：又称佩吉特病。初发症状为乳头瘙痒，以后乳头表面发红、粗糙、进而糜烂，有浆液性渗出物，干燥后凝结为灰黄色痂皮，覆盖表面。揭开痂皮为颗粒状肉芽组织，并有少量血水渗出，可利用乔板在渗透出区或糜烂面刮取涂片。涂片背景有多量炎性渗出物，有浆液、纤维素、中性粒细胞和组织细胞等。另有较多量正常鳞状上皮细胞，其中可见一种特殊形态肿瘤细胞。胞体大，近圆形，胞质丰富、淡染，胞核大而深染，染色质呈块状集结，明显畸形，此细胞称为佩吉特细胞，此外尚见分散的腺癌细胞。

第二十二章　细针吸取细胞学

第一节　概述

细针吸取细胞学（fineneedle aspiration cytology）又称细针吸取活检，细针吸取或针吸细胞病理学。是利用细针穿刺病灶，吸取少许细胞成分作涂片，观察病灶部位肿瘤或非肿瘤性组织细胞形态改变的一种诊断细胞学。目前已成为医学一个重要的诊断手段。近年来，在超声、X线电视及CT等医学影像诊断仪导向下进行穿刺吸取，可以准确地获得局部病普器官的标本，但与一般自然脱落细胞学不同，细针吸取只能作为一艉诊断诊断手段，不能作癌症的普查或早期癌症的侦察监测，对本方法的评价，过去为有一些分歧，现在认为本法应该被肯定并值得推广，但也要看到其中存在的问题，应该积极而慎重地、有区别地开展，在工作吵断总结提高。

从事针吸取细胞学诊断医师，不但要掌握人体各解剖部位正常和病理情况下的细胞形态特征，而且要掌握穿刺、取材、制片、染色和观察等各项技术，若取材不当，会细胞诊断造成困难，甚至出现误诊或漏诊因此病理医师要亲自操作全过程。

（一）细针吸取细胞学的优缺点

1．优点：①除深部脏器需B超导向穿刺外，一般穿刺抽吸简单易行，无需特殊设备；病人痛苦少；无需切开，无瘢痕形成。②操作安全副作用少，不易发生意外，唯一的禁忌证是出血性素质患者，过去曾有人怀疑本法会促使癌细胞转移或针道扩散，但实践症明因穿刺检查而导致肿瘤扩散的机会极少。③取样迅速制片诊断较快，一般只需一小时左右，故可用于术中病理诊断。④应用范围广，几乎适用于任何部位，其它方法难以取得标本的部位，村法亦能取到，机体浅表部位组织或胆块可直接穿刺深部器官可在B超导向下穿刺，同一肿物亦可作多个点穿刺，可重复检查，便于动态观察或疗效观察。⑤甩采集的细胞新鲜无自溶变性，不易发生人为挤压，无组织切片的人为收缩，便于镜下观察。且有利于电镜、细胞培养或免疫细胞化学等其它实验室检查。

2．缺点：①由于吸取物小，仍有一定的假阴性；甚至还有假阳性。有些病变主要表现为组织结构异常而非细胞形态异常，此时用本法诊断准确率不够高。②虽然可鉴别肿瘤的妆、恶性、但对肿瘤的分型有困难，分型准确率不够高。

（二）注意事项

注意事项有：①被检者血小板数、出凝血时间应正常；②穿刺前给患者解释术中情况，以消除其恐惧心理；③被查者在拔针后需平躺半小时以上，无不适再离开；④操作方法和制片技术要做到标准化；⑤细胞病理诊断要以涂片中细胞成分为及形态改变为依据，必须密切结合临床，以免造成错误诊断；⑥一般阳性结果能肯定诊断但阴性结果不宜完全否定，要与病理切片诊断结合使用。

（三）穿刺部位的选择

正确选择穿刺部位是穿刺成工的关键。以下几点原则可用参考：①肿块暴露较好，操作较方便者；②邻近无神经、血管及重要脏器官者；③肿块或淋巴结样大、较硬、无液化、坏死或继发感染者；④疑为原发病灶者。

第二节　淋巴结针吸细胞检查

（一）正常淋巴结的细胞学

正常淋巴结穿刺涂片中绝大数为淋巴细胞，约占95%以上，其中以成熟的小淋巴细胞为产。其余5%为幼淋巴细胞、原淋巴细胞、树突状细胞和浆细胞等；核分裂象不常见。一般说来淋巴穿刺涂中细胞分类百分比的意义不大，诊断主要是靠寻找有无异常细胞。正常淋巴结涂片细胞形态见图22-1。

图22-1 正常淋巴结穿刺涂片常见手细胞

（二）淋巴结炎症针吸涂片检查

1．急性淋巴结炎：病变早期涂片中有比较多的小淋巴细胞及少量的转化的淋巴细胞和散在的组织细胞；中性粒细胞少见。当病程发展到急性化脓性炎症时，可见脓性坏死的背景，其中有大量的中性粒细胞及退变、坏死的细胞。有时组织细胞增多，且发生肿胀性退变而使核偏位，似印戒细胞，易误为转移性腺癌细胞。

2．淋巴结结核：具有结核闰变形态诊断意义的是：①类上皮细胞：多呈数量不一的聚集，单个游离者少见；②朗汉斯巨细胞：此细胞肯有一定诊断意义，但应与异物巨细胞区别（彩图4）；③干酪样坏死：涂片见大片灰蓝或紫蓝煞费苦心粉末状无结构的物质夹有紫红色的碎片状物，其中可见淋巴细胞的碎裂核。干酪样坏死可伴有淋巴细胞、尖上皮细胞或朗罕巨细胞。抗酸染色可找到结核杆菌。干酪样坏死应与急性炎症坏死或肿瘤性坏死等鉴别（见表22-1）。

表22-1 各种坏死的鉴别

3.慢性淋巴结炎：本病常见，多由局部慢性感染引起的好发于颈部、颌下和腹股沟处。涂片内有大量淋巴细胞，夹有少量转化的淋巴细胞及组织细胞，后者可有吞噬现象。若淋巴滤泡增生较活跃，则易见到小堆生发中心细胞，且有核分裂像；若淋巴有窦细胞增生较活跃，则可见较多的窦细胞，呈散在或成堆分布，细胞大小可一致，核可有轻度异形，有小核仁，注意与转移性癌细胞鉴别。

（三）淋巴瘤针吸细胞检查

恶性淋巴瘤（malignent lymphoma）是淋巴结可淋巴组织的恶性肿瘤，来自各种淋巴细胞或组织细胞。淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤两大类。

1．霍奇金淋巴瘤：又称霍奇金病根据组织学变化，Jackson和Parker将其分为3型，即副肉芽肿型、肉芽肿型和肉瘤型。此三型中副肉芽肿型和肉瘤型共占20%以下，80%以上属于肉芽肿型。本分类法有利于对预后观察分析，看近年来由于对该病的组织学类型、临床分期、存活率、免疫状态等进行了细致的研究，特别重视淋巴细胞增生与各种亚型和患者预后的关Lukes提出六种分类法，此种分类法既能反映病变的本质又能估计预后，但比较繁锁。故在Rye会议上把六型归为四型，已被国内外广泛采用，但亦存在某些缺点，现将上述三种病理分型之间的相互关系列表如下（表22-2）。

表22-2 霍奇金病的组织学分类

霍奇金病肿瘤组织中细胞成分复杂，与机体免疫状态及预后有关，各型细胞成分见表22-3。其中最重要的是R-S细胞，又名霍奇金细胞，有诊断意义。此细胞有三大形态特征：①有异常巨大的核仁大于5μm，周边整齐，呈蓝色或淡紫色，核仁周围透亮，在核仁和核边之间有纤细的染色质丝连接。②细胞核巨大，染色质疏松，车网状或水肿状，核边厚而深染。③细胞体积大，直径可达100-200μm（彩图16）。此外由于胞浆RNA含量较高，故呈嗜双色性或轻度嗜碱性，用甲基绿-派洛宁染色呈阳性。R-S细胞可分为双核、巨核和多核、单核三种类型。

表22-3 各型霍奇金病的细胞成分

2．非霍奇金淋巴瘤：其病理特征是肿瘤组织的成分比较单一，多数以一种细胞为主。它的分型双霍奇金病复杂，虽有许多新进展，各家分类法不尽相同，但多以LukesCollins淋巴瘤的免疫功能分类为基础，具体分类可参看病理学。

针吸细胞学诊断此类肿瘤一般认为困难，但到少可起筛选作用，给临床和病理提供参考。本瘤涂片中瘤细胞多弥漫分布细胞成分单一，瘤细胞形态近似淋巴结中相应系列的构成的细胞，但有明显的异型性（彩图17）。

（四）淋巴结转移性恶性肿瘤的针吸细胞检查

淋巴结所有细胞学诊断最容易的是转移癌，因为正常淋巴结没有任何上皮细胞成分，它们在淋巴结内的出现是转移癌的特征，但在颈周围的洒巴结要除外极少见的淋巴内涎腺组织。

淋巴结转移癌比淋巴瘤更多见，针吸细胞学除诊断是否有转移外，还可根据细胞形态及临床表现，判断原发肿瘤的来源，有时原发瘤小而隐藏，常借助于转移的淋巴结穿刺而获得并可推断其原发部位。

淋巴结转移癌涂片的主要特征是癌细胞聚集成团，相互堆叠，在低倍镜下即可见到数个或多个细胞堆集在一起，同时伴有少数在癌细胞，淋巴细胞数量不等，形态正常。淋巴结转移癌中，特别是未分化癌有时与淋巴瘤需认真鉴别。癌与肉瘤组织来源不同，其细胞形态，结构及生物学特性存在一定差异，须加以鉴别。

第三节　乳腺针吸细胞检查

乳腺疾病虽以良性者居多，但乳腺癌的发病就绪亦相当高，且近年来呈上升趋势，用细胞学方法诊断乳腺癌，近10余年来进展较大，确诊率达90%以上，乳腺癌位于体表，较易发现，细胞学检查取材简便，有利于早期诊断为鉴别弥漫性化脓性乳腺炎和伴有炎症的乳腺癌，针吸细胞学检查当然双切取活检为好。还有不少文献报道用针吸法囊肿液，能起到治疗作用。

乳腺的发育受女性激素的影响，随月经周期而变化。妊娠时乳腺分泌部分迅速发育。分娩后细胞开始分泌乳汁。

（一）正常乳腺细胞学涂片所见

1．乳腺导管上皮细胞：在一般情况下，由于乳腺处于静止期，涂片不易见到脱落的导管上皮细胞，或只有个别来自乳头的鳞状上皮细胞。细针吸取涂片所见的人为脱落的导管上皮细胞，多成群排列，典型者呈蜂窝状，多数细胞的直径为15μm 以下，细胞大小、形态较一致，胞质丰富，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏于一侧，染色质均匀细致，涂片中裸核较多见。妊娠后期和产后2个月，由于受内分泌的影响，导管上皮细胞可可呈乳头状瘤样增生，腺上皮细胞和胞核增大，胞质丰富，常出现空泡，核偏位，有双核或多核，核仁在，清晰可见，切忌误认为病变细胞。

2．泡沫细胞：涂片中常见此种细胞。其来源尚有争议，可能来自导管上皮细胞或巨噬细胞。

3．巨噬细胞：其形态与泡沫细胞相似，细胞质内吞噬异物。核圆、卵圆或豆形，染色质为细颗粒状，核多数偏于细胞一侧。在未孕的正常妇女乳头分泌物中巨噬细胞少见，乳腺炎症或妊娠期增多。

4．血细胞：中性粒细胞与淋巴细胞较多时，表示乳腺急性及慢性炎症或是正常分娩前后，有时在正常涂片中亦见少数白细胞，但有红细胞时应视为异常。

（二）良性病变针吸细胞检查

1．乳腺炎：乳腺急性炎症大多数发生于初次哺乳妇女。急性乳腺炎吸出物为半固体脓性，因临床很容易诊断，故一般不作针吸。哺乳汁郁积可发生浆细胞性乳腺炎。结核病患者可发生乳腺结核。乳腺炎症或化脓性炎症时涂片中有大量中性粒细胞及脓细胞，有时有红细胞及泡沫细胞；后期出现巨噬细胞。慢性炎症时主要为淋巴细胞。浆细胞性乳腺炎时见大量浆细胞。

此外，有时病灶的穿刺涂片可发现意外的病原体，例如乳腺丝虫蚴虫等。

（2）导管上皮细胞：一般较少见若出现则细胞常成堆，乳头及输乳管上皮脱落时，涂片可见大量鳞状上皮细胞。

2．乳腺小叶增生：涂片中细胞较少，仅见散在极少量腺上皮细胞，形态及大小无改变。此病症状可在数年内减轻甚至消失。

3．纤维囊性乳腺病：此病属乳腺导管异常增生症，目前将其视为癌前病变。多见于年龄较大的妇女，为界限不清的结节性肿块，质稍硬。可有乳头溢液，一般为浆液性，血性少见。

涂片见泡沫细胞增多，大小不等，双核或多核，有时成群出现；亦可见排列紧密的导管上皮细胞或大汁腺化生的导管上皮细胞。

4．乳腺潴留囊肿：为乳腺导管阻塞后分泌物不能排出，潴留在导管内，以致扩大而形成囊肿。穿刺时常有多量乳白色混浊液体。涂片可见较多泡沫细胞及少量导管上皮细胞。5

5．导管骨乳头状瘤：本病为乳头溢液的主要原因，穿刺物常为血性，有时为浆液性。

（1）大导管内乳头状瘤(intraductal papilloma)：常为单发性，大多位于乳腺中央区，常可在乳晕下扪及一长圆形质地较软的肿块，一般为0.3-1.0cm大小，如用手指压迫该处，可见乳头相应的部位的导管口有暗红色血性液体流出，也有相当一部分病例肿瘤很小，临床上难以扪及肿物，仅有乳头溢液，偶而也有肿块达3-4cm者，可伴有扩张或因导管阻塞而形成囊肿，当乳头溢液伴有乳房肿块时，应以针吸法取标本为佳。

（2）多发性导管内乳头状瘤：发生于乳腺的中、小导管，可累及多个乳腺小叶的不同导管，常为多发性，可在乳腺的周围区域扪及边界不清的肿块，质实，非均质感。乳头排液较少，其生物学特性倾向于癌变。

涂片中以上皮细胞为主，结缔组织细胞罕见。瘤细胞与正常乳腺导管上皮细胞很相似，但体积较大且大小不等。排列紧密，互相挤压。核轻度畸形，常出现半月形细胞包围另一细胞，呈镶嵌现象，胞质丰富，可有空泡形成，如果见到乳头状瘤的“乳头”（无结缔组织间质）则诊断更为确定（彩图15）。

6．乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）为圆形结节性肿块，有完整包膜，无乳头溢液，宜作针吸细胞学涂片检查。可见下列成分：

（1）粘液：涂片中可见粘液样间质呈淡红或淡蓝色支雾状结构。

（2）成纤维细胞：细胞呈梭形，红染。核梭形或卵圆形，染色较淡，有时可见小核仁。

（3）导管上皮细胞：细胞常成团，淡红色核大而圆。核仁明显。有时会误认为癌细胞（图22-2）。细胞间夹杂着双核裸核细胞，背景清亮。所谓双核裸核是一种良性上皮细胞，无胞浆，核呈椭圆形或梭形，两端可有尖，有时像麦粒，有人认为来源的于肌上皮细胞或小叶内间质细胞。

（三）乳腺癌涂片针吸细胞检查

乳腺恶性肿瘤中绝大数为乳腺癌（mammary carcinoma），乳腺癌来自乳腺导管及末梢导管上皮，为妇女最为常见的恶性肿瘤之一。在女性恶性肿瘤中占第二位，仅次于子宫颈癌，常发生于绝经前，二十岁以前的妇女极少，以四十到五十岁最多，乳腺癌组织学类型很多，一般分为两大类：非浸润型和浸润型。每型又分为数种亚型，其中最常见的乳腺浸润癌为乳腺单纯癌。乳腺癌细胞形态分类很多，有时极难仅凭涂片进行分炎夏。现只介绍几种细胞学有明确形态的乳腺癌细胞类型。

1．乳腺单纯癌：由管内癌发展而来，为乳腺癌最常涂片所见：癌细胞巨大，多为裸核；核仁多且巨大，畸形大多染成深蓝色，细胞大小，形态染色均不一致（彩图18）。

2．乳腺腺癌：癌细胞呈典型的腺体样排列。细胞呈锥形，核位于细胞一侧，呈扭曲、折叠、凹陷等畸形改变，核煺我增多，粗颗粒状，分布不均；核仁多而形态不规则，胞质丰富，略嗜碱性，胞质及核内可见多量弥散的小空泡。

3．乳腺髓样癌：此型细胞成分极丰富与单纯癌一起称为实体癌，癌细胞一般中等大小，圆形、胞质中等量。核染色质致密，网状。核仁中等大而显著，可二个以上。胞质内空泡罕见，含较多粗细不等的紫红颗粒。癌细胞团内、外有较多淋巴细胞，与机体对肿瘤的免疫作用有关，为本癌的特点。

4．乳腺粘液腺癌（胶样癌）癌细胞成群或成团，胞体较大，胞质内可见大小不等的粘液空泡，将胞核挤压到细胞边缘形成印戒样癌细胞。细胞团外可见片状蓝染无结构的粘液样物质。

第六篇　实验室质量保证概述

临床实验室工作者必须明确，我们的工作直接与患者的生命安危相关，医疗服务质量是科室也是医院的生命线，这是一个医务工作者必须遵循的准则。人们形象地描绘实验室工作者尤如是一支“侦察兵”，侦察结果正确无误，将会指导一个战役的胜利。相反，侦察结果失误，可导致一场战斗的失败，人员的林批伤亡，阵地的丢失，这个比喻恰如其分。例如实验室将患者血型定错，交叉配血时又未发现，患者输了错误的异型血，即可发生输血责任事故，甚至可导致死亡。因此，实验室建立质量保证系统尤为重要，必须人人重视、自觉执行。

第二十三章　质量保证与质量控制的定义与概念

（一）质量

1986年国家标准局发布的GB6583。1—86标准“质量管理和质量保证术语”第一部分介绍质量定义为“产品、过程或服务满足规定或潜在要求（或需要）的特征和特征总各。”检验的周期时间、准确度、成本及诊断有效率等称为质量特征。对这些特征和每种要求称为质量要求。

医学检验的质量是尽最林可能满足临床所确定的要求；为病人提供优质的服务；向临床提供及时、准确和可靠的结果；是实践救死扶伤的具体表现。

（二）质量保证

国家标准GB6583。1—86中对质量保证（quality assurance,QA）的定义是“为使人们确信某一产口或服务质量能满足规定的质量求所必需的计划、有系统的全部活动”。

在医学检验中为了使检验结果更好地反映患者的实际情况，必须对检验的全过程，包括从临床医师开出检验单到病人准备、标本采集、标本运送、标本处理、标本分析及结果处理，直至最后发出报告进行质量控制（见图23-1）。即实验室和医院各有关科室必须互相配合，为控制可能出现和各种误差和差错，采取各种行政和技术上的措施和方法，这称为医学检验的质量保证。

图23-1 实验室质量保证系统

（三）质量控制

质量控制（qualitycontrol）对医学检验来说吸是实施医学检验质量保证中的一阅分，主要由实验室来完成，客观存在将质控物和待测标本一起进行实验操作，从控制值了解分析过程的质量情况，同时使用一些统计方法进行归钠和分析，严格控制外来误差，所以质量控制又被称为过程质量控制或统计质量控制。

众所周知的每次检测标本都会有误差，但误差 来源不同，一般将误差分为实验方法学的“固有误差”及除此以外的“外来误差”。而最佳的质量控制是使实验室每天发出的结果甩具有的误差只难在方法学的“固有误差”水平上（固有误差越小越好），所以实验室的质量控制并有能消除所有的误差，只能控制“外来误差”。

以下介绍几个质量控制中的名词：

1．参考物(reference materials)所含有人欲测物的量是用参考方法或用参考方法可双的其它方法测出来的，其所定的值勤应有高度准确性。参考物常由权威或官方机构所承认。

2．校准物(calobration materials)含有已知量的欲测物，用以校舍准该测定的方法的数值勤。商品试剂盒中常带有原单位准物并有标示值，它与该方法及试剂相关联，由于有胆质将近应，所标示的值可能与真值有偏差。

3．质控物(control materials)用于和待测标本共同测定，以控制样本的测定误差。最理想的质控物是用与待测标本的相同的介质制备，而且要求保存期间十分稳定。

4．控制方法(control procedures)以统计方法确定控制测定值是否不同于已知值的方法，也称统计质量控制方法。

5．控制图(control charts)系评价测定结果地是否处于统计控制状态的一种图表。控制限是在控制图是作出的需在行动信号的标准，或‘判断一组数据是否处于控制状态之中标准。控制限由上限和下限规定可接受的范围。

质量控制在理论和实践上，又可分为两个主要部分，一是室内质量控制(internal quslity control,IQC)，另一个是室间质量评价（externalquality assessment,EQA）。

（四）室内重量控制

室内质量控制是在五十年代由eveyL-Jennings把工业质量控制理论引入医学检验领域而开始的，他们采用每天随标本测定质控血清的方法，并将结果误差控制在一定限度之内，这就是Levey-Jennings质控图，至今仍广泛应用，成为检验质量控制的重要的组成部分。目胶已发展了许多控制方法，例如Westgard 多规则控制法、累积和控制法以及利用病有数据等质量控制方法。

（五）室间质量评价

1946年，美国Belk和Sunderman首先把一个混合血清分送给59个医院实验室，以检查常规分析结果的准确性。自此以后室间质量评价由地方扩大到整个国家。开始由民间举办，以后有的国粗相继通过相就的政府法令规定医学检验必须有质量保证措施，室间质量病人的目的是相互校正各参与实验室测定结果的准确性，要求保持在临床所能接受的误差范围内，从则使参加活动的实验室之间结果有可比性，因此室间质量评价着重考察检验操作的整体状态，由于室间质量评价活动是借助外部力量的进行回顾性检查，而不能控制实验室每天所发生的报告质量，故绝不能代替室内质量控制。相反只有首先搞好室内质量控制，保证检验结果达到一定的精密度，才能得一较好的室间质量评价杨绩，才谈得上室间结果的可比性。当室间质量评价某一项目出现明显差异时，又要从室内质量控制中寻找原因，重新制订改进计划。不同国家采用室间质量评价方法不同，各个专业的室间质量评价方法也各异。

第二十四章　分析前、中、后的质量保证

第一节　分析前的质量的保证

分析前的质量保证包括临床医师正确选择检验项目、病人准备、标本采集及标本运送等环节，任何一个环节处理不好，均会影响检验结果的准确性。

（一）临床医师正确选择检验项目

目前检验项目繁多，每一种试验都有其不同的临床意义，因此根据病有情需要正确选择检验项目是保证质量的第一步。要根据发病的时间和检验项目的敏感度、特异性来选择有关项目。除闰理原因以外，每种检验项目还受到生理因素以及该试验方法学的影响。因此要求临床医师对待遴选试验应有充分的了角，才能针对病人具体情况先择必须要的检验项目，使病人付出最低的费用，甩获得的每个结果都能在临床的诊断和治疗中以挥作用。

（二）病人准备

为了使检验结果有将近地用于临床，医务人员包括实验室工作人员应了解在标本收集前影响结果的非病理性因素。例如是否需要空腹采集标本，标本采集时间以及病人用药对检验结果有无影响等，提出要求病人予以配合和服从的内容，采取切实措施，保证采集的标本符合疾病的实际情况。

1．饮食对标本采集的影响：多数试验尤其血液化学测定，采血前应禁食12小时，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。例如高脂饮食后甘油三脂比空腹结果约高数倍。高糖馀食后血糖会升高，3小时后才能回复到病人原来空腹血糖水平。有报告对同一群体给标准餐，餐前餐后进行比较，观察到餐后血中葡萄糖、钙、磷、胆红素、尿酸和白蛋白含量的增加具有统计学意义；而乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和门冬氨酸氨基转移酶的活性也有增加。饮酒可使乳酸及尿酸升高。血脂检查、粪便隐血检查还需要患者素食三天后才采取标本。有些检测项目如全血细胞检查等不需要空腹采集标本。另外如让患者空腹时间过长超过16小时，也全使血清白蛋白、补体C3、转铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血清胆红素因清除率减少而升高。

2．标本采集时间的影响血中不少物质有每日、每月的周期变化、因此应该知道标本采集时间。才能对每次结果进行比较，最好在同一时间采集标本，以减少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细胞计数早晨较低而下午较高；ACTH胶皮质醇的分泌高峰在早晨，以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高峰而此时皮质醇浓度最低；血清铁和胆红素在清晨最高；血钙中午最低，月周期变化以性激素最为明显。其它还有血胆固醇在经前最高，排卵期最低；血液纤维蛋白原经前升高；血清蛋白在排卵期降低。采集血标本做细菌培养时应在使用抗生素之前采血等。

3．体力活动对结果影响运动会引起血液成分的改变。轻度活动可引起民血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有并的酶台CK、LD、AST都有不同程度的增加。以CK最为明显。激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、尿素、肌酐及乳酯增高，碳酸氯根减少。因此必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下收集标本。

4．药物的影响：药物对血、尿等成分的影响是一个十分复杂的问题。一些药物可使体内某物质发生变化，例如ACTH、胆盐、氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；肝素及甲状腺素使血中胆固醇降低。药物也可以干扰测定中化学反应。后者又随方法不同而异即使同一药物由于所用测试方法不同，也可引起“正”“负”两种相反的变化。例如抗坏血酸可干扰Trinder反应，使酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三脂及用JG法测定血清胆红素比真值低，而抗坏血酸可使尿糖酶法测定结果偏低。应用大剂量青霉素可使血中AST、CK、肌酐、总蛋白升高；白蛋白、胆红素降低，热电厂泄至尿中可影响蛋白、尿糖结果等等。因此为了得到正确结果，必须事先停服某种药物。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。

（三）标本采集

采集标本必须以保证质量为前提。采集标本前必须认真核对患者、标本容器和化验单是否一致，严防标记错误。

采集血标本的护士或实验室工作人员应有无菌操作概念，严格注意每一步骤，防止患者间交叉感染。应推广使用一次真空采血器。

采血的体位对检验结果也有影响。人在站立卧位时可有一系列的生理变化，如血液体积、血压及心律都有不同，也包括一些血液成分的变化。站位时增加5%以上的物质有总蛋白、白蛋白、血脂、胆固醇、碱性磷酯酶、丙氨酸氨基转氨基酶、血清铁等。脞沾位变成卧位昌也会影响血液成分，如和蛋白质结合的有关物质及高分子量物质变化较大；儿茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素等在从站位变成卧位时的15-30min 内增加数倍，因此采集标本时应注意体位的影响。

静脉采血时用止血事业压迫时间不宜过长，不能太紧。应用止血带的目的是增加静脉局部充血，有利于穿刺。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，PH下降，同时被结扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或更多。因此采血时应尽量缩短止血带压迫时间。在静脉滴注输液时不要在同一肢体上取血，而应在侧肢体取血，这样可获得真实的分析结果。

采取血标本进还应考虑是否需加入合适的抗凝剂，有的试验用血清可不加抗凝剂，有的试验要用血浆或全血，则必须加入合适的抗凝剂。常用的抗凝剂有枸橼酸钠、EDTA、肝素等，如留作血细胞分析应用EDTA·K2抗凝。如检查凝血因子则用枸椽酸钠；生化测定须血浆者常选肝素。由于抗凝剂用时不宜过多，因此要确认容器及内含抗凝剂无误后才可注入静脉血，并应充分混匀使之抗凝。夏季采血后血糖将以每小时7%的速度分解，为此有必要加入氯化钠的抑制烯醇化酶，防止葡萄糖酵解。

同样采取尿标本有的留取晨尿、在段尿有的留取1小时尿或24小时尿；有的需加防腐剂，有的不需。均应严格按照检测项目要求留足尿量。粪便常规检查应注意留取病变部分。细菌培养最好床边采集标本和接种。以提高阳性率。作厌氧培养应避免与空气接触等。总之采集标本前必须要求了解清楚。

（四）标本运送

采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。运送过程有远有近，时间有长有短，为此必须了解运送过程是会引起标本变化，及时采取措施。例如测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气；测血氨标本应置入冰瓶中冷藏血样，以抱制细胞代谢；在天冷时检查阿米巴或滴虫的标本应置30摄氏度左右水浴中送验，以保持阿米巴滋养体、滴虫的活动力，同样精液标本采集后也要注意保温运送，送到院外检验时，凡测定血清或血浆成分者应该将血标本分离出血清或血浆，保持在4-10摄氏度条件下，以免细胞内外成分交换影响结果。运送过程中要注意容器的密闭性，注意避光（如阳光直射下血中胆红素会分解），注意安全，防止意外发生。转送标本应由工作人员负责，不要委托病人或病人家属送标本。

第二节　分析中的质量控制

分析中的质量控制，应包括标本前处理、分析过程、室内复核、登记及填发报告等。

（一）标本前处理

标本前处理包括标本的分离和保留。许多检验是测定血清或血浆的成分，都要求及时分离，以免细胞内物质渗入血清而改变其浓度。例如红细胞内钾及一些酶类都可溢入血清中，而使浓度假性升高。另一方面，由于红、白细胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血浆中的葡萄糖放置过久而降低。所以实验室应该在收到标本后，及时将血清与细胞分开。

在采血及分离过程中应尽可能避免溶血。溶血可发生在体内可体外，体外溶血常因采血或处理品当造成人为的溶血。溶血后红细胞内含量高的成分进入血清而使测定结果偏高，相反细胞内含量过低的成分可使血清稀释而结果降低。另外游离的血红蛋白村身又可以干扰光学检测。甚至干扰测定反应过程（如使胆红素J-G法结果偏低）等等。所以应避免人为的溶血。

标本采集后应该及时检测，不要存放。放置时间对结果的影响因检测项目不同而异，也与保存条件有关。例如尿常规应在2小时内完成，否则应存放于冰箱内，但也须在4小时内检测完毕。不加氟化钠又未分离的血样本中葡萄糖将以每小时分解7%速度降低。测定酶活性的标本应及时检测。淀粉酶是最稳定的放置25摄氏度一周或4摄氏度下一个月内该酶仍稳定。测定ALT、AST的血清在4摄氏度下也仅能保存三天负20摄氏度可保存一个月。CK最不稳定，在室温下2-4小时后酶活力即明显下降，即使置4摄氏度下24小时酶活力测定结果也有差异，其中CK-BB同工酶更不稳定，应即时检测。酸性磷酸酶只有将血清先酸化至PH6然后置冰箱才能使酶活性稳定，否则酶活怀损伤很大。但也并不是所有测酶的血清存放在低温都可保存其活性，例如测定LD的血清存放冰箱中可使辊个亚基解聚，使其活性明显下降，相反放在室温中24小时仍稳定。因此必须了解待测项目存放条件、温度、时间等。一般试剂盒的说明书及参考书内均有介绍请仔细阅读，严格掌握。

（二）分析过程

分析过程的质量控制包括诸多环节，现仅就主要的简述如下。

1．方法的选择和评价：实验室要想把质量放在首位，首先要选用一个可靠的检测方法，即有一定精密度和准确度的京城同一项目众多的方法中，应详细查阅文献，了解该项测定的方法学发展史，收集文献中对各种方法的评价。要注意各家报告中的差异。经过综合判断，结合本实验富强的具体条件初选出几个方法供选择。方法的可靠性要用实验来评估，还要经过一段实际试用期复验，并参照临床的充许误差要求，判断这些特性引入误差的可接受性。

（1）精密度：即重复性试验，一般取几个有临床诊断意义的标本进行多次重复测定。可分批内和批间重复性，其标准差的大小反映该法要这个均值下的不精密度，常用随机误差表示。通常高浓度随机误差小而低浓度反之。批内重复性的变异系数要比批间小些。一个精密度较差的方法不可能获得正确的结果。

（2）灵敏度：是测定方法对检测分析浓度增量的能力。它和方法的精密度有关。例如某血细胞分析仪测定红细胞X=5.0×10¹²/L,s=0.1×10¹²/L.。其95%的可能性为X±1.96s。如果只作一次测定，其最低值可为4.8×10¹²/L,最高值为5.2×10¹²/L。所以一次测定有能肯定期5 .2×10¹²/L的结果一定比4.8×10¹²/L高。按正态分布，测定值如在X±2.58s以外的可能性仅1%，因此该法的分析灵敏度是在这个浓度下重复测定标准差的2.58倍。

检测限度是实验的方法对最小分析量的检测能力，也是分析灵敏度的一种指标。例如联苯胺法对标准知红蛋白最小检出理为2mg/L。而愈创木酯法约为10mg/L，显然联苯胺法检测粪便隐血敏感得多。

（3）分析范围：是指使用该法可以测定到准确结果的浓度范围轲从标准曲线来估计，但要注意介质将近应。例如尿蛋白定量测定中丽春红S法线性范围较窄（0-1.0g/L），而邻苯三酚红钼法线性范围相比之下较宽(0-2.0g/L)。

（4）特异性：测定方法最好只能检测某专一分析物，而对非分析物检测不出来。例如尿试带采用葡萄糖氧化酶法特异性较高，如用班氏法测尿糖，则除葡萄糖以外其它还原性物质均可呈假阳性反应，正因其特异性差，现已逐渐淘汰。同样用免疫法检测粪便中血红蛋白比化学法的特异性高。

（5）是由于存在于标本或试剂中的其它物质干扰了该法的反应。例如病人服用的维生素C达到一定血浓度可干扰葡萄糖氧化酶过氧化物酶法，使血糖偏低，排泄一尿中可干扰尿试带测定尿糖和隐血。常见的干扰物质有脂肪、蛋白质、血红蛋白、胆红素、药物、抗凝剂、防腐剂等。其带来的误差属恒定误差（conatant sysrematicerror,CE）。

（6）介质效应：分析标本中除了分析物以外的所有其它组分称介质。介质将近应是批分析方法对分析物测定时，介质参与反应的影响，它可以是加强反应，也可以抑制反应。从方法学来讲介质将近应并不是干扰。例如尿液质控物如用尿液为基质配制，或用水来配制，其效果稍有差异，以前者为好。生化测定中不少磁针准液是用白蛋白或血清配制，可使其介质将近应与待测标本相似。

（7）回收试验：回收是将分析物定量加入被测标本中，人析所用方法对加入增量的实际检出能力。用回收率表示。回收率越接近100%越好。其误差比例误差（proportional systematicerror,PE），也是系统误差(systematic analytical error,SE)之一。

（8）准确性估计：方法学对准确性的评估实际上是对该分析方法在使用测定结果可能具有不准确的估计。可用与公认的参考方法，一起测定40-200例标本，标本内分析浓度包括各种相关的疾病可能具有的浓度值，可用配对t检验，这种t检验只能说明两法均数处有无系统误差，并不说明其它浓度处两法比较情况，更不说明系统误差大小，另一种统计方法是直线回归，用y=bx+a表示。式中截距a反映恒定误差，斜率b和1的差(b-1 )反映方法比较的比例误差。回归直线标准差sy/x是方法间随机误差的估计值。

（9）交叉污染：血细胞分析仪由于测定不同浓度样品或者流动经色池对依次呈色液进行比色，都可能发生交叉污染。为了了解分析过程中交叉污染程度，可先测高值样品3次，随即测定低值3次。然后按下列公式计算。目前已达到小于1%水平。

互染率（%）= L1-L₃/H₃-L₃×100

（10）总误差概念：在常规测定中每个标本测定结果均有误差，这个误差包括了对方法学评价时的各种类型的随机误差和系统误差，因此测定结果与真值的差异是随机误差和系统误差的总和，即误差。也可用TE=1.96s+(bx_c+a) -x_c表示(x_c为标本某一浓度)。总误差必须在必须可接受的低水平范围内，这种检测方法才能用于常规检查。

试剂的稳定性也应属方法学的可靠性范畴。理想的试剂能在室温保存一年以上，现在不少采用冷冻干燥粉剂或液体试剂密闭保存在冰箱中，有效期也较长。可用保存不同时间的试剂对比。或通过在不同温度下的破坏性试验来核实试剂的保存期。

方法学评价中还应考虑其实用性包括该法对仪器设备的要求；标本预处理要求；该法处理批量标本的速度；对操作人员来务水平的要求；对有效期控制的要求；试剂来源和保存条件；对环境有无污染和污物如何处理等，这些可从文献中了解，也可通过方法学诗人的实验过程中认识和总结。另外还应考虑经济效益，可从该法成本进行经济效益分析，但还要考虑病人的承受能力，两者必须兼顾。

2．试剂包括试剂盒及培养基：试剂、标准品和培养基等的质量可直接影响检测结果。目前来源有二、一是自己配制，胆必须有详细的研制记录，包括试剂规格，分子量、批号、厂名、称量、对水纯度的要求以及详细配制过程，还要有配制后的质量检测制度，如一般化学、物理性能以及特殊质量检查指标，前后试剂对比、阴阳性对照，以确保试剂及培养基的质量，二是向市场购买商品化的试剂盒和培养基。首先应向持有三证的商家购买。要检查的试剂盒上有批准文号、生产文号等标志，经常了解卫生部临床检验中心及当地临检中心发布抽检质量公告。购买回来后还应进行科学实验以验证其与产品质量要求是否相符。一量认可使用，请勿轻易更换试剂盒及培养基。试剂盒应按要求妥善保藏，专人保管。在有效期内使用。

3．操作规程：方法确定后严格遵守操作规程是操作者必须遵守的法规，不得任意理发。几需修必者必须经过科学实验。统计处理，证明修改后比原来更精密准确，误差更小。每项检验均应有操作卡。操作卡内容应包括：检验项目全外及缩写名词、方法原理、对标本的要求、仪器、试剂、操作步骤、线性范围、计算公式、报告方法和单位、注意事项、参考值、临床意义、参考文献、编写者、审校者、建立和使用日期等内容。

4．仪器设备：随着经济原发展，实验室仪器设备得到更新换代，自动化仪器代替有操作，使精密度得到提高，这是发展的趋势。但是仪器要有去操作、调试和保养，使仪器调和处于最佳状态下运转，才能取得最好的检测结果。如果只知使用，无人过问保养工作，仪器处于不正常运转状态，将造成一大批报告的系统误差，直接危害患者的字危，这种失误将比人工操作更大。对实验室量具有定时鉴定、调较、也不可忽视。

5．实验室用水：水质的好坏直接影响试剂的质量，也影响检测准确性和精密度。习惯上以制备方法来分，如蒸留水、去离子水、超纯水等。这些并不能反映水的质量，吸能说明制备方法。统称纯水。在临床实验室使用的纯水，严格地说仍是一种含一定阿质的不纯水，但杂质的多少判别很大。美国临床检验标准化委员会对等级纯水的规定如下（见表23-1）。

表23-1 美国NCCLS等级水的规定

应根据实验需要而采用不同级别的纯水，NCCLS原则上规定实验中只用Ⅰ级、Ⅱ级纯水。Ⅲ级纯水只用于玻璃器皿的洗涤，但器皿最后一次冲洗还要采用与试剂或实验在求相同规格的纯水。Ⅰ级纯水用于要求干扰最少、准确度和精密度最高的实验，如微量无素测定、酶活力测定、电介质测定和配制各种参比液。Ⅰ级纯水应新鲜制备及时使用Ⅱ级纯水用于大多数未定Ⅰ级用水的实验。同样Ⅱ级纯水贮存期应尽量缩短，并防止在贮存中或运输中受到化学物品或微生物的污染。Ⅲ级纯水可用定性检验。一般纯正水质量检查侧重在电阻碍率、可溶性硅和细菌含量，也可因不同要求加测专项检验。我国有注射用水标准，请参阅中华人同共和国药典。

6．室内质量控制：系指一个实验室内部对所有影响质量的各个节进行系统控制。目的是控制本试验室常规工作的精密度，提高常规工作前后的一致性。室内质控走过从自我控制到现代化质控的两个阶段。前者受工作人员的责任感、工作经验和来务知识抽制约，一般采用加入阴阳对照以观察试剂是否失效或重复检查的办法。1950年Levey首先用冰冻血清随常规工作一起做重复试验，将现代工业质量管理上的某些理论应用到生化检验中，并设计一种质控图，以发现日间和批间的变异衡量质控结果、决定能否发出该批报告，同是示断完善质控物的稳定性，为室内质控提供了物质基础。我国是从60年代末开始自制简易质控血清，开始临床化学的室内质控。1978年由卫生说临床检验中心举办多期不习班，为全国培养了大批骨干，从此生化室内质量控制在各省迅速开展，为室间质量评价奠定了基础近年来由于计算机技术的普及和发展，国内已开发了一些室内质控的软件，可经很快地处理品大量的数据，并作出正确的评价。室内质控从临床化学检验开始，以后扩大到微生物检验、免疫学检验、血液学检验、输血学检验等各个领域。具体的室内控方法，将在各专业教材中详细介绍，室内质控贵在坚持，重在不断总结提高。

7．室内质量评价：70年代初国内有的单位参加了世界卫生组织的临床化学室间质主活现。以后上海，北京相继成批生产了冻干质控血清。80年代初由卫生部临床检验中心正式组织全国性的临床化学室间质量评价活动。现已扩展到细菌、免疫、血液和治疗药物监测等领域的全国性室间质评。同时各省也相继成立了省临床检验中心，组织基层空间质量评价活动从而把我国的医学检验质量提高到一个新水平。尽管如此，应该看到我；和国际先进水平相比，还存在着不小的差距，要靠大家提高质量意识，学习和提高质量管理方法，扎扎实实地做好室内质控，实事求是地参加者室间质评认真地研究反馈回来的住处信息，发现总是采取相应措施，使实验室结果真正达到准确、可靠、及时、可比的要求。

室间质评的评分方法，各专业各项目之间也不相同，现介绍常用的评分方法如下。

（1）变异百分数（variation,V）