《口腔科学》(全本)

第一章　口腔颌面部应用解剖

第一节　口腔解剖（Oral Anatony）

一、概述

口腔为消化道的起始部分，是一个多功能的器官，具有消化器、呼吸器、发音器和感觉器的生理机能。

口腔（Oral Cavity）前壁为唇，经口裂通向外界，后经咽门与口咽槽骨形成牙弓将口腔分为两部分，牙列与唇颊之间为口腔前庭（Oral Vestibulum）,牙列以内为固有口腔（oral cavity proper），（图1－1）。

（一）口腔前庭

口腔前庭为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽骨牙弓之间的蹄铁形的潜在腔隙，在息止颌位时，此腔隙经位时，口腔前庭主要在其后部经翼下颌皱襞与最后磨牙远中面之间的空隙与固有口腔相通。在牙关系闭或颌间固定的患者，可经此空隙输入流体营养物质。

在口腔前庭各壁上，可见以下具有临床意义的表面解剖标志。

口腔前庭沟：口腔前庭沟亦称唇颊龈沟。即口腔前的上、下界。沟呈蹄铁形，为唇颊粘膜移行于牙槽粘膜的沟槽。前庭沟粘膜下组织松软，是口腔局部麻醉常用的穿刺及手术切口部位。

上、下唇系带：上、下唇系带为前庭沟中线上扇形或线形的粘膜小皱襞，上唇系带较下唇系带明显。制作义齿时，基托边缘应注意此关系。儿童的上唇系带较为宽大，并可能与切牙乳头直接相连。随着儿童年龄的增长，唇系带也应逐渐缩小，如果持续存在，则上颌中切牙间隙不能自行消失，影响上颌中切牙的正常排列，需手术治疗。

颊系带：颊系带为口腔前庭沟相当于上、下尖牙或双尖牙区的扁形粘膜皱襞，其数目不定。一般上颊系带较明显，义齿基托边缘应注意此关系。

腮腺导管口：在平对上颌第二磨牙牙冠的颊粘膜上，呈乳头状突起。作腮腺造影或腮腺导管内注射治疗时，须找到此导管口。

磨牙后区：由磨牙后三角及磨牙后垫组成。磨牙后三角位于下颌第三磨牙的后方，该三角的底朝前，为下颌第三磨牙的颈缘，其尖朝向后方；磨牙后垫为覆盖于磨牙后三角表面的软组织，下颌第三磨牙冠周炎时，磨牙后垫常显红肿。

翼下颌皱襞：翼下颌皱襞为伸延于上颌结节后内方与磨牙后垫后方之间的粘膜皱襞，其深面为翼下颌韧带所衬托。该皱襞是下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志，也是翼下颌间隙及咽旁间隙口内切口的部位。

颊垫尖：大张口时，平对上、下颌后牙面间颊粘膜上有一三角形隆起，称颊垫。其尖称颊垫尖，向后邻近翼下颌皱襞前缘，此尖约相当于下颌孔平面，为下牙槽神经阻滞麻醉的重要标志。颊垫深面为颊脂垫。该垫因系脂肪组织构成，因而颊垫尖的位置有时不恒定，该尖可偏上或偏下，甚或远离翼下颌皱襞，此时麻醉穿刺点应作相应的调整。

（二）固有口腔

固有口腔亦称口腔本部，可见以下具有临床意义的解剖标志。

腭：分隔口腔和鼻腔，腭分为前2／3的硬腭及后1／3的软腭两部分，硬腭在腭前部有骨质部分，软腭在腭后部有肌肉可活动部分。软腭后缘正中突出部为悬雍垂。腭参与发音，言语及吞咽等活动。

舌：分为舌体和舌根两部分。前2／3为舌体活动度大，后1／3为舌根，活动度小，参与咽前壁的构成，舌背粘膜粗糙与舌肌紧密相连。舌前2／3遍布乳头，分下列四种：丝状乳头数目最多，但体积甚小，呈天鹅绒状，布于舌体上面，司一般感觉。菌状乳头、数目较少、色红、分散于丝状乳突之间而稍大，有味蕾，司味觉。轮廓乳头，一般为7-9个，体积最大，排列于界沟前方。乳头周围有深沟环绕，沟内有味蕾，司味觉。叶状乳头，为5－8条并列皱襞，位于舌侧缘后部，含味蕾，司味觉。舌的感觉神经：后体部为舌神经，舌根部为舌咽神经。舌的运动为舌下神经所支配。舌的味觉神经为面神经的鼓索支，该支加入到舌神经，分于舌背粘膜。

舌系带：在舌腹面中线基底部。如其发育异常，过短或附着过前时，限制舌的活动，常造成吮吸、咀嚼及言语障碍，可作系带修整术加以矫正。

颌下腺导管开口：位于舌系根部两侧，呈对称性乳头状突起。

口底：位于舌位下，由口底粘膜、肌肉等组织所构成。临床上包含舌下、颌下、颏下诸间隙。

二、牙体及牙周解剖

（一）牙体解剖（DentalAnatomy）

1．牙齿分类、名称及临床牙位记录法

人一生中先后要长两次牙齿，即乳牙和恒牙。乳牙20个，恒牙28~32个（图1－2、1－3）。根据牙的形态特点和功能特性，恒牙分类中切牙、侧牙牙、尖牙、双尖牙（第一、二前磨牙），磨牙（第一、二、三磨牙）。乳牙没有双尖牙及第三磨牙。

图1－2　恒牙32个	图1－3　乳牙20个

为了缩减临床书写或口述牙的全名，常用代号来表示，目前最常用的方法有：

以“＋”符号将上下牙弓分为四区。符号的水平线用以区分上下；垂直线用以区分左右。或以a B C D分别代表各区，A代表右上区，B代表左上区，C代表右下区，D代表左下区。恒牙用阿拉伯数字1、2、3、4、5、6、7、8代表，乳牙用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ代表，乳牙名称及代号见（图1－4），恒牙名称及代号见（图1－5），例如：

图1－4乳牙名称及代号

图1－5恒牙名称及代号

2．牙齿的表面

从外部观察，牙体由冠、牙根及牙颈三部分组成（图1－6）。

图1-6 牙齿的表面解剖名称

牙冠（Crown）在牙体外层由牙釉质覆盖的部分称牙冠，也是发挥咀嚼功能的主要部分。牙冠的外形随其功能而异：即功能较弱而单纯的牙，其牙冠形态也比较简单；功能较强而复杂的牙，牙冠外形也比较复杂。正常情况下牙冠的大部分显露于口腔，称为临床牙冠。以牙颈为界的牙冠称为解剖牙冠。

牙冠的各个面都有一定名称。以正中线为准。每个牙冠靠近中线的一面称近中面，远离中线的一面称远中面，靠近舌（腭）的一面称舌（腭）面，后牙靠近颊部的一面称颊面，前牙靠近唇部的一面称唇面，上下后牙相对咬合的一面称为咬合面，前牙设有咬合面但有切缘（图1－7）。

图1-7 牙冠各个面的部位与名称

每个后牙的牙冠都有五个面：即近中面、远中面、颊面、舌（腭）面和咬合面。每个前牙的牙冠都有四个面（近中面、远中面、唇面、舌或腭面）和一个切缘。应用此方位的同一道理、也可标出各个牙尖、牙根的名称。如颊侧牙尖称颊尖，舌侧牙尖称舌尖。牙根则可称为远中根、近中根、远颊根、近颊根等。

牙根（root）在牙体外层由牙骨质覆盖的部分称牙根，也是牙体的支持部分。其形态与数目随着功能而有所不同，功能较弱而单纯的牙为单根；功能较强而复杂的牙，其根多分叉为2个以上，以增强牙在颌骨内的稳固性。每一根的尖端、称为根尖，每个根尖都有通过牙髓血管神经的小孔，称为根尖孔，在正常情况下，牙根整个包埋于牙槽骨中。

牙根的数目：各个牙齿的牙根数目不尽相同，归纳如下。

牙颈（neck）牙冠与牙根交界处呈一弧形曲线，称为牙颈，又名颈缘或颈线。

3．牙齿组织结构

牙齿由牙釉质、牙本质、牙骨质和牙髓四部分组成（图1－8）。

图1－8　牙齿组织结构

牙釉质（Enamel）：是由无数密集的釉柱和少量柱间质组合而成。是人体中最硬的组织，覆盖在牙冠表面，呈乳白色、略透明、质坚硬，能耐受强大的嚼力。无机盐约占96％，其中主要成分是磷酸钙、碳酸钙等。有机物成分仅占很少量。

牙本质（Dentin）：是构成牙齿的主体部分，由基质和牙本质小管组成，牙本质小管中有来自造牙本质细胞的细胞突，藉此以进行营养代射，牙本质钙化程度和硬度比牙釉质稍低，色淡黄，不透明。无机盐类约70％，主要为羟磷灰石，含磷酸钙等，有机物约占30％，主要是胶原蛋白。

牙骨质（Cementum）：是包绕在牙根表面的一薄层骨样组织。其营养主要来自牙周膜，并借牙周膜纤维与牙槽骨紧密相接。由于牙根部炎症的激惹，牙骨质可以发生吸收或增生，甚或与周围骨组织呈骨性粘连。

牙髓（Cementum）：牙髓组织位于牙齿内部的牙髓腔内。牙髓腔的外形与牙体形态大致相似，牙冠部髓腔较大，称髓室，牙根部髓腔较细小，称根管，根尖部有小孔，称根尖孔。牙髓组织主要包含神经、血管，淋巴和结缔组织，还有排列在牙髓外周的造牙本质细胞，其作用是造牙本质。当牙冠某一部位有龋或其它病损时，可在相应的髓腔内壁形成一层牙本质，称为修复性牙本质，以补偿该部的牙冠厚度，即为牙髓的保护性反应。

近代观点认为，从胚胎学、组织学及生理学等方面考虑，牙本质和牙髓之间有着极为密切的关系，可视为一个组织或器官，称为牙髓一牙本质器官（pulp-dentin organ）。从胚胎和组织学方面看，二者均由外间质牙乳头衍生而来，而且在牙本质矿化形成以后，还有牙髓中的造牙本质细胞突起延伸入牙本质小管，而突起中所含细胞浆占造牙本质细胞的3／4，牙本质是牙髓细胞分化成熟的最终产物、构成其外周矿化部分。从生理学角度，牙本质对牙髓保护作用，而其活力又得自牙髓，一旦牙本质暴露、遭受外界刺激或损伤时，无论其来源、轻重、性质如何，牙髓均将发生相应的应答反应。因此，简而言之，可以认为牙髓系由矿化与未矿化二部分构成，矿化部分即牙本质，二者实质上是作为一个整体而对外界刺激产生反应，在牙本质上进行的任何预备均系对牙髓外围组织的直接损伤，这一概念对临床有重要意义。

4．乳恒牙萌出时间及鉴别要点

幼儿6个月左右开始萌出乳牙，2－3岁时，乳牙全部萌出，共20个。6岁时前后开始长出恒牙，脱换乳牙，12－13岁时，乳牙脱换完毕，恒牙共长出28个。一般从17岁后开始长出第三磨牙（又称智齿），也有的人终生不长智齿，或只长一两个智齿，因此成人恒牙数目可以是28－32个。

乳恒牙的鉴别要点：乳牙一般比恒牙小，形态上乳磨牙颈部宽而面略小，恒磨牙面宽而颈部略小，乳切牙冠部一般比恒切牙冠部短小且窄。在乳恒牙交换时间，应注意两者的鉴别，避免误诊。

5．牙弓及咬合关系

上下颌牙齿都排列成弓形，称为牙弓。上下牙齿互相接触关系，称为咬合关系。最基本的咬合关系是牙尖交错，另外还有侧咬合、前伸咬合等形式，主要是适应咀嚼等功能的需要，现将牙尖交错关系简述如下。

牙尖交错正常情况下，上下颌中对剂，除

上牙部分覆盖在牙的唇（颊）面。

当颌骨骨折错位时，上述咬合关系就发生错乱，此后有助于颌骨骨折的诊断。复位固位时，应参照牙尖交错关系，以恢复正常的咀嚼功能。

（二）牙周解剖

牙周组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨三部分（图1－8）。其主要功能是保护和支持牙齿，使其固位于牙槽窝内，承担咀嚼力量。

牙龈（Gingiva）：牙龈是附着在牙颈和牙槽突部分的粘膜组织，呈粉红色，有光泽，质坚韧。牙龈边缘称为龈缘，正常呈月芽形。龈缘与牙颈之间的小沟称龈沟，正常龈沟深约1－2毫米。两邻牙之间的牙龈突起称龈乳突。

牙周膜（periodontal membrane）：牙周膜由致密结缔组织所构成。多数纤维排列成束，纤维的一端埋于牙骨质内，另一端则埋于牙槽窝骨壁里，使牙齿固位于牙槽窝内。牙周膜内有神经、血管、淋巴和上皮细。

牙槽骨（Alveolar bone）：牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，藉牙周膜与牙根紧密相连。牙根所在的骨窝称牙槽窝。牙槽骨和牙周膜都有支持和固定牙齿的作用。

第二节　颌面部解剖（Maxillo-facial-Anatomy）

颌面部根据其解剖特点和临床应用的需要，可分为下述各区（图1－9）：1．颧部，3．鼻部，5．唇部，7．颊部，8．咬肌部，9．腮腺部，10．颏部，11．颏下部，12．颌下部。

一、骨骼

口腔颌面部有上颌骨、下颌骨、颧骨、鼻骨、颞骨、腭骨、蝶骨等。本节介绍与口腔直接有关的上颌骨和下颌骨（图1－10）。

上颌骨（Maxilla）

上颌骨居颜面中部，左右各一，互相连接构成中面部的支架。上颌骨有体部和四个邻近骨相连的骨突，如额突与额骨相连，颧突与颧骨相连，腭突在上腭中缝部左右对连，牙槽突即牙齿所在部位的骨质。

图 1－9　颌面部分区	图1－10　颌面部骨骼正面观

上颌骨体部内为一空腔，即上颌窦，上颌窦底骨壁较薄，距离后牙牙根很近，后牙根尖部感染可向上蔓延造成牙源性上颌窦炎。上颌窦肿瘤或其它病变，有时可出现牙齿疼痛和松动等症状。有时因拔牙手术不慎，可造成口腔上颌窦穿通，或将牙断根推入上颌窦内。这些解剖特点和临床上的关系，应该引起注意。

上颌骨的上面参与构成眼眶的下壁，下面参与构成口腔顶部，其内侧面参与构成鼻腔的外侧壁，其后下部分呈粗糙之园形隆起称为上颌结节，上牙槽后神经、血管由此进入上颌骨内。上颌骨的前面有眶下孔（距眶下缘中点下方约5－7mm），眶下神经、血管即即从此孔穿出。上颌骨的下面即硬腭部，在上颌中切牙的腭侧约5mm 处有切牙孔，鼻腭神经、血管即从此孔通过。在上颌第二、三磨牙的腭侧约1cm处有腭大孔，左右各一，腭前神经、腭大动脉从此孔穿出，临床上作口腔局部麻醉时应熟悉这些骨性标志（图1－11）。

图1－11　硬腭

下颌骨（Mandible）

下颌骨分为体部及升支部，两侧体部在正中联合。下颌升支部上方有两个骨性突起，在后方者称为髁状突，在前方者称为喙突（肌突），两者之间的凹缘称为乙状切迹。升支部后缘与下颌骨下缘相交处称为下颌角，升支部内侧面中部有一个孔称下颌孔，此孔在下颌骨内向下向前延伸的管道，称下颌骨。下颌管在第一、第二前磨牙牙根之间向外穿出一孔，称颏孔。下牙槽神经、血管从下颌孔进入下颌管向前走行，在颏孔处分出颏神经及血管（图1－12）。

图1－12　下颌骨

由于下颌骨在髁状突颈部、下颌角部、颏孔部、正中联合部等处的结构比较薄弱，故外伤时常易发生骨折。

二、肌肉

颌面部肌肉可分为咀嚼肌及表情肌两类。咀嚼肌又分为升颌肌群和降颌肌群两组（图1－13，1－14）。它们相互效替收缩和舒张，即形成张口和闭口活动，以完成咀嚼等功能。详见表1－1。

表1－1　口腔颌面部咀嚼肌

图1-13 升颌肌群

图1－14　降颌肌群

表情肌多起于颜面骨壁，止于面部皮肤，分布在颜面、口、眼、鼻周围（图1－15）。不仅具有表情功能，而且参与语言、咀嚼和口、眼的张闭等功能。面部表现肌由面神经支配，故面神经损伤或麻痹时即出现口眼歪斜等症状。

图1-15 面部表情肌及面神经分支

三、颞下颌关节（Temporo-mandibularJoint）

颞下颌关节由下颌关节凹、髁状突、关节盘和关节囊所组成，邻近并有韧带附着（图1－16）。

图1－16　颞下颌关节

下颌关节凹在颞骨岩部下方，外耳道之前，骨面有纤维软骨复盖。关节凹前方的骨性突起为关节结节，它有助于防止在大张口时髁状突过度向前滑行而脱位。髁状突表面也有纤维软骨复盖。关节盘是一块卵园形的纤维骨板，介于关节凹与髁状突之间，将关节腔分隔为上腔和下腔两部分，四周与关节囊相连。关节盘坚韧，在两关节面之间有缓冲作用并使关节能适应下颌多方向运动。关节囊为一韧性的结缔组织囊，包绕在颞下颌关节的周围。

颞下颌关节是具有转动和滑动的左右联动关节。颞下颌关节主要有开闭口、前伸和侧方运动三种基本形式。这些运动是通过咀嚼肌群、韧带、关节之间互相协调的动作而产生的。

四、血管

口腔颌面部血液供给主要来自颈外动脉，其分支有舌动脉、颌外动脉（面动脉）、颌内动脉、颞浅动脉、眶下动脉、唇下动脉、唇动脉、上下牙槽动脉、颏动脉等（图1－17）。这些动脉的分支构成密集的血管网，使颌面部组织有丰富血运，因此外伤容易出血，但另方面组织愈合再生能力和抗感染能力较强。

口腔颌面部静脉（图1－18）由面前静脉及面后静脉汇合而成总静脉再流入颈内静脉。颌面部静脉的特点是没有静脉瓣，面前静脉通过眼静脉、翼静脉丝与颅内海绵窦相交通，因此面部炎症有向颅内扩散的可能。

图1－17　口腔颌面部动脉

图1－18　口腔颌面静脉

五、淋巴

口腔颌面部淋巴组织比较丰富，是重要的防御机构。主要的淋巴结群按解剖区域可分为面部淋巴结、颌下部淋巴结、颈部淋巴结三组。面部淋巴结包括颊淋巴结、眶下淋巴结、腮腺淋巴结等。颌下部淋巴结包括颏下淋巴结和颌下淋巴结。颈部淋巴结包括颈深淋巴结和颈浅淋巴结（图1－19）。这些淋巴结与其引流部位组织的炎症扩散、肿瘤转移等有密切关系。

图1－19　口腔颌面部淋巴

六、神经

口腔颌面部的神经主要有面神经和三叉神经。

面神经（Facial Nerve）

面神经为第Ⅶ对颅神经。从茎乳孔出颅腔后，其主干穿过腮腺，然后分为五个末梢支：颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支（图1－15）。前4个分支的主要功能是支配颜面部表情肌的运动。颈支分布于颈阔肌。面神经另有一个分支鼓索神经参加到舌神经里，分布于舌体部，司理味觉。此外还有分支到颌下腺及舌下腺，司理唾液分泌。颌面部手术时，特别是腮腺手术应注意防止误伤面神经而造成面瘫。腮腺肿瘤如伴有面瘫，应考虑恶性的可能。

三叉神经 （TrigeminalNerve）

三叉神经是第Ⅴ对颅神经，有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维由颅内三叉神经半月节分出眼支、上颌支、下颌支、下颌支分别出颅，分布于头面部及口腔司理感觉。运动纤维则伴随下颌支走行出颅，分布于颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、下颌舌骨肌，二腹肌前腹司运动。这里主要介绍三叉神经与口腔有关的行径和分布（图1－20，1－21）。

三叉神经行径与分布见表1－2。

图1－20　三叉神经及其分布

图1－21　三叉神经在牙齿、牙周及口腔分布示意图

表1－2　三叉神经行径与分布

七、涎腺（SalivaryGland ）

口腔的大涎腺有腮腺，颌下腺，舌下腺三对（图1－22）。小的粘液腺很多，分布在唇、颊、舌、腭等粘膜内。正常唾液为无色无味的清亮液体，ph值为中性或略偏碱性。成人每天24小时的部分泌量为1000－1500毫升。

腮腺（Parotid Gland）：位于耳下区，是涎腺中最大的一对，在面神经干及其分支从其中穿过。腺体外有致密的腮腺包膜，腺体内亦有许多隔膜，将腺体外分隔成若干小叶。从腮腺前缘发出腮腺导管。导管向前行越过咬肌表面，在咬肌前缘转入口腔，开口在上颌第一磨牙相对的颊粘膜处。

颌下腺（SubmaxillaryGland）：体积小于腮腺，位于颌下三角，腺体主要在下颌舌骨肌下方，部分从该肌后缘转向其上方，并发出颌下腺导管，在口底粘膜下向前行走，开口于舌系带基部的两侧。导管在行程中还接受部分舌下腺小管开口。

舌下腺（SublingGland）：为大涎腺中最小的一对，位于舌系带两边的口腔粘膜与下颌。

图1－22　涎腺

第二章　口腔颌面部检查

口腔检查就是根据采集的病史和运用各种检查方法以了解致病原因，掌握病情的发生、发展过程，作为诊断和治疗的依据。

口腔检查是全身检查的一部分，某些口腔疾患可引起全身疾病，而某些全身性疾病也可以出现口腔表征甚而首先就诊于口腔科。因此，在检查中必须有整体观念，除着重检查牙齿、牙周，口腔粘膜和颌面部外，必要时应作全身检查。

第一节　口腔检查常用器械

口腔检查的基本器械是口镜、探针和镊子（图2－1）。

图2－1　探针 镊子口镜

口镜：主要有三种用途：①反映视线不能直达部位的影象。如牙齿的远中面、舌面和上颌牙的合面等。②可用以反向或聚集光线到检查部位，增加局部照明，必要时可用凹面口镜放在影象。③用以牵引或拨压唇、颊、舌等软组织以利检查或手术。其柄端亦可作叩诊之用。

探针：用以检查龋洞，牙齿感觉过敏区、探测牙周盲袋和窦道等。可根据需要选择不同形式的探针，而牙周袋和窦道则应用钝头和刻度探针。

镊子：用以夹持敷料，取除异物和检查牙齿动度、也可用柄作叩诊检查。

此外，还有一些辅助器械，如挖匙用以除去龋洞内的龋坏牙本质及其它污枪用以冲洗，气枪用以吹干，牙线用以检查牙齿邻接关系和清除嵌塞的食物或菌斑等。

第二节　口腔颌面部检查

口腔科患者的检查包括颌面部和口腔两部分，常用的检查方法有视、触、叩、探等方法。要按一定顺序全面检查，要求动作轻巧，避免增加患者痛苦。

颌面部

通过视诊观察颌面部外形是否对称，有无肿块、畸形和组织缺损等。观察颞下颌关节活动时的张口度。观察皮肤、粘膜的颜色、光泽有无异常变化。触诊检查，可用单手触诊，也可双手分别在左右侧作对比检查，或双手分别在口内、外联合触诊检查。注意皮肤湿度、有无压痛、肿块等。如有肿块，应检查其大小、形态、硬度、部位深浅、有无粘连、波动等。对于骨肿块应注意骨质膨大或增生的范围，有无乒乓球样弹性感。外伤病员应检查有无骨折体征。检查颌面部炎症疾病和肿瘤的诊治有一定意义。

口腔

口腔常按口腔前庭、固有口腔和牙齿三部分检查。

口腔前庭观察牙龈有无充血、肿胀、萎缩、溢脓、盲袋、窦疲乏，并检查唇、颊粘膜和腮腺导管开口情况。

固有口腔检查粘膜有无变色、肿胀、溃疡、糜烂、斑纹、角化；舌头有无红肿、包块、溃疡、乳头角化、剥脱、舌苔、舌质以及舌的活动度；颌下腺导管开口及舌系带的情况。

如发现肿块则应进一步检查其大小、部位和性质。

牙齿检查牙齿的数目、排列、颜色、龋洞、缺失、松动、咬合、接触关系和修复物等。对于各个牙齿可采用探诊和叩诊进行检查。探诊检查龋洞的位置、深度、反应以及有无髓腔穿孔；敏感区的部位和程度；盲袋和窦道的情况。叩诊时用器械柄轻叩牙齿、检查牙周膜反应情况。

其它检查：牙髓活力试验一般采用温度试验法。以冷、热刺激检查牙髓反应。冷试验时多用氯乙烷或冰，　热试验可用烤热的牙胶或沾以热水的棉球接触牙面，观察反应，可出现极敏感、敏感、迟钝和无反应等情况。电活力试验器也是一种常用的方法，通过对牙齿进行电刺激，检查牙髓反应。总之，不管温度试验或电试验，只能说明牙髓活力状况，不能反映牙髓的病变性质。

X线检查是一项重要检查方法，对牙齿和颌骨病变的诊断和疗效的观察有重要意义。有透视和照片两种方式。

透视采用萤光口镜直接观察，简便而省时，但对病变细节显示较差，且不能对病变的进展作前后对比。一般仅适于测定前牙根管长度和检查有无埋藏牙和恒牙胚等。照片法有口内片和口外片两种方式。口内片多用于牙体、牙周和颌骨局限性病变的检查，如龋坏、尖周和牙周病变、根尖囊肿、阻生牙及先天缺牙等，口外片多用于颌骨肿瘤、骨折、大的囊肿及骨髓炎等病变的检查。

有些部位的病变亦可借助CT、超声波作进一步检查。

病历书写

病历是检查和治疗工作的全面记录和总结，是提高医疗质量和进行科学研究工作的重要依据和必不可少的原始资料，同时也是重要的法纪参考资料。因此，必须以严肃认真的态度写好病历。口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。除与全身有关者外，一般可限于口腔演变和治疗的记述。即往史和家族史着重在与主诉或其它口腔病的有关部分，无关者可省略不记。除姓名、年龄等一般项目外，口腔科患者的门诊病历包括主诉，现病史（必要时加既往史），检查情况，初步诊断，建议、处理和鉴名。

第三章　口腔颌面常见疾病

第一节　牙体病

一、龋病（Caries,Dental caries）

龋病是一种由口腔中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是发病率高，分布广。一般平均龋患率可在50％左右，是口腔主要的常见病，也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与癌肿和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。

（一）病因

经过长期研究，现已基本明了，龋病是由多种因素复合作用所致，目前公认的龋病病因学说是四联因素学说（图3-1），主要包括细菌、口腔环境、宿主和时间，其基本点为：致龋性食物（特别是蔗糖和精制碳水化合物）在糖，紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和生化、生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。

图3-1 四联因素论图解

1．细菌

是龋病发生的必要条件，一般认为致龋菌有两种类型，一种是产酸菌属，其中主要为变形链球菌、放线菌属和乳杆菌，可使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿；另一种是革兰氏阳性球菌，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。目前公认的主要致龋菌是变形链球菌，其它还包括放线菌属、乳杆菌等。

细菌主要是借助菌斑粘附于牙面。口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后，一方面聚合产生高粘性葡聚糖，形成菌斑基质，另一方面产酸使牙齿脱矿，菌斑的组成比较复杂，除大量细菌外，还有糖、蛋白、酶等物质。

2．口腔环境

口腔是牙齿的外环境，与龋病的发生密切相关，其中起主导作用的主要是食物和涎液。

（1）食物主要是碳水化合物，既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源，细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）代谢产生酸，并合成细胞外多糖和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于牙体硬组织的脱矿，多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。因此，碳水化合物是龋病发生的物质基础。

（2）涎液在正常情况下，涎液有以下几种作用：

机械清洗作用减少细菌的积聚。

抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。

抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。

抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。

涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加。颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋；另一方面，当涎液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。

3．宿主

牙齿是龋病过程中的靶器官，牙齿的形态、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系，如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强；另方面，牙齿的结构与机体有密切关系，尤其是在发育中，不仅影响到牙齿的发育和结构，而且对涎液的流量、流速及其组成也有很大影响，因而也是龋病发生中的重要环节。

4．时间

龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。

（二）临床表现

1.龋病好发部位

龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。牙齿表面一些不易得到清洁，细菌、食物残屑易于滞留的场所，菌斑积聚较多，容易导致龋病的发生，这些部位就是龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部（图3-2）。

图3-2 龋病的好发部位

后牙牙合面窝沟龋 3.磨牙颊面沟龋 4.牙颈部龋 5.后牙邻面龋

6.因阻生牙而致的邻面龋 7.前牙舌面窝龋 8.前牙邻面龋

牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷，也是龋病的首要发病部位，牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位，一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致。牙颈部是釉质与牙本质的交界部位，即利于滞留食物和细菌，也是牙体组织的一个薄弱环节，尤其是釉质与牙骨质未接触，牙本质直接外露时更容易发生龋坏。

2.龋病的好发牙齿

由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别。大量流行病学调查资料表明，龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。

乳牙患龋率顺序为：

恒牙患龋率顺序为：

3.龋坏程度

临床上可见龋齿有色、形、质的变化，而以质变为主，色、形变化是质变的结果，随着病程的发展，病变由釉进入牙本质，组织不断被破坏、崩解而逐渐形成龋洞，临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋三个阶段，各自表现如下，（图3-3，3-4）

图3-3 龋坏程度

浅龋：亦称釉质龋，龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。

中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探痛，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。

深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。

龋坏在X线片上呈黑色透射区，对难以确诊者（如邻面龋），可借助X线片协助诊断。

4.龋坏的病变类型

（1）慢性龋

龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，此类患者有较长的修复过程，通常洞底均有硬化牙本质层。

（2）急性龋

多见于儿童、青少年、孕妇或健康状况不佳者，疗程短而进展快，软龋较多，质地松软，着色也浅，呈浅黄或白垩色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本质层。

（3）静上性龋

由于局部致龋因素被消除，导致龋坏进展非常缓慢或完全停止，称静止性龋。

（4）继发性龋

多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏（图3-4）。

图3-4 各类龋示意图

（三）治疗

龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需采用手术治疗。

1．药物治疗

药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等。

治疗方法：先将龋坏组织尽可能磨除，并磨去洞缘牙齿薄片，使洞敞开；以棉条隔离唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟，温热气枪吹干再涂，如此两次，然后以蘸丁香油小棉球涂擦，使之还原成黑色，吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管，阻止龋的发展。一般每周进行1次，3-4次为一疗程，3-6月后复查，治疗中应防止灼伤软组织。

2．充填术

对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充或其它特定方式恢复其固有形态和功能。常用充填材料包括银汞合金和复合树脂等。

（1）窝洞制备基本原则

去净龋坏组织，防止继发龋。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止继发性感染。

保护牙髓牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致牙髓充血和炎症反应，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。

制备抗力形和固位形

由于牙齿修复后需承担咀嚼功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形；另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。

（2）充填术修复过程（银汞合金）：

去除龋坏组织，建立窝洞外形；

制备抗力形和固位形；

洞形修整和窝洞清理；

窝洞清毒；

垫基底；

充填银汞合金；

抛光。

二、牙髓病（Pulp diseases）

牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。

（一）病因

1.微生物感染

细菌是牙髓病最重要的致病因素，其细菌主要是兼性厌氧菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌等。

细菌感染的途径有：

(1)经牙体缺损处感染，如深龋、牙外伤、重度磨损等严重牙体缺损，细菌及毒素通过牙本质小管或穿髓点侵入牙髓。

(2)经牙周感染，细菌及毒素经过牙周袋，通过根尖孔，侧副根管而侵入牙髓。

(3)血源感染，细菌及毒素经过血液而侵入牙髓是十分罕见的，但并非不可能。

2.化学刺激

(1)药物刺激

制洞后消毒用药，如酚类可致牙髓受到刺激。

(2)充填料刺激

深洞直接用磷酸锌水门汀垫底，复合树脂直接充填等都可能刺激牙缝。

3.物理刺激

（1）温度刺激

制洞时如使用气涡轮机必须喷水降温，否则导致牙髓充血、出血引起炎症。

（2）电流刺激

口腔内如有两种不同金属的修复物接触，通过唾液可产生电位差，对牙髓有一定刺激。

（3）气压变化的影响

在高空飞机或深水潜泳时，气压变化可导致牙髓病变急性发作。

（4）创伤

如糖尿病等可引起牙髓退变，肿瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病极少见。

（二）临床表现

1．急性牙髓炎（Acute pulpitis）

多为外伤引起，主要表现为剧烈地自发性痛，特点如下：

①疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散（如上牙向颈部、耳前、颧颊部；下牙向耳下、耳后、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。

②疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。

③早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。

④检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。

2.慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）

由于龋病等大多是慢性病变，对牙髓有长期持续的刺激，可使牙髓发生慢性炎症的过程。在慢性牙髓炎发展过程中，如多形核白细胞增多，则释放的溶酶体酶也增多，而使炎症加剧，临床上即可出现急性发作的症状。

牙体慢性损伤、牙周病、牙本质化学刺激都可使牙髓呈现慢性炎症的过程。

慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。

慢性牙髓炎诊断依据：①长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损；②有自发性痛史；③探诊已穿髓、出血、剧痛；④有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。

注意牙髓息肉与龈乳头增生长入邻牙合面洞内，与髓底穿通长的息肉鉴别。否则后果严重。

（三）治疗

初期慢性牙髓炎可采用间接盖髓术。

其它情况的慢性牙髓炎后牙采用干髓术，前牙则采用去髓术。

年轻人特别是牙根尚未发育完成的恒牙可采用切髓术。

慢性牙髓炎急性发作时先应急处理，方法是局麻下开髓引流、药物止痛等。待剧痛缓解后，后牙采用干髓术，前牙采用去髓术，逆行性牙髓炎采用去髓术合并牙周治疗。

三、根尖周病（periapical Disease）

根尖周病是指局限于牙根尖的牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等尖周组织的疾病。

【病因】

1.感染

最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。

现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。

2.创伤

牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。

咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。

3.肿瘤

波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。

4.牙源性因素

牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。

【临床表现】

（一）急性尖周炎（Acute apical periodontitis）

急性尖周炎的病理解剖特征是根尖周渗出物的积累、转化和扩散或吸收，除某些外伤而致的急性尖周炎外，牙髓多已坏死。按炎症的发展过程又可分为：

1．急性浆液性尖周炎（acute serous apical periodontitis）

早期根尖部牙周膜内充血、血管扩张、血浆渗出、组织水肿及炎细胞浸润。此时因根尖部压力使牙齿向外移行，患者感觉牙齿伸长，患牙早接触，咬合不适或轻微咬合痛，患牙用力咬紧时由于根尖部血液被挤向四周症状暂时缓解。这时，根尖部的牙骨质和牙槽骨无明显改变。

随着病变的发展，血液淤积增多，组织水肿明显，血管破裂出血，使尖周膜腔内压力显著增高，患牙伸长感加重，轻度松动，不敢对牙合，并有持续性自发痛，能定位。检查时叩诊剧痛，根尖部牙龈轻度红肿、压痛。

2．急性化脓性尖周炎（acute suppurative apical periodontitis）

可由急性浆液性尖周炎继续发展而来，也可由慢性尖周炎急性发作而引起。表现为根尖周牙周膜破坏溶解，脓液积聚，脓肿周围有显著的炎细胞浸润和骨吸收。故又称为急性根尖脓肿或急性牙槽脓肿。

积聚在根尖部的脓液常沿阻力小的部位排出，排脓途径有：

（1）脓液经根尖孔进入髓腔，若打通根管排脓通道，是比较理想的引流方式。

（2）脓液经牙周间隙引流。这种方式引流阻力较大，而且对牙周组织损坏太大。

（3）脓液经骨髓扩散，甚至穿破颌骨骨密质板，形成骨膜下脓肿，由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道，转为慢性尖周炎（图3-3）

图3-5 急性化脓性尖周炎排脓途径

由于牙根长短和根尖解剖部位不同，排脓途径各不相同，形成窦道的部位亦各不同。上颌中切牙的牙槽突很低而牙根长时，脓液穿通鼻腔底；上颌侧切牙根尖常偏向舌侧，脓液可穿破腭侧骨板而形成腭侧脓肿；上颌后牙牙根与上颌窦底部接近，有时脓液可穿入上颌窦；上颌磨牙腭根脓肿，甚至可由骨膜下向后扩展到软腭；而下颌切牙可引起颏部肿胀；下颌磨牙根较长时，脓液在颌舌骨肌附丽下，向口底软组织扩散，引起严重口底蜂窝组织炎，颌骨骨髓炎，偶可导致海绵窦血栓。

脓液进入骨髓腔时，疼痛非常剧烈，呈持续性、搏动性，患牙松动严重，触、叩痛明显、龈及面部肿胀，根端红肿压痛，牙伸长感，不敢对牙合，头痛，体温升高，烦燥，痛苦面容，所属淋巴结肿大、压痛。形成粘膜下脓肿后，由于颌骨内部压力降低，疼痛明显减轻，但软组织水肿仍明显。若未切开引流，则自行破溃流脓。从炎症开始至形成粘膜下脓肿约3-5日。

（二）慢性尖周炎（chronic apical periodontitis）

慢性尖周炎的病理解剖特征是尖周组织增殖性炎症变化，即纤维和肉牙组织的形成，以及牙周膜间隙形态改变。

1．尖周肉牙肿（periapical granuloma）

尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。肉芽组织中有淋巴细胞、浆细胞、世噬细胞和少量嗜中性白细胞浸润，并有纤维细胞和毛细血管增生。肉芽组织的周围常有纤维性被膜及呈条索状或网状上皮增殖。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。X线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓活力试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。

2．尖周脓肿或慢性牙槽脓肿（chronic periapical abscess,chronic alveolorabscess）

是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。脓液中主要是多形核白细胞和单核细胞，周围有密集的淋巴细胞和浆细胞。

尖周脓肿可穿过牙槽骨及粘膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复肿胀史，X线片显示周有边界不整齐的弥散性稀疏区（图3-6）。

图3-6 牙折并发慢性尖周炎（根管内有根管治疗器械）

3．尖周囊肿　（Periapical cyst）

尖周囊肿是由上皮衬里，充满液体、被肉芽组织包绕的尖周病变。囊壁内层为完全或不完全的上皮衬里，外层为致密的纤维结缔组织包绕，囊腔中充满囊液，含丰富的胆固醇结晶。囊肿增大时周围骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。

通常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力，X线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。

尖周肉芽肿，尖周脓肿和尖周囊肿三者之间联系密切，可相互转变，有着移行的关系。

急、慢性尖周炎均可成为病灶，但牙齿一旦治愈，病灶随之被消除。

4．致密性骨炎(condense osteitis)】

是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。X线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。

【治疗】

（一）应急处理

根尖部急性炎症的外置，是一种应急临时性措施，主要是缓解疼痛及消除肿胀，待转为慢性炎症后再作常规治疗。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段，病变程度。

1．髓腔开放引流

急性尖周炎死髓，无论是浆液期或是化脓期，主要矛盾集中在根尖渗出物或脓液的积聚与扩散，理想的引流方式是人工通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以缓解根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放一碘酊球开放。

2．切开排脓

炎症4-5 天，主要针对骨膜下或粘膜下脓肿，切排与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。

3．按抚治疗

对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎，何考虑去除根管内容,物，封消炎镇痛药物按抗数日，待急性期过后再常规治疗，以避免外界污染或再感染。

4．调牙合磨改

急性尖周炎活髓，处理应慎重。由创伤引起的，通过调牙合磨改以消除创伤性咬合，即可治愈。因根尖孔大牙髓炎引起的急性尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调牙合磨改是死髓牙治疗的常规措施，一方面减轻功能得以休息，促进愈合；另一方面可减少纵折机会。

5．消炎止痛

口服或注射抗生素药物或止痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴付等。

6．急性期拔牙

无保留价值或重要病灶牙可以果断拔除患牙，通过牙槽窝引流。但复杂性拔牙易引起炎症扩散，应先保守治疗后拔牙。

（二）根管治疗术

根管治疗术是治疗牙髓坏死、坏疸或尖周病的一种方法，通过清除根管内的坏死或坏疸物质，进行适当的消毒，并根管充填去除不良刺激，促进尖周病变愈合。

根管治疗术一般分为三个步骤，即髓腔预备，根管消毒和根管充填。具体实施有二次或多次法及一次法。

四、非龋牙体硬组织病

非龋性牙体硬组织病包括牙齿发育异常,牙体损伤和牙齿感觉过敏症。

1．釉质发育不全

在牙齿发育期间，由于全身疾病、营养不良或严重的乳牙根尖周感染，导致釉质结构异常。

【病因】

全身疾病：母体在妊娠期患风疹、毒血症、婴儿期患高热疾病（肺炎、麻疹、腥红热、白喉等）。可根据发生的位推算出病变时期。

营养不良、佝偻病、维生素A、C、D及钙缺乏，以免遗传因素。

乳牙根尖周感染：任何继承恒牙都可能由于乳牙根尖周感染而导致釉质发育不全。

【预防和治疗】

加强妇幼保健工作，搞好优生优育，从胚胎到出生后7岁，特别注意母体和儿童的营养和健康，预防全身感染和乳牙尖周感染。

婴幼儿期要定期进行口腔保健检查，养成早、晚刷牙、饭后漱口的习惯。发现乳牙龋齿要及时治疗。

根据釉质发育不全的程度，进行相应的治疗。轻中度采用涂氟或光固化修复，重度采用钉固位修复或人造冠修复。

2．氟牙症

氟牙症是由于釉质发育期间摄入过量氟而致的一种特殊类型的釉质发育不全。氟牙症具有地区性，为慢性氟中毒病早期最常见而突出的症状。氟牙症又称斑釉牙。

【病因】

在牙齿矿化期间饮水中氟含量过高，氟侵害牙胚的造釉细胞，导致氟牙症。一般认为，水中含氟量为1ppm(lmg/L)为宜，该浓度既能有效防龋，又不致发生氟牙症。我国现行水质标准氟浓度为0.5-1ppm。

氟牙症有年龄特征，过多的氟只有在牙齿发育矿化期进入机体，才能发生氟牙症。若在6、7岁之前，一直住在饮水高氟区，即使日后迁往他处也不可避免以后萌出的恒牙受累；反之，如7岁之后迁入高氟区，则不会导致氟牙症。

氟牙症流行于世界各地，我国西北、华北、东北以及西南地区19个省市均有发现氟牙症。

【临床表现】

轻度：（白垩型）少数牙面上有白垩状或黄褐色斑志块，无实质缺损。

中度（着色型）：多数牙面有黄褐色或深棕色斑块，牙表面仍光滑坚硬。

重度（缺损型）：多数牙或全口牙出现暗棕色斑块，同时有点状、线状凹陷并有着色。

【预防和治疗】

改良水源：饮水含氟量高地区须作去氟处理，这是根本的预防措施。

脱色法：用30％过氟化氢液5份加乙醚1份制成漂白液进行脱色。

光固化修复：对重症氟牙症可采用光固化修复。

3．四环素着色牙

50年代，国外有报道四环素族药物可引起牙着色，甚至可导致釉质发育不全，国内直到70年代中期方才引起注意。

【病因】

在牙齿发育矿化期间服用四环素族药物，如四环素、土霉素、金霉素、支甲金霉素，还有强力霉素等，可被结合到牙组织内，使牙着色，呈黄棕色或深灰色。

【临床表现】

各种四环素类药物所产生的变色是不同的。四环素产生的变色牙较重为黄褐色，金霉素产生的变色牙为深灰色。牙着色程度与四环素的剂量和药次数呈正比关系，但一个短期内的大剂量服用比长期用药相等的总剂量作用更大。

【预防和治疗】

为防止四环素变色牙的发生，妊娠和授乳的妇女，8岁以下的小儿不宜使用四环素族的药物，已出现者可视不同程度采用以下方法：

脱色漂白法：由于其色素主要沉积在牙本质内，此方法可稍有改善，但多数不理想。

外脱色法：清洁牙面，凡士淋龈缘保护牙龈，将浸过30％过氧化氢液的纸片贴于前牙唇面，白炽灯照射10分钟，一个疗程5-8次。

内脱色法：先行去髓术，然后根管充填后，将浸有30％过氧化氢药物的棉球封置髓室内，每3天换药1次，共4-6次。这种方法近期效果可靠，但缺陷是使活髓牙变成无髓牙，若该牙已是无髓牙者适用于此方法。

4．先天性梅毒牙

10％-30％的先天性梅毒患者均有牙齿表征，主要是恒牙。

【病因】

在牙胚形态分化期，由于炎症细胞浸润，导致造釉细胞受害，部分釉质的沉积停止，牙本质矿化障碍，造成牙齿形态损害。

【临床表现】

1．半月形切牙：切牙的切缘中央有半月形缺陷，切开之间有较大空隙。

2．桑葚状磨牙：磨牙的牙尖皱缩，釉质呈现许多不规则的小结节，如同桑葚状。

【预防和治疗】

在妊娠早期治疗梅毒是有效的预防方法。对已出现者，可视程度采用光固化或冠修复。

5．畸形中央尖

多见于下颌第二前磨牙，常为对称性发生，牙合面中央呈圆锥形突起，故称中央尖。

【临床表现】

畸形中央尖高约2-3mm。其尖磨损或折断后，髓角暴露可导致牙髓炎或尖周病变。此时临床检查见不到中央尖，可见中央窝处有一小突起，并有一黑色露髓点，若在牙根尚未完全形成时引起牙髓坏疸，则根尖发育中断，X线照片显示，根尖孔呈喇叭口状。

【治疗】

预防性治疗：分次调磨中央尖，使之形成修复性牙本质，防止露髓。

对造成牙髓炎或尖周炎者应采取相应方法进行治疗，对牙根尚未发育完全者，应予以牙根诱导形成术。

6．隐裂牙

为一种细微不易发现的牙齿裂缝，多见于恒磨牙，其次为前磨牙。它可引起牙体、牙髓、尖周和牙周一系列病变。

【病因】

牙齿硬组织发育缺陷，沟裂较深或釉柱间有较大的釉板存在等，是隐裂发生的内因。咬创伤、牙体缺损过多是隐裂发生的外因。

【临床表现】

牙合面可见到裂纹贯通1-2个边缘嵴而达邻面，常与发育沟重叠。涂以碘酊液可见其渗入隐裂，显示清楚为一裂隙。患牙可有冷、热激发痛，或自发痛等症状，应仔细检查，避免漏诊。

【治疗】

无症状者可作预防性充填，在症状者应予以相应治疗，并及时作冠修复。

7．牙齿感觉过敏症

牙齿在受到外界刺激，如温度（冷、热）、化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状，它并不是一种疾病，而是多种牙体病所致共有的症状。

【病因】

牙齿感觉过敏症多见于本质暴露，引起刺激性疼痛，严重者不敢咬合、嗽口，饮食亦感困难，但刺激除去后，症状立即消失，无自发性痛。多与局部和全身因素有关。

【临床表现】

患牙对冷、热、酸、甜和机械性刺激的激发痛，当刺激去除后，这种激发痛即消失。检查时可用探针探查到过敏点。

【治疗】

（1）去除病因，进行局部处理如充填术等。

（2）脱敏疗法

药物涂擦：可用氨化硝酸银或氟化钠甘油等局部涂擦。

离子导入：用直流电离子导入设备，将F- 和Ca++交替导入过敏牙齿内。

药物含漱：用脱敏含漱液进行含漱。

激光照射：采用YAG激光，功率15W，局部照射过敏区每次0.5秒-1.0秒，3-5次为一疗程。还可使用脱敏药物牙膏。

食物咀嚼：让患者用新鲜大蒜头或茶叶或核桃仁涂擦敏感区，或进行反复咀嚼。

（3）修复治疗：对药物等方法脱敏无效者，可考虑作充填术，近髓者可行牙髓治疗，必须时可考虑作冠修复。

8．楔状缺损

不良刷牙方法，唾液酸性环境的作用，牙颈部结构薄弱，咬合应力集中共同致牙颈部实质缺损。

【临床表现】

只发生在前牙唇侧、后牙颊侧牙颈部实质性缺损，形态呈楔状。

缺损分为浅、中、深，深者可穿通牙髓，引起牙髓或尖周病变。

好发牙位是牙弓突出部位牙齿，常见于[此处缺内容]。

多见于成年人，青少年少见。

【治疗】

极浅者可不治疗，敏感者脱敏处理。

缺损较深者充填治疗。

累及牙髓者行牙髓治疗。

第二节　牙周病（periodontal disease）

牙周病是指发生在牙齿周围组织的疾病。根据病变侵犯的部位分为龈炎和牙周炎两类。龈炎的病变主要发生在牙龈组织。牙周炎的病变则同时侵犯牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质。本病在早期多无自觉症状，易被忽视，往往在发展较为严重时才被发现。因此，定期检查，及早发现，早期治疗有重要意义。

一、病因

牙周病的病因比较复杂，总的分为局部和全身两方面的因素。局部因素具有相当重要的作用，全身因素可影响牙周组织对局部刺激的反应，两者之间有密切关系。

局部因素

1．菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。

2．牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多，特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上，肉眼不能直视，必须用探针探查，方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成，但以邻面和舌面较多。

龈上牙石中无机盐的主要来源是唾液中的钙、磷等矿物盐。龈下牙石主要是龈沟液和渗出物提供矿物盐。

牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护，从而更加速了菌斑的形成，对牙龈组织形成刺激。

3．创伤性咬合在咬合时，若咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的合力，致使牙周组织发生损伤的咬合，称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。

4．其他包括食物嵌塞、不良修复物、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。

全身因素

牙周病的发生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的发展中属于促进因子，全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促进龈炎和牙周炎的发展。

全身因素包括有：内分泌失调、如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。血液病与牙周组织的关系极为密切，白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。血友病可发生牙龈自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生；某些类型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考虑有遗传因素。总之，牙周病的病因比较复杂，在治疗时不仅要注意局部因素的消除，也要考虑到全身的状态，以便获得较好的治疗效果。

二、边缘性龈炎（Marginal Gingivitis）

边缘性龈为简称龈缘炎。病变主要局限于牙龈的边缘及龈乳头，不波及深层牙周组织。主要局部刺激因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修复物等。

临床表现

自觉症状不明显，偶有牙龈炎、痒感、或有口臭。当有局部刺激时如刷牙、咬硬食物和吮吸等，可出现牙龈出血。患者往往因此就诊。检查可见有牙石附着于牙颈部。牙龈颜色由淡红色变为深红色。牙龈质地松软并可有轻度肿胀，以致使牙龈边缘变厚，龈乳头变圆钝。探诊时牙龈易出血。

治疗

主要是去除局部刺激因素，如通过专科龈上洁治器作洁治术以清除菌斑和牙石。消除食物嵌塞，去除不良修复物等；炎症较重时可配合局部药物治疗，如用1～3％地过氧化氢液冲洗龈沟，拭干后涂以10％碘合剂或2％碘甘油，用0.05～0.2％洗必太液或复方硼砂漱口液、0.3％氯化锌液等含漱。治疗后需注意口腔卫生的维护。教会患者正确的刷牙方法，坚持早晚刷牙、饭后漱口，保持口腔清洁，以巩固疗效。

三、肥大性龈炎（Hypertrophic Gingivitis）

肥大性龈炎是牙龈组织受到长期的局部刺激所引起的慢性炎症，表现以牙龈明显的炎性肿胀、增生为特征。病变可累及附着龈。多见于青春期，以上下颌前牙唇侧牙龈为好发部位。

病因

除引起边缘性龈炎的局部因素外，尚可有口呼吸、牙齿排列或咬合的异常。青春期内分泌的改变，特别是性激素的变化，也易诱发本病。

临床表现

牙龈肿胀肥大，呈深红色或暗红色，组织松软，探诊易出。牙龈乳头呈球状突起（附图1）。肿胀的牙龈常可覆盖前牙唇的1/3或更多。由于牙龈肥大，使龈沟加深而形成龈袋，袋内易藏食物，细菌易滋生，自洁作用差，故炎症加重，可有深性分泌物。若身体抵抗力降低时，可出现单发或多发性的龈脓肿，特别以龈乳头区较多见。

附图1 肥大性龈炎

自觉症状可有刺激性牙龈出血、发胀、口臭等。病变后期，因纤维增生而使牙龈质地较为坚韧，炎症也有减轻，又称增生性龈炎。

妊娠期间发生的肥大性龈炎，称妊娠期龈炎（Pregnancygingivitis）。有时个别龈乳头肿胀成球状且常带蒂，称妊娠期龈瘤。分娩后，肥大的牙龈一般可自行消退。

某些系统性疾病也可出现牙龈的肥大或增生改变。应注意鉴别，如：

白血病由于白细胞增多，在末梢血管内淤积，造成牙龈肿胀和肥大，龈色苍白，如伴有炎症则龈缘充血并有渗血现象。病情严重者，龈乳头或龈缘出现坏死，并有口臭。

维生素C缺乏性龈炎。整个牙龈呈紫红色，易出血。重者，龈缘坏死，口臭明显。

长期服用苯妥英纳的病员，可出现牙龈增生，其特征是颊、舌侧牙龈同是增生，呈结节状，质坚实，色浅淡，不易出血（附图2）。

附图2 内服苯土英钠后牙龈增生(上颌)

治疗

1．去除局部刺激因素如刮除牙石，消除食物嵌塞，去除不良修复物等，对口呼吸者，应针对原因，加以处理。有咬合异常者，可磨改牙齿或作正畸治疗。

2．药物治疗可用1～3％过氧化氢液冲洗龈袋，袋内上碘合剂或灭滴灵、螺旋霉素药膜，并有漱口剂含漱等。若有脓肿发生时，可配合抗菌药物的治疗。

3．手术治疗经上述治疗后仍不能使牙龈恢复正常生理外形者，可作牙龈切除术。

由系统性疾病引起的牙龈肥大，应先进行系统性疾病的治疗，再配合适当的局部治疗。如白血病引起者，应先到内科诊治，不应轻率地进行牙石刮除或手术。

四、单纯性牙周炎（Simple Periodontitis）

单纯性牙周炎是指主要由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症。发病年龄以35岁以后较为多见，故又名成人牙周炎。常由龈炎进一步发展而来，如龈炎未能及时治疗，炎症可由牙龈向深层扩散到牙周膜、牙槽骨和牙骨质而为牙周炎。由于早期多无明显自觉症状而易被忽视，待有症状就诊时往往已较严重，甚至已不能保留牙齿。因而必须加强宣教，使患者早期就诊和及时治疗。

单纯性牙周炎的病因与龈炎基本相同，包括菌斑、牙石、食物嵌塞及不良修复物等因素。此外，若同时伴有较明显的咬合创伤，可加重牙周组织的破坏，此时又名复合性牙周炎。

临床表现

早期自觉症状不明显，患者常只有激发生性牙龈出血或口臭的表现，与龈炎症状相似。检查时可见龈缘、龈乳头和附着龈的肿胀、质松软，呈深红色或暗红色，探诊易出血。随着炎症的进一步扩散，出现下列症状：

牙周袋形成：由于炎症的扩展，牙周膜被破坏，牙槽骨逐渐吸收，牙龈与牙根分离，使龈沟加深而形成牙周袋。可用探针测牙周袋深度。X线检查时可发现牙槽骨有不同程度的吸收。如图3-7～11.

牙周溢脓：牙周袋壁有溃疡及炎症性肉芽组织形成，袋内有脓性分泌物存留，故轻按牙龈，可见溢脓。并常有口臭：

牙齿松动：由于牙周组织被破坏，特别是牙槽骨吸收加重时，支持牙齿力量不足，出现牙齿松动、移位等现象。

此时患者常感咬合无力、钝痛，牙龈出血和口臭加重。当机体抵抗力降低、牙周袋渗液引流不畅时，可形成牙周胀肿。此时牙龈呈卵圆形突起，发红肿胀，牙齿松动度增加，有叩痛。患者感局部剧烈跳痛，有时同时出现多个部位的脓肿，称多发性牙周脓肿。此时患者可有体温升高、全身不适，颌下淋巴结肿大、压痛等症状。

图3-7 正常牙槽骨	图3-8 牙槽骨Ⅰ度吸收
图3-9 牙槽骨Ⅱ吸收	图3-10 牙槽骨Ⅲ吸收
图3-11 牙槽骨Ⅳ吸收

单纯性牙周炎早期应注意与边缘性龈炎的鉴别。当出现牙周脓肿时应与牙槽脓肿作鉴别（图3-13，13，表3－1）。

图3-12 龈炎与牙周炎的区别	图3-13 牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别

表3－1　牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别诊断

五、青少年牙周炎（juvenileperiodontitis）

青少年牙周炎是指发生在青少年时期的一种特殊类型的牙周炎。病情发展较快。病因尚未完全清楚。局部因素主要为特异性细菌的感染。全身因素主要是机体防御能力缺陷特别是患者周围血的中性多形核白细胞趋化功能的异常。若同时存在其他的局部因素时，则可加重病情的发展。

青少年牙周炎患病率低，约为0.1～3.4％，女性多于男性，发病年龄是在青春期，由于年龄小，易被忽视，就诊时病情常已较严重，以致在青年时期就可丧失牙齿，影响了患者的身心健康。因此，进行普查、早期防治是口腔医务工作者的重要职责。

临床表现

一般分为两种类型：1.局限型青少年牙周炎。病变局限于切牙和第一磨牙。2.泛发型青少年牙周炎。病损波及全口多数牙齿。

病变早期就可出现牙齿的松动、移位，特别是上颌切牙和第一磨牙更为明显，严重时上颌前牙呈扇形展开。形成深而窄的牙周袋，X线片显示有牙槽骨的吸收，常纵型和横型吸收并存。但牙龈炎症往往不明显，口腔卫生情况一般较好。当病情继续发展，菌斑和牙石增多，牙龈炎症明显时，所出现的症状同单纯性牙周炎。

青少年牙周炎和单纯性牙周炎的治疗。

局部治疗

1．针对局部刺激因素，可作龈上洁治术（图3-14）或龈下刮治术，必要时调整咬合、消除食物嵌塞和纠正不良修复物等。

图3-14 牙石刮除术

2．牙周袋的处理：牙周袋溢脓时，可用1～3％过氧他氢液冲洗，袋内置10％碘合剂或螺旋霉素、灭滴灵等药膜。在去除局部因素后，浅袋可用碘酚液烧灼。较深的袋需作牙周手术，以消除牙周炎。牙周袋深达根尖、牙齿松动明显时可考虑拔除。

3．松牙固定，经上述治疗后，炎症虽已消除，但牙齿仍松动者，可作暂时性或永久性的牙周夹板以固定松动的牙齿。

4．牙周脓肿的处理：脓肿已局限时，可切开引流。牙周袋也应同时作冲洗、上药膜或碘甘油等。

全身治疗

主要是增强全身抵抗力并积极治疗与牙周炎有关的系统性疾病。发生牙周脓肿时，全身反应较重的患者，应口服有关抗菌药物控制感染，并注意休息。

中医辩证论治。

祖国医学对牙周病的认识早有记载，并着重辩证论治。如：

1．肾阴虚型：宜滋阴补肾，用六味地黄汤加减。

2．肾阳虚型：宜温补肾阳，用附桂地黄丸加减。

3．胃经实火型（牙周脓肿）：宜清胃泻火，用清胃汤加减。

总之，牙周炎的治疗是由一系列的综合治疗措施来完成的。为了巩固疗效、防止复发，应进行口腔卫生的宣教，定期复查，必要时再予以适当的治疗，如刮除菌斑、牙石或药物治疗等。

第三节　口腔粘膜病（Diseases of Oral Mucosa）

口腔粘膜病是指除肿瘤以外，发生在口腔粘膜和软组织的疾病。口腔粘膜病病种较多，患病率较低，病损多种多样，病因复杂，有些病与全身因素关系密切,在诊治过程中要有整体观念，现将几种常见的口腔粘膜病介绍如下。

一、复发性口疮（Recurrent Aphthae）

复发性口疮是口腔粘膜病中最常见的一种疾病，具有复发性和自限性，又称复发性阿弗他溃疡。

病因

本病的病因和发病机理目前尚不清楚，可能与免疫功能异常、遗传、胃肠功能紊乱、内分泌失调（有些妇女发病与月经周期有关）、精神紧张、睡眠不足，某些维生素和微量元素缺乏，感染等有关。

临床表现

（一）轻型（小型）口疮：此型最多见，好发唇、颊、舌、口底等非角化粘膜区，牙龈及硬腭少见。病损开始为小充血点，局部有烧灼感，随后病变扩大，形成表浅溃疡。典型溃疡为圆形或椭圆形，直径2～5mm，稍凹下，表面覆盖一层淡黄色假膜，周围粘膜充血呈红晕状，疼痛明显，影响说话、进食。溃疡一般持续7～10天可不治自愈，称自限性，愈合后不留疤痕，但间隔一段时间又复发，称复发性，两次发作期间称间歇期，间歇期之长短，各人不一，在不断复发过程中，间歇期逐渐缩短，甚至无间歇期，溃疡此起彼伏，连续不断。溃疡数目不多，约1～5个。

（二）重型（大型）口疮：该型又称复发坏死性粘膜腺周围炎（Periadenitis.MucosaNecroti-ca Recurrens,PMNR）或腺周口疮。此型较少见，溃疡面大而深，直径可达10～30mm，深及粘膜下层的粘液腺或腺周组织，溃疡底微硬，边缘不齐且微显隆起（附图3），愈合后常留下疤痕，溃疡疼痛较剧，病程可长达数月或更久，但仍有自限性、复发性，这型溃疡有由口腔前份向后份发展的倾向，经多年发作后溃疡常发生在舌腭弓、软腭、悬雍量等部位，溃疡数目为1～2个大溃疡，周围或有数个小溃疡，患者全身情况好。此型可通过溃疡的好发部位、溃疡特点、有无复发性、自限性、全身情况及活检与特异性溃疡或肿瘤鉴别。

附图3复发性口疮

（三）疱疹样口炎：亦称口炎性口疮，疱疹样口疮。此型特点为溃疡数目多，可达数十甚至上百个，散在分布于口腔粘膜的任何部位，以舌腹、口底多见。溃疡较小，直径仅1～2mm，可融合成较大的溃疡，周围粘膜充血，溃疡持续7～14天，较轻型口疮疼痛剧烈，个别患者有头痛发烧等全身症状。

此外，尚有一种口腔反复发生溃疡的病，1937年首次由Behcet 报道，称为白塞综合征（Be-hcet’s Symdrome），其四大主要症状为口腔溃疡，各型复发性口疮均可出现；眼睛症状主要是反复发生虹膜睫状体炎、前房积脓或结合膜炎；生殖器症状主要是在外阴部及肛周皮肤粘膜上发生孤立而疼痛的小溃疡，男性主要在阴囊、龟头、阴茎，女性主要在大小阴唇等部位；皮肤可出现结节性红斑、毛囊炎、注射部位出现针刺反应；此外尚可出现一些次要症状如四肢大关节炎、消化道溃疡，并可累及心血管、神经系统、肺、泌尿生殖系统等，上述症状不一定同时出现，而口腔病损往往是最早发生者。

治疗

（一）全身治疗：应尽可能找出某些全身因素予以消除，并针对有关因素进行治疗。

1．免疫调节剂：如左旋咪唑50mg,3/d，连服3天，停药11天，反复6次为一疗程；转移因子2ml上臂内侧皮下注射，2/w，20次为一疗程；胸腺肽2ml肌肉注射，隔日一次，15次为一疗程。

2．免疫抑制剂：皮质激素用于发作较重而无其他禁忌证的患者，强地松5～10mg，3/d或地塞米松0.75mg，3/d，口服3～5天，控制病情后即可逐渐减量；环磷酰胺和硫唑嘌呤25～50mg，3/d；昆明山海棠500～750mg，3/d。

3．其他：补充各种维生素B、C、E、叶酸等，如有缺铁或锌者，亦可补铁或锌制剂等。

4．中医辩证施治：可分别给以清热泻火、凉血通便、养阴清热、益气健脾、和胃清热等方剂。

（三）局部治疗：可消炎止痛、促进溃疡愈合。

1．药膜：如局部贴敷金霉素、螺旋霉素、氟哌酸、利福平、洗必太、雌激素等药膜。

2．含漱涂擦剂：如0.2％洗必太液、2％四环素或金霉素液漱口、2.5％金霉素甘油涂擦；如溃疡多、疼痛重者用1%普鲁卡因液含漱几分钟即可止痛。

3．涂擦中药粉剂：如溃疡散、锡类散、冰硼散等。

4．皮质激素：如用强地松龙或去炎舒松和1％普鲁卡因液各0.5～1ml病损下注射，1/w亦可用各种含化的片剂、糊剂、喷雾剂等。

5．腐蚀剂：偶发单个小溃疡早期在1～2％地卡因液表面麻醉下，用探针尖蘸少许50～100％三氯醋酸或10％硝酸银，点于溃疡中心，待溃疡面变白后，立即拿出探针，拭干即可。

6．氦氛激光局部照射。

二、单纯疱疹（HerpesSimplex）

病因

本病主要是由单纯疱疹Ⅰ型病毒感染所致，近年发现也有Ⅱ型病毒感染。通过飞沫或接触传染。大多数人初次感染，没有任何症状，病毒潜藏于宿主的神经细胞，泪腺或涎腺组织内，这时称为隐性感染。当机体抵抗力下降，如发烧、消化不良等情况下即易诱发本病。

临床表现

临床上有两种类型。

（一）唇疱疹：多见于成人，一般无明显的全身症状。好发于咀唇和口周皮肤上，如唇红皮肤交界、口角、鼻翼、鼻唇沟和颏部等处。开始皮肤发红、发痒、有烧灼感，随即出现水疱，疱小成簇，疱液清亮，以后浑浊，最后结成黄色痂皮，不久痂皮脱落而愈合，局部留下暂时性色素沉着。病程1－2周，如合并感染，病程往往延长。

（二）疱疹性口炎：多见于6岁以下儿童，尤其是6个月至2岁，多为原发性。开始多有发烧、头痛、全身不适等先驱症状，2～3天后口腔开始出现症状，初起口腔粘膜呈片状充血，随后出现成簇的小水疱，水疱迅速破裂，形成表浅的小溃疡，直径约1～2mm，溃疡可相互融合成边缘呈多环状的较大溃疡，上有假膜覆盖，颌下淋巴结肿大，患儿因痛而哭闹、拒食、流涎、病程一般1～2周，有的病损延及牙龈，牙龈边缘红肿易出血，甚至出现小溃疡，又称疱疹性龈口炎（附图4）

附图4疱疹性口炎

治疗

（一）全身治疗

1．板兰根制剂：2ml,2/d肌肉注射，小儿可酌情减量，或用冲剂1包，2/d冲服。

2．病毒灵0.1,3/d口服，儿童每日每公斤体重10mg。

3．全身及时补充维素素C和复合维生素B等。

4．反复发作者可用转移因子、左旋咪唑、干扰素等治疗。

（二）局部治疗

1．保持口腔清洁，可涂2.5％金霉素甘油、2％四环素液，疱疹净（0.1％滴眼剂），成人可贴各种消炎药膜，疼痛剧烈者以1％普鲁卡因液含漱。

2．唇疮疹早期局部可涂10％樟脑酊或2％碘酊；或用0.025％硫酸锌湿敷。

三、坏死性龈口炎（NecroticGingivo-Stomatitis）

这是一种坏死性炎症，若发生在牙龈边缘称为坏死性龈炎，若发生在口腔粘膜称为坏死性口炎。

病因

本病是由奋森螺旋体和厌氧菌梭形杆菌引起，此两种微生物平时可存活于牙间隙、龈沟与牙周袋内，当全身抵抗力降低、口腔卫生差时易繁殖致病。最近亦有报道患处中间普里沃菌增多。

临床表现

（一）急性坏死性龈口炎：多见于儿童，早期牙龈边缘及龈乳头红肿，以后迅速坏死，使龈缘变平，龈乳头刀削样缺损，表现覆以灰褐色污秽假膜（附图5），患处牙龈极易出血，疼痛明显，口内有特殊口臭，此为坏死性龈炎，如得不到控制甚至可使牙槽骨暴露、骨坏死、牙齿松动脱落。有的患者还可波及与牙龈病损相应的唇、颊粘膜，使局部粘膜坏死，溃疡较深，上覆灰黑色假膜，周围粘膜充血、水肿，此称坏死性龈口炎。重症者可有低热、疲乏、颌下淋巴结肿大和白细胞轻度增高。

附图5坏死性龈口炎

（二）慢性坏死性龈炎：多发生于成人个别牙齿，牙龈缘及乳头轻度坏死，出血、疼痛、口臭等症状均较轻，易被忽视。若不及时治疗可发展到牙周炎。

治疗

1．急性期可先轻轻除去坏死组织并初步刮除大块牙石，局部用1～3％过氧化氢溶液冲洗和含漱，涂2％龙胆紫或1％碘酊。

2．全身补充维生素C和B，重症者可口服甲硝唑0.2,3/d或肌肉注射青霉素。

四、口腔念珠菌病（OralCandidiasis）

口腔念珠菌病是由念珠菌属，主要是白色念珠菌感染所引起的口腔粘膜病，种类较多，最常见的一种类型为急性假膜型念珠菌性口炎，又称雪口或鹅口疮（Thrush），现重点介绍如下。

病因

病原为白色念珠菌，常寄生在正常人的口腔、肠道、阴道和皮肤等处，平时此菌与口内其他微生物存在拮抗作用，保持平衡状态，故不发病。该菌在酸性环境下易于生长，当口腔不洁、长期使用广谱抗生素致使菌群失调、长期使用免疫抑制剂或放射治疗使免疫机制受抑制、原发性免疫功能缺陷、糖尿病或恶病质等全身严重疾患、假牙下方pH偏低等情况时该菌就会大量繁殖而致病。

婴儿雪口病，常是在分娩过程中为阴道白色念珠菌感染所致，也可通过被白色念珠菌污染的哺乳器或母亲乳头而引起感染。

临床表现

本病多见于婴幼儿，好发于唇、颊、舌、腭粘膜。其特征是病区粘膜先有充血、水肿，随即出现许多白色小点。小点略为高起，状似凝乳，可融合成白色绒面状假膜，边界清楚，状若铺雪（附图6），此膜不易拭去，勉强撕去时，可见出血面，不久再度形成白色假膜。一般病人不感疼痛，全身症状亦不明显。个别小儿可有低热、哭闹、拒食、口腔干燥等症状。

附图6 雪口(左颊)

治疗

（一）全身治疗

1．去除或改善可能的诱发因素，如停用抗生素等。

2．严重病员可含化口服制霉菌素，成人25～50万单位，3～4/d，1～3岁小儿10万单位，4/d，一岁以下小儿7.5万单位，4/d。

3．克霉唑片含化口服，成人0.5～1g，3/d，小儿每天每公斤体重60mg。

4．反复发作，症状严重的病员，要考虑是否有免疫缺陷，可试用转移因子2～4ml，上臂内侧皮下注射，1～2/W。

（二）局部治疗

1．局部用2～4％碳酸氢钠溶液清洗口腔，使碱性环境不利于念珠菌生长，然后涂2％龙胆紫液。

2．也可用每亳升含10万单位制霉素溶液或甘油局部涂布。亦可涂5%克霉唑软膏。

预防

喂乳时要注意乳头清洁，哺乳器消毒，集体生活儿童应餐具消毒。

五、膜性口炎（MembranousStomatitis）

膜性口炎是由几种球菌引起的口腔粘膜急性炎症，以形成假膜病损为特点故而得名，又称为假膜性口炎、球菌性口炎。

病因

由金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等所引起的球菌性感染。在机体抵抗力降低时细菌生长活跃或感染毒力增加而发病。一般为混合感染。有时是其他口腔粘膜病继发感染。

临床表现

多见于婴幼儿，发病急速、体温升高、疼痛明显，影响说话、进食。小儿可有哭闹、烦燥、拒食、流涎等现象。首先是粘膜发生大片充血水肿，以后出现浅层糜烂，表现复盖有黄色假膜（附图7），此膜光滑，较为致密，微高出粘膜表面，界线清楚，用棉花颇易拭去。周围粘膜充血明显。颌下淋巴结肿大、压痛。血液检查：白细胞总数升高。取假膜涂片检查，可发现大量细菌。

附图7 膜性口炎

治疗

1．选用抗菌药物，必要时可进行细菌培养并作药敏试验。

2．注意全身情况，必要时需补液并补充足量的维生素。

3．加强口腔卫生，可用2％四环素液涂布或0.2％洗必太液漱口。贴口腔药膜，敷中药溃疡散等。

4．饭前用1％普鲁卡因液含漱以减轻疼痛。

六、变态反应性口炎（AllergicStomatitis）

变态反应性口炎是指过敏体质的机体通过接触、口服或注射等不同途径接触变应原后所产生的口腔粘膜变态反应性炎症。主要由Ⅰ型（速发型）和Ⅳ型（迟发型）变态反应所致。

临床表现

（一）药物过敏性口炎（药物性口炎）：属Ⅰ型变态反应，也可能是混合型。致敏药物多由磺胺类、解热止痛剂（水杨酸类、氨基比林等）、抗生素、巴比妥类等引起。患者用药后有一定潜伏期，潜伏期可长可短，可在24h内发病，甚至几分钟发病。主要病损为红斑、水肿和大小不等的水疱，水疱破裂形成糜烂或溃疡面，自觉胀痛。有的患者病损仅出现在口腔，有的患者生殖器出现红斑、水疱和糜烂面，眼有结合膜炎，皮肤有小红斑、丘疹和水疱，重者可发生剥脱性皮炎或表皮坏死松解症。

另一种药物过敏表现为固定性药疹，每次发病多在同一部位，惯发于皮肤粘膜交界处如口周及四肢，表现为水肿性红斑，中央可起大疱、愈后留有色素沉着。局部有灼热。痒感。

（二）接触性口炎：主要是Ⅳ型变态反应引起，常见致敏物质有甲基丙烯酸甲酯，自凝丙烯酸酯、银汞合金、唇膏、泡泡糖等。在接触致敏物质半天甚至24h以上，再接触过敏原即可发生反应，接触部位粘膜发红、水肿、在红斑上中发生水疱，糜烂或溃疡、自觉灼痛。临床上用银汞合金作充填术后可见在接触的粘膜上出现类似扁平苔藓病损，去除银汞充填物改用树脂充填，则病损可消退。

变态反应性口炎可根据用药名、发作史和临床表现来诊断，此外尚可将可疑致敏物质固定于患者前臂屈侧皮肤上作斑贴试验，于48或72h观察反应有助于诊断。

治疗

（一）停用致敏药物

（二）全身治疗

1．口服抗组织胺药物，如扑而敏、盐酸笨海拉明、噻根啶、息斯敏等和大量维生素C及复合维生素B；或用105葡萄糖酸钙加抗环血酸缓慢静注。

2．病情较重者可给予皮质激素，如氢化可的松或地塞米松静滴，待病情好转后改用强的松或地塞米松口服；输液可促进致敏药物排泄，有益于患者康复。

3．并发感染者需加用抗生素。

（三）局部治疗：主要应用消炎制剂，如1％普鲁卡因液饭前含漱，局部贴各种消炎药膜，敷中药溃疡散等。

七、扁平苔癣（Lichen Planus）

扁平苔癣是一种病变表浅、发展缓慢的皮肤粘膜病。可单独或同时发生于皮肤、口腔粘膜。多见于中年妇女。

病因

病因不明，一般认为与神经精神因素、内分泌紊乱、免疫学异常、消化道疾患等有关。

临床表现

好发于颊粘膜（附图8），常呈对称性，亦可见于舌前部、唇、牙龈、腭等处。一般无自觉症状，偶有粗糙感。如有充血、糜烂、则有灼痛，在进食刺激性食物时尤为明显。病变主要表现是由角化不良和角化过度所形成的白色、针尖大小丘疹，这些丘疹排列成线状条纹，条纹相互交织成环状、树枝状或网状花纹。病变基部粘膜仍然柔软而有弹性。花纹基部粘膜正常的称为普通型，粘膜充血的称为充血型，糜烂的称为糜烂型，经常起水疱的称为疱型。舌背有舌乳头萎缩而微显凹下，表面光滑呈白色微显淡兰色斑块的称为萎缩型。

附图8扁平苔藓

关于扁平苔癣恶变问题，有过少数病例报告。在报告的病例中以糜烂型为多见，故对型应予注意。

治疗

1．普通型一般不需特殊处理。

2．氯化奎宁：0.25克，口服2/d，一周后改为0.25克，1/d，1-2月为一疗程。服药期间要注意病员白细胞变化。

3．口服维生素A，2.5万单位，3/d。

4．免疫调节剂左旋咪唑，转移因子等应用。

5．小范围病变可在病变基部粘膜下用2.5％醋酸强的松龙混悬液0.5-1毫升，加入等量的1％普鲁卡因液，局部封闭。亦可用维生素B12100微克加入1％普鲁卡因液1毫升，局部封闭。

6．病损局部可涂含皮质激素的软膏，糜烂面可贴消炎止痛药膜。

八、白斑（Leukoplakia）

口腔粘膜上皮因代谢紊乱，发生过度角化，出现白色角化斑块，故称白斑。多见于中年男性。少数白斑病例可发生癌变。

病因

病因仍不十分清楚，但临床上所见往往与下列因素有关：吸烟，烟叶燃烧后产生的尼古丁和热对粘膜有刺激作用。其他如咀嚼槟榔、酒、醋、烫、竦、不良修复物、错位牙、残根残冠的锐利边缘对局部粘膜的机械刺激等均可诱发此病。此外，动物实验证明，维生素A缺乏亦可引起上皮过度角化。白色念珠菌感染，缺铁性贫血，维生素B12和叶酸缺乏等也有关。

临床表现

一般无自觉症状，如上皮角化程度较重，可有粗糙、口干或进食乏味等症状。好发部位为颊、舌、唇、腭等处粘膜（附图9、10）。多在检查时被发现。病变呈乳白色斑块，边界清楚，稍高出于粘膜表面，初起时尚光滑，以后逐渐扩大，增厚、粗糙，并出现龟裂，失去正常粘膜的弹性和柔软度。如病变的某一部分显著变白，呈疣状，或出现糜烂、溃疡，或基底部出现硬结时，可作活检，以排除恶变的可能（附图11）。

附图9 白斑(左颊)	附图10 白斑(舌背)
附图11 白斑癌变(舌背)

治疗

1．去除局部刺激因素，如戒烟、酒，去除不良修复物；拔除残根残冠和异位牙等。

2．口服维生素A，2.5万单位，3/d。

3．用0.01～0.3％维甲酸软膏局部涂有去角质作用。或用鱼肝油在病变部位按摩。

4．小范围的白斑，可用手术切除，定期观察。

5．有条件可作冷冻治疗。

6．病变较轻者，可不作特殊处理，定期观察。

注意：禁用腐蚀性药物如硝酸银等烧灼。

九、口腔疾病与全身疾病

（一）全身疾病的口腔表征

某些全身性疾病不仅有口腔表征，有的疾病，其病变还首先出现在口腔内，因而认识全身性疾病的口腔表现对疾病的早期诊断和治疗就有重要意义。

【某些急性传染病的口腔表征】

如麻疹，早期即可在口腔颊粘膜腮腺导管开口的附近出现麻疹粘膜斑（科泼利克斑Kop-liksspots）；猩红热可出现杨梅状舌；风疹患者也首先在颊粘膜处出疹，以后再发于颈部及扩展至上下肢及躯干等。上述情况均可借以确定诊断。

【维生素缺乏的口腔表征】

维生素是维护人体正常生理功能必需的营养素，机体每日需要量极少，一般不会缺乏，但维生素一般不能在体内合成或合成甚少，故必须从食物中摄取，如对食物摄入量不足、烹调不当、体内吸收障碍及生理需要量增加等而致维生素缺乏，维生素缺乏往往不是单纯一种，而是多种维生素缺乏，如维生素B族常是几种同时缺乏。

1．维生素B族缺乏

（1）维生素B2缺乏

口角炎：双侧口角湿白糜烂或溃疡，并见有横形裂沟，可向粘膜和皮肤延伸1cm左右，其上覆盖黄痂，影响张口、说话、进食。

唇炎：唇微肿，唇红干燥，脱屑、皲裂，或剥脱糜烂、疼痛、有灼热感。

舌炎：早期舌有干燥感、灼热感或刺痛，然后舌体肿大，呈鲜红色（品红），菌状乳头肿胀、充血。接着先是丝状乳头，继而菌状乳头萎缩消失，使舌面变得光滑、发亮呈萎缩性舌炎，有的患者可见舌面裂纹或小溃疡。有的患者可出现口腔粘膜溃疡。

（2）烟酸缺乏（糙皮病）

出现严重的舌炎，全舌或部分舌粘膜呈亮红色、早期丝状乳头、菌状乳头肥大，以后丝状乳头，继而菌状乳头萎缩，舌面发红、光亮、呈牛肉红色，对创伤或其他刺激特别敏感，易患创伤性溃疡，可有舌灼痛、触痛、甚至自发性痛。除舌受累外，还可出现一般的口炎、易发生龈炎、牙周炎、坏死性龈炎或龈口炎，亦可事并维生素B2缺乏，可早期出现口角炎、唇炎等症状。

此外，维生素B1缺乏，口腔粘膜可有高度敏感，颌面部有神经痛样的疼痛等，维生素B6及泛酸、叶酸的缺额均可产生舌炎、口腔粘膜炎等损害。

2．维生素C缺乏（坏血病）

维生素C缺乏的最重要和最早的表现是龈炎、龈出血和龈肿胀。牙龈肥大过长，松软如海绵，暗紫红色，稍按压即出血，肿大的牙龈可覆盖牙冠，可能出现表面糜烂、溃疡及继发感染，常有疼痛和血腥样口臭。若存在局部刺激因素或口腔卫生不良，可使症状加剧，逐渐发展成牙周炎，最后牙齿松动而脱落。除牙龈出血外，其他口腔粘膜亦可见出血或瘀斑。若颞颌关节内有出血，则患者在张口、闭口时有疼痛。此外伤口愈合障碍，对传染的易感性增加，易并发坏死性龈口炎。

【血液病的口腔表征】

1.白血病

白血病是一种原因不明的恶性疾病。各种类型的急性白血病其口腔表现相似，患者常在严重的全身症状出现之前因牙龈出血或口腔溃疡等先到口腔科就诊。往往首先表现出口腔粘膜和牙龈颜色苍白，由于大量白细胞浸润而使牙龈急剧增生，明显肥大，有时几乎能达到牙齿的切缘和牙合面，龈缘充血，迅速坏死，上覆灰褐色假膜，可有自发或激发性严重出血，腐败性口臭，口腔粘膜亦可见出血点、瘀斑，甚至形成坏死性溃疡。全身乏力、发热、血常规可见白细胞数量和形态异常等。

2.缺铁性贫血

唇红部和口腔粘膜苍白，口角有皲裂或口角炎，萎缩性舌炎，严重者口咽粘膜萎缩致吞咽困难，舌及口腔粘膜可有溃疡。

3.血小板减少性紫瘢

最早表现往往是组织出血，皮肤和粘膜下发生小的紫红色瘀点、瘀斑或血肿，牙龈自发性出血，水肿、呈紫红色，刷牙或轻触之即出血。血常规示血小板明显减少，出血时间延长。

4.血友病

牙龈自发性出血，轻微刺激即可引起长时间出血或渗血不止，血块松软，易脱落而再次出血。口腔粘膜易受伤部位可迅速瘀斑或粘膜下血肿。凝血时间显著延长而出血时间及血小板计数正常。

【性传播疾病的口腔表征】

1．梅毒

梅毒是一种慢性传染性性病，是由于感染梅毒苍白螺旋体后发生的。通过性器官接触而得病，螺旋体通过皮肤或粘膜的细微损伤侵入人体而发病者称后天梅毒，螺旋体通过胎盘而累及胎儿时可引起先天梅毒。

（1）后天梅毒

一期梅毒表现为硬性下疳，在感染后的第3周，在外生殖器、唇、舌等部位出现小丘疹，很快增大为一无痛性红色炎性硬结，表面糜烂，覆以渗出液或薄痂，边缘整齐。若不治疗，3～6周可愈合，硬性下疳内大量螺旋体，沿淋巴进入血液。

二期梅毒表现为粘膜斑，在感染的7～20周后，口腔出现弥散性粘膜斑，表现为浅在圆形或椭圆形糜烂，四周有充血发红的小斑片、糜烂面上有灰白色渗出物，渗出液中有大量梅毒螺旋体，传染性很强。皮肤表现为玫瑰疹，低烧、淋巴结肿大。二期梅毒消失后可有几年的潜伏期。

三期梅毒表现为树胶样肿和间质性舌炎。树胶样肿广泛破坏正常组织，导致溃疡性缺损，常见上腭穿孔。舌背乳头萎缩、舌肌萎缩，舌背经常受到刺激而发展成白斑。

（2）先天梅毒：口腔中出现畸形牙，切牙的切嵴近-远中径小于颈部，切角圆钝，切嵴有凹陷，且排列稀疏，第一磨牙釉质表面呈桑椹状，又称桑椹牙。

2．淋病

淋病系由淋病双球菌感染所引起的泌尿生殖器的急性或慢性传染炎症，主要为性交直接传染，新生儿可自母体阴道感染，如接触病人的分泌物、衣服、便盆、浴巾也可间接传染。

口腔症状表现为急性淋菌性口炎，全口粘膜充血发红，浅表溃疡、覆以黄白色假膜，假膜易于擦去呈现出血性创面，唾液分泌增加，粘稠度加大。

3．获得性免疫缺陷综合征

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiencysyndrome,AIDS）又称受滋病，是一种新的性传染病，由人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiency virus,HIV）引起。本病的特点是患者的细胞免疫功能严重缺陷，失去对外界感染的抵抗能力，容易发生条件性感染和少见的恶性肿瘤，最终死亡。

该病的传播途径是直接进入血液或经破损粘膜或皮肤侵入机体而感染。其传播方式主要是性接触，尤其是男性同性恋者；静脉注射输入含有HIV的血液制品；注射毒品者也易感染；其他如母一婴传播或皮肤、粘膜破损后接触到HIV。

爱滋病的主要全身症状是间歇性或持续性发热、食欲不振、体重减轻、原因不明的腹泻、疲倦、盗汗、全身淋巴结肿大、肝脾肿大。

爱滋病的口腔表现为艾滋病的重要指征之一，大多数的HIV感染患者均有口腔表现，许多患者口腔病出现在发病初期，必须具有这方面知识，以免误诊和造成交叉感染。与HIV感染密切相关或有关的口腔病变有白色念珠菌病、毛状白斑、卡液西肉瘤、非何杰金氏淋巴瘤。

（二）口腔灶感染

病灶是指局限性的被感染的组织或器官，通常以慢性炎症的形成存在。口腔疾病特别是牙源性疾病中的微生物或其分解产物引起远隔器官发生器质性和功能性障碍，从而引起新的疾病，称为口腔病灶感染。口腔病灶中的细菌最常见者为链球菌，特别是草绿色链球菌，近年发现还有一些厌氧菌属。

口腔病灶的感染途径和发病机理有二:一是口腔病灶的细菌及其代谢产物或毒素由血循环或经淋巴管带至机体的远隔部位，引起其他症状或疾病；二是细菌的代谢产物或毒素均可作为一种抗原，使远隔组织致敏，产生变态反应而致病。

口腔病灶比较公认的是以下两类：一是牙周疾病，包括牙龈炎、牙周炎；二是牙髓及根尖周的感染性病变，包括死髓牙和慢性尖周炎（根尖肉种芽肿、囊肿和脓肿）；其他如慢性冠周炎、残根、拔牙后残余感染、口炎、感染的囊肿等也可成为口腔病灶。

口腔病灶感染所致疾病关系较为密切的可能有亚急性细菌性心内膜为、风湿性或类风湿性关节炎、眼病如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、球后神经炎、肾小球肾炎、胃溃疡或十二指肠溃疡、皮肤病如痤疮、脂溢性皮炎、癣、湿疹等。

口腔病灶的诊断目前尚无一种较为可靠的方法，牙病是否都是口腔病灶，不明原因的全身疾病是否都是由口腔病灶引起尚难决定，只在那些怀疑为口腔病灶，而且经过处理口腔病灶后，全身其他疾病得以治愈或明显进步者，口腔病灶感染的诊断才能成立。

口腔病灶感染的处理包括拔除无法治疗的患牙；对有保留价值的患牙进行治疗，如根管治疗，各种牙周治疗；注意寻找和处理牙齿以外的病灶。

第四节　口腔预防保健

口腔预防保健是研究口腔常见病在人群中的流行状态和规律，以便采取社会性预防措施，预防口腔常见病的发生，提高群体口腔健康水平。

一、口腔健康调查

口腔健康调查，是口腔预防保健工作的基础，目的是了解人群口腔健康现状和口腔常见病在人群中的分布规律，为制定口腔疾病防治计划提供可靠依据。

（一）调查设计

1．确定调查目的和对象

调查目的，是口腔调查的关键，目的不同，内容、方法、对象和范围就不同，应根据防治工作实际需要认真确定。

调查对象是要调查的具有同一特征的群体，按照调查目的来选择不同的调查对象。

2．拟定调查项目和调查表格

根据调查目的，拟定调查项目。调查项目要求选择适当，主要项目不能遗漏，定义和衡量的指标要明确、具体。调查项目拟定后，根据调查目的、对象和工作条件，设计不同的调查表格。

3．选择指数和统一诊断标准

指数是用数值表示疾病的临床表现，用数量等级阐明疾病的严重程度。

（1）龋病指数

采用龋、失、补牙数（DMFT）或龋、失、补牙面数（DMFS）。乳牙用小写字母表示。

诊断标准用WHO推荐的标准，即：

凡牙齿、窝沟或光滑面有缺损，且洞底软化；牙体上有暂时充填物或银汞合金充填已折断者，都诊断为龋病。

白斑、黄色的平坦区；探针可插入的着色窝沟但底都不软；中或重度斑釉造成的缺损；任何可疑现象，不诊断为龋病。

（2）牙周病指数

采用WHO推荐的社区牙周治疗需要指数（Community Periodontal Index of Treatment Needs），简称CPITN，其诊断标准见表：

（3）口腔卫生指数

简化口腔卫生指数（OHI-S），它包括软垢指数（DI）和牙结石指数（CI）。诊断标准见表

表 OHI－S诊断标准

菌斑指数，诊断标准见表：

表 菌斑指数诊断标准

（二）调查步骤

1．筹备阶段

制定调查工作实施计划，训练参加调查人员，使之统一认识，统一标准，统一方法。

2．实施阶段

口腔调查的实施，包括现场布置、实地检查和口腔健康教育。调查负责人应密切注意偏差的控制，随时检查质量，发现问题及时解决，切忌埋头于检查工作。

3．审核阶段

调查后，将所得资料尽早进行严格核对，剔除不完整不可靠的资料。

（三）调查资料的整理和统计分析

调查结束后，按原设计要求，将原始资料进行整理、归纳，并进行统计、分析，找出该病的流行规律和掌握人群的口腔健康状况，对防治和研究工作提出建议。

二、口腔常见疾病的预防

（一）共性预防措施

1．定期口腔健康检查

定期口腔健康检查，可达到“有病早治，无病预防”的目的，尤其对学龄儿童更为重要。一般2~12岁儿童，半年检查一次；12岁以上每年检查一次；孕妇2~3个月检查一次。

2．纠正不良习惯

一些不良习惯，如口呼吸、单侧咬合、吮唇、咬唇、咬颊、咬指、伸舌等，都会影响口腔自然防御能力，导致牙周病、错牙合畸形，应分析原因，及时加以纠正。

3．合理营养

合理营养，从口腔预防角度出发，应注意三点：第一，加强牙颌系统生长发育期的营养，如钙、磷、维生素A、D、C和微量元素氟的供给。第二，多吃具有适当硬度和粗糙而富纤维的食品，以利牙面清洁，增强牙周组织的防御力。第三，控制糖和精制碳水化合物的摄取，以减少致龋因素。

4．口腔卫生

口腔卫生与口腔疾病的发生有很大关系，特别是牙周病和龋病。保持口腔卫生的方法有：漱口、刷牙、牙间洁净、牙龈按摩、消除食物嵌塞和刮除牙结石等。其中以刷牙最为重要。

（1）刷牙的作用

刷牙能去除口腔污物、菌斑和按摩牙龈，从而减少口腔环境中的致病因素，增强牙周组织的防御能力。

（2）刷牙的方法

刷牙方法有：垂直颤动法、生理刷牙法、比斯刷牙法、旋转式刷牙法、水平颤动法等。其中水平颤动法（横刷法）易造成牙龈退缩和牙颈部楔状缺损，其它方法均为正确刷牙法，各有特点。旋转刷牙法是将牙刷毛尖指向牙龈，与牙面成45度，朝牙冠方向作环形旋转运动，方法简单，适于儿童。垂直颤动法，是我国提倡推广的刷牙法。其基本动作分四步：

第一步，刷毛与牙齿长轴平行，紧贴牙面，毛尖指向牙龈。

第二步，扭转牙刷使刷毛与牙长轴成45度。

第三步，作前后矩离平行颤动。

第四步，向牙合面或切缘方向，即上牙向下，下牙向上作剔除刷动作。

刷洗牙合面时，作前后拉动即可。

（3）刷牙要求

将全口牙齿按上下左右分成若干区，依次洗刷，颊面、舌面、面都要刷到，并重复刷洗。刷牙次数，一般要求早晚刷牙，饭后漱口，每次刷牙可不少于3min。最好每次饭后也刷。还有人主张“三三三”制刷牙法，即每日3次，每次3min，刷洗三个牙面。

（4）牙刷的选择

牙刷种类：牙刷种类很多，为适应垂直颤动法，我国1975年决定推广保健牙刷。其特点是：头小，能灵活旋转，适于分区洗刷；柄扁旦直，使之有足够洗刷污物和按摩牙龈的力量；刷毛长度相等，便于三面洗刷；毛束成柱状，以防刺伤和擦伤牙龈。

另外，国内外还设计了一些有特殊功能的新型牙刷。如指套式牙刷、音乐牙刷、磁疗牙刷、喷雾牙刷、电动牙刷、半导体牙刷、电离子牙刷等。

刷毛硬度，一般认为软毛牙刷柔韧易弯曲，能进入龈缘下、邻面清除菌斑，但对厚的菌斑不能完全去除。

刷毛顶端设计，毛尖磨圆易于进入龈沟起清洁作用，与平切形相比，对牙体牙龈损伤较小。

如何选择牙刷，应根据个人口腔情况，选择大小、形态、刷毛软硬适度的牙刷，病人应在医生指导下选择。

（5）牙膏

目前我国使用的牙膏分普通牙膏，含氟牙膏、药物牙膏三大类。牙膏主要成分有洁净剂、摩擦剂、胶粘剂、芳香剂。含氟和药物牙膏是在以上基础上加入氟化物和一定药物，以期预防龋病和牙周病。

目前世界上牙膏生产大部分为预防、治疗性药物牙膏。但由于口腔环境特殊，存在影响药物作用的多种因素，其实际效果尚不确定。另外，如长期滥用药物牙膏，还会干扰口腔生态平衡，导致菌群失调。

（二）龋病预防

1．消除有关致龋因素，改善口腔环境

菌斑是引起龋病的主要因素，因此控制菌斑，是预防龋病的重要方法之一，其方法有：

（1）机械法，主要是刷牙、牙间洁净。

（2）化学法，利用化学杀菌剂如0.2％葡萄糖酸洗必太溶液含漱或酶制剂，如葡聚糖酶抑制、干扰菌斑形成。

2．提高牙齿抗龋能力

提高牙齿抗龋能力，主要是利用氟。氟有抑制致龋菌生长，减少菌斑内酸的形成，降低牙齿酸溶解度和促进再矿化等作用。应用方式有：

（1）全身用氟

氟化水源，将低氟及供水系统氟含量提高适当浓度，来预防龋病。

口服氟片。

（2）局部用氟

含氟牙膏

牙面涂氟

含氟摇溶凝胶，该凝胶的特点是静上时成凝胶状，加压时便成液状，用托盘将其置于牙间轻轻咬住，能与牙面充分接触，且延长接触时间。

氟化物溶液漱口。

口内氟素释放装置。利用一种氟素控释系统，附于双侧上颌磨牙或义齿基板上，能长期使唾液氟浓度升高，而无不良反应。

3．隔绝致龋因素对牙齿的侵袭

常用的方法是利用窝沟封闭剂，封闭牙齿的点隙裂沟。

4．控制致龋菌利用产酸的作用物

通过限制蔗糖及其制品的摄入或在食品中加入糖代品（甜味剂），可减少龋病的发生。

（三）牙周病预防

牙周病的预防，主要是消除局部刺激因素和提高宿主的抵抗力。

1．消除局部刺激因素

（1）进行口腔健康教育，使人们掌握口腔卫生知识和控制菌斑的各种措施。

（2）作龈上和龈下洁治，去除牙结石。

（3）调整咬合，消除创伤 和食嵌。

2．提高宿主抵抗力

（1）合理营养

（2）治疗糖尿病、内分泌紊乱等疾病。

（四） 错牙合畸形预防

预防错牙合畸形，是在儿童时期采取一系列预防措施，消除造成牙牙合畸形的因素，对已形成的错牙合畸形，则早期矫治，使之恢复到正常发育轨道。预防错牙合畸形的方法，主要是咬合诱导，咬合诱导分两类：

1．被动性咬合诱导

目的是预防并清除各种可能影响牙颌系统正常发育的不利因素，以维持其正常发育，其内容是：

（1）间隙保持。

（2）适时拔除乳牙

2．主动性咬合诱导

早期发现牙颌系统发育过程中出现的各种异常，并及时治疗，使之恢复到正常发育轨道，其内容包括：

（1）恢复空隙。

（2）调整混合牙列期发生的不正咬合，如磨改乳前牙和乳磨牙邻面，或牙尖，改善暂时出现的排列拥挤。

（3）矫治个别异位萌发的牙齿。

（4）早期改善上下颌前突、反牙合。

（5）及时纠正不良习惯。

第五节　口腔颌面部炎症(Infections of Oral andMaxillo-facial Region)

一、智齿冠周炎（Pericoronitis）

智齿（第三磨牙）牙冠周围的软组织炎症为智齿冠周炎。常发生于18-25岁的青年，是部队常见口腔疾病之一。

病因

第三磨牙萌出过程中或萌出困难时，牙冠的一部分被游离的牙龈部所覆盖，在牙冠与龈瓣之间形成盲袋（龈袋），盲袋内经常有食物残渣和细菌存留。这种局部条件使细菌易于生长、繁殖。若感冒、疲劳或其他原因致机体抵抗下降，或由于局部创伤（如对颌牙咬伤）等因素，可诱发智齿冠周炎。因下颌第三磨牙萌出常缺乏足够位置而易形成阻生，故本病多见于该牙。临床上常见的阻生情况有近中阻生、水平阻生和垂直阻生等。

临床表现

急性智齿冠周炎的主要症状为牙冠周围软组织肿胀疼痛。如炎症影响咀嚼肌，可引起不同程度的张口受限，如波及咽侧则出现吞咽疼痛,导致病员咀嚼、进食及吞咽困难。病情重者尚可有周身不适、头痛、体温上升、食欲减退等全身症状。

图3-15 冠周的盲袋及肿胀之龈瓣

检查可见下颌第三磨牙萌出不全、有龈瓣覆盖、盲袋形成。牙冠周围软组织红肿、龈瓣边缘糜烂、盲袋内有脓性分泌物（图3-15）。有时可形成冠周脓肿，出现颌面肿胀，同侧颌下淋巴肿大，压痛。

急性冠周炎如未能彻底治疗，则可转为慢性，以后反复发作，甚至遗留瘘管。若炎症继续扩展，可发生下述各种并发症。例如蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿；或脓液沿下颌骨外侧骨面向前流注，可在相当于下颌第一或第二磨牙颊侧形成脓肿或龈瘘（附图12）；也可向外扩展，形成颊部皮下脓肿，或穿破皮肤形成皮瘘。在临床上可见有颊部皮瘘的患者，应考虑有冠周炎的可能，防止误诊。冠周炎严重者，尚可并发颌周蜂窝织炎、下颌骨骨髓炎甚至全身性的感染。

治疗

智齿冠周炎的治疗主要是增强病员机体抵抗力，控制感染，促使炎症消散。急性期过后，应考虑对病源牙采用外科治疗，以防复发。

附图12 下颌智齿冠周炎并发67间龈瘘

1．全身治疗

根据病情选用抗菌物或内服清热、解毒的中草药进行治疗。

2．局部治疗

智齿冠周炎的局部治疗很重要。每日可用1－3％过氧化氢溶液及生理盐水或其他灭菌溶液冲洗盲袋，然后点入3％碘甘油。另给复方硼砂液或呋喃西林液等含漱，一日多次。早期还可局部理疗、外敷中草药以助炎症吸收。针刺疗法可有镇痛、改善张口等作用。如脓腔形成，可切开引流。

3．病源牙处理

急性炎症消退后，应对病源牙作进一步处理，以防复发。如牙位正、能正常萌出，并有对颌牙行使咀嚼功能者，可作冠周龈瓣楔形切除术（图3－16）。否则应予拔除。

①切口②切除牙龈后露出全部牙冠③缝合

图3－16下颌第三磨牙冠周龈瓣楔形切除术

二、颌周峰窝织炎（PerimaxillaryCellulitis）

颌周蜂窝织炎是指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症。在上下颌内周围分别有咀嚼肌及表情肌等。这些肌肉之间、肌肉与颌骨之间充满疏松的结缔组织，形成一些潜在的间隙。因解剖部位的不同，各间隙有其特定的名称，如咬肌下间隙、颌下间隙等。感染入侵这些部位时，便可发生颌周蜂窝织炎或称间隙感染。如治疗不及时或治疗不当，可蔓延至其他间隙，甚至引起严重的全身并发症。

病因

颌周蜂窝织炎常见的感染来源有下列几种：

1．牙源性感染本病最常见的病因是牙源性感染扩散所致，如智齿冠周炎、尖周炎等。不同部位牙齿的感染常引起不同部位的蜂窝织炎。

2．局部组织感染如颌下淋巴结炎、面部疖痛等均可引起颌周蜂窝织炎。

3．外伤后并发感染。

临床表现

除具有一般蜂窝织炎的全身症状和局部表现外，由于各间隙的解剖特点，尚有其特殊的临床表现，将另行分别叙述。

治疗

1．全身治疗

主要为改善机体状况、增强抵抗力，选用抗菌药物以控制感染。如病情严重，可采用两种以上的抗菌药联合应用，必要时静脉给药。也可根据辩证论治的原则给以扶正祛邪、清热解毒、消肿散瘀等中药。

2．局部治疗

炎症早期可用局部理疗、外敷中草药等促进炎症吸收。脓肿形成时应及时切开引流。切开引流时，切口应在利于引流的部位，避免损伤重要的神经、血管、导管等重要结构，部位要隐蔽并尽量与皮纹一致。在急性炎症控制后，对病源牙应用进一步处理。

不同部位蜂窝织炎的临床表现和治疗特点

（一）眶下蜂窝织炎（眶下间隙感染）（Infection of theInfraorbital Space）

感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间（图3－17）。多来自上颌尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等），也可来自上唇或鼻侧的感染。

局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失（附图13）。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。

切开引流要点：一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流（图3－18）。

图3－17 眶下蜂窝织炎发生的部位	图3－18 眶下蜂窝织炎切开引流的切口

（二）咬肌下蜂窝织炎（咬肌下间隙感染）（Infection ofthe Submasseteric Space）

感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间（图3－19），主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染。在颌周蜂窝织炎中较为常见。

主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭；即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。如不能确定脓肿是否成熟，穿刺检查有助于诊断。若延误治疗，未能及时切开引流，致使感染扩散，可能引起下颌骨骨髓炎。

切开引流要点：在下颌角下1.5－2cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约3－5cm。分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘，注意避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着，以长弯血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液，放置引流（图3－20）。

图3－19 咬肌下蜂窝织发生的部位	图3－20 咬肌下蜂窝织炎切开引流

（三）颌下蜂窝织炎（颌下间隙感染）（Infection ofthe submaxillary Space）

临床上较常见。感染发生在颌下三角区。多来自下颌磨牙的感染，亦可由颌下淋巴结炎所引起，后者尤多见于小儿。

局部表现为颌下区红肿、疼痛，皮纹消失、皮肤发亮，下颌下缘可因肿胀而不显（附图14）。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。

附图13 眶下蜂窝织炎(左)	附图14眶下蜂窝织炎(右)

切开引流要点：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支（图3－21）。

图3-21 颌下蜂窝织炎切开引流

（四）口底蜂窝织炎（Cellulitis ofFloor of the Mouth）

口底蜂窝织炎可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较少见，却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重。

炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区，以后迅速扩展至颏下及对侧。当炎症波及口底各间隙时，双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰，口半张。口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延，可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息。

口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起，病情发展迅速。全身中毒反应严重，脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红，触诊可有捻发音。

治疗要点：本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅。如不及时正确治疗可危及病员生命，因此要积极采取综合治疗措施。全身联合应用大剂量抗菌素，保持水电解质平衡，增强病员抵抗力，局部要及时切开减压、引流，切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流（图3－22）。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1－35过氧化氢液或1:5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。

图3-22 口底蜂窝织炎切开引流

三、颌骨骨髓炎（Osteomyelitisof the Jaws）

颌骨骨髓炎可分为化脓性、特异性、放射性等几种。临床上以化脓性颌骨骨髓炎最为多见。

病因

颌骨骨髓炎的感染来源主要有三种途径，即牙源性、损伤性及血源性。损伤性的火器性颌骨骨髓炎在颌面损伤章内叙述。血源性颌骨骨髓炎较少见，主要发生于小儿。牙源性颌骨骨髓炎最多见，约占全部颌骨骨髓炎的90％。我国由于医药条件的改善，发病率已大为下降。牙源性颌骨骨髓炎多见，这与下颌骨皮层骨骨质致密、周围有肥厚肌肉及致密筋膜附着，髓腔脓液积聚不易穿破引流等因素有关。

临床表现和诊断

（一）急性颌骨骨髓炎

发病急剧，全身症状明显。局部先感病源牙疼痛，迅速延及邻牙，导致整个患侧疼痛并放散至颞部。面部相应部位肿胀，牙龈及前庭沟红肿，患区多个牙齿松动。常有脓液自牙周溢出。下颌骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出现不同程度的张口受限。下牙槽神经受累时，可有患侧下唇麻木。上颌骨骨髓炎多见于新生儿、婴儿，感染来源常为血源性。其局部表现为眶下部明显红肿，并常延至眼周致眼睁不开。后期可在内眦、鼻腔及口腔穿破溢脓。

（二）慢性颌骨骨髓炎

急性颌骨骨髓炎如未能彻底治疗，可转为慢性。常见的原因是单纯采用药物保守治疗，脓液自行穿破，引流不畅。慢性颌骨骨髓炎期间，急性症状大部消退，全身症状已不明显，疼痛显著减轻。局部纤维组织增生、肿胀、发硬。瘘管，经常溢脓，甚至排出小块死骨。病变区多个牙松动，龈隙溢脓。当机体抵抗力降低或引流不畅时，可急性发作。如拖延日久，可致消瘦、贫血、身体衰弱。

颌骨骨髓炎的X线检查，早期改变不明显。2－3周后，方逐渐显示弥漫性稀疏区。以后可见形态不规则的死骨。死骨如已完全分离则四周为黑色阴影所包绕。

预防和治疗

及时治疗冠周炎、尖周炎等牙源性感染，对预防发生颌骨骨髓炎有积极意义。如已形成骨髓炎，在急性期应予彻底治疗以免转为慢性。

急性颌骨骨髓炎的全身治疗与颌周蜂窝织炎相同，主要为增强机体抵抗力、药物控制感染。局部治疗重点在于及时切开引流，拔除病源牙。

慢性颌骨骨髓炎时应努力改善病员机体状况，保持引流通畅，及时拔除病源牙，彻底清除病灶、刮治或摘除死骨。

四、疖痛（Furuncle andCarbuncle）

疖痛好发于头面部，唇部多见且较严重。

唇部疖、痈的临床表现与身体其他部位者基本相同。要注意的是其局部解剖、生理的特殊性。面部经常活动，富于淋巴、血管网，血运丰富。其静脉无瓣膜，血液可逆行。在“危险三角区”，面部静脉经面前静脉、内眦静脉、眼静脉等与颅内的海绵窦相通（图3－23，24）。

图3－23 面部“危险三角”区的静脉	图3－24 颌面部静脉与海绵窦的交通

由于上述特点，唇部疖痈若经挤压、搔抓等不正确处理，感染可扩散入血液循环引起败血症等全身性感染，或感染进入颅内导致海绵窦血栓性静脉炎。这些均可威胁病员的生命。

唇部疖、痈的全身治疗同一般的炎症。重点应注意局部正确处理、防止发生并发症。局部治疗主要采用非手术疗法，禁忌挤压、挑刺或早期切开。早期可作理疗、外敷拔毒膏、鱼石脂软膏或中草药。如有脓栓形成，可用小镊轻轻夹出，疖、痈部位可用高渗盐水或抗菌素液等湿敷。只有形成皮下脓肿后方可轻巧地切开皮肤，以利引流。平时应尽量减少局部活动。

第六节　常见的口腔颌面部肿瘤（Tumors of Oral and Maxillo-facial Region）

口腔颌面部是肿瘤的好发部位之一，可以发生各种类型的肿瘤。本节仅就口腔颌面部常见的肿瘤作简单的介绍。口腔内的囊肿呈非真性肿瘤，为了便于叙述，也包括在本节之内。

一、良性肿瘤

口腔颌面部可发生各种良性肿瘤。发生于软组织者，如涎腺混合瘤、牙龈瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤等。发生于骨组织者，如巨细胞瘤、骨瘤等。口腔颌面部还有些良性肿瘤与成牙组织有关，属牙源性的肿瘤，如牙瘤、造釉细胞瘤等。现将几种常见的肿瘤分别叙述如下。

（一）混合瘤（多形性腺瘤）（Mixed Tumor,Pleomorphic adenoma）

涎腺混合瘤为口腔颌面部最常见的肿瘤之一。来源于涎腺上皮。肿瘤内除上皮成份外，还常有粘液、软骨样组织等。涎腺混合瘤好发于腮腺（附图15），其次为腭部及颌下腺。下面以腮腺混合瘤为例叙述其临床表现及治疗原则。

附图15 腮腺混合瘤(左腮部)

【临床表现】

腮腺混合瘤多见于中年。一般无明显自觉症状，生长缓慢，病程可达数年甚至数十年之久。肿瘤多表现为耳下区的韧实肿块，表面呈结节状，边界清楚，中等硬度，与周围组织不粘连，有移动性，无压痛。如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。①肿瘤突然增长迅速加快，②移动性减少甚至固定，③出现疼痛或同侧面瘫等。

【治疗原则】

腮腺混合瘤的治疗以手术彻底切除为原则。术前一般不宜作活检。肿瘤的包膜常不完整，有时瘤细胞可侵入包膜或包膜外组织，若切除不彻底则将复发。故手术时不宜采用剜除肿瘤的方法而应将肿瘤连同其周围的腮腺组织一并切除。术中要注意保持面神经。如有恶性变，应按恶性肿瘤的治疗原则处理。

（二）造釉细胞瘤（Ameloblastoma）

造釉细胞瘤是一种常见的、来自牙源性上皮的颌骨中心性肿瘤。瘤细胞的形态与牙胚中的造釉细胞相似，故称为造釉细胞瘤。

【临床表现】

造釉细胞瘤多见于青壮年，好发于下颌磨牙区及升枝部。生长缓慢，病程较长，可数年至十年。一般无明显自觉症状。肿瘤大小不等，可为实质性或囊性。由于肿瘤逐渐增大使颌骨膨隆，颜面出现畸形，皮层骨受压吸收、变薄，按之常有“乒乓球”样弹性感觉。当肿瘤侵犯牙槽骨时，可使牙齿移位、牙根吸收、松动甚至脱落。如并发感染可出现红肿、疼痛等炎症症状。肿瘤继续增大，皮层骨质完全吸收，即向颌骨外扩展，可影响咀嚼、语言等功能。

X线检查可助诊断，其表现不一（图3－25），可为蜂窝状，皂泡状或多房性囊肿样阴影。以多房型多见，呈多个圆形或卵圆形，大小不等的透射区阴影，相互重叠或融合，边缘呈切迹状。少数可表现为单囊型阴影。

图3－25 X片示：造釉细胞瘤（下颌体部）

【治疗原则】

采用手术治疗。本病虽属良性肿瘤，但呈局部浸润性生长。单纯挖除的手术方法，容易复发，而且反复发作，可发生恶性变。因此，一般在肿瘤外正常骨质处，将颌骨包括肿瘤整块截除。作下颌骨截骨时，最好能同时植骨以维持外形及恢复下颌骨的功能。

（三）血管瘤（Hemangioma）

血管瘤是口腔颌面部常见的良性肿瘤。多属先天性，是由血管内皮增生而来。多见面部皮肤、皮下组织和口腔粘膜（如唇、舌、颊、口底等）（附图16，17）（图3－26，27）。一般可分为毛细血管型血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤。而以前两种常见。

附图16 毛细血管瘤(左面部)	附图17 海绵状血管瘤(舌及左颊部)
图3－26 面部血管瘤	图3－27 舌部血管瘤

【临床表现】

毛细血管型血管瘤：肿瘤是由大量交织、扩张的毛细血管组成。表现为鲜红或紫红色斑块。与皮肤表面平齐或稍隆起，边界清楚，形状不规则，大小不等。以手指压迫肿瘤时，颜面退去；压力解除后，颜色恢复。

海绵状血管瘤：肿瘤由扩大的血管腔和衬有内皮细胞的血窦组成。血窦大小不一，有如海绵状结构，窦腔内充满静脉血，彼此交通。表现为无自觉症状、生长缓慢的柔软肿块。头低位时，肿瘤因充血而扩大，恢复正常体位后，肿块即恢复原状。表浅的肿瘤，表面皮肤或粘膜呈青紫色。深部者，皮色正常。触诊时肿块柔软，边界不清，无压痛。挤压时肿块缩小，压力解除后则恢复原来大小。

蔓状血管瘤：主要由扩张的动脉与静脉吻合而成。肿瘤高起呈念珠状或蚯蚓。扪之有博动感与震颤感，听诊有吹风样杂音。若将供血的动脉全部压闭，上述之博动及杂音消失。

【治疗】

血管瘤的治疗方法很多，应根据肿瘤的类型、部位、深浅及病员的年龄等因素而定。常用的方法有：手术切除、放射治疗、冷冻外科、硬化剂注射及激光照射等。

二、口腔颌面部恶性肿瘤（Malignat tumor of the Oral Cavity）

口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤较少。癌肿中绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺性上皮癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。

口腔癌大部分发生于暴露部位，且常有癌前病变过程，这对口腔癌的早期发现、早期治疗是有利条件。所谓癌前病变是一种可能演变为癌的病理变化，如白斑、皲裂、色素斑、慢性溃疡等。并非所有这些病变都会发展为癌，还要取决于其他因素，最后演变为癌的仅为少数。为了预防口腔癌的发生，应积极治疗上述病变，并消除各种不良的慢性刺激因素，如戒烟、拔除残根及残冠和去除不良修复物等。对于可疑病变，应严密随访，必要时作活检或切除。

临床表现

口腔癌按其发生部位可分为龈癌（Carcinoma of gingivae）、唇癌（Carcinoma of lip）、颊癌（Carcinoma of buccalmucosa）、舌癌（Carcinoma of tongue）、口底癌（Carcinoma of floor of the mouth）、腭癌（carcinomaof palate）、上颌窦癌（Carcinoma of the maxillary sinus）等（图3－28）（附图18、19、20、21）。一般认为口腔前部的癌肿分化程度较高，口腔后部的癌肿分化程度较低。

图3－28 上颌窦癌

口腔癌常表现为溃疡型、浸润型和乳头型三种。初起时常为局部溃疡、硬结或小结节。一般无明显的自发性疼痛，随着癌肿迅速生长并向周围及深层组织浸润，可出现疼痛。硬结扩大、肿物外突、表面溃疡、或边缘隆起呈菜花状，基底硬，中心可有坏死，有恶臭。常伴有感染，表面易出血。不同部位的癌肿因破坏邻近组织、器官而出现不同的症状和功能障碍。如舌癌有明显的疼痛和不同程度的舌运动受限、影响吞咽、说话等功能，恶性程度较高，发展快，早期即可有淋巴结转移。龈癌常波及牙槽骨，易使牙齿松动或脱落，继续扩展可侵犯颌骨，在上颌骨可侵入上颌窦，在下颌骨可累及下牙槽神经，引起疼痛或麻木。

口腔癌的转移，主要是循淋巴引流至区域淋巴结，最常见的是颌下淋巴结和颈深淋巴结。少数可循血行转移。晚期可有远处转移，常见的是肺，并可出现恶病质。

附图18 唇癌(下唇)	附图19 龈癌(左上牙龈)
附图20 腭癌(左)	附图21 舌及口底癌(左)

治疗

应根据癌肿的病变情况（组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等）和病员的全身状况来决定治疗方案。治疗措施有手术切除、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、冷冻外科、激光及中草药治疗等。多数病例应采用综合治疗以取得较好的疗效。手术切除的目的仍是口腔癌的重要治疗手段。局部病灶应采用根治性节除，必要时尚需作颌下淋巴结清扫术或颈淋巴清扫术。

三、囊肿（Cyst）

口腔颌面部囊肿较为常见，根据其发生部位可分为软组织囊肿和颌骨囊肿两大类。其起源有牙源性（如根端囊肿、含牙囊肿）、滞留性（如粘液囊肿、舌下囊肿）及胚胎发育性（如面裂囊肿、甲状舌管囊肿、皮样囊肿等）。其中以根端囊肿、粘液囊肿、舌下囊肿较多见。

（一）根端囊肿（Radicular Cyst）

根端囊肿是最常见的颌骨性牙源性囊肿。来自慢性牙周炎的根尖肉芽肿。由于慢性炎症的刺激，肉芽肿内的上皮组织增生，中央变性、液化，逐渐形成囊肿（图3－29）。囊肿内壁为复层鳞状上皮，外层有纤维组织。腔内含有淡黄色液体。

图3－29 根端囊肿

【临床表现】

根端囊肿呈球形膨胀、缓慢生长。一般无明显自觉症状。囊肿逐渐增大，可影响颌骨和牙齿。如颌骨骨质因受压而吸收、皮质层变薄，向外膨隆，触诊时有“乒乓球”样弹性感。邻近牙齿可被挤压而移位或倾斜。穿刺检查可抽出淡黄色水样囊液。如并发感染，则出现炎症症状。X线检查有助于诊断。片中显示圆形椭圆形边缘整齐的透射区、与牙根相连。

【治疗】

主要采用手术摘除囊肿。一般在口内作切口，翻起粘膜骨膜瓣，去除部位骨壁，暴露囊肿，将囊肿摘除（图3－30）。根据病源牙情况，拔除或作牙髓治疗。

（二）粘液囊肿（Mucocee）

粘液囊肿通常是由于粘液腺管阻塞、粘液潴留所致，可发生于唇、颊、舌粘膜，而以下唇 较多见。

①切口②切口剖面观③翻起粘膜骨膜瓣

④凿去骨壁，暴露囊肿　⑤摘除囊肿　⑥缝合伤口，患牙作根管治疗并修复

图3－30 根端囊肿摘除术

【临床表现】

粘液肿肿位于粘膜下，约黄豆大小，呈半透明的无痛小疱。破裂后可流出粘液，肿胀消退，但不久又可复发。多次复发后，囊肿表面常因疤痕而呈灰白色。

【治疗】

常以外科手术切除法和碘酊注入疗法。

1．手术摘除囊肿。局麻下切开粘膜，完整剥出囊肿，如曾反复发作、囊壁粘连，则可作梭形切口将囊肿连同表面粘膜一并切除（图3－31）。

图3－31 下唇粘液囊肿切除	图3－32 舌下囊肿的手术切口

2．磺酊注入疗法。注射前先抽出囊液，然后注入1％碘酊0.1~0.2ml于囊腔内即可。

（三）舌下囊肿（Ranula）

舌下囊肿是由于舌下腺导管阻塞，唾液潴留所引起。

【临床表现】

通常先起于一侧口底舌下区（附图22），增大时可扩展于对侧，有时也可扩展至颏下或同侧颌下部。囊肿位于口底粘膜的深面，呈淡黄色、半透明的柔软包块。触诊有波动感，无压痛。增长缓慢。囊肿很大时，可影响说话、吞咽甚至呼吸。如并发感染可有疼痛等炎症表现。囊肿破裂时，溢出蛋清样粘稠液体，包块消失，但可复发。

附图22 舌下囊肿(左)

【治疗】

外科手术治疗。因袋形缝合术术后复发率高，现已废弃不用。目前采用的手术方法为切除舌下腺和邻近腺体的囊壁，清除囊肿，可达根治目的。

手术方法：在局麻下，于舌下皱壁的外侧，沿导管走行的方向，前至下颌尖牙相对部位。后至第一磨牙远中相对部位，作一弧形切口（图3－32），分离显露舌下腺，完整的切除舌下腺及腺体周围的囊壁。术中要防止损伤颌下腺导管、舌神经、舌动脉和舌静脉（图3－33）。缝合伤口后应放置橡皮片引流。

图3－33 舌下区冠状切面

第七节　颞下颌关节疾病（Diseases of Temporo-mandibular Joint）

一、颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular JointDysfunction Syndrome）

颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。

致病因素

颞下颌关节与咀嚼肌群、韧带、颌骨及牙齿咬合关系较为密切，互相协调方能行使正常的生理功能。如果功能失调或结构发生改变，即可出现颞下颌关节紊乱综合症。常见的有关因素如下：

1．创伤因素很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。

2．咬合因素不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。

3．全身及其他因素神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急燥、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。

临床表现

颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。

治疗

具体的治疗措施有：

1．矫正咬合关系由口腔专科检查治疗

2．封闭疗法可用0.25－0.5％普鲁卡因3~5ml作翼外肌封闭。穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度约2.5~3cm，回抽无血时注药。常用于张口过大的病员。

3．氯乙烷喷雾配合按摩，可以缓解咀嚼肌痉挛。喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤。并要注意保护眼、耳，远离火源。

4．针刺疗法取穴：下关、听宫、颊车、合谷、配医风、太阳。

5．超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定疗效。

治疗的同时，要纠正不良习惯（如单侧咀嚼），并防止张口过大等。

二、颞下颌关节脱位（Dislocation of thetemporo-mandibular Joint）

下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。

颞下颌关节前脱位常因突然张口过大，如大笑、打呵欠、或因张口过久，如作口咽部检查或手术时，使用开口器过度，使髁状突脱离了关节凹、移位于关节结构之前而发生脱位。

临床表现

病员出现下颌运动异常，呈开口状态而不能闭合。语言不清，唾液外流，咀嚼、吞咽困难。下颌前伸、额部下移，面形相应变长。触诊时耳屏前可扪到凹陷区。单侧前脱位时，下颌微向前伸，颏部中线偏向健侧。

治疗

治疗原则是尽早手法复位，并限制下颌活动两周左右。

手法复位的操作方法：病员低位端坐，头靠椅背或墙壁，下颌牙的咬合面应低于手术者两臂下垂时的肘关节。术者站于前方，双手拇指（可包以纱布）向后分别放在两侧下颌磨牙的咬合面上，其余手指握住下颌体部。复位时嘱病员放松肌肉，术者两拇指逐渐用力将下颌骨体后端向下加压，余指将颏部稍向上抬。当髁状突下降至低于关节结节平面时，顺势将下颌骨向后推动，髁状突即可滑回关节凹面复位（图3－34）。复位后立即用头颌绷带固定，限制张口活动两周左右。

图3－34 颞颌关节前脱位的复位手法

复位前应注意消除病员紧张情绪。有时可按摩颞肌及咬肌，或用1－2％普鲁卡因作颞下三叉神经或关节周围封闭，以助复位。陈旧性脱位，必要时需在全麻下复位，甚至手术切开复位。

三、颞下颌关节强直（Ankylosis of tamporo-mandibular joint）

颞下颌关节和关节周围及颌间部位，由于纤维疤痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，叫颞下颌关节强直。

临床上将其分为三类：①真性关节强直：病变累及关节本体，使髁状突与关节凹之间形成纤维性或骨性粘连，使关节失去活动功能。②假性关节强直：口颊部或上下颌间组织，由于疤痕粘连将颌骨挛缩在一起，致开口困难，但关节本体结构正常。③混合性关节强直：同时存在关节内的关节外病变的关节强直。颞下颌关节强直主要由感染和外伤引起，其他如面颊部三度烧伤，颌面部肿瘤放疗或手术后，也可引起颌间挛缩。

颞下颌关节强直的共同特点是关节固定，开口困难，进行性加重甚者完全不能张开，牙关紧闭。其严重程度与病变类型、病程有关。患者由于下颌骨运动功能完全丧失，进食困难，仅能藉磨牙后间隙及牙间隙挤吸碎软食物，影响咀嚼功能、口腔清洁及机体发育，使下颌部发育畸形，咬合错乱，髁状突活动度消失等。

颞下颌关节强直的治疗，是通过外科手术方法，重建关节功能，恢复张口及咬合功能，主要术式有：①髁状突切除术，②假关节成形术。

第八节　涎膜疾病Diseases of salivary Glands）

一、急性化脓性腮腺炎（Acute purulent parotitis）

病因

急性化脓性腮腺炎较少见。为化脓性致病菌所引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。多数并发于一些患有严重疾病（如急性传染病）或大手术后的病员。

正常时，腮腺分泌大量唾液经腮腺导管排入口腔，有帮助消化及冲洗自洁作用。重病及消耗性疾病，如急性传染病后期或胸、腹部大手术后的病员，机体抵抗力下降，全身及口腔的免疫能力减弱，唾液分泌功能障碍，致病菌经腮腺导管逆行进入腺体而发生急性化脓性腮腺炎。此外，外伤或周围组织炎症的扩展，涎石、疤痕挛缩等影响唾液排除，亦可引起本病。

临床表现

发病急骤。多数病员有高热、寒战、全身不适、白细胞增多等全身症状。少数病员由于机体状况衰竭，上述全身反应可不明显。

急性化脓性腮腺炎多发生于一侧。患侧腮腺区红肿明显，下颌后凹消失，耳垂上翘。由于腮腺包膜致密，肿胀受到约束，内部压力增高，故疼痛剧烈，触压痛明显。有程度不等的强口受限。患侧腮腺导管开口处红肿，有脓性分泌物排出。由于筋膜分隔，脓肿常为多个、分散的小脓灶，故早期无典型的波动感。

诊断时要注意和流行性腮腺炎鉴别。后者是由病毒所引起的传染病。多见于小儿，有接触传染史，常为双侧性。腮腺导管开口处无脓性分泌物。白细胞总数不高，分类中淋巴细胞比例增多。

预防与治疗

本病虽少见，但病情常较严重，应积极预防。对重病及大手术后的病员，应特别加强口腔护理，保持口腔卫生，鼓励咀嚼运动，给酸性饮料或食物刺激唾液分泌，增强冲洗自洁作用。

发病后要注意改善全身情况。对体质衰弱的重病员，应维持机体的体液平衡，纠正电解质紊乱，必要时输少量新鲜血以增强机体抵抗力。及早选用大剂量抗生素控制感染，内服、外敷中草药。如脓肿形成，需作切开引流。切开时要注意防止损伤面神经。一般在耳屏前作切口，切开皮肤、皮下组织、暴露腮腺，用小血管钳沿面神经走行方向行钝性分离，对分散的小脓灶作多处引流（图3－35）。

图3-35 急性化脓性腮腺炎的切开引流

二、涎石症（Sialolithiasis）

涎腺结石可发生于涎腺的导管或腺体内90％以上发生于颌下腺。其形成机制尚未完全明了。一般认为是由于钙盐围绕脱落的上皮、细菌或异物沉积而成。

临床表现

小的涎腺结石症状不明显，大的结石阻塞导管影响唾液排出时，则出现阻塞性症状。其特点是每次进食时。患侧腺体迅速肿胀、疼痛，进食后症状可逐渐减轻、消退。用双手作口内外联合触诊时，可触及前端较大的结石。检查中应注意避免将结石向后方推移。X线或B超检查可显示结石影像。颌下腺涎石常并发慢性颌下腺炎，此时腺体肿大、变硬，导管开口处轻度红肿，有脓性分泌物溢出。

治疗原则

颌下腺导管前段结石，可用推挤法将结石从导管口取出。导管中段结石，可在涎石后部用圆针绕导管缝线牵引固定，在口内沿导管方向作切口取出。导管后份和腺体内结石或涎石已并发慢性颌下腺炎时，则常需同时摘除颌下腺。

第九节　唇裂与腭裂（Cleft Lip and Cleft Palate）

唇裂和腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，发生率约为1:1000。正常的胎儿，在第五周以后开始由一些胚胎突起逐渐互相融合形成面部，如未能正常发育，便可发生畸形。其中包括唇裂和腭裂。引起的原因尚未完全明了，可能与营养、遗传、感染、内分泌等因素有关。

唇裂和腭裂的主要表现为上唇或腭部裂开。根据裂隙的部位和裂开的程度可分为三度。一度唇裂仅为红唇裂开，二度为裂隙超过红唇但未达鼻底，三度为裂隙由红唇至鼻底全部裂开，前二者又称为不完全唇裂，最后者又称为完全唇裂。腭裂也可分为三度：一度为软腭裂；二度为软硬腭裂；三度为完全腭裂（包括牙槽突都裂开）。唇裂和腭裂可以单独发生或同时发生；两者又均可分为单侧性和双侧性。唇、腭裂患儿因唇、腭部有裂隙畸形致影响吮乳、进食或发音等功能。

一、唇裂

手术时机

一般认为单侧唇裂在六个月左右手术为宜，双侧唇裂则略推迟。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。

手术的基本要求

唇裂修复手术的基本要求是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形（图3－26）。上述解剖特点可作唇裂修复手术设计的依据。

1.3 点示唇红缘的唇峰点

2 点示人中

1-4,3-5 示人中两侧的人中嵴

图3－26 正常唇鼻部外形

唇裂修复的手术方法

唇裂修复手术的基本步骤为定点设计、切开和缝合。定点设计方法很多。现仅介绍下三角瓣法。其步骤如下。

1．定点设计

先找出唇红缘的点

在健侧唇红缘找出唇峰点D和人中最低点C，然后按CB=CD，定出B点。在患侧唇红缘最厚处定B′点（图3-37①）。手术时最后将B、B′两点对缝，即形成患侧之唇峰点（图3－39）。

图3－37 唇裂修复术定点设计

测量两个基本数据

自鼻翼根部至鼻小柱根部，分别测量正常鼻孔底部与患侧鼻孔底部的宽度，得到两者相差的数目为X。自健侧鼻底中点至D点测出h，为正常唇高，亦即修复手术后应恢复的上唇高度（图3－27②③）。

定出其他各点，划线

在患侧鼻底裂隙两侧分别定点A、A′。使AA′等于两鼻孔底部宽度的相差数X，使AA′两点相缝合后，两侧鼻孔等大。连接AB。以正常唇高h减去AB而得y，此为患侧需增加的唇高。于B点，作BE大约=y并与下唇唇红缘近于平行。以A′作圆心AB作半径，B′作圆心y(需增加的唇高)作半径，分别作弧而交于B″（最好B′B″近于与唇红缘垂直）。又以B′B″两点分别作圆心，以BE作半径，作弧交于E′。连接A′B″、B″E′及E′B′各线（注意不要划出B′B″线，此处不作切口）。校正各点后，以皮下针头蘸美蓝刺入皮内，划出线，以碘酒固定（图3－37④⑤）。

2．切开、缝合

手术时要求细致、轻巧、减少创伤、切开准确、缝合整齐。

切开时先用手指捏紧切口外侧的上唇，以减少出血。依次按设计线切开AB、BE、A′B″、B″E′及E′B″。切开后，健侧上唇即可下降，在BE处敞开形成三角形裂隙。将在患侧形成之B″E′B′三角形组织瓣插入此裂隙之中（图3－38）。AB线的创缘则与A′B″相对。依次分层缝合（图3－39）。修整红唇，根据情况采用嵌入或Z形对偶三角瓣法，以增加唇红的丰满度。鼻崎形者，一般主张推迟到13岁以后进行根治性鼻畸形矫治术。

图3－38 唇裂修复术的切口	图3－39 唇裂修复术缝合后

完全唇裂之裂隙较宽，张力较大，需在前庭沟处切开，作潜行分离，以利组织就位缝合。

手术后处理

1．上唇部以钢丝唇弓胶布减张固定2周，以预防伤口裂开及减轻瘢痕愈合。

2．小儿基础麻醉清醒后，双肘关节用夹板绷带固定，以免搔抓伤口及减张唇弓。

3．唇部伤口以3％双氧水及4％硼酸酒精轻轻擦拭，防止血痂覆盖而影响伤口愈合。

4．伤口5天拆线。

二、腭裂

手术时机

腭裂修补手术的年龄，尚无统一意见。一般认为以2~6岁为宜，但应根据患儿的发育健康状况，手术的难易，手术方法等具体确定。过小的幼儿不易耐受手术创伤及麻醉；过晚手术不但影响颌骨发育，而且给语言训练带来很大困难。术前应注意全身情况的检查，如有贫血、上呼吸道感染、中耳炎、扁桃腺炎等应先治疗，尤其有心脏畸形时，应作专科检查和处理。

手术的基本要求

腭裂修补手术的目的在于恢复患者的正常解剖与生理功能，因此，手术应达到的几个基本要求即为关闭腭部裂隙、延长软腭、缩小咽腔，修补后的软腭应能灵活运动，通过训练使语言功能明显改善乃至完全达到正常。

腭裂修补的手术方法

腭裂修补的方法很多，现仅介绍腭裂根治手术。其方法和步骤如下：

切口设计：自尖牙至裂隙作斜切口，外缘切口距龈缘1－2mm，裂隙边缘由前至后纵行剖开（图3－40）。

1．剖开两侧裂隙边缘，用尖刀片从硬腭裂隙边缘刺入，由前向后剖开至悬雍垂顶端，刀尖刺入深度应达到肌层（图3－41）。

图3－40 设计切口	图3－41 剖开两侧裂隙边缘

2．作松驰切口剥离粘骨膜瓣：用小圆刀沿两侧齿槽嵴在距龈缘2mm处，从上颌结节至尖牙处切开粘骨膜，再从尖牙向中线作斜切口，用分离器将粘骨膜一起剥起（图3－42，43），创面可用肾上腺素纱布止血。剥离至磨牙后区时，可见一凹陷，即腭大孔，应注意勿伤及腭大神经管束。

图3－42 剥离粘膜骨膜瓣	图3－43 掀起粘骨膜瓣

3．剥离鼻侧粘膜，显露腭腱膜：用弯分离器从切口边缘插入鼻侧粘膜与硬腭之间充分剥离（图3－44），便于拉拢粘膜缝合。然后剥离硬腭后缘，显露腭腱膜。

4．剪断腭腱膜：较腭肌肉在腭骨水平板后缘之附丽即腭腱膜。充分剥离，显露腭骨水平板之后缘，用长弯剪沿后缘将腭腱膜全部剪断，使腭粘膜瓣游离，便于向后内拉拢，注意勿损伤腭大神经及血管（图3－45）。

图3－44 剥离腭腱膜	图3－45 剪断腭腱膜

5．游离腭大神经血管束：此神经血管束从翼腭管下降由腭大孔穿出。用小骨凿在腭大孔后缘凿去足够的骨质（3－46，47），将其中的血管神经束向后游离出，便于腭粘骨膜瓣向后向内移位（图3－48）。操作中勿损伤血管及神经。

图3－46 凿除腭大孔后缘骨质	图3－47 腭大孔后缘骨质已去除
图3－48 腭粘骨膜瓣向后内移位

6．板间劈刀：沿两侧腭部松弛切口向后切开，绕过上颌结节切至舌腭弓外侧，切口只切至粘膜下，用分离器剥离翼内外板间肌肉。将一中等大小骨凿放在翼钩外侧，骨凿方向从对侧磨牙区进入，先轻击使凿嵌入（图3－49，50），然后将骨凿转向垂直方向置于翼内板与翼外板之间并凿开，使翼内板部分折裂（图3－51），再用宽骨膜剥离器向内撬，使翼内板及其附丽肌肉向内推移，缩小咽腔，并使腭粘膜瓣充分松弛。翼内板向内推移后，翼内外板之间空隙可用碘仿纱团填撑（图3－52）。板间劈开后咽腔则明显缩小（图3－53，54）。

图3－49 板间放置骨凿	图3－50 板间劈开
图3－51 双侧板间已劈开	图3－52 板间置碘仿团
图3－53 板间劈开前	图3－54 板间劈开后

7．缝合：鼻侧粘膜用丝线作间断缝合，一般先从硬软腭交界处缝向悬雍垂，缝合鼻侧粘膜均在鼻侧打结（图3－55）。肌层缝合要牢靠，不留死腔（图3－56）。口腔侧粘膜作褥式缝合数针。缝后使创缘稍外翻，以增加接触面。褥式缝合的缝线间再作间断缝合以加固。

图3－55 缝合鼻侧粘膜	图3－56 缝合肌层

8．腭前部裂隙的修补：采用两侧粘骨膜作一瓦合组织瓣进行修补。

（1）在健侧作一三角瓣1，蒂在切牙孔处。

（2）在患侧作一半圆形瓣2，蒂与鼻侧粘膜相连（图3－57）。

（3）将瓣2翻转，使创面对口腔，粘膜面对鼻腔，创缘与对侧创缘相对缝合（图3－58）。

（4）将瓣1转移覆盖于瓣2大部创面上，并与对侧后方粘骨膜瓣之前缘相对缝合（图3－59）。

图3－57 设计前部裂隙切口	图3－58 缝合鼻腔层粘膜	图3－59 1瓣转移修补

9．伤口处理：充分止血后，用碘仿纱条填于所有骨创面上，但切勿填入粘膜骨膜瓣下，以免使瓣与骨面不贴合造成不愈合，腭部均匀垫以数层碘仿纱布，戴腭护板。

术后处理

1．全麻者按麻术后常规护理。

2．为防止感染，术后应常规用抗生素7－10天，并以0.25％氯霉素液滴鼻。给予止血药2－3天。

3．根据进食情况，调整补充体内液体。术后8－10天需给流食，一般3周后可改为普食。

4．清洗保持口腔清洁，8－10天换药拆除腭部松弛切口之碘仿纱条，10－14天拆除腭部缝线，两周后抽去板间填撑之碘仿团，去除腭护板。

5．术后3~4周即可开始练习腭咽闭合功能，如用捏鼻鼓气、吹肥皂泡等方法；继而可按顺序练习母音、子音的发音，拼读单字及读书谈话等。

第四章　口腔颌面损伤（Oral and Maxillofacial Injuries）

第一节　概述（Introduction）

根据我科1983年7月至1996年6月13年住院病人疾病谱分析，颌面损伤排在第3位，仅次于整形和肿瘤病人，占所有住院病人的14.3％。其中火器伤164例，非火器伤为2306例。各种致病原因见表4－2。其中钝器伤为2056例，锐器损伤为250例。

表4－2 1983.7~1996.6颌面损伤住院病人致伤原因分析

颌面部损伤的伤情与身体其他部位损伤一样，也可分为闭合伤、开放伤、盲管伤、贯通伤、挫裂伤、切割伤等。

人体是统一的整体。任何部位损伤都可引起轻重不一的全身反应。口腔颌面部损伤的同时，也可伴有其他部位损伤。在救治过程中，应作全面检查，以免延误抢救，造成不应有的后果。

口腔颌面部损伤特点

1．由于解剖和生理上的特殊性，口腔颌面部损伤有其特点。认识这些特点，对正确处理这一部位的损伤极为重要。现介绍如下：

2．口腔颌面部血运丰富。有利方面是组织再生和抗感染的能力较强，因此初期清创缝合的时限较长，伤后48小时或更久的伤口，只要没有明显的化脓，正确地清创处理后仍可作初期严密缝合。不利方面是，伤后出血较多，如为闭合伤，则易形成血肿，损伤后组织肿胀反应快而明显。口底、咽部、舌根等处的损伤，可因血肿水肿而影响呼吸道通畅，甚至窒息，应特点注意。

3．口腔颌面部窦腔多，如口腔、鼻腔、眼眶、副鼻窦等。平时这些窦腔常存在一定数量的病原菌，伤口如与这些腔窦相通，容易引起感染。在清创处理时，应尽早关闭与腔窦相通的伤口，以减少感染的机会。口腔内有牙齿。当牙齿受到致伤物体的撞击可以发生折断或脱位。如果致伤物体的动能大，速度快（如子弹、弹片等），这些损坏的牙齿可成为“二次弹片”，增加周围组织的损伤和感染的机会。颌骨骨折移位时，常引起牙齿咬合关系错乱，这一点是诊断骨折的重要依据。另一方面，在颌骨骨折复位时，常以恢复牙齿的正常咬合关系为标准；骨折固定时，常利用牙齿来结扎固定牙弓夹板。

4．口腔是消化道的入口。口腔损伤常妨碍正常进食，需选用适当的食物和进食方法，以维持伤员的营养；进食后应进行清洗，注意口腔卫生，预防伤口感染。

5．口腔颌面部是呼吸道的上端所在部位。损伤时，可因组织移位、肿胀、舌后坠、血凝块和分泌物等堵塞而影响呼吸。在救治口腔颌面部伤员时，应注意保持呼吸道通畅，防治窒息。

6．口腔颌面部有涎腺和面神经，如腮腺受损伤可以并发涎瘘；面神经损伤则发生面瘫。

7．颌面部与颅脑紧密相连。严重的颌面部损伤，常合并颅脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿和颅骨骨折。颅底发生骨折时，可有脑脊液自鼻孔或外耳道漏出。

第二节　急救处理（Emergent Treatment）

口腔颌面部伤员可能出现一些危重情况，如窒息、出血、休克、昏迷等，应及时抢救。在急救中还应注意防治感染。

一、窒息的急救处理

（一）原因

窒息按发生的原因可分为两类，一类是阻塞性窒息，另一类是吸入性窒息。伤员如发生呼吸困难或窒息，应迅速判明原因，采取相应措施，积极进行抢救。

阻塞性窒息的原因有：

1．异物阻塞咽喉部：损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块、呕吐物、游离组织块或异物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特别是昏迷伤员更易发生。

2．组织移位：下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底肌群的牵拉，可使舌后坠而阻塞呼吸道。上颌骨骨折时，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。

3．肿胀压迫：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息。

吸入性窒息是由于直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管甚至肺泡内而引起。

（二）急救处理

窒息救治的关键是早期发现与及时处理。如发现伤员有烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、三凹片、口唇发绀、血压下降、瞳孔散大等呼吸困难或窒息症状时，则应争分夺秒进行抢救。

对阻塞性窒息的伤员，应根据具体情况，采取下列措施：

1．因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员，应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同时改变体位，采取侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。

2．因舌后坠而引起窒息的伤员，应在舌尖后约2cm处用粗线或别针穿过全层舌组织，将舌牵拉出口外，并将牵拉线固定于绷带或衣服上（图4－1）。可将头偏向一侧或采取俯卧位，便于分泌物外流。

图4－1 ①舌后坠引起呼吸道阻塞　②用粗线将舌牵出

3．上颌骨骨折段下垂移位的伤员，在迅速清除口内分泌物或异物后，可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等，横放在两侧前磨牙部位，将上颌骨向上提，并将两端固定于头部绷带上（图4－2）。通过这样简单的固定，即可解除窒息，并可达到部分止血的目的。

图4－2 上颌骨骨折临时固定法

4.咽部肿胀压迫呼吸道的伤员，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管，以解除窒息。如情况紧急，又无适当通气导管，可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内。如仍通气不足，可同时插入2~3根，随后作气管造口术。如遇窒息濒死，可紧急切开环甲筋膜进行抢救，待伤情缓解后，再改作常规气管造口术。

对吸入性窒息的伤员，应立即进行气管造口术，通过气管导管，迅速吸出血性分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。这类伤员在解除窒息后，应严密注意防治肺部并发症。

二、出血的急救处理

出血的急救，应根据损伤部位、出血性质（毛细血管、静脉、动脉）、及现场条件，采取相应的措施。常用的止血方法有压迫止血法、结扎止血法和药物止血法等。

压迫止血法：包扎压迫止血法可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位，然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位，再用绷带加压包扎，即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。如遇开放性、洞穿性伤口，可以用纱布块填塞在伤口内，外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞纱布时，应注意保持呼吸道通畅，防止发生窒息。指压止血法适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段，暂时止血，然后再用其他方法进一步止血。额颞部出血时，可用手指压迫耳屏前的颞浅动脉；颌面中下部出血时，可在咬肌下端前缘将颌外动脉直接压向下颌骨；在严重的颌面失常，甚至心脏停搏，所以，非在紧急情况下不宜采用。

图4－3 指压止血法

结扎血管止血法：是比较常用而可靠的止血方法，需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血，如局部不能妥善止血时，可结扎颈外动脉。在紧急情况下，或战地无条件手术时，可先用血管钳夹住血管断端，连同血管钳一起妥善包扎后送（图4－4）。

药物止血法：适用于组织渗血、静脉和小动脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。

图4－4 钳夹血管止血法

三、休克的急救处理

口腔颌面部伤员发生的休克，主要是出血性或创伤性休克。单纯性颌面损伤发生休克的机会不多，常因伴发其他部位严重损伤而引起。颌面部伤员休克的处理原则与一般创伤外科基本相同，如抬高下肢，尽快补充血容量，保持呼吸道通畅，给氧、镇痛等。但在颌面部伤员休克的急救中，不要应用吗啡，因吗啡有抑制呼吸的作用，而颌面部伤员易发生呼吸障碍，吗啡又可使瞳孔缩小，妨碍观察颅脑损伤的病情变化。

四、合并颅脑损伤的急救处理

凡有颅脑损伤的伤员，都应卧床休息，严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化，暂不作非必须的检查和手术，以减少搬运。如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，禁止作耳、鼻内填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如病情恶化，应及时作进一步检查处理。

五、防止感染

口腔颌面部损伤的创面，常被细菌、尘土等污染，易致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此，防治感染也是急救中的重要问题。在有条件作清创手术时，应尽早进行清创缝合处理；在没有清创条件时，应尽早包扎伤口，防止空气中和尘土中的细菌继续污染。伤后及早使用磺胺类药物和广谱抗生素。

六、包扎和后送

颌面部伤员在紧急处理窒息、出血等情况后，应包扎好伤部，后送作进一步治疗。包扎有助于止血、保护创面、减少感染和防止骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾带和十字绷带包扎法（图4－5、6）。包扎颌面部时，应注意不要压迫颈产，以免影响呼吸。

图4－5 四尾带包扎法	图4－6 十字绷带包扎法

后送伤员时应注意保持呼吸道通畅。一般伤员可采取侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。昏迷的伤员，采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空（图4－7），利于引流和防止舌后坠。后送途中，应随时观察损伤和全身情况的变化，防止发生窒息和休克等紧急情况。

图4－7 防止窒息的后送体位

第三节　口腔颌面部软组织伤（Soft Tissue Injuries of Oral andMaxillofacial Region）

口腔颌面部软组织伤（附图23）在早期清创处理中，应尽量保留组织，一般仅将破碎的创缘略加修整，去除坏死组织。新鲜而整齐的切割伤，可不切除组织。眼睑、耳、唇、舌等处的撕裂伤，即使大部分游离，仍应保留；有时甚至完全断离的组织，在数小时内缝合回原处，也可能存活。

附图23 软组织裂伤(左唇、颊部)

颌面部伤口的缝合要细致，创缘对位要平齐，缝合皮肤要用小针细线，特别是眼睑、鼻、唇等部位，更要仔细缝合。

由于颌面部组织的再生能力强，在伤后24~48小时之内均可在清创后严密缝合；甚至超过48小时，只要伤口无明显的化脓感染或坏死，仍可在清创后严密缝合。

损伤组织如有外翻、下垂、移位、或由于水肿、感染，清创后不能严密缝合者，可作定向缝合，使组织先恢复或接近正常位置，待消肿和控制感染后，再作进一步处理。定向缝合法，通常是用衬衫扣和细不锈钢丝或钢丝铅丸作褥式缝合以达到定向和减张的作用（图4－8、9）。

颊部贯通伤，原则上应尽量关闭穿通口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少，可将粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如颊部全层组织缺损较大，不要勉强拉拢缝合，以免造成畸形和张口受限，而应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合，消灭创菌（图4－10）。遗留的洞形缺损，后期再作修复。

图4－8 ①钢丝铅丸定向减张缝合　 ②钢丝铅丸定向减张缝合方法

图4－9 纽扣褥式缝合法

图4－10 ①颊部全层贯通，组织广泛缺损②创缘皮肤和粘膜相对缝合遗留洞型缺损

舌部组织较脆，易于撕裂，缝合时应用较粗的丝线，穿刺点应距创缘稍远（约5毫米以上）。

腮腺损伤时，如伤口无明显感染，在清创后可用严密缝合和加压包扎，防止发生涎漏。腮腺导管断裂，可根据情况作导管吻合或改道处理。改善是将导管近心段的断端缝接于口腔粘膜某处，使涎液能流入口内。

第四节　牙和牙槽突损伤（Injuries of Teeth and Alveolar process）

牙和牙槽突损伤比较常见。可单独发生，也可和颌面部其它损伤同时发生。前牙和上牙槽突因位置突出，受伤机会较多。牙损伤分为急、慢性损伤两种，包括牙体及牙周膜损伤，有时伴有牙槽突损伤。

一、牙体急性损伤

1．牙震荡（Concussion of the teeth）

较轻外力引起的牙周膜损伤，通常不伴有牙体硬缺损。

【临床表现】

牙伸长感、轻度松动、咬合痛、咀嚼食物疼痛，叩痛，冷热刺激痛，牙髓测试大多有活力，注意定期观察牙髓活力，若活力测试阴性再行牙髓治疗。

【治疗】

通过降低咬合，减轻牙合力负担，大多都可恢复正常。若牙髓坏死则行根管治疗术。

2．牙脱位（Dislocation of the teeth）

因外力方向和大小不同可分为不完全性和完全性脱位。不完全性脱位可出现牙齿向根尖方向嵌入，牙齿部分脱出及牙齿唇、舌向移位。这种情况常伴有牙龈及牙槽突损伤。

【临床表现】

牙齿移位、松动、疼痛、咬合障碍，X线片显示牙周间隙明显增宽。

【治疗】

（1）操作技术

局麻、牙齿复位或再植入，松牙固定。完全脱出的离体牙湿润保存，抗生素内浸30分钟后立即植入，恢复原来咬合，调牙合磨改。

(2)关于保存活髓治疗问题

离体时间：30分钟之内植入的牙髓可以成活，0.5~2小时内植入牙髓或成活希望急剧减少，2小时以后植入则需先进行根管治疗或根尖倒充填术。

根尖孔的大小：牙根及根尖尚未发育完成的宽大根尖孔的牙再植牙髓成活率高。

年龄：16岁以内再植牙保存活髓成功率高。

离体牙贮存条件：最好是脱出的牙立即植入原牙槽窝内，如果不可能，可把牙齿放在口腔前庭内或放在水内保存，迅速赶往医院。因为干燥本身对牙齿就是一种损伤。

如牙囊同乳牙一并脱出、应保留牙囊植回牙槽窝内。

(3)治疗后牙根吸收问题

再植的关键是牙周组织完整无损。2小时以后，再植时需将根面和牙槽窝内坏死组织刮净。因为外伤后牙根吸收多为炎症性吸收，因此再植后应给予抗生素治疗及注射破伤风抗毒素。有人提出应用抗胶元酶片以阻止根吸收。

再植牙用夹板固定2－3周，如果固定时间太久，可以使牙齿产生骨性粘连，影响功能。

3．牙折（tooth fracture）

外力直接撞击或因咀嚼咬到砂子、骨片等硬物致使牙体折裂缺损。

【临床表现】

冠折：又可分为冠横折、斜折及纵折三型。就其损伤与牙髓的关系分为露髓及未露髓二大类。

根折：按根折部位分为颈1/3、根中1/3、根尖 1/3横折，牙根纵裂多发生在磨牙近中根及治疗后病理性折裂。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度、断端的错位情况和冠侧段的动度因素。根折时可以出现牙齿松动，叩痛，龈沟出血，根端部粘膜压痛。X线片不仅有助于根折的诊断，而且也便于复查时比较。

冠根折：以斜形冠根折多见，牙髓常暴露。纵折多发生在后牙，特别是牙髓治疗后的牙齿如果不做常规预防性调磨改极易发生纵折。

【治疗】

冠折缺损小可做磨改，脱敏治疗。缺损大而未穿髓者可做牙体修复治疗。一旦穿髓则行牙髓治疗。牙冠缺失者牙髓治疗后应做桩冠或根上牙修复。

根折牙活髓时应用夹板固定、调牙合磨改促进其自然愈合。根尖1/3折断应夹板固定保持髓活力。颈1/3折断或高位根折主要问题是牙齿活动度大，无法自行修复，应在牙髓治疗后接冠修复或长钉桩冠修复，使断端用钉予以固定。根尖1/3折断死髓，则在牙髓治疗后行根尖摘除术。

图4－11 牙槽突骨折和牙弓夹板结扎固定

纵折牙可试行根管治疗术，壳冠修复或行半切术。

二、牙体慢性损伤

分为磨损、楔状缺损、牙隐裂等，由牙体硬组织非龋疾病论述。

三、牙槽突骨折

牙槽突骨折多见于上颌前牙部分，并常伴有口唇及牙龈的损伤，也可伴有牙折和牙脱位。牙槽突骨折后，骨折片有明显活动，摇动其上一个牙，可见骨折片连同牙齿一齐移动。牙槽突骨折的治疗，是将骨折片复位后，用金属丝牙弓夹板结扎固定（图4－11）。

第五节　颌骨骨折(Fracture of the Jaw )

颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因，又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计，颌面损伤为2470例，其中下颌骨骨折968例，上颌骨骨折370例，颧骨骨折352例，分析占颌面损伤病例的39.2％、15％和14.3％。

根据解剖结构上的薄弱环节，上颌骨骨折有三种经典类型（图4－12）。第一型骨折（Lefort Ⅰ型骨折）其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部，横行到双侧上颌结节；第二型骨折（LeFort Ⅱ型骨折）的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方，达到上颌骨后壁；第三型骨折（LeFort Ⅲ型骨折）的骨折线也通过鼻骨、泪骨，但横过眶窝及颧骨上方，向后到上颌骨后壁，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上也有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位（图4－13）。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。

①正面观②侧面观

图4－12 上颌骨骨折三种类型

图4-13下颌骨骨折好发部位

一、临床表现

颌骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的临床症状，如局部疼痛、肿胀、骨断端异常动度或移位、功能障碍等，还具有其临床特点，这是由颌骨的解剖生理结构所决定的。

1．骨折段移位：颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于有骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。

上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。

下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位（图4－14）。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显（图4－15）。

图4－14 颏孔部骨折后骨折段移位情况	图4－15 髁状突骨折后骨折段的移位

2．牙齿咬合错乱：上下牙齿的咬合关系常因颌骨骨折段移位而发生错乱，这是颌骨骨折最明显的症状，对诊断颌骨骨折有很重要的意义。上颌骨横断骨折（附图24），骨折段向下移位，使上颌后牙与下颌后牙发生早接触，使前牙呈开牙合状态。下颌骨骨折后，多因骨折段移位，出现牙齿的咬合关系错乱。若无骨折段移位，则牙齿咬合无明显错乱。

附图24 上颌骨骨折

3．骨折段异常活动：上颌骨是不能活动的骨骼，如出现活动，则为骨折的征象。下颌骨在正常情况下是通过关节作整体活动。出现分段的异常活动时，则表明存在骨折。

4．异常感觉：上颌骨骨折时，如有眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感。下颌骨骨折时，如伴发下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。

5．张口受限：颌骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌运动失调和反射性痉挛、颞下颌关节损伤等原因，使张口受限。特别是下颌骨骨折，对张口运动影响较大。

6．影响呼吸和吞咽：颌骨骨折可因骨折段移位，影响呼吸和吞咽功能。

7．视觉障碍：上颌骨、颧骨骨折波及眶部，有眼球移位时，可出现复视。有动眼神经和肌肉损伤时，可出现眼球运动失常。

二、诊断

诊断颌骨骨折首先应了解其伤因、直接受伤的部位和受伤的经过，然后再作检查局部和全身体征，参考上述临床特点，判明有无骨折、骨折的部位和类型。条件允许时，可进一步作X线检查和CT检查，详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。应当强调的是检查应详尽，不要遗漏对颌面部的多发伤和全身的多处伤的诊断，为制定完整的治疗计划提供充分的依据。

三、治疗

颌骨骨折后，主要是复位与固定。颌骨骨折复位的重要标志是恢复上下颌牙齿的正常咬合关系，即牙齿的广泛接触关系。否则将影响骨折愈合后咀嚼功能的恢复。常用的复位方法有三种：

1．手法复位：在颌骨骨折早期，骨折段比较活动，可用手将移位的骨折段回复到正常位置。

2．牵引复位：颌骨骨折后，经过较长时间（上颌骨三周以上，下颌骨四周以上），骨折处已有部分纤维组织愈合，手法复位不成功，可采用牵引复位法。下颌骨骨折多用颌间牵引，就是在下颌骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夹板（图4－16），然后在与上颌的牙弓夹板之间，用小橡皮圈作弹性牵引，使之逐渐恢复正常的咬合关系。上颌骨骨折后，如骨折段向后移位，可在上颌牙列上安置牙弓夹板，在头部制作带有金属支架的石膏帽，在牙弓夹板与金属支架之间作弹性牵引，使上颌骨骨折段向前复位（图 4－17）。需要较大牵引力时，也可作卧式重力性牵引。

图4－16 分段式牙弓夹板	图4－17 金属支架石膏帽，将上颌骨骨折段向前牵引复

3．切开复位：切开复位的适应证较宽。骨折段移位较久，已有纤维性愈合或骨性错位愈合，手法和牵引都不能复位时，则应施行手术切开复位。将骨折断端间错位愈合中所形成的纤维组织切除或凿除骨痂，重新离断，使颌骨恢复正常的位置。手法复位困难的或复位后不稳定的新鲜骨折或开放性骨折，一般均采用手术切开复位。

颌骨骨折复位后的固定是治疗中的重要环节。常用的固定方法有单颌牙弓夹板固定法、颌间固定法、颌间结扎固定法、小钢板（miniplate）或微型钢板（microplate）固定法、颅颌固定法，其他方法还有颌周固定法、加压钢板固定法等。

1．单颌牙弓夹板固定法：是用直径2毫米的铝丝或成品带钩牙弓夹板，按牙弓形态成形，然后用较细的金属结扎丝穿过牙间隙，将牙弓夹板结扎在骨折线两侧的部分或全部牙齿上（图4－18），以固定骨折段。这种方法适用于无明显移位的骨折，如下颌骨颏部正中线性骨折、局限性牙槽突骨折。

2．颌间固定：常用的方法是在上下颌牙齿安置带钩牙弓夹板，然后用小橡皮圈作颌间固定，使颌骨保持在正常咬合关系的位置上（图4－19）。此法稳妥可靠，适用于多种下颌骨骨折，优点是能使颌骨在良好的位置上愈合，有利于恢复功能，缺点是伤员不能张口进食，也不易保持口腔清洁卫生，应加强护理。

图4－18 单颌牙弓夹板固定	图4－19 颌间牵引固定法

3．骨间结扎固定：手术切开复位的病例，可在骨折两断端钻孔，然后穿过不锈钢丝作结扎固定（图4－20）。这也是一种可靠的固定方法。小儿颌骨骨折和无牙颌骨骨折，也可用此法固定。

图4－20 骨间结扎固定法

4．小钢板或微型钢板固定：在手法切开复位的基础上，将适当长度和适合形态小钢板或微型钢板跨置于骨折两断端的骨面上，用特制的螺钉穿骨皮质固定钢板，达到固定骨折的目的（图4－21）。小钢板一般用于下颌骨，微型钢板适用于上颌骨。

5．颅颌固定法：上颌骨横断骨折，不能单纯依靠下颌骨进行固定，可利用颅骨进行固定，否则面中部易发生拉长变形。固定方法是先在上颌牙齿安置牙弓夹板，然后用不锈钢丝一端结扎在后牙区牙弓夹板上，另一端经口腔内穿出颧颊部软组织，悬吊在石膏帽的支架上（图4－22）。同时加有颌间固定。

图4－21 小钢板或微型钢板固定法

图4－22 颅颌固定法

颌骨骨折固定的时间，可根据病人的伤情、年龄、全身情况等决定。一般是上颌骨3~4周，下颌骨4~8周。可采用动、静结合的方法，缩短颌间固定时间。方法是，固定2~3周后，在进食时取下橡皮皮圈，允许适当的活动。采用小钢板或微型钢板坚强内固定后可以适当提前进行功能训练，促进骨折愈合。

第六节　颧骨骨折（Fracture of Zygoma）

颧骨和颧弓是面部较突出的部分，容易发生骨折。骨折后，可发生蹋陷和移位畸形，压迫颞肌或阻碍喙突运动，造成张口受限。颧骨因构成眶外壁和眶下缘的大部分，骨折移位后，可使眼球移位，产生复视。

图4－23 口内切开复位法

颧骨和颧弓骨折的治疗主要是手术复位。常用的方法有四种：

1．口内切开复位法：严密消毒和局部麻醉下，在患侧上颌磨牙区前庭沟作一小切口，用扁平骨膜剥离器从切口伸向折断的颧骨或颧弓深面，根据移位情况，橇动复位（图4－23）。另一只手放在面部，通过手指的感觉控制复位程度。

2．颞部切开复位法：在患侧颞部发际作2厘米长的切口，用骨膜剥离器沿颞筋膜与颞肌之间伸向颧骨和颧弓下方，用力将骨折片推动复位（图4－24），另一只手在面部协助。最后缝合切口。

图4－24 颞部切开复位法	图4－25 口外牵拉复位法

3．口外牵拉复位法：利用消毒巾钳的锐利钳尖，在骨折部位刺入组织内，夹住蹋陷的颧弓骨折段，向外牵拉复位（图4－25）。此法适用于单纯性颧弓骨折。

4．切开复位固定法：此法是在骨折部位附近作小切口或经发际内弧形或拐杖形切口，暴露骨折断端，牵拉复位并作骨间固定（图4－26）。此法适用于不易复位的颧骨骨折。为了避免在面部遗留手术疤痕，近十几年来，对复杂的颧骨颧弓骨折采用伤侧经头皮的半冠状切口，必要时附加口内切口，可以充分暴露骨折断端，切断咬肌在颧骨的附丽，达到解剖复位的目的。

图4－26 切开复位结扎固定法

颧骨和颧弓骨折后，凡有功能障碍者，都应进行复位治疗。如无移位或移位不明显，又无功能障碍，也可不作特殊处理。

颧骨和颧弓骨折复位后，为防止骨折段再移位，应适当限制张口运动，避免碰撞，睡眠时应采用健侧卧位。

第七节　口腔颌面部火器伤（Injury of Fire Arm in Oral andMaxillofacial Region）

一、口腔颌面部火器伤的特点

火器伤因枪弹或弹片以较大冲击力致伤，组织损伤程度随致伤物的动能大小、质量、形状而有所不同。如现代常规武器中的高速高能的小质量弹丸，在撞击组织的瞬间能量迅速释放，造成“溅射效应”和“空腔效应”，增加了伤道组织损伤。另外，被击碎的颌骨和牙齿，又可成为“二次弹片”，加重组织损伤。所以，火器伤常可造成组织的严重破坏和缺损。

火器伤的伤型因致伤武器而不同。枪弹伤常为贯通伤，少数为盲管伤。弹片伤则以盲管伤较多，弹片常遗留在组织内。近代战争常用爆炸性武器，所以盲管伤较多。在边境自卫反击战中，颌面火器伤的伤型以盲管伤居多，占65.7％，贯通伤占15.7％，其他还有少数的切线伤、撕裂伤等。

火器伤常有严重的污染，特别是空腔效应产生的负压作用和地面爆炸的弹片，可将尘土和细菌带入组织。穿通口腔、鼻腔、上颌窦的伤道，可因这些腔、窦中栖息的细菌进入伤口而污染。如牙碎片进入组织，也可将细菌带入。所以，火器伤感染的机会较多，在处理中应注意清创和抗感染的治疗。

二、口腔颌面部火器伤的处理

口腔颌面部火器伤单纯软组织伤的处理，以清创缝合为主；如有骨折，则应作骨创处理和骨折段的复位、固定。

火器性软组织伤的处理，主要是彻底清创与缝合。先清洗局部皮肤，然后用大量温生理盐水清洗伤口，去除污染物和表浅异物，再用1～3％过氧化氢液和等渗生理盐水反复冲洗伤口。局部消毒后，用刮匙、手术刀或蚊式钳彻底取出嵌入组织内的异物。对较大的伤口，在清洗后，可用刀削刮创缘，直至创道和创缘显露红润颜色，或有少许鲜血渗出为止。原则上不过多地修剪组织。除非组织有明显的坏死，才适当修剪。眼睑、鼻翼、鼻尖、耳廓等部位损伤的清创。一般都采用保守的态度，尽可能不去除组织，以免遗留畸形。对已知是高速小质量弹丸伤，皮肤的清创范围可控制在0.3厘米，肌肉、骨等深部组织的清创深度控制在0.5厘米。

颌下区和颈部窄而深的伤口，尤其是通向大血管方向的伤道。在未作充分准备或未作扩创时，不要盲目搔刮、修剪或探取异物，以免发生大出血。

伤口经清创处理后，一般都需作缝合。缝合的一般要求和颌面部非火器性软组织伤相同，均采用间断缝合法。穿通口腔颊部的伤口，一般应由口内至口外逐层缝合，即先缝合口腔粘膜，再缝合肌层，最后缝合皮肤。

对创缘水肿、伤口裂开较大或有组织缺损，不能严密缝合的伤口，为了缩小创面和防止位愈合造成畸形，可采用钮扣褥式缝合法或钢丝铅丸将组织作定向减张缝合。这样做也有利于引流和预防感染。

有明显感染的伤口暂不作缝合，而作湿敷和引流治疗。待伤口感染控制后，再作延期缝合或二期缝合。

由于火器伤伤道存在挫伤区和震荡区的问题，伤区组织的存活与否在早期清创时很难判定，所以多数伤口需放置引流条。

颌下区和颈部伤口的缝合，应采取谨慎态度，如要缝合需扩大伤口，彻底清创，缝合时放置低位引流，应用广谱抗生素，伤情较重者可加用强的松或地塞米松。

火器性骨损伤的处理，上颌骨和下颌骨各有特点。上颌骨火器伤常为洞穿型或粉碎型伤口。伤口不通上颌窦时，主要是清创异物、游离的碎骨片和坏死组织。当伤及上颌窦时，要求一次清创彻底，缝合面部伤口，同时在下鼻道与上颌窦之间开窗引流。清理上颌窦时，可通过面部伤口进行，如伤口不够大，可从口内凿开上颌窦前壁，进入上颌窦，清除游离的碎骨片和窦内异物。如有碎骨片与软组织相连，但估计不感染、坏死可能者，也应去除。火器性上颌骨损伤，由于多数未破坏牙弓的连续性，咬合关系常没有改变，一般可不作固定。少数破坏牙弓引起咬合错乱者，则需作复位固定。一般利用未损伤的部分，作牙弓夹板结扎固定，再与下颌作颌间固定。

下颌骨火器伤多数是粉碎性骨折，治疗措施主要包括伤口处理和骨折固定。处理骨伤口时，尽可能去除异物和坏死组织，对碎骨片的处理，一般只去除与软组织不连接的游离碎骨，保留与软组织相连的骨片。通口腔的骨伤口应尽量关闭，不能关闭者，可用碘仿纱条填塞或覆盖，以免唾液流入伤口内。骨折无移位时，只用绷带或吊颌帽限制下颌运动即可。有错位的骨折，可用带钩牙弓夹板作颌间固定。如无骨质缺损，也可采用骨间结扎等其他固定方法。

三、颌面部火器伤的并发症

颌面部火器伤还可以发生一些并发症，如吸入性肺炎、继发性出血、火器伤骨髓炎、颌间挛缩、假关节形成等，应注意预防和治疗。

吸入性肺炎多发生于严重颌面部爆炸伤而伴有昏迷的伤员，由于口腔分泌物、血块及细菌吸入肺内所致。预防措施主要是防止吸入分泌物与血块，后送伤员时应采取侧卧位或俯卧位。清醒的住院伤员，可采用半坐位。卧床的伤员应经常翻身，鼓励咳嗽和呼吸运动，促进肺部运动。如已发生肺炎，应按内科治疗原则积极治疗。

继发性出血在颌面部火器伤中是比较常见的并发症。按其原因可分为机械性与感染性两种。机械性出血，多因血管破裂处暂进被异物或血凝块所覆盖，在异物发生移位，或因血压突然升高，血栓被冲脱，即可发生出血。也可因活动时，金属弹片或碎骨片损伤邻近血管而引起出血。如大血管结扎不牢，血管末端不断受到血流冲击，使结扎线脱落而引起大出血。机械性出血多发生于伤后头几天；感染性出血常稍晚，一般伤后5～10天发生。继发性出血常突然发生，有时可有先驱征象，如创口流出浆液血性分泌物，创口附近有血凝块，口内有少量出血或咯血等。预防继发性出血的具体措施有：及时正确处理伤口，充分止血，充分引流，控制感染。如已发生出血，应按出血的急救方法处理。

火器伤性骨髓炎是骨创的化脓感染。多为慢性病变过程，如引流不畅，也可有短暂的急性发作。火器伤性骨髓炎的预防主要是正确的清创及骨折固定。治疗原则是清创引流，去除感染灶和死骨等。

颌面部火器伤后，常因骨折片移位、颌间疤痕挛缩、升颌肌群内有异物存留等，可发生张口受限。预防措施主要是及早将骨折片复位固定。口内深部不能缝合的软组织创面，应作游离植皮，防止疤痕挛缩，如已发生张口受限，则应查明原因进一步治疗。

颌骨骨折未正确复位者，可发生错位愈合，影响功能。如骨缺损超过1.5厘米以上，骨折段不能连接，则可形成假关节。预防措施是早期及时正确复位固定，尽量保存骨组织，减少骨缺损。错位愈合后，如妨碍功能，需作手术复位；如有骨质缺损，则需植骨修复。

第八节　口腔颌面伤员的护理（Medical Care for the Wounds）

口腔颌面部伤员常因伤口疼痛、张口受限及咬合错乱等原因，不能正常进食，特别是作颌间固定的伤员，更加困难。但是他们一般都有良好的食欲和消化功能，因此饮食护理非常重要。饮食护理包括调制营养丰富而又便于进食的食物和适当的进食方法。伤员的进食，早期以流质食物为主，并采用多餐制，后期可根据情况，选用半流质、软食和普食。进食的方法，应根据伤情选用不同的方法。口腔伤情重，不能从口腔进食者，可采用胃管鼻饲法。不能自行进食者，由医护人员喂食。喂食过程中，应耐心细心，并注意饮食的冷热等。

口腔颌面部伤员护理的另一重要问题是保持口腔清洁。口腔内有伤口、颌间固定的伤员，分泌物与食物残渣易于存留。为了防止感染，促进愈合，每日应定时清洗口腔。脓性分泌物较多的伤员，可先用1-3％过氧化氢液棉球拭洗，然后再用盐水冲洗。

对口内有结扎固定的伤员，应每天检查夹板结扎丝有无松脱、移位、压迫牙龈或刺伤唇颊粘膜等情况，还要注意橡皮圈牵引方向与力量大小是否适当。如有问题，应及时纠正。

第五章　口腔局部麻醉与拔牙术

第一节　口腔局部麻醉(Oral Local Anesthesia)

■［此处缺少一些内容］■

2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。

(二)阻滞麻醉

在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免赞成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后缓慢注入。

有关阻滞麻醉的具体操作方法见表5～1。

表5～1　阻滞(传导)麻醉方法　 麻药：2％普鲁卡因

麻醉方法	穿刺点	方向	深度	剂量	麻醉范围
上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射)	的前庭沟底	半张口，注射针与上颌牙的咬合面成15度角，向上、向后、向内方向刺入	1.5～2.5厘米	1.5～2毫米	同侧上颌磨牙、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈(不包括的近颊根)
腭前神经阻滞麻醉 (腭大孔注射)	腭侧龈缘至腭中线联线1／3处	大口张，从对侧下颌尖与第一前靡牙间，向上、后、外方向刺入	约0.5～1厘米	0.5毫升	同侧上颌前磨牙的腭侧粘膜及牙龈
鼻腭神经阻滞麻醉　(切牙孔注射)	腭龈乳头基部(腭乳突处)	大张口，与牙长轴平行或从侧方刺入	约0.5厘米	0.2毫升	腭侧粘膜及牙龈
下牙槽神经阻滞麻醉　(下颌肌注射)	翼下颌韧带外侧颊垫尖端交界处	大张口，从对侧下颌两前牙间，与下颌牙咬合面症行，向后、向外刺入。	约1.5～2.5厘米触及骨面	1.5～2毫升	同侧牙、牙周膜、牙槽骨及牙的唇侧粘膜及牙龈
舌神经阻滞麻醉	同上	同上	麻醉下牙槽神经后将针退出0.5～1厘米	0.5～1毫升	同侧下颌舌侧牙龈、口底及舌前2／3粘膜
颊神经阻滞麻醉	一法：同上	同上	麻醉舌神经后将针稍稍退出再转至下颌升枝前缘0.5厘米	0.5～1毫升	同侧颊侧牙龈及粘膜
	二法：腮腺导管口后方1厘米处	与粘膜成15～30度角

上牙槽后神经阻滞麻醉 (上颌结节注射)：见图5～2

图5～2　上颌结节注射

腭前神经阻滞麻醉 (腭大孔注射)：见图5～3。

鼻腭神经阻滞麻醉 (节牙孔注射)：见图5～4

图5～3　腭大孔注射	图5～4　节牙孔注射

拔牙麻醉选择：见表5～2

表5～2　拔牙麻醉选择

牙位	唇、颊、侧		舌、腭、侧
	麻醉的神经	麻醉方法	麻醉的神经	麻醉方法
	上牙槽前神经	浸润麻醉	鼻腭神经	切牙孔注射
	上牙槽前神经	浸润麻醉	鼻腭神经　腭前神经	腭侧浸润麻醉或切牙孔注射及腭大孔注射
	上牙槽中神经	浸润麻醉	腭前神经	腭大孔注射
	上牙槽中神经 上牙槽后神经	浸润麻醉 上颌结节注射	腭前神经	腭大孔注射
	上牙槽后神经	上颌结节注射	腭前神经	腭大孔注射
	下牙槽神经加对侧下牙槽神经交通枝)	下颌孔注射加对侧局部浸润麻醉)	舌神经	下颌孔注射
	下牙槽神经颊神经	下颌孔注射颊神经阻滞麻醉	舌神经	下颌孔注射

下牙槽神经阻滞麻醉(下颌孔注射)和舌神经、颊神经阻滞麻醉：(图5～5、5～6、5～7)。

图5～5　下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图	图5～6　下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向
图5～7　下牙槽神经阻滞麻醉部位的解剖关系

针刺麻醉和指压麻醉在拔牙术中的应用

针麻常用穴位参考

指压颌前牙：合谷配人中。

拔上颌前磨牙：合谷配四白。

拔上颌磨牙：合谷配下关。

拔下颌前前牙：合谷配承浆。

肢下颌前磨牙：合谷配大迎。

拔下颌磨牙：合谷配颊车。

第二节　拔牙术（Exodontia）

拔牙适应证。

1．牙体牙周病不能作保存治疗的牙齿，如残根、残冠、极度松动的牙齿。

2．多生牙、异位牙影响咀嚼功能者。

3．乳牙滞留，影响恒牙萌出者。

4．智齿阻生，反复引起冠周炎者。

5．外伤后牙冠折断至龈下或同时有牙根折断无法修复者。位于骨折线上的牙齿伴有感染影响骨折愈合者。

6．影响义齿修复设计、矫正设计、按治疗计划需要拔除的牙齿。

7．放射治疗前需要拔除的牙齿。

8．引起身体其它疾病（如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、肾脏病、上颌窦炎、虹膜睫状体炎等）可疑的病灶牙，可考虑拔除。

拔牙前应慎重考虑的某些全身疾病

如下列一些疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。

1．血液病 如血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、白血病等伴有凝血障碍，拔牙后可因出血不止而危及生命。如必须拔牙，应在住院和内科协作条件下，采取有效防治出血措施，然后进行拔牙。

2．心血管疾病 如高血压、心脏病病员，应事先了解其病情轻重、性质，是否经内科治疗得到控制，然后考虑拔牙时机。决定拔牙时还应分别不同情况给予术前术后药物，以防意外。

3．其它慢性病如严重糖尿病、肺结核、肝肾疾患等病员，应经内科治疗待病情好转后再考虑拔牙。

4．急性传染病、口腔粘膜急性炎症、口腔恶性肿瘤病员在决定治疗方案前，均不宜拔牙，以免引起病情加重，肿瘤扩散等后果。

5．妊娠期 在怀孕前三个月和后二个月内，为了避免引起流产和早产，水宜拔牙。妇女月经期一般暂缓拔牙。

6．全身健康情况较差，或在饥饿、疲劳、睡眠不足等情况下，最好暂缓拔牙。

拔牙术前准备

1．术者要认真检查核对：①拔那个牙？②为什么拔牙？③现在能不能拔？作到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。

2．调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。

3．准备拔牙器械：常用的拔牙器械有牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等（见图5－8）。拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，拔牙应根据所拔牙齿选用。

图5－8　拔牙常用器械

拔牙方法及步骤

1．分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。

图5－9　牙挺作用方法示意图

2．挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（图5－9）。

3．拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出（图5－10，图5－11）。

图5－10　拔牙操作示意图	图5－11　用牙钳拔牙时的摇动方向示意图

单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。

单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。

4．断根拔除出：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出（图5－12）多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出（图5－13、5－14），上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。

图5-12 断根拔除法示意图

5．伤口处理及注意事项：牙拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。最后用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。注意纱条不能长时间留置口内，以免拔牙创感染。并嘱病员在拔牙后当天不要漱口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创愈合。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。

拔牙并发症的预防及处理

1．晕厥：在口腔局部麻醉和拔牙术中，有时出现晕厥，其临床表现为：面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、脉快而弱，心悸、甚至晕倒。一般多与精神过度紧张、空腹、休息睡眠不足、体质较差有关。处理方法：立即平卧或头低足高位，针刺人中、松解衣服腰带、用棉球蘸少许芳香亚醑或氨水作鼻吸入，一般在短时间内即可恢复。预防方法：先给病人作好解释工作，消除紧张顾虑情绪，空腹者嘱先进食后拔牙，疲倦睡眠不足或体质较差者，劝嘱病员休息好后，改日再来拔牙。

2．出血：首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。

局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待24－48小时后逐渐取出。

全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。

3．干槽症：是在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续10－15天以上。多由于拔牙时创伤较大，时间较长，异物感染等因素所引起的。处理：先用3％过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。同时内服镇痛消炎药物，保持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。

第三节　牙种植体手术（Dental Implantation）

牙种植体又称人工牙根，是用人工材料制作成的装置，将其植入上颌或下颌牙槽骨内或表面，并以此为基础，完成义齿修复，恢复咀嚼、说话、外形等功能。目前牙种植体有三类，即骨内种植体面（Eneosseous Impant）、骨膜下种植体（Subperiosteal Implant ）、牙内骨内种植体（Endodontic Endosseous ）。近年来临床应用最多的是骨内种植体，常用者有螺旋型、简状型及叶片型等（图5－15）。

图5－15　骨内种植体

附录

一、口腔鉴别诊断

（一）深龋、牙髓炎和尖周炎的鉴别诊断

要点见表。

表一

（二）急性智齿冠周炎和急性牙髓炎，尖周炎的鉴别

急性智齿冠周炎的患牙萌出不全，以冠周围组织红肿、压痛、龈瓣下溢脓为特点，可有张口受限；急性牙髓炎以有深龋洞，激发痛与自发痛为特点；急性尖周炎以叩、触痛明显，牙有伸长感为特点。可参看表一。

（三）三叉神经痛与急性牙髓炎的鉴别

三叉神经痛多见于中、老年病员，常因说话、洗脸、进食等动作触及面部某一处（扳机点）而诱发，为阵发性短暂认闪电样剧痛，可沿三叉神经的一支或两支分布区放散，一般每次痛数至数分钟不等。病员常可指出扳机点，并有较长病史可询，因此与急性牙髓炎的鉴别诊断并不困难。

（四）牙痛与恶性肿瘤疼痛的鉴别诊断

颌骨的恶性肿瘤侵犯神经时，可出现牙痛症状。如上颌窦癌可引起患侧前磨牙或磨牙疼痛。下颌骨恶性肿瘤如侵犯下牙槽神经，可出现同侧下牙疼痛，要防止误诊。检查时注意有无恶性肿瘤的表现，如相应皮肤有无麻木感、局部有无包块或溃疡、X线检查牙和颌骨情况，有助于鉴别诊断。

二、口腔科常用药物

（一）清洗口腔和含嗽药物

（二）局部涂拭药物

（三）止痛药

（四）局部去敏药

（五）防龋药

2％氟化钠

将2克氟化钠研细，加适量蒸馏水溶，过滤后加添至100毫升。不可长期贮存于玻璃器皿中，可改用塑料瓶。

三、口腔科常用医疗器械

1.牙科椅

主要供口腔手术及口腔疾病的检查和治疗用。目前多采用电动式牙科椅，其主要结构分8个部分（图1），整机籍底板固定于地面，并通过支架将底板与牙科椅的上部联接，牙科椅的动作受控于椅背上的控制开关，其工作原理是:控制开关启动电动机运转并带动传动机构工作，使牙科椅相应部件产生移动。根据治疗需要，操纵控制开关按扭，牙科椅可完成上升、下降、俯、仰体位和复位等动作。

1.底板　2.支架　3.椅座　4.椅背　5.扶手 6.头托　 7.头托按扭　8.控制开关

图1　电动式牙科椅

2.涡轮机

可装备于综合治疗上或单独成活动式，为超高速机，在压缩空气正常工作压力下， 牙钻转速可达（3-5）×10r/min。空气要由空气压缩机、控制盒（包括空气过滤器，油雾器，储水灌等）和脚踏开关组成。空气压缩机压力正常情况下可升到0.4MPa以上，排气量不低于32L/min，传至手机的气压约0.2-0.25MPa。压缩机传出的空气，经空气过滤器后，分两路；一路经油雾器，使润滑油雾化后，随压缩空气喷至手机涡轮，使其转动，另一路通向水罐，使水经手机喷水孔至牙钻上，达到喷水冷却。气压和水压均可调节。（图2）

图2　涡轮机

3.手机

手机种类较多，根据转速和结构可分为高速手机和低速手机，高速手机利用高压空气驱动手机机头内的微型涡轮可涡轮转速达（3-5）×10r/min，车针的切削线速度可达15m/s，而低速手机由于是齿轮转动，转速仅为每分钟数千转。低速手机通常可由速度调节结构调节速度（图3、4）

图3　高速手机

图4 低速手机