□ 梁永林 刘稼 李兰珍 朱向东 程容 李广远 成映霞 甘肃中医学院
“象”是中国传统文化及中医学中一个重要的概念。这是因为中国传统文化的本体论决定了中医学象思维的思维特点，取象内容在《内经》的各个方面都有所体现。象思维形成了中医学理论的主要思维方式，是中医学思维方法的核心。
何谓象思维
象思维，指运用带有直观、形象、感性的图像、符号等象工具来揭示认知世界的本质规律，通过类比、象征等手段把握认知世界的联系，从而构建宇宙统一模式的思维方式。象思维将宇宙自然的规律看成是合一的、相应的、类似的、互动的，借助太极图、阴阳五行、八卦、六十四卦、河图洛书、天干地支等象数符号、图式构建万事万物的宇宙模型，具有鲜明的整体性、全息性。象思维以物象为基础，从意象出发类推事物规律，以“象”为思维模型解说、推衍、模拟宇宙万物的存在形式、结构形态、运动变化规律，对宇宙、生命做宏观的、整合的、动态的研究，具有很大的普适性、包容性。
象思维哲学基础的建构
《易·系辞传上》曰：“是故易有太极，是生两仪，两仪生四象……”两仪即阴阳；四象即少阴、太阴、少阳、太阳。这实际上是象思维的总纲。在应用中，产生了基本的象思维模型，有阴阳象模型、五行象模型。
阴阳象模型：有两种，一是阴阳二象模型，二是阴阳四象模型。阴阳二象模型，宇宙是一个整体，由阴阳两个部分所组成。将宇宙事物类归为阴、阳两大属性。按此模型，可以把握事物的属性。阴阳四象模型，说明阴阳的消长、转化的运动变化。少阳象，说明阳始长，阴渐消；太阳象，说明阳盛极，阳始转为阴；少阴象，说明阳渐消，阴始长；太阴象，说明阴盛极，阴始转为阳。
五行象模型：取木、火、土、金、水五种自然物的特性之象，来归类宇宙一切事物，分为五大类。
关于五行的起源，有“五材说”、“五方说”、“五季说”、“五德终始说”、“五星说”、“五工说”、“五指说”、“五种元素说”等。但这些认识不能很好地解释阴阳与五行的渊源，及五行中“土载四行”、“土为万物之母”、“土旺于四时”的原理。笔者认为可从古人对生命来源的认识过程来探讨五行观念形成的轨迹。从生命本体出发，既然生殖是男女双方的行为，那么在被拟人化的无生命世界里也必然存在着二元因素，这也就导致了中国哲学的二元思维持征。
在二元思维的背景下，太阳就不能单独生物了，需与大地相合后才能化生万物。而正是对太阳的深刻观察，对一年有二时或四时的认识是明确的。认识到由于太阳的运动变化，有二分之阳阴即春秋，四分之少阳、太阳、少阴、太阴即春夏秋冬。正是太阳阴阳之气的变化，以地球（土）作为前提，大地上出现了春木生、夏火长、秋金收、冬水藏的适应性变化。古人以为土是以木、火、金、水所代表的四季之气形成的“母亲”，没有“土气”的存在，就不会有自然万物的形成，所以土是四季五行之气的“后天之本”，而不独主某一时节，即土载四行，土旺于四时（见图1）。
这在河图中的数理也印证了这一点，四方成数是在中央数五的基础上由生数相合而成的（见图2）。
但在大地上新生事物是什么时候产生的呢？十二消息卦中，午（五）月对应的天风后意为新生。可见在农历五月是阴阳交合产生新生事物的时候。《素问·阴阳应象大论》：“物生谓之化。”化是生物生命活动中的一个重要阶段，是阴阳交感的结果，在春夏秋冬四时之中央，谓之长夏，长夏的气候特征是主湿，是湿气弥漫的特殊季节。天阳下迫，地气上蒸，湿为热蒸，则蕴酿生化。故春生夏长，秋收冬藏，皆以长夏之化为中心。四时若无长夏为之化，则草木虽繁茂而果实不成，秋既无收，冬亦无藏。所以，我们理解长夏的关键在于，虽然春夏秋冬四时已将十二月占尽，而长夏却可以重叠于夏末秋初之时。其性与土相类似，故归属于土，即又有土属长夏之说，而成为五行。正是基于对日地二元思维的认识，五行的概念自然而然地就上升到哲学的范畴，才会使由本来很原始朴素的“五材”概念上升成为对中国传统文化至为深远的五行学说，来用以说明自然界事物生克制化的关系，建构中医学的五行象模型。
《灵枢·阴阳系日月》指出阴阳“有名而无形”、“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”（《素问·五运行大论》），因此，《内经》在《素问·阴阳应象大论》、《灵枢·五味》等多篇中，以阴阳五行理论为基础，运用取象思维方法，按照事物功能行为相应或相似的原则，对自然界事物进行类比。将天地人三个领域中各种事物进行阴阳五行归类联系，概括归纳了自然界具有阴阳五行之象、阴阳五行之性的各种事物，并说明了事物之间的消长转化、生克制化关系，指出自然界万物是一个统一的整体，提出了人体以五脏为核心内外相应的整体系统结构。
象思维与藏象理论的建构
藏象学说是中医理论的核心，“藏象”二字从字面上就反映了其思维方法特征。中医学以五脏为核心的藏象学的建立主要是受五行观念的影响。五行、五脏配属说是《内经》最具典型意义的象数模型。
《素问·五脏生成》指出“五脏之象，可以类推”。《素问·金匮真言论》以取象思维方法，提出了“五脏应四时，各有收受”，详细阐述了五脏之象与万物之象相应。《灵枢·九宫八风》也是运用取象思维方法，以后天八卦定方位，论述太一游宫规律，以及太一游宫所致正常、异常气候变化，八风侵害人体的不同特点，说明顺应自然、人与自然统一的重要性。
人体脏腑深藏于体内，虽然在人死后可以“解剖而视之”，然而解剖只能观察到尸体的脏腑形态，而对活体的脏腑功能活动是难以知道的。古代医家运用象思维方法，结合粗略的解剖知识，建立了藏象理论，对人体脏腑的形态、性质、功能等进行了全面的认识和探究。
笔者从“人与天地相应”的观点出发研究和理解传统中医的五脏。因天有四时，地有五行，则人应有与天之四时对应的四气（简称天系统）和与地之五行对应的五脏（简称地系统）。天之四时之气无形，主万物之生化；同理，人之四脏之气亦宰精气血津液之生化，体现时相一面。地之五行有形，承万物之生化；同理，人之五脏亦载精气血津液之生化，体现形体一面。说明人与天地相应，存在着如天之无形（四时脏）和如地之有形（五形脏）的“天”、“地”两套系统（见图3）。
“天系统”即为藏于命门中的神调节先天之精的盈缩以化为通于四时的四时脏（时相脏）肝心肺肾。
“地系统”即为主藏五神的形体五脏肝心脾肺肾。
从人体的“天地系统”可知，传统中医的五脏功能实际上是“天地系统”功能的集合，与其说是古人直接观察法和整体观察法的结果，不如说是“人与天地相应”观在五脏功能上的具体体现。
象思维与经络理论的建构
中医学十二经脉的命名也是运用了取象比类之法。“六律建阴阳诸经而合之十二月、……、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。”（《灵枢·经别》）；“六气分治，司天地者，……，天地之大纪，人神之通应也。”（《素问·至真要大论》）。
笔者从天人相应的观点出发，按照阴阳学说，阴阳之间总是消长进退，循环运转，阴极阳生，阳极阴生。因此，三阴三阳的运转总是按一阴（厥阴）→二阴（少阴）→三阴（太阴）→一阳（少阳）→二阳（阳明）→三阳（太阳）这样的次序进行，如此周而复始，如环无端。而正是阴阳消长进退的有序变化产生出一年春、夏、长夏、秋、冬季节和风、暑、火、湿、燥、寒六种气候上的变化。而人与天地之气相应，其经络运动规律与自然界变化是相通的。
象思维与气血理论的建构
中医学观察人体注重气之运动，而观察气之运动必须在机体活体状态下才能做到，这就决定了中医临床家认识、思维方法的运用必然是一种动态的功能观察法，即观象——取象法，而不是静态的形态解剖法。
从发生学角度，对《内经》气血津液生成理论进行考察。如“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”（《素问·宝命全形论》）所述，人和天地自然有着统一的物质基础，决定了人和天地自然享有共同的规律。认为气血津液在生成上具有共性环节———肺脾合气，“肺脾合气生成论”导源于“天地合气而万物化生”这一关于自然界演化原理的“援物比类”。
象思维与体质理论的建构
《灵枢·五变》以斧斤伐木为喻，形象地论述了体质与发病的关系，“夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶……凡此五者，各有所伤，况于人乎”，以树木之坚脆形象地比喻人体体质，把体表形态与内脏机能结合起来，将体质分为肉不坚腠理疏、五脏皆柔弱、小骨弱肉、粗理肉不坚、肠胃恶五种类型，就不同体质的易发病证进行了阐述。
象思维与病因病机理论的建构
在构建病因学说的象思维时，运用阴阳学说、五行学说的阴阳自和、五行制化及胜复理论，来揭示凡使人“失和”的因素是病因学说的共性，从整体观念出发，有人体内部失于和谐，人与自然失于和谐，人与社会失于和谐。《素问·调经论》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”
病生于阳——以“失衡”为主；其中自然界气候及运气失衡是外因，人体内的阴阳平衡是内因。病生于阴——以“过用”为主；其中有情志过极、饮食不节、劳逸过度、起居无常、病气遗传、药物过用等。在致病因素的作用下，人体脏腑气血的病理改变和病机变化必将在体表有所反映，“有诸内必形诸外”。
因此，人体外在的各种病症表现（物象）实际上反映了人体内在脏腑气机虚实寒热的改变，在对纷繁复杂、千变万化的症状和体征进行归类，判断它们反映了相对应脏腑气血的变化时，中医学运用取象思维方法，提出了“证”（意象）的概念。
六淫是中医的病因之一，源自于自然界风、寒、暑、湿、燥、火六种气候。六气的太过或不及，就成为致病的六淫。六淫属自然界的致病因素，这些致病因素作用于人体，发生一系列的生理病理变化，在没有仪器设备的条件下，如何把握六淫的性质和致病特点？
《内经》就运用象思维来把握六淫的性质和致病特点。六淫象的确立，是建立在两个基础之上的。这两个基础是：自然界六气的性质和特点；六淫作用于人体或体内阴阳气血的变化所表现出的病理征象。运用“类比”的方法将两者联系起来，这就是六淫象形成的机理。六淫作用于人体所表现的病理征象，称为“外六淫”;由于体内阴阳气血变化所表现的病理征象，称为“内六淫”。因此，六淫象实际上是在内外因素作用下人体病理变化的综合概括，与自然界风、寒、暑、湿、燥、火六种气候没有直接的因果关系。对“内因”的认识亦然。
象思维与治则治法理论的建构
清代医家徐大椿在《用药如用兵论》中明确地指出：“《孙武子》十三篇，治病之法尽之矣”，构建了兵学与医学、兵道与医道相互联系的治则治法理论的象思维。一是防病如防敌。对于疾病，医家主张“圣人不治已病治未病”，“良医者，常治无病之病，故无病”。只有那些能预防或减少疾病发生的医生，才能称得上是良医。对于敌人，兵家主张，“为之于未有，治之于未乱”，“天下虽安，忘战必危”（《司马法·仁本》），“故用兵之法，无恃其不来，恃吾有以待也；无恃其不攻，恃吾有所不可攻也”（《孙子兵法·九变》），平时就要有备无患，“立于不败之地”。这样的将帅才能被称为良将。
良医本着治病如治寇的负责精神，因而能够高度重视对疾病的预防，做到防微杜渐，加强防范。再是老敌之师，扶正祛邪；断敌内应，标本兼治；以寡胜众，同病异治；捣敌中坚，异病同治；无击堂堂之阵，无刺熇熇之热；推波助澜，因势利导；权衡得失，和解为宜等以兵论医。
治疗中象数思维的应用还体现在“增水行舟”、“提壶揭盖”、“围师必阙”、“釜底抽薪”、“扬汤止沸”等具体治疗思路上，使后人受益无穷。
