□ 毛嘉陵 北京中医药大学
编者按：学术是中医药发展的内在动力，极大程度上决定着中医药存在的价值。当前，中医药学术发展缓慢的问题，引起了社会的普遍关注和忧虑。逆水行舟，不进则退。在现代医学快速发展的当今时代，中医药如果在学术发展上没有新的突破，在疾病防治技术上没有新的发展，在临床疗效上没有新的提高，中医药服务领域必将出现萎缩，甚至有失去服务领域的危险和可能。
中医药学术发展所以缓慢，可能有诸多因素，中医原有思维的退化和丢失则是原因之一。百年以降，在一统天下的西方科学化思维冲击下，源于中华文化的象思维离我们越来越远，中华文化包括中医创新发展所依赖的思维土壤日益贫瘠，导致中医创新发展步履维艰。本文在这样的背景下，指出象思维是中医药文化的灵魂，是中医药学术创新的源泉和动力，值得中医药界深思。
中医学和西医药学产生于东西方不同的文化背景，由于中西方文化观念和认知思维的差异，导致它们对疾病和健康的认识和行为方式明显不同，由此形成为两类不同的医药健康知识体系。中西医的根本区别之一就是认知思维模式。
象思维是一门极具自然整体观的思维艺术
概念是人们对事物本质的认识，具有明确的边界规定性。现代逻辑思维以概念为最基本的单元和形式，它要求人们在进行思维和相互沟通时首先必须明确概念，否则就难以正常进行。
而东方科学文化知识体系在认知思维上采取了具有相当模糊性的“象”为最基本的思维单元，不仅彻底避开了“概念”对边界的苛刻规定，而且还使其思维单元常常处于变动之中，具有相对性。比如，A相对于B是阳，而相对于C又可能是阴。这就要求我们在认识问题时，必须注意认识对象所处的具体环境、背景和关系，也就是必须在它所处的语境中去予以“定位”。这也是拘泥于从物质结构实在的角度认识问题的人所难于理解的。
象思维并非十分玄奥、神秘难懂，也并非模糊得没个准。
象思维来源于大自然和普通生活，无论是人还是自然界中的一切，它们的存在必然会展现出自己的“形象”，中国人称其为“象”。比如：自然界的天象、气象、声象、色象；社会生活的世象、景象； 精神生活的心象、意象等。中医的面象(望诊)、脉象(脉诊)；
为了大家便于理解，举一个最容易理解的例子：一个人高兴了，脸上就会露出笑容。笑起来时最典型的表情是两眼眯缝，嘴巴张开，发出欢快的声音。
虽然笑可以分为多种类型，五官有着不同的表现，但至少两口角必须要上翘，否则就不是笑，这就是“象”的“标准”。这些面部表情就是“象”，代表着人的内心活动。不同背景下的笑有着不同的含义，通过对不同“笑象”的解析，就可以探索到这个人的内心世界和真实的心情。
通过以上对“笑”的认识和分析，可以发现这是一个典型的“象”的认知过程，它具备了可感知、可理解、可分析、可判断等最基本的认知元素和过程。可见，“象”并不玄奥，而是非常生活化的，这有助于我们对中医“象”和“象思维”的理解。因此，可以说辨证施治的核心其实就是对“象”的认知、把握和应对。
中医象思维在利用象进行思维的过程中，为了揣测分析机体内部的变化情况，必然会多多少少地带有医者的主观色彩。因此，我们在谈到中医思维时都会提到《后汉书·郭玉传》所载：“医之为言意也”。此言后来被精简为“医者，意也”。
这个“医”在此仅指中医；这个“意”很多人都理解为意会的意思，据此认为中医只可意会、不可言传，进而就在无意中给中医戴上了一顶玄奥难懂、模糊不可信的“帽子”。
其实，除了有“意会”这层含义之外，还有意境、意念、意象、创意的意思，就是说中医师在面对复杂多变的疾病时，不能仅仅满足于对症状、体征等客观事实和数据的收集和简单分析处理，而且还要进入到那个特定的疾病境界中去，要用内心去领会，尽量发挥创意和想象力去分析处理临床事实和数据，并“创造性”地提出和实施灵活的治疗方案。这个过程实际上就增加了相当的主观色彩，需要中医师从心灵深处去认识和“体悟”，很显然这就具有了一定的创意色彩，与直接的简单的反映现实拉开了距离，所以我们认为这种思维方式具有艺术性。
象思维是中医药文化的灵魂
中医象思维产生的思想观念背景
任何一个医学知识体系的产生都绝非在书斋里闭门造车完成的，除了需要参与大量的临床实践外，还要受到不同社会文化、意识和认知方式的影响。
中国古代经过多次战乱，古人不可能没有对人体内脏、肌肉、骨骼等进行观察的机会，《内经》就有不少解剖方面的记载：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”《灵枢·肠胃》记载：“胃长二尺六寸，……径五寸；……小肠长三丈二尺。”
那么，为什么在中医学研究中却放弃了以解剖学为基础的研究方式，而选择了以象为中心的研究方式呢？这主要是因为中医受到了天人合一整体观思想、中国古代元气学说思想和对时间认识的影响。
天人合一观念：“天人合一”整体观思想是中国文化中最具本质意义的一大观念，这也是中国人最基本的世界观。整体观思想认为，宇宙是一个不可分割的有机整体，大宇宙包含着小宇宙，小宇宙融于大宇宙之中。也就是说个体是整体的有机组成部分，但整体并不是个体的简单拼装或叠加。要了解个体必须将其放在整体大背景中去认识，必须注意个体存在的外环境及各种关系，而要认识整体则不能靠切割个体来实现。
人与大自然不是主客体的对立关系，而是相互包容、相互联系和相互协调的一体化关系。人依靠大自然而生存，因此人首先必须敬畏大自然，以保持生存发展的可持续性和资源的共享性。反过来，大自然才可能给予人更多的舒适的生存环境。
元气学说：元气学说认为天地间万物都是由元气自然融合构成的，元气可分化为阴阳二气，通过阴阳二气的浮沉、升降、动静等运动，推动着生命的形成和变化。
气既是构成人体生命活动的重要物质基础，又是维持和推动人体生命活动的原动力，也是生理机能的一种反映。中医将气分为元气、宗气、营气、卫气等，元气是最重要的、也最具活力的一种气，也叫真气、正气。《素问·宝命全形论》特别强调了气在生命构成中的重要地位：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”
从某种意义上可以说，人之生命核心就在于气，气是依附于形体上的一种生理征象。
有气则生，生则显现出生命的气象；无气则亡，亡则气息消散，解剖之后不可能寻找到气的踪影，只能看见没有气息的尸体。正如清末何廉臣所说：“非解剖法所能知，非显微镜所能窥。”中医学认为代表生命和功能的气，只有人活着时才能被感知。同时，也认为将整体分解后就不是整体了，并深知破坏人体的整体后对人体健康的不利和危害。
因此，古代中医师在研究人体时，忽略了、甚至完全放弃了对静态的解剖实体进行研究，从而选择了对活体进行动态的整体观察作为最主要的研究方式，也就是透过外在的现象去分析内部的变化，使象思维的存在成为了可能。
《灵枢·本脏》指出：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。《素问·阴阳应象大论》则进一步介绍了透过外表现象认识疾病本质的方法：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生；以治无过，以诊则不失矣。”这就是中医最常用的象思维方式——司外揣内法。
而《黄帝内经·素问》所指出的：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。《周易·系辞传上》也说：“书不尽言，言不尽意。……圣人立象以尽意。”则反映了象在解决复杂问题时的特殊作用和意义，也就是说利用象进行思维的目的就是要“尽意”，即达到一定的认识意境。
对时间的认识：中国文化强调从“时间”的角度认识世界。由于时间是不可分割的，中国人以此认为宇宙是一个对立统一的整体，处于不断的运动变化之中。
以上三方面因素从不同的层面显示出了“不可分割性”。既然一切都是不可以随便分割的，物我同样不能分离，主客体是统一的一元体。因此，只能从宏观整体上动态地对客体所表现出来的各种“现象”、“形象”以及功能状态进行认识，即对“象”的把握。同时，对非人为控制的自然“现象”进行记录、描述和分析，并从关系背景上去分析理解。体现在中国人的思维方式和学术研究方面就是特别强调整体性。这就是整体论产生的认知思维基础。
此外，中医还受到了中国古代社会的伦理思想和民俗文化的影响，比如，《孝经》中强调：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始。”因此，对人体肉身的完整性有着特别的敬重，反对对人体的整体进行破坏，即使死亡后也要完完整整地“入土为安”。
中医象思维经过了长期的临床检验
一是认识上的发现。中国古代医家在长期的临床实践中发现，人体内脏腑、经络、气血功能异常而发生病变后，就会相应地出现某一个症状或某一组同时出现的、有一定关联的症状，而这些症状消失后又可恢复正常的生理功能。
这样就直接从人体上发现和总结出了生理与病理、体内与体外征象之间存在着的“对应关系”，从而创造了司外揣内这种象思维方式，也证明了它的实践价值和正确性。
二是控制上的总结。仅仅了解体内变化与体表征象之间相关联是不够的，还必须能够通过收集病理征象信息，对病理状态的机体进行调控，这才是诊疗的目的。
中国古代医家通过大量的人体实验和观察发现，在患者出现某一种症状或某一组症状(证型)时，通过给予一种药或一组药(处方)就能够消除这些症状，最后总结出了药物与症状或证型之间的“对应关系”。
它虽然不像现代药理学那样去分析药物产生疗效的机理，但却在实践上获得了巨大成功。通过对“象”的把握，利用与症状相对应的药物，调整体内异常的病性状态，取得了较好的甚至是神奇的疗效。
象思维对中医药学术创新的启示
中医对人体生理病理的认识，并非以物质实体为“直接”依据，而是构建了一个“间接”与物质实体联系的系统——脏腑经络气血系统，其核心就是“象”。中医的脏腑概念包括了藏于体内的脏器和表现于外的生理、病理现象等两个方面，因此，更准确地说脏腑应称之为“藏象”。虽然经络客观存在、临床疗效确切，但经过几十年的努力至今却未能寻找到物质实体，其实，经络与脏腑气血等都是一种“象”的存在，它们只与物质实体有着“间接”的关系，因此，从寻找物质实体的角度去研究经络必然难以成功。这也是20世纪以来借助西方现代科学思想、仪器设备从物质结构的角度去验证、研究中医总是失败的根本原因，正确的方式应当是围绕着“象”来展开研究。
中国科学院院士朱清时介绍的“弦论”对我们理解“象”以及经络现象有着很大的启示：在20世纪的后期,物理学的一个前沿领域“弦论”的发展又使我们对物质的看法更进了一步。弦论的基本观点是自然界的基本单元, 如电子、光子、中微子和夸克等等，看起来像粒子，实际上都是很小很小的一维弦的不同振动模式。如同小提琴上的弦所发出的音频振动。贝多芬的交响乐,可以用一套乐器把它们演奏出来，但这套乐器本身并不是交响乐。组成交响乐的基本单元是乐器上发出的每一个音符。每种振动模式都对应有特殊的共振频率和波长。小提琴弦的一个共振频率对应于一个音阶，而宇宙弦不同频率的振动对应于不同的质量和能量。
有人说,无论宇宙弦多小,无论能否观察到它们,宇宙弦总是客观实在,是组成物质世界的基本单元,因此物质世界也应该是客观实在。此话不准确。组成物质世界的基本单元是宇宙弦的各种可能的振动态，而不是宇宙弦自身。
中西医认知路线图
生理认知。西医：人体器官组织实体(具有物理、化学性质的正常生理功能活动)—生理表现→人体器官组织的功能或功能群(①可或尚不可查验的实在的数据；②自我感觉)—→与单一或多个人体器官组织对应，反映该部位实体的物理、化学等正常的生理功能活动。
中医：人体器官组织实体(具有物理、化学性质的正常生理功能活动)—生理表现→生命状态(①缺乏可查验的实在的数据；②自我感觉)—→藏象(按属性或状态分类)—脏腑经络气血的功能或功能群。
注：①不直接与个人体器官组织实体对应；②与藏象关联，反应脏腑、经络、气血等正常的生理功能活动。
病理认知。西医：人体器官组织病变实体(具有物理或化学的异常变化)—病理表现→症状或症状群(①可或尚不可查验的实在的数据；②自我感觉)—→病名诊断(①反映单一或多个病位；②反映病理特征)—与单一或多个病位实体对应，反应病变部位的物理或化学变化。
中医：人体器官组织病变实体(具有物理或化学的异常变化)—病理表现→症状或症状群(①可或尚不可查验的实在的数据；②自我感觉)—→病态藏象(与单一或多个病位对应，但按属性或状态分类)—→中医病名和证型诊断(①反映病情的属性；②反映病变过程中的阶段性状态；③宏观的动态变化趋势)。
注：①不直接与个人体器官组织实体对应；②与中医的脏腑经络相对应，与藏象关联，反映脏腑经络气血的病理变化。
从“象”的角度寻找中医药学术创新发展的突破点
突破点之一：从现代对人体微观认识的最新成果中，提炼出对“象”的新认知，进而借助仪器检测获得具有“象”意义的可测性的客观数据。由此，是否有希望创造出“中医象检测设备”。
突破点之二：以“象”的新认知为中心，升华中医药学术，是否创造出新的中医基础理论。同时，探索传统学术的“现代话”转换，是否创造新的中医学术语言，以解析中医药的健康观和疾病诊疗认知体系。
突破点之三：利用现代科技成果，从“象”的角度对人体进行干预，是否可创造出“中医象干预(治疗)设备”、“象养生设备”和“新型象调控中药”。
通过以上分析可见，不同的文化必然会形成不同的医学思想和认知思维模式，任何具体知识的产生都与其相应的文化背景密切相关。英国著名中国科技史学专家李约瑟在《中国科学技术史·科学思想史》中指出：《易经》作为“一套精致的(不无一定的内在一贯性和美感力量的)象征及其解释系统”，是“在任何其他文明的典籍中都找不到相近的对应物。”而“这些象征被设想为以某种方式反映着大自然的一切过程。”
正是在天人合一整体观、中国古代元气学说以及对时间的认识等中国传统文化思想的影响下，中医选择了以“象”为核心的不分割、不破坏整体的认知思维方式。无疑，象思维构成了中医药文化价值观、认知思维模式和行为方式等3大核心中最重要的要素，也是中医药文化的灵魂。
由此，我们更加深刻地认识到在中医药学术研究中，必须坚持“象思维”，要以“象”为中心，努力从对“象”的认知过程中寻找学术创新的突破点，这才是中医药学术发展的正道。
