病毒性肺炎基础知识
病毒性肺炎概述
急性呼吸道感染中，病毒感染占90％，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉-气管-支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎（herpangina）以及流行性胸痛（pleurodynia）等。引起肺炎的病毒不多见，其中以流行性感冒病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。婴幼儿还常由呼吸道合胞病毒感染产生肺炎。病毒性肺炎多发生于冬春季节，可散发流行或暴发。在非细菌性肺炎中，病毒感染约占25％～50％，患者多为儿童，成人相对少见。近年来由于免疫抑制药物广泛应用于肿瘤、器官移植，以及艾滋病的发病人数逐年增多等，单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等，都可引起严重的肺炎。病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。粪经口传染见于肠道病毒，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官引起病毒。血行播散的病毒性肺炎并不伴气管-支气管炎。
病毒性肺炎病理
感染从上呼吸道开始，气道上皮有广泛的破坏，粘膜发生溃疡，被覆纤维蛋白性膜。气道的防御功能降低，容易招致细菌感染，免疫状态低下者，尚可合并真菌、原虫特别是卡氏肺孢子虫感染。单纯性病毒性肺炎引起间质性肺炎，肺泡间隔有大单核细胞浸润。肺泡水肿，被覆含血浆蛋白和纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥膜距离增厚。肺炎可为局灶性或广泛弥漫性，甚至实变。肺泡细胞和巨噬细胞内可见病毒包涵体。细支气管内有渗出物。病变吸收后可留有肺纤维化，甚至结节性钙化。
病毒性肺炎的病理学
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎。病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应。肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞，偶尔还有多形核白细胞。严重病例可出现透明膜，腺病毒，巨细胞病毒，呼吸道合胞病毒或水痘-带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。
肺炎球菌在病毒性肺炎中的作用
８月号《自然—医学》发表的一项研究指出，细菌性肺炎和病毒性肺炎可能不像从前人们所想的那样“界限分明”。在针对３．７万个儿童患者所作的临床试验中，Ｋｅｉｔｈ Ｋｌｕｇｍａｎ及合作者发现，使用一种肺炎球菌疫苗使与７种呼吸道病毒中任一种有关的肺炎的发病率降低了３１％。
这一结果表明，肺炎球菌在病毒性肺炎中也扮演了重要角色。儿童期免疫接种能够减少成年期肺炎球菌性疾病，新临床结果则揭示了这样一种可能性：为婴幼儿接种肺炎球菌疫苗有望减少他们在儿童期和成人期的患流感和其他病毒性肺炎乃至死亡的危险。
科学家首次发现小儿病毒性肺炎RSV作用机制
据《美国呼吸道和急症护理医学杂志网络版》消息，呼吸道合胞病毒(RSV，简称合胞病毒，也属副粘病毒科)是引起小儿病毒性肺炎最常见的病原，目前，即没有安全的RSV疫苗，也缺乏有效的治疗方法。但现在，得克萨斯大学医学院 (UTMB)的研究人员在开发新疗法上迈出了重要的一步。
他们首次发现了RSV的作用机制。RSV可以使细胞产生破坏性很强的活性氧簇(ROS)分子，它们促使细胞释放信号至免疫系统并使其反应过度，产生类似哮喘发作时的炎症反应，这远远超过病毒本身所带来的危害。用抗氧化剂治疗实验小鼠，可以大幅减轻这种称为氧化应激的反应，同时还能减轻类似哮喘发作时的气道高反应性。
他们还发现了RSV感染小鼠肺内有氧化应激的生化信号，这种应激与肺功能障碍如急性呼吸衰竭、哮喘及慢性阻塞性肺疾病有关。
抗氧化剂为RSV治疗带了来了希望。如果将来能开发出一种口服抗氧化剂, 能在孩子一出现RSV感染的上呼吸道症状时就开始治疗，这些孩子的病情将不至于发展成RSV肺炎.
病毒性肺炎症状诊断
中医识别病毒性肺炎
病毒性肺炎，中医多属“发热”、“咳嗽”范畴。
祖国医学认为温热之邪上犯，侵犯肌表，卫气失于宣畅，故发热、头痛。热邪犯肺、肺失清肃、津液被灼，故咳嗽痰粘。热邪炽盛，则高热。心神受扰而心悸，气虚阳不气充。血瘀续发则气促、紫绀。体力衰弱，如果邪热内陷，邪盛正虚，则心阳衰竭，导致内闭外脱的危象(休克或心力衰竭)。病毒性肺炎多见于儿童。
病毒性肺炎诊断
一、病史、症状：
起病缓慢，初期多有咽干、咽痛、喷嚏、流涕、发热、头痛、纳差以及全身酸痛等上呼吸道症状，病变累及肺实质可有咳嗽（多为阵发性干咳），胸痛、气短等症状，病史询问应特别注意有无免疫缺陷或免疫抑制情况。
二、体检发现：
体征多不明显，有时可在肺下部闻及小水泡声。
三、辅助检查：
（一）X线胸片，两肺呈网状阴影，肺纹理增粗，模糊，严重者两肺中、下野可见弥漫性结节性阴影，实变者少见。
（二）血液检查：白细胞计数一般正常，也可稍高或偏低，继发细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞可增高。
（三）病原学检查：病毒培养较困难，不易常规开展，肺炎病人的痰涂片仅发现散在细菌及大量有核细胞，或找不到致病菌，应怀疑病毒性肺炎的可能。
（四）血清学检查：急性期和恢复期的双份血清，补体结合试验、中和试验或血清抑制试验抗体滴度增高4倍或以上有确诊意义。近年用血清监测病毒的特异性IgM抗体，有助早期诊断。免疫荧光，酶联免疫吸附试验，酶标组化法，辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶法等，可进行病毒特异性快速诊断。
病毒性肺炎症状
本病临床表现一般较轻，与支原体肺炎的症状相似。起病缓慢，有头痛、乏力、发热、咳嗽、并咳少量粘痰。体征往往缺如。X线检查肺部炎症呈斑点状、片状或均匀的阴影。白细胞总数可正常、减少或略增加。病程一般为1～2周。在免疫缺损的患者，病毒性肺炎往往比较严重，有持续性高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。由于肺泡间质和肺泡内水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征。体检可有湿罗音。X线检查显示弥漫性结节性浸润，多见于两下2/3肺叶。
病毒性肺炎应做哪些检查?
常规检验项目：
1、血常规检查；
2、血气分析；
3、病毒分离，常用的方法有鸡胚接种、细菌培养和动物接种，基因分析诊断；
4、血清学检查特异性抗体；
5、胸部X线检查。
鉴别疾病：
干酪性肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、肺梗死、下叶肺炎可能出现腹部症状、急性胆囊炎、隔下脓肿、阑尾炎等。
病毒性肺炎种类多
副流感病毒是婴幼儿病毒性肺炎的重要病原体，共有四型，多于深秋、冬季和早春流行，有的似无明显的季节性。
形形色色的小儿病毒性肺炎有许多种，有效区分肺炎的类型，对尽早医治孩子有良好的效果。常见的小儿病毒性肺炎有如下几种：
1、呼吸道合胞病毒性肺炎
多发生于冬季和初春，以2-3个月的婴儿多见，6个月以内的婴儿病情最严重。往往在感冒后2-3天，患儿出现持续性干咳和阵发性呼吸困难。患儿的表现类似支气管哮喘，喘憋发作时呼吸快而浅表，每分钟在60-80次之间，可有呼气性喘鸣音，所以有人把这种肺炎称为喘憋性肺炎。患儿脉搏每分钟可达150-200次，体温多数下迷也可达38-39度之间。面色苍白和口唇、指端青紫是病情严重的征象。鼻翼扇动和三凹体征表示病儿明显缺氧。对本病主要应采取对症治疗，护理也极为重要。
2、流感病毒性肺炎
多发生于年龄在6个月至2岁之间体弱的婴幼儿，冬末春初为主要流行季节。患儿突然起病，以持续7-10天的高热为其主要特征，应用抗生素无效。对本病的治疗应以清热解毒的中药为主。
3、副流感病毒性肺炎
副流感病毒是婴幼儿病毒性肺炎的重要病原体，共有四型，多于深秋、冬季和早春流行，有的似无明显的季节性。副流感病毒性肺炎的表现不如合胞病毒性肺炎那样严重，也比流感病毒性肺炎轻。患儿高热持续时间较短，咳嗽也不太厉害。一般可用中医中药对症治疗，预后较好。
4、腺病毒性肺炎
八成发生于6个月至2岁的婴幼儿，多见于冬春两季。其潜伏期为4-10天，一般是突然发热，起病后3-4天呈持续性高热，60%的病儿最高体温超过40度，伴频繁或阵发性咳嗽，但无明显的流涕和打喷嚏。起病3-5天后出现呼吸困难，面色青紫，且逐步加重。重症患儿出现鼻翼扇动、口唇和指甲青紫、喘憋及三凹体征。有的病孩出现精神萎靡、嗜睡、半昏迷或阵发性烦躁不安，面色发灰、心跳增快也是病情严重的表现。早期的特征是眼结膜充血，身上出现红色丘疹、斑丘疹或猩红热样疹子，扁桃体还可出现石灰样小白点。本病是较严重的婴幼儿肺炎，应积极采取综合性治疗措施。
注解：
三凹体征：吸气时，胸骨上、胸骨下以及肋间明显凹陷
病毒性肺炎治疗
病毒性肺炎治疗
一、一般治疗：
保暧，保持呼吸道通畅，防止水、电解质和酸碱失衡，必要时氧疗。
二、抗病毒药物：
金刚烷胺0.1g,2次/d，连用3～5天；病毒唑，10mg/kg，2～3次/d，口服或注射；板兰根、黄芪、金银花、大青叶、连翘等有一定的抗病毒作用。还可用α-干扰素，胸腺肽等。
三、继发性细菌感染时给予相应抗生素治疗。
治疗病毒性肺炎常用的抗病毒药物有哪些？
病毒性肺炎由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，发病前多有上呼吸道感染症状，白细胞计数正常或偏低，抗生素治疗无效。
目前，尚无理想的抗病毒药物，故病毒性肺炎的治疗主要是对症治疗，同时，应注意防治并发症，当不合并细菌感染时无需使用抗生素。现临床常用的抗病毒之剂有下列几种：
(1)三氮唑核苷(商品名为病毒唑)：可抑制多种D NA及RNA病毒，为广谱抗病毒药物，毒性小。给药途径有滴鼻，含服，雾化吸入，肌注，静滴等。滴鼻液：0 5%三氮唑核苷溶液5mg/ml，每2小时滴鼻1次。片剂：每片含三氮唑核苷2 mg，每2小时含服1片，每日6次。肌注或静脉点滴：10～15mg/kg·日。对腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎均有效。
(2)干扰素：可抑制细胞内病毒的复制，中断炎症蔓延，提高巨噬细胞的吞噬能力。人α干扰素，是用人血白细胞或类淋巴母细胞制备而成，治疗病毒性肺炎效果较好。3岁以下每日肌注2万μ；5岁以上剂量加倍，3天为1疗程。但由于它有高度种属特异性，人用干扰素必须从人的组织细胞制备，所以大量生产很难，限制了它的临床应用，且价格较贵。
(3)聚肌胞：为干扰素诱生剂，注射后2～12小时就能使人体血液中出现大量干扰素。用法：2岁以下每隔日肌注1mg，2岁以上每隔日肌注2mg，共3～6次。
(4)双黄连粉针剂：为中药提取而成，具有抗病毒之功效。60mg/kg·日，加入液体内静脉点滴，5天为1疗程。
另外，现代药理研究证实，许多中药具有良好的抗病毒作用，如大青叶、板蓝根、银花、连翘、射干、黄芩、黄连、鱼腥草、青黛、野菊花、柴胡、牛蒡子、贯众、紫草、紫菀、赤芍、丹皮、夏枯草、生甘草、黄精、胖大海、胡黄连等。所以，在治疗病毒性肺炎时，服用汤药，也可起到意想不到的效果。
中医治小儿病毒性肺炎显优势
由南京中医药大学承担的国家“十五”科技攻关项目“小儿肺炎中医证治规律研究”日前通过了国家科学技术部和国家中医药管理局组织的验收。课题组研究了病毒性肺炎的临床证候规律，
并对痰热闭肺型肺炎进行了多中心、随机对照研究，证明清肺口服液的治疗效果优于利巴南韦林对照组。专家组认为该研究达到了国内同类研究先进水平。
国内已有不少报道显示中医药治疗本病有较好的疗效，但大样本、规范化的研究很少，具有公认疗效的小儿病毒性肺炎痰热闭肺证临床治疗方案尚未确立。本课题则进行了多中心大样本随机对照的实验，为临床常见的病毒性肺炎痰热闭肺证研究出有效安全、便于推广应用的中医药治疗方法。
本研究对6月至6岁的病毒性肺炎住院患儿进行证候学观察，共完成480例。提出了34项辩证学研究指标，统计分析各项指标在不同证型中的出现率及表现特点；各证型的临床发病情况；各证型之间检出的病毒类型比较等。在此基础上，进一步研究了各项指标与证型之间的函数关系，得出了风寒袭肺证、风热犯肺证、痰热闭肺证、阴灰白肺热证、肺脾气虚证各证型的Bayes判别函数，对小儿病毒性肺炎中医辩证客观化具有重要的价值。
针对小儿病毒性肺炎的主要证型痰热闭肺证(占75%)，课题组对其有效临床治疗方法进行了研究。选择符合小儿肺炎喘嗽痰热闭肺证证候诊断标准的患儿360例，以利巴韦林注射液为对照，作了评价清肺口服液(南京中医药大学附属医院院内制剂)有效性和安全性的分层区组随机、平行对照、盲法、多中心临床研究。结果显示，试验组疗效非常显著优于对照组。咳嗽、痰鸣(咯痰)、气促、X线全胸片等指标好转情况，试验组均优于对照组。临床安全性指标研究结果，清肺口服液未显示对于重要脏器有毒副作用。
在临床研究的同时，课题组还作了清肺口服液对腺病毒3、7型相关基因调控影响的研究，进行了中药血清药理学研究、清肺口服液对腺病毒3I、7b型拮抗作用研究、对腺病毒3I、7b型诱导细胞凋亡调控作用研究、对人胚肺成纤维细胞Fas/FasL表达的影响研究等，应用分子生物学方法探讨了该药物作用机理。
据课题主要负责人南京中医药大学汪受传教授介绍，课题组已经以“一种治疗小儿病毒性肺炎的清肺口服液制剂及其制备方法”的发明创造名称向国家专利局提出申请，下一步打算按照国家新药审批要求，进行中药六类新药研制工作，广泛推广应用。
田玉美辨治病毒性肺炎经验
田玉美教授有50余年的临床经验，辨证治疗病毒性肺炎，效果满意。现将田老辨治该病的经验简介如下。
1 正虚邪实是病毒性肺炎的主要病因
病毒性肺炎是一种由上呼吸道病毒感染，并向下蔓延所致的肺部炎性疾病。属中医喘嗽范畴。祖国医学虽无“病毒性肺炎”之病名，但对其临床症候、流行季节、病因病机、治疗方法等记载不少。《温热经纬.外感温病篇》云：“风湿为病，春月与冬季为多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴。”这些描述与病毒性肺炎流行季节，临床表现颇有相似之处。田老认为病毒性肺炎的病因，主要是正虚与邪实两个方面。或因年幼气血不充，肌肤脆弱；或因年老肺卫亏虚，卫外不固；或因先天体虚或病久体弱；均易遭受风热毒邪、风热暑邪或风寒湿邪等外邪侵袭而形成本病。一般初起在肺卫，证见风寒闭肺、风热闭肺或暑湿闭肺。继而外邪入里，证见外寒里热、痰热壅肺、热毒炽盛，甚者热毒内陷或心阳虚衰。本病后期主要表现气阴耗伤，证见阴虚肺热，或肺脾气虚等。田老临证时特别重视发病季节的差异，而辨风热毒邪、风热暑邪、风寒湿邪等不同。并结合患者的年龄、体质等因素，审查病因，洞悉病机，随证施治。
2 气分热盛是病毒性肺炎的病机关键
田老认为病毒性肺炎的病机虽有由表入里，由实转虚或卫气营血传变的一般规律。但关键在气分热盛。病毒性肺炎因风热毒邪、风热暑邪、风寒湿邪乘虚而入，使肺卫受病，一般在卫分短暂，即转气分。临床不少病邪直入气分或新感引动肺经伏热，初起即见气分症状，表现出高热，少汗，烦渴，面赤，咳吐黄痰，喘促气粗等。气分热盛即可是痰热壅肺证，亦可见热郁少阳证、阳明腑实证，还可见痰热结胸证，痰热血瘀证等。田老认为多数病例能在气分治愈，不传营分血分。病重者可出现气营两燔、热入心营，病危者可见热入心包、热极生风等。因此，田老视气分热盛为本病的病机关键，既是几十年的临床经验总结，也是防止传变、阻断病情发展的关键。
3 清气解毒是病毒性肺炎的基本治法
病毒性肺炎关键病机是“气分热盛”，其治疗自当以清气解毒为基本原则。田老以银花、连翘、黄芩、芦根、败酱草、全瓜蒌、川贝母、杏仁、甘草为基本方。方中银花、连翘、黄芩、芦根、败酱草为主药，清气分热盛，解气分热毒；全瓜蒌、川贝母、杏仁为辅药，清热化痰止咳；甘草调和诸药。若新感风寒引动肺经伏热者加麻黄、石膏，取麻杏石甘汤外解风寒内清里热；若痰热结胸者加黄连、半夏与全瓜蒌配伍为小陷胸汤，以清热化痰，宽胸散结；痰热血瘀出现舌暗、舌下脉迂曲、两颊口唇暗红、指端青紫时加赤芍、川芎、没药，以活血祛瘀；如热在少阳改用蒿芩清胆汤加减；若热在阳明出现腑实之证急投大承气汤以除肠而泻肺热。是知田老治疗本病，既有原则性，又有灵活性，而不专执一方。
4 典型病例
董某，男，35岁。患者于1997年2月初突然起病，发热、咽痛、咳嗽、胸闷1月入院。入院时体温波动在37°C～39.5°C之间。每晚开始发热，夜间汗出，凌晨热退，伴咽痛，咳嗽少痰，胸闷，头痛，便稀，舌红，苔黄厚 ，脉弦数。西医查血象正常，全胸片示右下纹理增粗，右下小片点状阴影，胸部CT与胸片结果大致相同，纤支镜未见明显异常，连续五次痰培养未见细菌生长，连续五次未找到抗酸杆菌。经院内外会诊多次，以抗感染、抗痨治疗1月无效。拟诊为病毒性肺炎，停用西药，请田老诊治。田老认为热在气分，湿热邪犯少阳。治以清气解毒为主。因兼有湿邪，故治用清化透邪的蒿芩清胆汤化裁。药用：青蒿、黄芩、枳实、茯苓、全瓜蒌、杏仁各15g,法半夏、陈皮、竹茹、川贝母各10g，银花30g,连翘20g。每日2剂，分四次温服。两天后体温开始下降，守上方加藿香10g,赤芍15g,每日1剂，连服4剂，热退病减。继用上方加减6剂后，病人痊愈出院。
